中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品病種研究報(bào)告

1、 中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品病種研究報(bào)告2022如期問世這是系列年度報(bào)告的第四期不斷完善和積累陸續(xù)得到學(xué)術(shù)界和業(yè)界的反饋今年也是參該報(bào)告的第四特別2020開始的新冠肺炎疫情的深感疾病保險(xiǎn)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值同時(shí)也證了我國(guó)重大疾病保下簡(jiǎn)稱重疾險(xiǎn)的盛衰過程大浪淘沙留下的是真實(shí)需求和有商價(jià)值的業(yè)也特別高興看到研究團(tuán)隊(duì)的堅(jiān)持和不懈這類業(yè)的基礎(chǔ)性作需要心和認(rèn)真還長(zhǎng)期的堅(jiān)。近來(lái)重疾險(xiǎn)保費(fèi)增速斷崖式下跌增速?gòu)?年的7%跌落到20年的7%這既有險(xiǎn)自然發(fā)展規(guī)律的因有醫(yī)保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)重疾險(xiǎn)替用的因素前期靠責(zé)任創(chuàng)新推動(dòng)的規(guī)模發(fā)展也基本上達(dá)到瓶頸也對(duì)重疾險(xiǎn)的高速發(fā)展造成壓在此背不僅是重疾險(xiǎn)真實(shí)需求得到長(zhǎng)期穩(wěn)定的保障是健康保

2、險(xiǎn)的合理局和全面發(fā)展對(duì)健康保險(xiǎn)重大疾病的病種進(jìn)行科學(xué)和精細(xì)的劃分越來(lái)越成為根基性和關(guān)鍵的作有正確地合理地度量疾病的客觀風(fēng)險(xiǎn)科學(xué)地規(guī)范地建立主要疾病的定義是健康保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的本是我們個(gè)團(tuán)長(zhǎng)期堅(jiān)持這方面基礎(chǔ)性研究的重要初衷。今年的報(bào)告依舊以愛選病種庫(kù)為基礎(chǔ)研究分析上百款重疾產(chǎn)品報(bào)告結(jié)合學(xué)術(shù)界研究和行業(yè)經(jīng)驗(yàn)涉及精算和核保兩個(gè)專業(yè)領(lǐng)域充發(fā)揮融合優(yōu)針對(duì)行業(yè)痛點(diǎn)和熱點(diǎn)問題展開研究和梳理隨著研究的深入每年病種報(bào)告的結(jié)構(gòu)以及側(cè)重點(diǎn)均會(huì)有所調(diào)整化今年的報(bào)告在呈現(xiàn)形式上稍作改變具兩大部第一部分為病種統(tǒng)這部分延續(xù)以往報(bào)告的形式對(duì)20年的重疾險(xiǎn)品的病種設(shè)置情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分梳理病種保障范圍的發(fā)展趨病種統(tǒng)計(jì)部分基于客觀

3、數(shù)據(jù)隨著該項(xiàng)研究的持續(xù)進(jìn)時(shí)間積累賦其的價(jià)意義愈發(fā)凸顯。第二部分為專題報(bào)包“中癥病種設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)化探索長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)病種設(shè)置探索兩大主題報(bào)告緊跟重疾險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展動(dòng)態(tài)直擊在品發(fā)中遇到的普遍問題嘗試穿透品的表象理清本質(zhì)上保的標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的性中癥責(zé)任和長(zhǎng)期護(hù)理責(zé)任的發(fā)提供一些基礎(chǔ)性建議促進(jìn)該險(xiǎn)更加透明和清晰化。總之中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)重大疾病保險(xiǎn)品病種研究報(bào)告2022是一項(xiàng)腳踏實(shí)地意義重大的行業(yè)研究報(bào)行業(yè)需要這樣的報(bào)告來(lái)激起多討論的火花激起考的浪潮不斷地推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)深入品質(zhì)的發(fā)展我們希望報(bào)告在為行業(yè)提出一些體建議的同多的是提供一些探討的話題力的方亦或是交流的今銀保會(huì)提出擬研究在保險(xiǎn)業(yè)協(xié)下建立重疾定長(zhǎng)效作機(jī)制邀請(qǐng)部分業(yè)內(nèi)

4、專家組成重疾定專家委員按小步快跑的方式及時(shí)修訂重疾定義研究制定重疾理賠指南為相關(guān)問題提供專業(yè)咨詢意見在相關(guān)政策的支持將建立病種定義的行業(yè)規(guī)范流程提供持續(xù)交流的進(jìn)而本改變健康險(xiǎn)的基礎(chǔ)環(huán)境徹底性解決健康險(xiǎn)承保標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)范問題我們期待早正式建保險(xiǎn)行業(yè)的疾病示范庫(kù)為相關(guān)品的發(fā)提供底層支愛選科技病種報(bào)告團(tuán)也為保險(xiǎn)業(yè)盡心不斷前！由愛選科技聯(lián)合北京大學(xué)數(shù)學(xué)科學(xué)學(xué)院金融數(shù)學(xué)系發(fā)布中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)重大疾病保險(xiǎn)品病種研究報(bào)告2022連續(xù)第四年如約而至。過去幾里中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)面臨的宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境社會(huì)結(jié)構(gòu)秩序和行業(yè)發(fā)展格局發(fā)了翻天覆地的變化20承保業(yè)務(wù)規(guī)模收縮壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)在面臨結(jié)構(gòu)性調(diào)整的同也因監(jiān)管方向的明保險(xiǎn)科技的深化和全

5、新業(yè)態(tài)模式的探索呈現(xiàn)異的發(fā)展格。愛選科技通長(zhǎng)年累的品積累和腳踏實(shí)地的基礎(chǔ)研究為讀者呈現(xiàn)出重疾險(xiǎn)病種設(shè)置的最新動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨因此病種研究報(bào)既是中國(guó)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)創(chuàng)新發(fā)展的縮亦是愛選人“做保險(xiǎn)最最難的讓保險(xiǎn)簡(jiǎn)初心使命的矢志堅(jiān)。這份報(bào)告堅(jiān)持至今的既有細(xì)微瑣碎的精益求精的匠心更一份誠(chéng)惶誠(chéng)恐的感激之心鼓舞著我們劈波斬不斷前。感謝所有病種報(bào)告團(tuán)隊(duì)成專家學(xué)者的敏銳和知行合一的學(xué)術(shù)追求為這份報(bào)告注了澎湃力量謝每一位成員堅(jiān)正是對(duì)業(yè)的熱業(yè)的認(rèn)未知的好奇和追完美的探索，使我們能夠克服報(bào)告撰過中遇到的重重困難份報(bào)讀者期一成能。最更要感謝所支病種研究報(bào)的讀者們每年報(bào)發(fā)我們都能收到很多自學(xué)界業(yè)界的朋友們的熱心饋和誠(chéng)懇建議

6、讓我們感受到志同道合并肩同行的幸福也是鞭策我們之恒寫好報(bào)告的強(qiáng)大。“博觀而約取厚積而薄發(fā)愛選科技將繼續(xù)秉持難得卻值得的長(zhǎng)期主義以砥礪奮進(jìn)的赤子情懷夯實(shí)健康險(xiǎn)業(yè)的研究基礎(chǔ)商健康險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)一量。愛選科 2022年言 1重險(xiǎn)病種況統(tǒng)計(jì)析 數(shù)明 選病明 重險(xiǎn)病況 病題 選病明 選病分表 選病庫(kù) 題告癥病設(shè)標(biāo)探索 發(fā)況 病選輯 病標(biāo)索 類風(fēng)炎 除 2腸道疾發(fā)癥 44面部燒傷 （五癱瘓 總結(jié) 題長(zhǎng)期護(hù)理關(guān)病種析 54研究景 長(zhǎng)期理關(guān)病種設(shè)置概況 長(zhǎng)期理責(zé)任的病種篩選 長(zhǎng)期理責(zé)任定設(shè)置探索 可直接于長(zhǎng)期理責(zé)任的重疾定義 需修于長(zhǎng)期理責(zé)任的重疾定義 63總結(jié) 65專長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的責(zé)任成本 研究景 長(zhǎng)期

7、理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任 長(zhǎng)期理保險(xiǎn)給的觸發(fā)條件和給付式 長(zhǎng)期理保險(xiǎn)成結(jié)構(gòu) 2重大疾病保下簡(jiǎn)“重疾險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)市場(chǎng)最重要的保障型品一200中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)（簡(jiǎn)“中保中國(guó)醫(yī)師協(xié)（簡(jiǎn)“中聯(lián)發(fā)重大疾病保險(xiǎn)的疾病定使用規(guī)范（簡(jiǎn)“200規(guī)范2020中保協(xié)中醫(yī)對(duì)200規(guī)范進(jìn)行修發(fā)重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)（2020年修訂版（簡(jiǎn)“2020規(guī)范文件自發(fā)布之日起施且求20年2起簽訂的保險(xiǎn)期間主要成人階段的重疾險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范2020年規(guī)范形28種重度疾（“重癥3種輕度疾（“輕癥的標(biāo)準(zhǔn)定義對(duì)重疾險(xiǎn)設(shè)發(fā)產(chǎn)生重要影響20年各司新報(bào)備銷的重疾險(xiǎn)品絕大多數(shù)采用2020規(guī)范。2022年銀保監(jiān)會(huì)表示一步擬研究建立重疾定長(zhǎng)效作機(jī)制邀

8、請(qǐng)部分業(yè)內(nèi)專家組成重疾定專家委員按小步快跑的方式及時(shí)修訂重疾定義這再體現(xiàn)出病種研究的重要性，也正因此愛選科技持續(xù)完善病種庫(kù)并始終堅(jiān)持自我提升與研究輸出以期在行業(yè)重疾病種設(shè)置合理化方面有所貢獻(xiàn)20愛選在深習(xí)2020規(guī)范的基礎(chǔ)上進(jìn)“28+3外的疾病定標(biāo)準(zhǔn)化探索的創(chuàng)新性嘗今愛選再次對(duì)病種報(bào)告的整體內(nèi)容及結(jié)構(gòu)進(jìn)調(diào)整最終形成中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)重大疾病保險(xiǎn)品病種研究報(bào)告2022（簡(jiǎn)“本報(bào)。本報(bào)告由一主報(bào)告和兩個(gè)專題報(bào)告構(gòu)成主報(bào)告保留系列報(bào)告原有的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)部對(duì)201年重疾險(xiǎn)品的病種設(shè)置情況進(jìn)行概括分專題報(bào)告一延續(xù)20年病種報(bào)告的進(jìn)一步聚焦中癥病種的標(biāo)準(zhǔn)化研究研討重疾險(xiǎn)病種分設(shè)置的合理性問題報(bào)則是對(duì)近來(lái)新興的護(hù)理相

9、關(guān)病種設(shè)置展開分在市場(chǎng)依托重疾定義發(fā)護(hù)理品的探討重疾定義應(yīng)用護(hù)理責(zé)任的行性問題并對(duì)護(hù)理責(zé)任的主要形式和成本展開研究。需要特別說明的是本報(bào)告形成的相關(guān)建議的基礎(chǔ)是結(jié)合已有數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的定性分交叉比供行業(yè)交流。21重況計(jì)析數(shù)來(lái)明本報(bào)告的研究分析數(shù)據(jù)源于各保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)品條款我們收集報(bào)備年度為20年的共 403款重疾險(xiǎn)品。愛選病明愛選科技在對(duì)市場(chǎng)上的重疾險(xiǎn)品進(jìn)行基礎(chǔ)研究的過程對(duì)品條款“疾病釋部分進(jìn)了系統(tǒng)而又細(xì)致的歸納與整理且本研究作直得到專業(yè)醫(yī)學(xué)核保團(tuán)隊(duì)的支形成一個(gè)包含病種分類名稱定拆分等要素的疾病數(shù)據(jù)庫(kù)將命名“愛選病種庫(kù)（見附錄。愛選針對(duì)每一病種展開詳細(xì)研究合理設(shè)置名稱拆定義形成一個(gè)區(qū)“07版

10、重疾與 “20版重疾包AIx病種AIx病種拆AIx病種定等維度的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)字典并將命名“愛選病種字典“愛選病種庫(kù)構(gòu)建的基礎(chǔ)?！皭圻x病種庫(kù)涵蓋了市場(chǎng)上大部分重疾險(xiǎn)品包含的保障疾病每一種疾病均會(huì)根據(jù)愛選的標(biāo)準(zhǔn)匹配“愛選病種字典中的相應(yīng)病種“愛選病種字典對(duì)保障疾病的分類情況見表 “愛選病種字典疾病分類情況編號(hào)疾病分類情況15種標(biāo)準(zhǔn)重7版重疾）25種標(biāo)準(zhǔn)重以外的重大疾7版重疾）3輕癥疾7版重疾）428 種標(biāo)準(zhǔn)重20版重疾）528 種標(biāo)準(zhǔn)重以外的重大疾20版重疾）2編號(hào)疾病分類情況63種標(biāo)準(zhǔn)輕癥疾20版重疾）73種標(biāo)準(zhǔn)輕以外的輕癥疾20版重疾）8中癥疾病9前癥疾病定重大疾病1定重大疾病2女定重大疾病定重

11、大疾病老年定重大疾病定重大疾病費(fèi)定重大疾病7兒重大疾病能定重大疾病大發(fā)定重大疾病研究過程重疾險(xiǎn)條款中每一個(gè)保障病種的名稱定義均會(huì)被收錄“愛選病種庫(kù)并根據(jù) “愛選病種字典規(guī)則動(dòng)匹配到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的AIx病種AIx病種拆分以及AIx病種定義形一個(gè)行市場(chǎng)數(shù)據(jù)愛選標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)的動(dòng)態(tài)平。基“愛選病種庫(kù)縱向可分析個(gè)品的病種保障范圍和病種拆分情況橫向可比對(duì)不同公司對(duì)于各病種的命名和定設(shè)置異同為研究分析病種設(shè)置合理性提堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)與數(shù)據(jù)支撐。本報(bào)告的所結(jié)果均“愛選病種庫(kù)的析歸納。2重險(xiǎn)病設(shè)況重大疾病保險(xiǎn)病種保障范益擴(kuò)大病種保障數(shù)量呈遞增趨重疾險(xiǎn)代表性責(zé)任重中輕癥疾病的均保障數(shù)量趨請(qǐng)見圖 重疾險(xiǎn)品均保障疾病數(shù)

12、走勢(shì)圖由知重疾險(xiǎn)的保障病種越來(lái)越但近已趨于穩(wěn)定20年重疾險(xiǎn)品的重癥均數(shù)量較之前略有增長(zhǎng)但29年至20年中癥輕癥的均數(shù)量增速為0體現(xiàn)出依托擴(kuò)充病種數(shù)量式的創(chuàng)已不再受保險(xiǎn)司追。根據(jù)愛選病種庫(kù)統(tǒng)截至20底市上重疾險(xiǎn)中及的疾病總數(shù)量情況如重癥疾?。粗卮蠹膊∵_(dá)200中癥疾輕癥疾35前癥疾病25特定重大疾57男性特定重大疾病58女性特定重大疾病50兒特定重大疾病89老年特定重大疾病少兒重大疾病40見特定重大疾病54高費(fèi)用特定重大疾病35失能特定重大疾病5大灣區(qū)高發(fā)特定重大疾病8（上述疾病類型依次應(yīng)圖的A至。0042圖 重疾險(xiǎn)所及的各類疾病數(shù)量 2020 年與201比情況1由圖2對(duì)比去年報(bào)告數(shù)據(jù)目前市場(chǎng)上

13、的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中所涉及的各類疾病數(shù)量仍呈上升趨，重中輕癥漲幅均0%-20%之間漲幅較為迅猛的為老年特定疾（圖2中“I和見特定疾（圖2中“K定程度上體20年重疾險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)于老年群體及見病人群的關(guān)注由前文述盡管重疾險(xiǎn)整體的疾病平均保障數(shù)量已經(jīng)趨于穩(wěn)定但各品所涉及的不同的疾病數(shù)量卻仍在攀定程度上體各司仍在追逐重疾險(xiǎn)疾病數(shù)量的開拓。1 “N“大灣區(qū)高發(fā)特定重大疾病因在20首次出現(xiàn)故算增長(zhǎng)率。2病拆選明保險(xiǎn)與專業(yè)醫(yī)學(xué)對(duì)病種定義的側(cè)重點(diǎn)存在較大的差別醫(yī)學(xué)中的疾病定的是說明某種疾病是什臨床表現(xiàn)有哪些而保險(xiǎn)中的病種定義則主要闡明某種疾病在什么癥達(dá)到什么條可以獲賠因此對(duì)于保險(xiǎn)品疾病定設(shè)置的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)該“學(xué)保險(xiǎn)實(shí)的結(jié)。

14、出發(fā)點(diǎn)明確接下來(lái)的問題就是建立設(shè)置疾病定義的原則和邏輯我們認(rèn)為不同疾病定設(shè)置應(yīng)該遵“獨(dú)立性最大原則即疾病定義范圍重疊部分越小越基于這樣的原則在條款中增加一個(gè)新病種是有真實(shí)意義的。圖 愛選病種拆作邏輯圖上圖中的0%00%分別代表兩種極端情況0%說明兩種疾病定義完全獨(dú)立新增一種疾病會(huì)達(dá)“=2的效果這是最理想的情況00%說明兩種疾病定義完全相同可以理解為同一種疾病新增一種疾病毫無(wú)意義保障范圍并不會(huì)因此擴(kuò)大然而實(shí)際大部分重疾險(xiǎn)品的病種定義情況處于中間地即某兩個(gè)病種間既不是完全獨(dú)立也不百相同所以這里我們提出一種判斷方慮任意兩個(gè)病種的疾病保障范圍的重疊程若兩病種的重疊程度在較低則被認(rèn)為病種相互獨(dú)若兩病種的

15、重疊程度在度則被認(rèn)為病種部重若兩病種的重疊程度處于較高水則被認(rèn)為病種拆然病種間的重疊程度需要經(jīng)過業(yè)醫(yī)核保人員的鑒經(jīng)驗(yàn)判并符合相關(guān)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)我們按照上述邏輯中疾病保障范圍的重疊程度給愛選病種拆分定義即哪些疾病明明是一種卻被拆分種出現(xiàn)在同一個(gè)保險(xiǎn)條款。此還另一種情況如若某疾病在大部分保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)品中均設(shè)置為一種疾病但是在06062小部分品里被兩或兩以上疾病承保雖然拆分后疾病的保障范圍重疊小但我們也將其視為病種拆其較典型的是“起搏器或除顫器植會(huì)被拆心臟起搏器植心臟除顫器植“側(cè)卵巢或丸切除術(shù)會(huì)被拆“側(cè)卵切除術(shù)“側(cè)丸切除術(shù)。選分表根據(jù)上文闡述的愛選病種拆分邏輯我們整愛選病種拆分以展示20年重疾險(xiǎn)病種的

16、拆分情況并一度進(jìn)比見表2。表 愛選病種拆分表 2345疾類序號(hào)AIx 標(biāo)準(zhǔn)疾病拆2020 年現(xiàn)頻率201年現(xiàn)頻率2020 年拆分頻率201年拆分頻率腦炎后遺癥或腦膜炎遺癥28細(xì)菌性腦脊髓膜炎種亞急性硬化性全腦炎標(biāo)準(zhǔn)1重炎遺癥或嚴(yán)重腦膜炎遺癥000%000%53.4%68%結(jié)核性腦膜炎重疾進(jìn)行性風(fēng)疹性全腦炎病毒性腦炎2 本表展示基礎(chǔ)20版重疾因而07版重疾展示基礎(chǔ)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)重大疾病保險(xiǎn)品病種研究告20的相關(guān)數(shù)據(jù)入。3 因重癥疾輕癥疾病在重疾險(xiǎn)代表故在處僅展示類疾病的拆。4 代分病視基。5 色底代表某病經(jīng)存該項(xiàng)拆已從20年的失。2疾類序號(hào)AIx 標(biāo)準(zhǔn)疾病拆2020 年現(xiàn)頻率201年現(xiàn)頻率2020

17、 年拆分頻率201年拆分頻率28種標(biāo)準(zhǔn)重疾2重運(yùn)動(dòng)經(jīng)元病嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病000%000%03%44.89%進(jìn)行性脊肌萎縮癥進(jìn)行性延髓麻痹癥原發(fā)性側(cè)索硬化癥肌萎縮脊髓側(cè)索硬化嬰兒進(jìn)行性脊肌萎縮癥（SMA-I型）3嚴(yán)重慢性呼吸衰竭嚴(yán)重慢性呼吸衰竭100.00%100.00%1.72%4.01%終末期肺病28種標(biāo)準(zhǔn)重疾以外的重大疾病4心肌炎心肌炎86.78%93.59%9.27%6.85%重癥心肌炎伴充血性力衰竭5瘋牛病瘋牛病88.51%92.38%1.30%2.60%克雅氏病6冠心病嚴(yán)重冠心病82.76%88.78%2.78%0.68%冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊切術(shù)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬性心臟

18、病7顱腦手術(shù)顱腦手術(shù)78.74%86.17%4.38%0.93%腦卒中后開顱手術(shù)腦垂體瘤、腦囊腫和血管瘤開顱手術(shù)2疾類序號(hào)AIx 標(biāo)準(zhǔn)疾病拆2020 年現(xiàn)頻率201年現(xiàn)頻率2020 年拆分頻率201年拆分頻率28種標(biāo)準(zhǔn)重疾以外的重大疾病8部燒傷面部燒傷4%88.98%308%.6%意外導(dǎo)致的重度面部傷意外傷害面部整形手術(shù)面部皮膚燒傷導(dǎo)致的痕形成重度面部毀損9幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎71.84%79.76%11.20%3.77%斯蒂爾病10主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層瘤54.60%62.73%15.79%26.52%主動(dòng)脈夾層血腫11腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良亞歷山大病74.14%82.16%67.44

19、%60.00%腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良球形細(xì)胞腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)良3種標(biāo)準(zhǔn)輕癥以外的輕癥疾病12腦垂體瘤、腦囊腫腦動(dòng)脈瘤及腦血管腦垂體瘤、腦囊腫、動(dòng)脈瘤及腦血管瘤78.74%83.37%8.03%11.06%腦垂體瘤、腦囊腫腦動(dòng)脈瘤及腦血管瘤腦垂體瘤介入治療和（或）放射治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管介治療垂體腫瘤、腦囊腫、血管瘤手術(shù)或放射治2疾類序號(hào)AIx 標(biāo)準(zhǔn)疾病拆2020 年現(xiàn)頻率201年現(xiàn)頻率2020 年拆分頻率201年拆分頻率3種標(biāo)準(zhǔn)輕癥以外的輕癥疾病部燒傷面部燒傷27%68.5%65%2.面部毀損面部重建因意外傷害毀容而施的面部整形手術(shù)因疾病毀容而施行的部整形手術(shù)14頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹

20、窄63.79%57.11%4.50%9.47%頸動(dòng)脈狹窄介入治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)15特定周圍動(dòng)脈狹窄血管介入治療特定周圍動(dòng)脈疾病的管介入治療48.85%55.11%7.06%9.09%腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)16雙側(cè)卵巢或睪丸切術(shù)雙側(cè)卵巢或睪丸切除術(shù)60.92%52.30%74.53%72.80%雙側(cè)卵巢切除術(shù)雙側(cè)睪丸切除術(shù)17腦炎后遺癥或腦膜后遺癥腦炎后遺癥或腦膜炎遺癥22.41%17.64%2.56%7.95%中度病毒性腦炎中度細(xì)菌性腦膜炎嚴(yán)重結(jié)核性腦膜炎18腦室腹腔分流術(shù)腦室腹腔分流術(shù)59.20%62.73%3.88%1.28%植入大腦內(nèi)分流器2疾類序號(hào)AIx 標(biāo)準(zhǔn)疾病拆2020 年現(xiàn)頻率

21、201年現(xiàn)頻率2020 年拆分頻率201年拆分頻率3種標(biāo)準(zhǔn)輕癥以外的輕癥病起搏除顫器植入起搏器或除顫器植入2.99%6%5.43%38.48%植入心臟除纖顫器植入心臟起搏器經(jīng)過對(duì)各病種的整理與分整體而與2020年相比20年產(chǎn)品的病種拆分情況有一定好從對(duì)病種進(jìn)行拆分降低9定程度上是受2020規(guī)范臺(tái)的影響該正式出前的征求意見稿曾提“在同重大疾病保險(xiǎn)品中不得含保障范圍高度重疊的疾病各保司在此方面有所規(guī)然而9個(gè)病種中0個(gè)的拆分頻率相上一年有明顯上說各保司在病種設(shè)置問題方面仍進(jìn)一步完善的空間。2附愛選病庫(kù)6編號(hào)28 種標(biāo)準(zhǔn)重20 版重疾）例1惡性腫瘤重度000%2較重肌梗死000%3重風(fēng)遺癥000%4重

22、移術(shù)或造干細(xì)胞移000%5冠狀動(dòng)脈搭橋或稱冠狀動(dòng)脈路移）000%6重慢腎衰竭000%7體缺失000%8性重癥肝或亞性重癥肝炎000%9重惡性內(nèi)腫瘤000%重慢性肝衰竭000%1重炎遺癥或重腦膜炎遺癥000%2深昏迷000%雙聰000%明000%癱瘓000%心臟瓣000%7茨海默病000%重腦損傷000%重原發(fā)帕金森病000%20重III度燒傷000%6 “*代表在2020未出現(xiàn)在20出現(xiàn)的病。22編號(hào)28 種標(biāo)準(zhǔn)重20 版重疾）例發(fā)性動(dòng)脈000%22重運(yùn)動(dòng)經(jīng)元病000%喪失000%重障礙性貧血000%主動(dòng)000%6重慢呼吸衰竭000%重恩病000%28重潰瘍性結(jié)炎000%2編號(hào)28 種標(biāo)準(zhǔn)重以

23、外的重大疾20 版重疾）例1原發(fā)肌病9.2系統(tǒng)性紅狼瘡98.88%3植98.44胰移植98.45免疫性肝炎98.46原發(fā)性硬性炎98.22%7系統(tǒng)性硬皮病98.22%8象皮病98.22%9類風(fēng)性77%慢上腺皮質(zhì)能減退77%1肌瘤病77%2肌炎.%慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎%心臟病%重癥肌96.88%感染心內(nèi)膜炎9666%7發(fā)性硬化96.4脊髓小腦變性癥96.4牛病96.22%20埃博拉毒感染577%腸道疾發(fā)癥577%22營(yíng)養(yǎng)良癥5%腎髓質(zhì)囊性病5%性壞性胰腺炎94.88%2編號(hào)28 種標(biāo)準(zhǔn)重以外的重大疾20 版重疾）例進(jìn)行多質(zhì)腦病9466%6壞性膜炎94.4失去肢一眼94.428因輸導(dǎo)致的HIV感染94

24、.22%29因職業(yè)關(guān)系導(dǎo)致的HIV感染9400%30狀核變（Wilson）3%茨海默所致重癡呆3%進(jìn)行核性麻痹3%33質(zhì)沉積癥3%34多叢經(jīng)性脫266%冠心病2.436部燒傷2.4全癥III型200%38慢性炎.33%39艾森格綜征9.440顱9.22%崎病9.22%侵葡胎8.43哮喘8.33%44嗜鉻細(xì)胞瘤88.88%45氏綜征8866%46脊髓灰質(zhì)炎.因移導(dǎo)致的HIV感染8666%48質(zhì)營(yíng)養(yǎng)8666%2編號(hào)28 種標(biāo)準(zhǔn)重以外的重大疾20 版重疾）例49病86.22%50彌散性內(nèi)凝血8577%范綜征85.33%2大動(dòng)發(fā)性大動(dòng)炎路移術(shù)）83%53型瘧疾2.88%54年發(fā)性炎2.22%III度阻

25、滯77%56糖及發(fā)癥%Brugada綜合癥8.88%58心臟粘液瘤8.49癥8.22%60席氏綜征600%性鏈起的壞疽5%原發(fā)骨髓纖維化2.4%63癲癇.88%64骨髓綜征66%65左室室壁瘤除術(shù)677%66繼發(fā)性動(dòng)脈壓68.4敗血導(dǎo)致能障礙綜合癥6800%68脊柱裂%69強(qiáng)脊柱炎%疾病外導(dǎo)致的障礙65.33%主動(dòng)脈夾層65.33%原發(fā)脊的術(shù)64.88%2編號(hào)28 種標(biāo)準(zhǔn)重以外的重大疾20 版重疾）例裂腦動(dòng)脈266%性壞疽56.22%脊髓空洞癥5.33%6心臟衰竭CRT心步療5%77肺2.22%性毒綜征.%巨細(xì)胞動(dòng)炎477%80皮基底節(jié)變性4.33%魯病4866%結(jié)節(jié)病.%83型血友病46.2

26、2%84性熱4466%85膽道重2.88%86閉鎖綜200%橫貫脊髓炎遺癥400%88脊髓遺癥38.88%89脊髓性腫瘤77%90性肺損（AL呼吸窘迫綜（ARD）3600%1關(guān)性斑變性5.33%狂犬病34.22%重凍導(dǎo)致截肢2.22%94結(jié)核脊髓炎3.22%管性癡呆277%96額顳葉癡呆2800%2編號(hào)28 種標(biāo)準(zhǔn)重以外的重大疾20 版重疾）例組織細(xì)胞生癥.33%98路體癡呆5.99破4.88%00風(fēng)濕熱導(dǎo)致心臟瓣膜病466%1原發(fā)性系統(tǒng)性淀變性377%2大面植術(shù)377%03獲得性栓性血小板少紫（TT）%04腦央髓鞘溶解癥800%05纖維化77%06獨(dú)喪失2.88%7*創(chuàng)感染截肢266%08*

27、彌漫性硬化2.4%09線體腦肌病200%0系統(tǒng)萎縮.22%1*Edheim-CheserC）77%2謝病.3免疫性炎6.88%4布雷病666%5*心圓硬化癥6.22%6*進(jìn)行性肌骨化癥577%7炎5%8發(fā)骨髓瘤400%9病400%20*HIV感染3.33%2編號(hào)28 種標(biāo)準(zhǔn)重以外的重大疾20 版重疾）例1永性腦脊液流術(shù)3%22*匹克病2.88%3*壞脊髓炎266%4*Menes病2.45*凝血子X缺乏癥2.46*熱納綜2.47*膜除術(shù)2.22%28*腦囊蟲病200%29* 視經(jīng)脊髓炎200%30*大表松解壞死型藥疹77%1進(jìn)行性球麻痹77%2*進(jìn)行性肌萎縮77%33*腎除或腎除.%34*動(dòng)硬閉

28、塞癥壞死期.%5*重減壓病.%36造干細(xì)胞移植.33%7質(zhì)松折%38*子癇%39黏糖貯積癥%40*復(fù)發(fā)炎%*原發(fā)性醛固酮多癥%2*僵人綜%43*Gorham-Sout 綜征%44*彌漫性骨化癥%2編號(hào)28 種標(biāo)準(zhǔn)重以外的重大疾20 版重疾）例45*發(fā)癥%46末期疾病.88%7*性肺栓塞.88%48膜移植.88%49*性炎.88%50*格斯曼綜.88%1垂體66%2黑斑綜66%53*巨大結(jié)生癥.454氨酸酶缺乏癥.45原發(fā)肉堿缺乏癥.456- 羥化酶缺乏癥.47*蠟病.458小腸移植.22%9激光肌血運(yùn)重建術(shù).22%60*重病.22%1*裂腦膜腦膜腦出.22%2* 狀腺素淀變.22%63*肢端肥

29、大癥.22%64*傳性管水腫.22%65*脊髓延髓肌萎縮迪）.22%66*發(fā)睡眠性血尿癥.22%2編號(hào)3 種標(biāo)準(zhǔn)輕癥疾20 版重疾）例1惡性腫瘤輕度000%2較輕肌梗死000%3輕度風(fēng)遺癥000%2編號(hào)3 種標(biāo)準(zhǔn)輕以外的輕癥疾20 版重疾）例1冠狀動(dòng)非）98.99%2腦垂體腦囊腦動(dòng)脈及腦管瘤98.99%3眼明5.96%4主動(dòng)脈）94.45起搏除顫器植入30%6位癌3.4%7視重受損9.3%8膜移植97%9微創(chuàng)顱86%激光肌血運(yùn)重建術(shù)84.88%1上腺皮腺瘤上腺22III度燒傷2%心臟瓣膜）0%部燒傷8.8單聰.8室腹腔流術(shù)67%7人工蝸植入3.%重受損686%系統(tǒng)性紅狼瘡.50%20動(dòng)脈.%原

30、發(fā)肌病66%22臟除66.49%系統(tǒng)性硬皮病66.49%定動(dòng)脈管入65%2編號(hào)3 種標(biāo)準(zhǔn)輕以外的輕癥疾20 版重疾）例腎臟除65.49%6膜除術(shù)65.3%原發(fā)性動(dòng)脈壓64.98%28糖及發(fā)癥2.46%29或除術(shù).96%30象皮病6.可逆障礙性貧血58.9深昏迷56.2%33腔靜脈過濾器植術(shù)5.%34壞性膜炎組織肌肉除術(shù)56%性壞性胰腺炎術(shù)54.40%36慢能腎臟疾53.40%質(zhì)松2.39%38毒性肝導(dǎo)致肝硬化（肝炎所致慢性臟能衰失償早）3%39慢性肝能衰竭48.36%40肢缺失46.8腎衰腎臟透析療0%阻塞睡眠呼停綜征389%43膽道重38.53%44帕金森病.53%45發(fā)折2%46肝硬化5.

31、硬腦膜血術(shù)532編號(hào)3 種標(biāo)準(zhǔn)輕以外的輕癥疾20 版重疾）例48茨海默病2%49感染心內(nèi)膜炎3.7%50進(jìn)行核性麻痹.%型血友病0%2腦損（頭部外）6.%53繼發(fā)性動(dòng)脈壓468%54質(zhì)沉積癥4.43%肺能衰竭226%56側(cè)臟66%性熱66%58炎遺癥或腦膜炎遺癥.%9運(yùn)動(dòng)經(jīng)元病8.38%60性重型肝炎人工療8.38%慢阻塞性肺病83%強(qiáng)脊柱術(shù)療.88%63風(fēng)濕熱導(dǎo)致心臟瓣膜病63%64輕度慢性肝衰竭.38%65腸道疾發(fā)癥2%66無(wú)壓的性腦腫瘤62%血腫除術(shù)6.7%68恩Coh）5%69結(jié)核脊髓炎5%重癥肌5%癱瘓4.%2編號(hào)3 種標(biāo)準(zhǔn)輕以外的輕癥疾20 版重疾）例營(yíng)養(yǎng)良癥40%類風(fēng)性309%潰

32、瘍性結(jié)炎309%全脾.7%6*骨慢骨髓.7%77* 輕度彌漫性硬化.7%* 輕度慢腎衰竭06%*閉鎖綜06%80脊髓灰質(zhì)炎0%發(fā)性硬化6.80%大動(dòng)發(fā)性大動(dòng)炎路移術(shù)）6.80%83III度阻滯6.5%84壞脊髓炎59%85*心圓硬化癥59%86牛病5.5重慢呼吸衰竭5.28%88多叢經(jīng)性脫5.28%89*破5.28%90*系統(tǒng)萎縮503%1*嗜鉻細(xì)胞瘤377%*席氏綜征3.2%*心臟粘液瘤277%94腸質(zhì)瘤277%*癥2.2編號(hào)3 種標(biāo)準(zhǔn)輕以外的輕癥疾20 版重疾）例96*腦央髓鞘溶解癥2.6%微冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)298腦動(dòng)脈術(shù)或栓塞6%99*茨海默所致重癡呆.%00崎病00%1侵葡胎00%2全癥

33、III型00%03乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)%04重凍導(dǎo)致截肢%05*原發(fā)脊的術(shù)%06*缺失%7*大表松解壞死型藥疹%08*關(guān)性斑變性.50%09垂體.50%0管性癡呆.50%1*乳上非IIIIII)術(shù).50%2*因輸導(dǎo)致的HIV感染.50%3*因職業(yè)關(guān)系導(dǎo)致的HIV感染.50%4*因移導(dǎo)致的HIV感染.50%5*質(zhì)營(yíng)養(yǎng).50%6*結(jié)節(jié)病.7* 輕病.8*冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張.9* 視經(jīng)脊髓炎.62題告標(biāo)索發(fā)概況中癥一概念引入市場(chǎng)后便掀起了新一波市場(chǎng)反應(yīng)和銷售熱潮多家保險(xiǎn)公司紛紛跟進(jìn)使得含中癥責(zé)任的重疾險(xiǎn)品越來(lái)越時(shí)至今中癥幾乎已成為重疾險(xiǎn)品“基礎(chǔ)責(zé)任其賠付比例大多介于輕癥和重癥之間重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)（2

34、020年修訂版將輕癥賠付比例限定為不高于重癥賠付金額的30%因此前在售重疾險(xiǎn)中癥的賠付比例大為重癥保額的30%- 60%。中癥的出現(xiàn)對(duì)重疾險(xiǎn)發(fā)展具定意義重疾險(xiǎn)中重癥疾病定義的疾病狀態(tài)要求普遍苛刻通常需要被保險(xiǎn)人患病且達(dá)到足夠嚴(yán)重的程度才能滿足賠付要求因此重癥責(zé)任的賠付概率較低而輕癥責(zé)任雖然獲賠概率提高但保額大多僅為重癥的20%-30%因此對(duì)某些疾病而方面無(wú)法達(dá)到重癥的賠求另方面雖然滿足輕癥的賠付求但面對(duì)高企的醫(yī)療費(fèi)用低額的輕癥賠又顯得水車最終無(wú)法滿足治療需中癥的出現(xiàn)恰好填重癥和輕癥之間的保障缺使得保障責(zé)任更連解部分設(shè)計(jì)和需求間不匹配的。雖然市場(chǎng)對(duì)中癥給予定程度的但由于中癥問世時(shí)間較短行業(yè)內(nèi)對(duì)其

35、的深入研究匱乏因而并未行業(yè)層面對(duì)中癥予以統(tǒng)一規(guī)范定程度導(dǎo)致中癥疾病在病種設(shè)置和定義層面上仍存在些許問題尚未解決。先中癥病種的選擇問題基于愛選科技病種庫(kù)不完全統(tǒng)市場(chǎng)上的重疾險(xiǎn)品及到的中癥病種數(shù)量共計(jì)98數(shù)可觀但其中不少疾病并不適合作中癥病種出現(xiàn)可說在中癥病種的選擇上大多是缺依據(jù)并不備科學(xué)性和相關(guān)邏輯支撐。其次中癥與輕癥的界限模糊問題在梳理病種定義本報(bào)發(fā)現(xiàn)在各保險(xiǎn)公司之間絕大部分的中癥病種與輕癥病種存在重疊現(xiàn)象簡(jiǎn)單來(lái)說就是同樣的疾病定義部分公司設(shè)置中癥部分則設(shè)置輕癥甚至同一保險(xiǎn)公司的不同品之間也會(huì)出現(xiàn)這種重疊這集反“中癥“輕癥之間定義邊界模糊的問題同時(shí)也印證“中癥的大部分病種都是由原來(lái)“輕癥直接平

36、移而來(lái)保司只是根據(jù)不同的品發(fā)策制了不同的賠付標(biāo)準(zhǔn)可以理“中癥的名義提了2原“輕癥的賠比例以作品升級(jí)的方式。再次中癥定義的科學(xué)性問題不重癥病種并非簡(jiǎn)單地進(jìn)“輕癥定義的平是真的在原有 “輕癥“重癥病種的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改甚至重新建立邏輯嘗試將疾病定“中癥的重程度相匹配從定義的角度對(duì)同一疾病進(jìn)行重程度的差異化分層來(lái)匹配品發(fā)的需但定義的科學(xué)設(shè)置涉及醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)學(xué)理賠實(shí)務(wù)等方面內(nèi)具有較大難度和極高挑戰(zhàn)性前的中癥定設(shè)置任重道遠(yuǎn)。因此中癥病種的選擇以及其定標(biāo)準(zhǔn)化的探索將本題報(bào)告關(guān)注和研究的重。癥病設(shè)選邏輯基于愛選病種庫(kù)中的數(shù)據(jù)本報(bào)告對(duì)現(xiàn)有重疾險(xiǎn)品出現(xiàn)的98種中癥進(jìn)行分并將中癥定義的設(shè)置方式總結(jié)如：表 現(xiàn)有重疾險(xiǎn)中癥

37、定設(shè)置方式中癥定設(shè)置方式說明方重癥定義降低理求或輕癥定義提高理病種設(shè)的合理依體病方式二輕定輕一病種設(shè)的合理依體病方式三重但定較重癥更輕降低理定義比輕癥還病次設(shè)合理。方式四新病無(wú)應(yīng)重癥輕數(shù)極病種設(shè)的合理依體病種我們將現(xiàn)有重疾險(xiǎn)品的98種中癥按以上方式進(jìn)行分類約60%的中癥病種僅一種定義方式其余病種均種定義方式下面針對(duì)病種不同的定義方式進(jìn)。先我們先說明較好理解的方式三和方式四病種若僅由方式三定義則會(huì)與重癥和輕癥產(chǎn)生層次沖突無(wú)疑均不適合作中癥病種以性心肌梗死為例行業(yè)層面給該病種的重癥和輕癥標(biāo)2準(zhǔn)定義病種分層明確定義規(guī)范清晰所以大部分公司沒有設(shè)置病種中癥個(gè)別公司設(shè)“中度急性心肌梗塞標(biāo)準(zhǔn)定中癥定義如：【

38、 標(biāo)準(zhǔn)輕癥定義】較輕性心肌梗性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國(guó)際國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)符檢測(cè)到肌酸激酶同工C-M或肌鈣升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變至少次達(dá)到或超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)同時(shí)存在下列一的證包缺性胸痛癥發(fā)生的缺性心電圖改新生成的病理性Q影像學(xué)證顯有出現(xiàn)的心肌活性喪失或出現(xiàn)局部室壁運(yùn)冠脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈栓。較輕性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷性心肌梗死但未達(dá)“較重性心肌梗死的給付標(biāo)準(zhǔn)他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病起的肌鈣升高不在保障范圍內(nèi)?！?中癥定義示例】度性心肌梗指臨床診斷心肌梗塞并接心肌梗雖然未達(dá)到本保險(xiǎn)合重度疾心肌梗塞的付標(biāo)但須滿下三項(xiàng)條：典型臨床表現(xiàn)例如急性胸或不典型臨床表現(xiàn)例如上背部左側(cè)左左臂內(nèi)側(cè)疼痛

39、電圖有損傷性的ST段改變但現(xiàn)病理Q；肌和肌酸激酶工酶同診斷意義的；超心動(dòng)圖局部室壁運(yùn)減弱的表現(xiàn)。對(duì)知該種中癥定義沿標(biāo)準(zhǔn)輕癥定中的大部分臨床證據(jù)作為給付條滿足一獲賠變更至少滿足三項(xiàng)條初看是提了理賠要求但是臨床證據(jù)是輔佐診斷的參病情較重的患者并不定出現(xiàn)多的臨床證因此4選3并不是該病種應(yīng)有的中等重程度體現(xiàn)此中癥定中第二心電圖有損傷性的ST段改變但未出現(xiàn)病理Q波與輕癥定也產(chǎn)矛盾Q波是心電圖提示能存在心肌梗死的波標(biāo)準(zhǔn)輕癥已經(jīng)將作為證據(jù)ST段改變指心電圖ST段存在壓低或抬高的表現(xiàn)作為心臟疾病的提示它的病理診斷意義遠(yuǎn)不及Q波波而以中癥定義舍棄病理Q波只求2出現(xiàn)ST段改變中癥的條款要求較輕癥更寬松這樣的設(shè)置嚴(yán)

40、重程度的錯(cuò)配所以如果不能在標(biāo)準(zhǔn)重癥和輕中間探合理的定義建議不要隨意設(shè)中癥。及方式四的病種僅一“身免疫性胰島素受體病其定義內(nèi)容身免疫性胰島素受體稱為B型胰島素抵抗指由于胰島素受身體(IRA)導(dǎo)致的一種疾主要臨床表現(xiàn)糖代謝異包括極度胰島素抵抗高血糖嚴(yán)重低血糖定僅大致介紹該疾病的成因和臨床表現(xiàn)，體的條款求并不明確也無(wú)實(shí)際的理賠指導(dǎo)意義也不建作中癥甚至一個(gè)病種出現(xiàn)。其次我們討論較復(fù)雜的方式二該中癥全部由輕癥定平移而來(lái)從定義上來(lái)輕癥定義一致并無(wú)異同該類方式定義的中癥是否合理需要考慮該病種的治療費(fèi)用是中癥保額匹配若某疾病治療費(fèi)用相對(duì)較低卻設(shè)置中癥責(zé)任會(huì)出現(xiàn)費(fèi)用賠付不匹配的問題因此方式中治療費(fèi)用相對(duì)較高的病

41、種更適宜放到中癥責(zé)任里其余病種則更適合為輕癥病種比如全脾切除多因外傷導(dǎo)致脾破裂需要進(jìn)行切除手術(shù)但患者本身無(wú)基礎(chǔ)疾病切除后恢良后續(xù)花費(fèi)因此不適合放中癥而肝臟和腎臟切除多有基礎(chǔ)疾病原因切除后仍需繼續(xù)恢復(fù)治因此費(fèi)用較高適合放中癥再如心臟瓣膜術(shù)雖可以實(shí)現(xiàn)非開胸方式完成術(shù)過程更復(fù)花費(fèi)更高。最后我們討論方式一和各種方式的組合情況該類方式的病種需要綜合考慮疾病發(fā)病率醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)疾病原因術(shù)式大小影響范圍預(yù)后恢疾病演進(jìn)以及現(xiàn)保險(xiǎn)條款定設(shè)置等多方面需要體情況體分如神經(jīng)系統(tǒng)類疾病其多數(shù)病種應(yīng)的重癥都有行業(yè)層面的標(biāo)準(zhǔn)定義，中癥定沿襲該邏輯進(jìn)行降檔定義通過將理賠“六項(xiàng)基生活活動(dòng)(6 Basic Activities o

42、f Daily Living下簡(jiǎn)“6BAD無(wú)法獨(dú)立完成三項(xiàng)或三項(xiàng)以降低“無(wú)法獨(dú)立完成二項(xiàng)。考慮到神經(jīng)系統(tǒng)疾病多半緩慢進(jìn)展反復(fù)治療難度高給患及其家庭帶來(lái)較重的經(jīng)負(fù)擔(dān)所以這類中癥有設(shè)置必體如阿爾茨海默病帕金森病癱瘓腦炎后遺癥或腦膜炎后遺多系統(tǒng)萎縮重癥肌無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等再如消化系統(tǒng)類疾潰瘍性結(jié)腸慢性肝功能衰竭克恩病其對(duì)應(yīng)的重癥均收錄在行協(xié)標(biāo)準(zhǔn)定中癥定義的嚴(yán)重程度具合理性病變累及范圍大需要持續(xù)臨床治且醫(yī)療費(fèi)用高調(diào)整中癥較為合適又如其它病種腦風(fēng)后遺癥的中癥定行協(xié)標(biāo)準(zhǔn)輕癥定一致不宜將其設(shè)置為中癥血管性癡呆考慮為非阿爾茨海默病所致嚴(yán)重癡呆的拆分病也不建議單獨(dú)設(shè)置中肺泡白質(zhì)沉積癥是一種彌漫性肺部疾病會(huì)造成中重

43、度呼吸困難或低氧血癥需要實(shí)施全肺灌洗治部分條款在重癥定中要求完成該治療3次以上所以其在中癥定則設(shè)置至2次然而全肺灌洗治療的次數(shù)并非重程度的劃分依據(jù)僅能反映需要治療的頻次從臨床醫(yī)學(xué)角度來(lái)者滿活檢病理并進(jìn)入到需要進(jìn)行全肺灌洗的程序就已經(jīng)達(dá)了2重癥重程度通過次數(shù)強(qiáng)行區(qū)分中癥合理也沒必因而不建議將設(shè)置中瘋牛病發(fā)病率不高但致死率高建議僅列為重癥不建議將設(shè)置中同心圓硬化癥為青壯年群體急性或亞性發(fā)病激素治療效果較暫無(wú)放中癥必風(fēng)濕熱導(dǎo)致的心臟瓣膜疾病該病種中癥定義無(wú)明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)也不建議使骨質(zhì)疏松原本的輕癥定包一部分老齡化的生理現(xiàn)象直接中癥仍需進(jìn)一膽道重建手術(shù)出血性登革熱甲型乙型血友病在不同條款出輕癥使用同一

44、種定義的情況層次較為混多處叢神經(jīng)根性撕脫多數(shù)病種定義為重癥中癥現(xiàn)有定義僅從累及的叢神經(jīng)數(shù)來(lái)分級(jí)但造成的影響卻與重癥相同都是一側(cè)手臂感覺功能與運(yùn)動(dòng)功能完全永性喪失沒夠的區(qū)分度因而也不建議將設(shè)置中癥。綜上所述在設(shè)置中癥病種時(shí)需要充分兼顧必要合理性和可行性簡(jiǎn)單來(lái)本報(bào)告建議從疾病發(fā)病率治療花費(fèi)疾病演變過程等因素慮作為挑選中癥的方向。疾病發(fā)病率中癥的設(shè)應(yīng)優(yōu)先向發(fā)病率高臨床見的疾病傾避免增加病種數(shù)量而設(shè)置見的中癥病同減少病種拆如確需增加見病病也應(yīng)建立理賠邏輯的唯一性，而不是僅增疾病名稱理賠定義卻既有病種高度治療花費(fèi)水平中癥的給付比例高于輕癥但低重癥治療該疾病所需的臨床花費(fèi)也應(yīng)大致在兩之間如果醫(yī)療費(fèi)用高企而

45、中癥賠付足以支則視為保障不夠充反之如果疾病治療花費(fèi)不高卻按中癥比例給保險(xiǎn)司賠壓力增加不利久經(jīng)。疾病嚴(yán)重程度中癥病種的嚴(yán)重程度應(yīng)介于輕癥和重癥之間定義需以醫(yī)學(xué)臨床研究為指遵循生理病理客觀規(guī)律符合疾病的演變進(jìn)程在已有重癥和輕癥之間通過嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)比和充分調(diào)才能探出科學(xué)規(guī)范定合理的中癥。經(jīng)總結(jié)前98種中有54種中癥病更適被列中癥見表2。2表 市場(chǎng)現(xiàn)有中癥定義方式匯總及篩選結(jié)果序號(hào)病種有重疾險(xiǎn)中癥定義方式是否適中癥1部燒傷12脊髓小腦變性癥13壞脊髓炎14腦央髓鞘溶解癥15度路體癡呆16度額顳葉癡呆17茨海默所致重癡呆18繼發(fā)性動(dòng)脈壓19壞性膜炎1系統(tǒng)性硬皮病1茨海默病2帕金森病潰瘍性結(jié)炎癱瘓腦損（頭部外）

46、炎遺癥或腦膜炎遺癥7重癥肌進(jìn)行核性麻痹視重受損20慢能能衰）III度燒傷22慢性肝能衰竭系統(tǒng)性紅狼瘡2序號(hào)病種有重疾險(xiǎn)中癥定義方式是否適中癥運(yùn)動(dòng)經(jīng)元病強(qiáng)脊柱炎6恩Coh）營(yíng)養(yǎng)良癥28原發(fā)肌病29結(jié)核脊髓炎30腸道疾發(fā)癥發(fā)性硬化深昏迷33原發(fā)性動(dòng)脈壓34重慢呼吸衰竭系統(tǒng)萎縮36度彌漫性硬化牛病38風(fēng)遺癥39風(fēng)濕熱導(dǎo)致心臟瓣膜疾病40管性癡呆質(zhì)沉積癥心圓硬化癥43脊髓灰質(zhì)炎344類風(fēng)性345腔靜脈過濾器植術(shù)246肢缺失2肝硬化248可逆障礙性貧血22有重疾險(xiǎn)中是否適合序號(hào)病種中癥定義方式中癥49側(cè)臟250糖及發(fā)癥2膜除術(shù)22肺能衰竭253上腺皮質(zhì)腺瘤上腺254臟除2或除術(shù)256腎臟2毒性肝導(dǎo)致肝硬

47、化（肝炎所致慢性臟能衰失償早）258性壞性胰腺炎術(shù)29心臟瓣膜）260定動(dòng)脈管入2腎衰腎臟透析療2人工蝸植入263膜移植264動(dòng)脈265象皮病266重受損2席氏綜征268激光肌血運(yùn)重建術(shù)269微創(chuàng)顱2起搏除顫器植入2室腹腔流術(shù)2阻塞睡眠呼停綜征234342有重疾險(xiǎn)中是否適合序號(hào)病種中癥定義方式中癥性重型肝炎人工療2主動(dòng)脈）2冠狀動(dòng)）26感染心內(nèi)膜炎277慢阻塞性肺病2全脾2硬腦膜血術(shù)280無(wú)壓的性腦腫瘤2發(fā)折2乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)283質(zhì)松384性熱385膽道重386多叢經(jīng)性脫3型血友病388肌梗塞389大動(dòng)發(fā)性大動(dòng)炎路移術(shù)）390癥31重凍導(dǎo)致截肢3心臟粘液瘤3脊髓性腫瘤394脊髓遺癥3心臟衰竭C

48、RT心步療396蠟病3謝病398免疫性素受體病42癥病標(biāo)索基上文分我們挑選出消費(fèi)者較熟悉容易理解臨床中見發(fā)病率較高的5個(gè)病重點(diǎn)展開論述需要說明的是由于病種的重中輕癥間并非彼此獨(dú)立因而下文在側(cè)重對(duì)中癥分析的同時(shí)也他疾病分以確保邏輯完整性于讀者進(jìn)行不同疾病分類下病種定義的對(duì)比。類風(fēng)炎1“類風(fēng)學(xué)概述1類風(fēng)濕性炎是一慢侵蝕多炎主要表現(xiàn)身免疫病主要表現(xiàn)腕、踝和足等小關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失還可出現(xiàn)發(fā)熱貧血皮結(jié)節(jié)及肺部害等全身表現(xiàn)發(fā)于任年發(fā)病高峰在30-60女多性。該疾病一般節(jié)表現(xiàn)節(jié)疼痛及壓腫晨質(zhì)疏節(jié)畸形和節(jié)功能障。2“類風(fēng)保概況2“類風(fēng)性病種分類“類風(fēng)濕性出現(xiàn)在保險(xiǎn)條款“重癥疾病“中

49、癥疾病“輕癥疾病“特定重大疾病少兒/女性老/高費(fèi)用特定重大疾病病種分類?！邦愶L(fēng)性的代表【 【 定一 重類風(fēng)濕性（重癥】類風(fēng)濕性炎泛布的慢性進(jìn)行多節(jié)病表現(xiàn)重變侵犯至主要節(jié)或（手雙足趾雙腕雙膝節(jié)和髖。類風(fēng)濕性炎必須明確診已經(jīng)達(dá)到類風(fēng)濕性功能分級(jí)級(jí)的永不可逆功能障（活限能完成分作和活主生能完全喪，無(wú)獨(dú)立完成六項(xiàng)基生活活三項(xiàng)或三以上。2【 定義二 重類風(fēng)濕性（重癥】泛布的慢性進(jìn)行多節(jié)病表現(xiàn)重變侵犯至主要節(jié)或組（多手指雙足趾雙腕雙膝節(jié)和雙髖被保險(xiǎn)人患的類風(fēng)濕性炎必須明確診已經(jīng)達(dá)到類風(fēng)濕性功能分級(jí)級(jí)的永不可逆性節(jié)能障（生活喪失作能且滿下列全部條：晨；對(duì)稱性；類風(fēng)性結(jié)；類風(fēng)濕滴度；X 線顯示重的骨破壞和節(jié)畸

50、。【 定義三 度類風(fēng)濕性中癥】類風(fēng)性炎泛布的慢性進(jìn)行多節(jié)病表現(xiàn)重變侵主要關(guān)節(jié)或組合同所保障“度類風(fēng)性須明確診經(jīng)達(dá)到類風(fēng)性功能分級(jí)的永不可逆性節(jié)功能障（活動(dòng)重限能完成分工作和活但未達(dá)到重度疾重類風(fēng)性的付標(biāo)且滿下列全部條：晨；對(duì)稱性；類風(fēng)性結(jié)；類風(fēng)濕滴度；X 線顯示重的骨破壞和節(jié)畸。2【 定義四 度類風(fēng)濕性中癥 / 輕癥】根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院的診斷標(biāo)經(jīng)可醫(yī)院的風(fēng)濕?？漆t(yī)明確診并符下列所有理賠條但未達(dá)到合同所指重大疾“重類風(fēng)濕性的給付標(biāo)表現(xiàn)節(jié)變侵犯至少主要節(jié)或（多手指雙足趾雙腕關(guān)雙膝節(jié)和髖類風(fēng)濕性炎必須明確診經(jīng)達(dá)到類風(fēng)濕性能分以上的能障。泛受損并經(jīng)臨床證實(shí)出現(xiàn)最少2下列位置重變部腕部、膝部髖部踝部頸椎

51、或腳；經(jīng)鑒定持續(xù)80天無(wú)獨(dú)立完成六項(xiàng)基生活活兩項(xiàng)兩以上。【 定義五 輕度 /度類風(fēng)濕性（輕癥】表現(xiàn)重變侵主要節(jié)或（手雙足趾）雙腕雙膝節(jié)和雙髖類風(fēng)濕性炎必須明確診已經(jīng)達(dá)到類風(fēng)濕性功能分以上的功能障（活動(dòng)重限能完成分作和活3病義及邏輯析3條款中對(duì)“類風(fēng)濕性關(guān)的定義方式一般會(huì)采取在疾病描述的基礎(chǔ)上通“類風(fēng)濕性關(guān)功能分“喪失獨(dú)能“侵犯節(jié)“臨床表現(xiàn)“檢驗(yàn)檢查等方式進(jìn)行組合定義定義方式及邏輯組合析如類風(fēng)分級(jí)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)（American College of RheumatologCR將因本病而影響生活能的程度進(jìn)行分級(jí)即節(jié)功能分級(jí)體如：2分級(jí)程度定義能進(jìn)生項(xiàng)級(jí)可進(jìn)行一生活某職業(yè)但他活限可進(jìn)行一生但某職業(yè)作

52、或他活限生理限大部分重癥定義都要求類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎功能分級(jí)達(dá)到級(jí)部分公司尺度更寬松些僅要求達(dá)級(jí)中癥定義則均要求分級(jí)達(dá)級(jí)重癥有明確的區(qū)部分輕癥定也要求類風(fēng)濕關(guān)功能分級(jí)達(dá)級(jí)余輕癥未明確求需達(dá)到的分級(jí)。喪獨(dú)力因該疾病典型特征多關(guān)炎嚴(yán)重變導(dǎo)致患者失去正?；顒?dòng)功能對(duì)主生活能力喪失類疾病病種的標(biāo)準(zhǔn)定義該病種重癥引入6BADL無(wú)法獨(dú)立完成三項(xiàng)或以上的要求如典型定一描述部重癥定義則此項(xiàng)作所有理賠條件中的項(xiàng)臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)檢查并列放在典型定二所有理賠條件的最雜兩種定義方式中癥定義求6BADL無(wú)法完成兩項(xiàng)或兩以上。侵侵蝕性多關(guān)炎為類風(fēng)濕性關(guān)炎的主要表現(xiàn)累及關(guān)節(jié)數(shù)量越病情重程度越高重癥定義一般要“侵犯至主要關(guān)節(jié)或關(guān)（多手

53、指關(guān)雙足趾關(guān)雙腕關(guān)、雙膝節(jié)和雙髖中癥定義多描述“侵犯至少主要節(jié)或組。臨表驗(yàn)檢查條款中明確作為理賠指導(dǎo)的定義內(nèi)在滿足關(guān)功能分級(jí)達(dá)級(jí)或級(jí)要求滿具體條類風(fēng)濕性炎必須明確診已經(jīng)達(dá)到永不可逆性節(jié)功能障且滿下列全部條：晨；對(duì)稱性；2類風(fēng)濕性皮結(jié)；類風(fēng)濕因滴度升；X線顯示重的軟骨破壞和節(jié)畸。以上類風(fēng)濕炎的典型臨床表現(xiàn)和高度相關(guān)的檢查指標(biāo)在滿足功能分級(jí)的同，印符合類風(fēng)濕炎的診。4病整體及規(guī)議4如上文所述該疾病重癥中癥之間無(wú)論從類風(fēng)濕性功能分6BADL需滿足的數(shù)，還是侵犯關(guān)節(jié)數(shù)量來(lái)都有明確差體現(xiàn)不同的病情分類而中癥與輕癥定義區(qū)分不明顯甚至不同公司間該病種的中癥輕癥定義內(nèi)容完全一致沒有明確區(qū)分度許多公中癥是由輕癥

54、平移升檔而來(lái)市上鮮有同時(shí)覆蓋該疾“輕癥的品見“重癥+中癥或“重癥+輕癥的組中癥與輕癥的定義無(wú)明顯差但考慮類風(fēng)濕性關(guān)炎疾病本身的嚴(yán)重程度本報(bào)告建議該病種設(shè)置“重癥+中癥慮BAD神經(jīng)系統(tǒng)疾失能程度的評(píng)且類風(fēng)濕性炎疾病身就一套功能分級(jí)，用于區(qū)分影響生活能力的程度所本報(bào)告建議病種定義使用該分級(jí)即級(jí)對(duì)應(yīng)重癥級(jí)對(duì)應(yīng)中癥無(wú)需再重使用BADL來(lái)判斷是符合賠付標(biāo)準(zhǔn)從侵犯關(guān)節(jié)數(shù)量來(lái)重癥要求至主要關(guān)中癥至少兩個(gè)節(jié)或不求累及節(jié)的數(shù)量?jī)H通過臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)檢查等依據(jù)來(lái)確定達(dá)到作生活能喪失的狀態(tài)。綜上我們建該病種規(guī)范化定義如：40402【 重癥定重類風(fēng)濕性炎】泛布的慢性進(jìn)行多節(jié)病表現(xiàn)重變侵犯至主要節(jié)或組（多手指雙足趾雙腕雙

55、膝節(jié)和雙髖須明確診經(jīng)達(dá)到類風(fēng)性能分級(jí)永不可逆性節(jié)能障（生活，喪失作能且滿下列全部條：晨；對(duì)稱性；類風(fēng)性結(jié)；類風(fēng)濕滴度；X 線顯示重的骨破壞和節(jié)畸?！?中癥定度類風(fēng)濕性炎】本合同所保障“度類風(fēng)濕性須明確診斷已經(jīng)達(dá)到類風(fēng)濕性功能分類 級(jí)永不可逆性節(jié)能障（活限能完成分作和活，但未達(dá)到重度疾重類風(fēng)性的付標(biāo)且滿下列全部條：晨；對(duì)稱性；類風(fēng)性結(jié)；類風(fēng)濕滴度；X 線顯示重的骨破壞和節(jié)畸。2臟除1臟除學(xué)概述1指因疾病或意外傷害導(dǎo)致肺部重?fù)p實(shí)施單側(cè)全肺切除術(shù)臨床中通用于治療氣管擴(kuò)肺結(jié)肺腫瘤。2臟除保概況2病種分類側(cè)肺臟切除出現(xiàn)在保險(xiǎn)條款“中癥疾病“輕癥疾病病種分類。的代表【 中癥定側(cè)肺臟切除】指因疾病或意外傷害

56、導(dǎo)致肺部嚴(yán)重?fù)p已經(jīng)實(shí)施單側(cè)全肺切除手術(shù)下列情況不在保障范圍肺葉切肺段切除；因惡性腫瘤進(jìn)行的肺切除；捐獻(xiàn)而實(shí)施的肺切除術(shù)。該病種輕癥定中癥極相近只是大部分司該病種放置在中癥部分司放置在輕癥類別內(nèi)。3病義及邏輯析3側(cè)肺臟切除的定義方式是在疾病描述的基礎(chǔ)上列明除責(zé)事項(xiàng)明確予理賠的內(nèi)容。2疾病肺臟切除的原因限定為疾病或意外傷導(dǎo)致肺部損且已經(jīng)實(shí)施一側(cè)全肺的切除手術(shù)計(jì)劃切除實(shí)際尚未實(shí)施術(shù)的情況予理賠。除項(xiàng)左肺由斜裂分個(gè)肺右肺則個(gè)肺定義求必須是一側(cè)全肺切除僅切除肺或肺段不在保障范圍內(nèi)。肺切除術(shù)也適于治療某些肺部腫定義制定者慮到若被保險(xiǎn)人因確診肺惡性腫瘤而實(shí)施肺切除手術(shù)實(shí)際已達(dá)到重癥可賠付狀態(tài)不可同時(shí)獲“惡性

57、腫瘤-重度“單側(cè)肺臟切除兩項(xiàng)責(zé)任的賠所以定明“本責(zé)任包括因惡性腫瘤進(jìn)行的肺切除術(shù)同理部分定義還“因肺移植而實(shí)施的肺臟切除術(shù)入除責(zé)事項(xiàng)但如果品條款在保險(xiǎn)責(zé)任明確說“若被保險(xiǎn)在或輕度疾病確診已符合本合同重度疾病保險(xiǎn)全殘保險(xiǎn)金或身故保險(xiǎn)金的給付條則本司承擔(dān)給付該次及其或輕度疾病保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)責(zé)任此兩條除責(zé)事項(xiàng)無(wú)需贅述。而官捐獻(xiàn)捐獻(xiàn)者的人意愿沒有疾病原因該情況也不在精假設(shè)以條款此類情況進(jìn)除。4病整體及規(guī)議4側(cè)肺臟切除作比較成熟的中癥病出現(xiàn)在輕后中癥的誕大部分條款將其升級(jí)中癥中癥和輕癥的定義并無(wú)差異。針對(duì)各保司的實(shí)際情況會(huì)選擇性地該病種放置在中癥或輕癥內(nèi)慮到單側(cè)肺臟切除給者帶來(lái)的健康損失和經(jīng)濟(jì)壓比輕癥要更

58、大所以我們認(rèn)為將該病種歸中癥較為合理綜上我們建該病種規(guī)范化定義如43432【 中癥定側(cè)肺臟切除】指因疾病或意外害導(dǎo)致肺部經(jīng)實(shí)一側(cè)全肺切除的術(shù)。下列況不在保障范圍：分肺切除；捐獻(xiàn)而實(shí)施的肺切除術(shù)。道疾發(fā)癥1“道疾發(fā)學(xué)概述1腸道疾病發(fā)癥是寬泛的概念包括腸穿孔腸出血重癥感染引起腹腔膿大量脫水導(dǎo)致低容量性休克些腸道疾病還可起腸梗癌變。2“道疾發(fā)保概況2“道疾發(fā)病種分類“腸道疾發(fā)癥出現(xiàn)在保險(xiǎn)條款“重癥疾病“中癥疾病“輕癥疾病“特定重大疾病少兒重大疾病兒特定重大疾病病種分類?！暗兰舶l(fā)的代表【 【 定一 重腸道疾病發(fā)（重癥】嚴(yán)重腸道疾病并發(fā)嚴(yán)重腸道疾病或外傷導(dǎo)致小腸損害并發(fā)癥本疾病須滿足以下所有條少切之二小

59、；完全腸營(yíng)支以上。442【 定義二 度腸道疾病發(fā)中癥】重腸道疾病外傷導(dǎo)致小腸害發(fā)本疾病須滿所條件但未達(dá)到合同約定的重大疾重腸道疾發(fā)癥的付標(biāo)：少切?。煌耆c營(yíng)支以上隆病所度腸道疾發(fā)癥不在保障范圍內(nèi)。輕癥定上述中癥一致只是在命上部“輕度腸道發(fā)癥且部分雖歸屬輕癥但命名為 “度腸道發(fā)癥。3病義及邏輯析3腸道是體重要的消化包括小腸大腸和直腸三大段但該病種無(wú)論重中癥還是輕癥其定僅小腸因本告建命限定重度/輕小腸疾發(fā)癥更確。 “腸道疾病發(fā)癥的病種定義一般在疾病描述的基礎(chǔ)上通過滿足兩項(xiàng)條來(lái)確定給付標(biāo)準(zhǔn)定義方式及邏輯組合析如 疾病該疾病各病種類型下的描述無(wú)區(qū)別“重腸道疾病外傷導(dǎo)致小腸害發(fā)癥。 條件切除小腸的長(zhǎng)；完

60、全腸營(yíng)支持時(shí)間以上2條需同時(shí)滿足重癥要求至少切除三之二小腸完全腸外營(yíng)養(yǎng)支以上中癥和輕癥則以上條件基礎(chǔ)上直接降低賠付標(biāo)準(zhǔn)需要至少切除小腸營(yíng)支以上雖說簡(jiǎn)直但卻能覆蓋一部分未達(dá)重癥重程度的提升獲賠的能性。部分條款中癥增加免責(zé)內(nèi)“因恩病所致的度腸道疾病發(fā)癥不在保障范圍內(nèi)慮嚴(yán)重克恩病的定義方式和賠付標(biāo)準(zhǔn)該疾病完不同且重克恩病為重癥會(huì)優(yōu)先于中癥賠在2此無(wú)需重除外的必就算被保險(xiǎn)人所患的恩病未達(dá)重癥標(biāo)準(zhǔn)假設(shè)確因恩疾病達(dá)以上條本就應(yīng)該是病種保障的疾病內(nèi)將其除外會(huì)害被保險(xiǎn)利益。4病整體及規(guī)議4該病種重癥和中癥的區(qū)別如以上分為簡(jiǎn)易的變換理賠條件變化而來(lái)中癥和輕癥之間無(wú)明顯差體于各條款的病種命略有區(qū)別該病種的中癥由重