腹透并發(fā)癥防治和處理

1、腹膜透析概念 腹膜透析（Peritoneal dialysis）腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，利用重力作用將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)（彌散作用）；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)（滲透作用）。通過(guò)腹腔透析液不斷地更換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹膜透析如何來(lái)凈化血液？蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和正常人體需要量的鈉、鉀、鈣、鎂、水等等肌酐、尿素氮、多余的鈉、鉀、鈣、鎂、水等等腹膜象是咖啡機(jī)上的濾網(wǎng)，又象站崗的衛(wèi)兵，把身體里有害的東西趕出去，把好的東西留下來(lái)。第二頁(yè)，共

2、二十五頁(yè)。腹膜上有許多微小孔洞，象是一個(gè)天然的濾網(wǎng)腹透液血液腹膜第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。代謝廢物由血液中離開(kāi)并進(jìn)入透析液內(nèi)代謝廢物從濃度高的血液中擴(kuò)散至濃度低的透析液內(nèi)。此作用稱(chēng)為擴(kuò)散第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。透析液中含有葡萄糖，所以血液中多余的水分會(huì)通過(guò)腹膜進(jìn)入到腹透液中葡萄糖可以吸引出液體，(象磁鐵一樣)，所以多余的水分會(huì)流進(jìn)透析液中此過(guò)程稱(chēng)為滲透第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹膜透析適應(yīng)證 適應(yīng)與幾乎所有急、慢性腎衰，容量負(fù)荷過(guò)多，水、電解質(zhì)平衡紊亂，以及其他肝功能衰竭和中毒性疾病等。禁忌證 無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但不宜在下述情況下透析：廣泛腹膜粘連、腹腔內(nèi)臟外傷、近期腹部大手術(shù)、結(jié)腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩

3、組織炎、腹腔內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。膈疝、嚴(yán)重肺部病變伴呼吸困難者。妊娠。糖尿病亦作為相對(duì)禁忌癥。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹膜透析法選擇緊急腹膜透析。短期內(nèi)作整日持續(xù)性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性藥物中毒的搶救措施。間歇腹膜透析（IPD)。每周透析57日，每日用透析液600010000ml，分48次輸入腹腔內(nèi)，每次留置12小時(shí)，每日透析1012小時(shí)。用于慢性腎功能衰竭伴明顯體液潴留者。持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）。每周透析57日，每日透析45次，每次用透析液15002000ml，輸入腹腔，每34小時(shí)更換1次，夜間1次可留置腹腔內(nèi)1012小時(shí)。目前在臨床上使用的是一種名為“雙聯(lián)雙袋”

4、的連接管路，是一次性使用的，患者每次只需更換一袋即可，同時(shí)患者在透析時(shí)不需臥床，可自由活動(dòng)。第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹膜透析法選擇持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）。系采用計(jì)算機(jī)程序控制的自動(dòng)循環(huán)腹膜透析機(jī)（現(xiàn)國(guó)際上統(tǒng)稱(chēng)為APD，即Automatic Peritoneal Dialysis)?；颊咴谝归g睡眠時(shí)，腹腔內(nèi)留置的腹膜透析管端與自動(dòng)循環(huán)腹膜透析機(jī)連接，用812升透析液持續(xù)透析910小時(shí)，清晨可選擇在腹腔內(nèi)存留2升透析液或不存留，然后和機(jī)器分離，整個(gè)白天（1014小時(shí)）不需再更換透析液，患者可自由活動(dòng)。夜間間斷性腹膜透析（NIPD)白天自動(dòng)化腹膜透析（DAPD）朝式腹膜透析（TPD）第八頁(yè)，共二十

5、五頁(yè)。透析注意事項(xiàng)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意有無(wú)傷口滲漏：記錄透析液輸入及流出量（若流出量輸入量，應(yīng)暫停透析尋找原因）；觀(guān)察流出液的色澤及澄清度，并做常規(guī)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)及蛋白定量；遇有腹膜炎跡象時(shí)要立即采取措施控制。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。并發(fā)癥及其處理1腹膜炎 臨床變現(xiàn)為：腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹部壓痛。 護(hù)理方法：用透析液1000ml連續(xù)沖洗35次，暫時(shí)改為IPD，腹透液內(nèi)加入抗生素及肝素等，全身適用抗生素，若經(jīng)過(guò)24周后感染任不能控制，應(yīng)考慮拔出透析管。2腹痛 高滲性透析液、透析液溫度過(guò)低或過(guò)高、腹腔注入液量過(guò)多或進(jìn)入空氣過(guò)多、透析液PH不當(dāng)、腹腔感染、導(dǎo)管移位刺激等均可引起腹痛。應(yīng)注意調(diào)節(jié)好透析液的

6、溫度，降低透析液的滲透壓及透析液進(jìn)出的速度，在處理上應(yīng)去除原因，并可在透析液中加入12普魯卡因310ml，無(wú)效時(shí)酌減透析次數(shù)。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。并發(fā)癥及其處理3透析管引流不暢或透析管堵塞 原因有導(dǎo)管移位或扭曲，被纖維蛋白、血塊或大網(wǎng)膜脂肪阻塞，腸腔或腹腔氣體過(guò)多，透析后腸粘連，透析管端的小孔有部分露在腹腔內(nèi)液體表面上，致使虹吸作用消失。 （1）可采用變換體位或取半臥位式，按摩腹部。 （2）排痙膀胱。 （3）服用導(dǎo)瀉劑或灌腸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 （4）腹膜透析管內(nèi)注入肝素、尿激酶、生理鹽水、透析液等，并留置3060分鐘，可使堵塞管的纖維塊溶解。 （5）腹脹明顯者可給小劑量新斯的明，腹腔內(nèi)多注入500

7、ml透析液，再取半臥位，以便恢復(fù)虹吸作用。如無(wú)效，可在嚴(yán)格消毒下，送入硬質(zhì)透析管內(nèi)芯，疏通透析管。 （6）無(wú)法復(fù)通者，可X線(xiàn)透視下調(diào)整透析管的位置或重新植入透析管。第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。并發(fā)癥及其處理4水過(guò)多或肺水腫 透析早期因患者有明顯的氮質(zhì)血癥，如連續(xù)用高濃度葡萄糖透析液脫水，此時(shí)血漿滲透壓往往高于透析液滲透壓，一旦改為常規(guī)透析液，可招致水潴留，甚至有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)1操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用范圍廣泛，不需要特殊的設(shè)備，在基層醫(yī)院也可進(jìn)行。病人可以在家中自己進(jìn)行，基本不影響工作，攜帶方便。且不需要全身應(yīng)用抗凝血藥，腹腔內(nèi)用肝素量較少且不易被吸收，不增加出血危險(xiǎn)，

8、適用于有出血傾向的透析患者。 2無(wú)體外循環(huán)，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變，透析平穩(wěn)，避免了血容量急劇減低引起的低血壓，無(wú)失衡綜合征，故對(duì)于老年人，尤其是心血管疾病伴循環(huán)不穩(wěn)定的患者，安全性較大。 3保護(hù)殘余腎功能 有較多的研究表明腹膜透析患者殘余腎功能下降速度明顯低于比血液透析的患者。而殘余腎功能對(duì)改善透析患者的生活質(zhì)量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。 4對(duì)中分子物質(zhì)的清除較血液透析好，對(duì)貧血及神經(jīng)病變的改善優(yōu)于血液透析第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹膜透析的缺點(diǎn) 1.感染的可能：由于腹膜透析專(zhuān)用的導(dǎo)管在換液時(shí)須和透析袋連接，故有腹腔感染的可能，所以在做任何和腹膜透析治療相關(guān)的步驟時(shí)，都要先徹底地洗凈雙手。

9、以目前的技術(shù)，腹膜炎的發(fā)生率已大幅降低。 2.體重和血中甘油三酯增加：由于透析液是利用葡萄糖來(lái)排除多余水分，所以可能在透析時(shí)吸收了部分的葡萄糖，可能使病人的體重增加、血甘油三酯及其他脂質(zhì)升高，所以需要適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及減少糖分?jǐn)z取。 3.蛋白質(zhì)流失：在透析的過(guò)程中會(huì)流失少許蛋白質(zhì)及維生素，所以需從食物中補(bǔ)充。除了維持原有正常的飲食習(xí)慣外，可多攝取一些魚(yú)、肉、蛋、奶等，而維生素的最佳來(lái)源為水果蔬菜，可多加補(bǔ)充。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。透析交換場(chǎng)所的選擇1.做交換的地方應(yīng)干凈、干燥、避風(fēng)。務(wù)必要關(guān)上窗戶(hù)、電扇、空調(diào)，減少空氣中的細(xì)菌流動(dòng)。 2.光線(xiàn)應(yīng)良好。 3. 做透析時(shí)不要讓寵物在身邊玩耍，也不要讓他人

10、在你周?chē)鷣?lái)回走動(dòng)。 4.換液時(shí)注意力要集中，不要與他人閑談。在條件允許的情況下可以準(zhǔn)備一個(gè)單間或在屋內(nèi)打一個(gè)隔斷作為透析的場(chǎng)地。如透析在臥室、書(shū)房等有人進(jìn)出的房間進(jìn)行，在透析前屋內(nèi)應(yīng)禁止有人出入，應(yīng)保持清潔，每天開(kāi)窗通風(fēng)23次，每次30分鐘。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹透的護(hù)理1.飲食護(hù)理 由于腹透會(huì)丟失體內(nèi)大量的蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)成份，應(yīng)通過(guò)飲食來(lái)補(bǔ)充，要求病人蛋白質(zhì)攝入量為1.21.5g/(kg.d)，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，水的攝入量根據(jù)每日的出量來(lái)決定，如出量為1500ml以上，病人無(wú)明顯高血壓、水腫等，可正常飲水。 2.熟練掌握腹透方法，分離和鏈接各種管道錢(qián)要注意消毒和嚴(yán)格無(wú)菌操作，透析

11、液進(jìn)入腹腔前要干加熱至37度，準(zhǔn)確做好透析液的進(jìn)出量的記錄，定期測(cè)量生命體征。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。哪些病人適合做腹膜透析？下列情況下應(yīng)首選腹膜透析：1、年齡大于65歲的老年患者。2、原有心血管系統(tǒng)疾病的患者，如心絞痛、陳舊性心肌梗死、心肌病、心律失常、頑固性3、心力衰竭、低血壓或難以控制的高血壓等。4、曾有腦血管意外者，如腦出血或腦梗死等。5、糖尿病患者，尤其合并眼底病變或周?chē)窠?jīng)病變者。6、兒童。7、反復(fù)血管造瘺失敗者。8、有明顯出血傾向者。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。哪些病人不適合做腹膜透析？ 如果患者有以下情況中的一種，應(yīng)慎選腹透： 腹壁有感染、腹腔、盆腔感染或腸造瘺術(shù)后有腹部引流；慢性梗阻

12、性肺病、呼吸功能不全；中、晚期妊娠或腹腔內(nèi)巨大腫瘤；腸梗阻、腸粘連、腸麻痹等；腹腔手術(shù)后3天內(nèi)；各種腹部疝未經(jīng)修補(bǔ)者；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，不能補(bǔ)充足量蛋白與熱量者；晚期惡性腫瘤；精神病患者，或家屬及本人不同意；肝硬化腹水、多囊腎患者一般也不把腹透作為首選。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹膜透析病人的自我監(jiān)測(cè)及處理第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹膜透析病人的自我監(jiān)測(cè)及處理一、注意事項(xiàng)1、每次換液前一定要洗手。2、換液過(guò)程中一旦無(wú)菌接頭被污染，一定要更換新的。3、碘呋帽只能一次性使用，每次換液要更換。4、正常時(shí)，每天一次或隔天一次進(jìn)行出口處“換藥”。絕對(duì)不可以未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士允許，自己“發(fā)明”一些“土”辦法進(jìn)行操作。第二

13、十頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹膜透析病人的自我監(jiān)測(cè)及處理二、每一次換液都應(yīng)注意預(yù)防腹膜炎的發(fā)生留意下列癥狀: 1.透出液混濁 2.發(fā)熱 3.持續(xù)性腹痛如有疑問(wèn)立即打電話(huà)給醫(yī)院第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹膜透析病人的自我監(jiān)測(cè)及處理三、透出液不正常，該怎么辦？正常時(shí)，透出液為淡黃色透明液體異常一：纖維蛋白增多 少量：尚屬正常 大量：可能堵管處理：在醫(yī)生、護(hù)士的指導(dǎo)下使用肝素異常二：透出液呈粉紅色 如出現(xiàn)在女性經(jīng)期或提重物后，12天內(nèi)會(huì)自行消失，無(wú)需處理； 如沒(méi)有明顯誘因，且持續(xù)存在一天以上，應(yīng)返院檢查和處理 如透出液為深粉紅色或紅色，應(yīng)立即報(bào)告透析中心，及時(shí)處理。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹膜透析病人的自我監(jiān)測(cè)及處理四、出口處不正常，該怎么辦？ 1.出口處皮膚發(fā)紅 2.局部腫脹 3.觸摸時(shí)會(huì)疼痛 4.導(dǎo)管出口處有膿性分泌物處理： 1、立即報(bào)告透析中心 2、增加“換藥”次數(shù) 3、必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用抗生素 第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。腹膜透析病人的自我監(jiān)測(cè)及處理五、換液操作時(shí)，不小心污染了接頭怎么辦？ 如果污染了雙聯(lián)系統(tǒng)末端接頭：一定要把它扔掉，重新?lián)Q新的。 如果污染了連接短管的末端接頭：立即關(guān)閉短管上的螺旋開(kāi)關(guān)；換上一個(gè)新的碘呋帽;與透析中心護(hù)士聯(lián)系更換一條新的短管。六、透析管路出現(xiàn)漏水怎么辦？ 1.立即關(guān)閉短管上的螺旋開(kāi)關(guān)； 2.分離管路或用