科室醫(yī)療安全記錄本

1、醫(yī)療安全（不良）事件記錄本科室： 年份:徐州市中心醫(yī)院徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、 防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù) 患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立 與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本 制度。一、目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，及 時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析， 反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù) 改進(jìn)。二、適用范圍適用于院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱

2、患缺陷的主動報告； 但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感 染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良） 事件報告內(nèi)容之列。三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一）定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程 中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引 發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人 身安全的因素和事件。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：I級事件（警告事件） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn) 展過程中造成永久性功能喪失。H級事件（不良后果事件）一一在疾病醫(yī)療過

3、程中是因診療活 動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。川級事件（未造成后果事件）一一雖然發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未 給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完 全康復(fù)。W級事件（隱患事件） 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實(shí)。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：（一）I級和H級事件屬于強(qiáng)制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國 務(wù)院醫(yī)療事故處理條例（國發(fā)198763號）、衛(wèi)生部重大醫(yī)療 過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002206號）執(zhí)行。（二）m、w級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公 開性的特點(diǎn)。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的 權(quán)利，提供信息報告是

4、報告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的 信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告， 相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)， 也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示， 分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人 信息。五、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量 改進(jìn)建議。2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事

5、件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措 施的實(shí)施。（二）護(hù)理部：1、對全院上報的護(hù)理醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通， 作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。2、負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報告知識培訓(xùn)。（三）醫(yī)務(wù)處：1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件報告 表，并對事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計和分析。2、對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作 出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。3、將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良） 事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時上報醫(yī) 療質(zhì)量管理委員會（或院周會）討論。4、

6、負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培 訓(xùn)。5、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件 是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建 議。六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不 良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng) 立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向相關(guān)職能科室報 告。（二）1、“級事件報告流程1、主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)I、H級事件時， 應(yīng)及時進(jìn)行上報。2、當(dāng)事科室需在2個工作日內(nèi)填寫醫(yī)療安全（不良）事 件報告表，并上交相關(guān)職能科室。（三）m、w級事件報告流

7、程報告人在5個工作日內(nèi)填報醫(yī)療安全（不良）事件報 告表，并提交至相關(guān)職能科室。七、獎懲（一）以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建 議，并以院長書記會決議為準(zhǔn)。（二）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的 先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎勵。（三）當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報 導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；醫(yī)務(wù)處從其它途徑獲知的，雖未對患者造成 人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要 的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。（四）對于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，院 獎懲委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。

8、醫(yī)療安全（不良）事件報告分類1提供何種服務(wù)時發(fā)生：手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸血、輸液、介入診療（導(dǎo)管）、處置、醫(yī)技檢查、口腔治療、康復(fù)治療、藥物治療、飲食、轉(zhuǎn)運(yùn)、 住院、門診、急診、留觀、公共服務(wù)設(shè)施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標(biāo)本、計 劃免疫、服務(wù)項目不明、其它2所報告醫(yī)療安全（不良）事件的名稱:信息傳遞錯誤醫(yī)師判定意見護(hù)理判定意見醫(yī)技判定意見口頭醫(yī)囑書面醫(yī)囑其它方式口頭醫(yī)囑傳遞書面醫(yī)囑傳遞其它方式傳遞其它信息與傳遞藥品管理藥品準(zhǔn)備錯誤藥品用法皮下注射肌肉注射靜脈注射動脈注射周圍靜脈滴注中心周圍靜脈滴注外用口服直腸內(nèi)用藥滴眼、滴耳、滴鼻其它用法調(diào)配與管理內(nèi)服藥調(diào)配與管理外用藥調(diào)配與管理注射藥調(diào)

9、配與管理血液制劑管理其它種類抗腫瘤（細(xì)胞毒化）制劑血液制劑循環(huán)制劑糖尿病制劑抗菌制劑抗癲癇制劑鎮(zhèn)靜制劑麻醉制劑其它輸血輸血前檢查放射線照射實(shí)施輸血手術(shù)開顱開胸開腹心臟四肢內(nèi)窺鏡下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉靜脈全身麻醉脊髓與硬膜外麻醉全身吸入+靜脈全身麻醉其它產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩剖腹產(chǎn)會陰切開分娩產(chǎn)鉗牽引分娩人工流產(chǎn)人工輔助生殖其它其它處置血液凈化放射線治療核醫(yī)學(xué)治療化學(xué)治療康復(fù)治療針灸按摩其它導(dǎo)管插入中心靜脈導(dǎo)管插入周圍靜脈導(dǎo)管插入動脈導(dǎo)管插入靜脈導(dǎo)管插入支氣管導(dǎo)管插入導(dǎo)尿管插入胸腔導(dǎo)管插入腹腔導(dǎo)管插入膀胱造痿導(dǎo)管血液凈化回路導(dǎo)管腦室引流導(dǎo)管插入其它氣管插管氣管切開心臟除顫急救處置胸外心

10、臟按摩開胸心臟按摩創(chuàng)傷處置其它門診急診診療住院健康檢查其它人工呼吸機(jī)氧氣吸入裝置人工心肺機(jī)醫(yī)療設(shè)施/設(shè)備主動脈反博裝置血液凈化裝置內(nèi)窺鏡電刀輸血器（加壓泵）輸液泵注射泵除顫裝置心電圖儀超聲診斷裝置吸引裝置電療裝置康復(fù)治療裝置超聲聚焦治療裝置熱療裝置放射線治療裝置監(jiān)護(hù)儀床邊電解質(zhì)/生化檢測裝置血?dú)夥治鲅b置其它醫(yī)療裝置導(dǎo)管/介入中心靜脈導(dǎo)管周圍靜脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管心臟血管介入肺血管內(nèi)介入神經(jīng)系統(tǒng)血管介入腹腔臟器血管內(nèi)介入腎臟血管內(nèi)介入四肢血管內(nèi)介入其它口腔義齒口腔根管治療口腔填充物其它血標(biāo)本尿標(biāo)本標(biāo)本采集便標(biāo)本痰標(biāo)本體液標(biāo)本其它標(biāo)本心電圖檢查超聲波檢查腦電圖檢查檢查負(fù)荷運(yùn)動檢查肌電圖檢查肺功能

11、檢查電生理檢查其它檢查內(nèi)窺鏡上消化道內(nèi)窺鏡下消化道內(nèi)窺鏡呼吸道內(nèi)窺鏡尿道內(nèi)窺鏡腹腔內(nèi)窺鏡胸腔內(nèi)窺鏡關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡其它內(nèi)窺鏡醫(yī)學(xué)影像X線透視一般攝影斷層攝影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系統(tǒng)造影其它功能檢查眼科檢查耳鼻咽喉檢查口腔檢查其它普通體格檢查核醫(yī)學(xué)檢查檢查糖耐量檢查病理檢查其它氣管內(nèi)吸痰口鼻腔吸痰翻身清掃床單位測體溫更衣護(hù)理排尿排便康復(fù)活動搬運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)沐浴其它經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)胃管道進(jìn)食進(jìn)食經(jīng)造痿管道進(jìn)食其匕方式其它情況院內(nèi)活動離院不歸輪椅平車患者、物品搬運(yùn)電梯自動扶梯放射防護(hù)其它診療記錄文件醫(yī)師記錄文件護(hù)理記錄文件影像記錄文件營養(yǎng)記錄文件康復(fù)記錄文件出院與隨訪記錄文件患者知情同意記錄

12、文件 患者授權(quán)委托記錄文件 病危、病重、死亡通知 住院病歷門診病歷急診病歷留觀病歷其它記錄文件診療常規(guī)/指南/操作規(guī)程有，但未執(zhí)行有，過時未更新有，更新未培訓(xùn)未建立其它3所報告醫(yī)療安全(不良)事件的主要情況:信息傳遞與接受正確信息，傳遞與接受錯誤正確信息，信息傳遞與接受延遲正確信息，信息傳遞與接受不準(zhǔn)確錯誤信息/或傳遞錯誤信息傳遞與接受其它錯誤形式治療患者選擇錯誤部位選擇錯誤器材選擇錯誤其它選擇錯誤方法/技術(shù)遺忘，未治療中止延期時間錯誤程順序錯誤不必要的治療滅菌/消毒錯誤體位錯誤其它診療錯誤誤吸11) 誤咽12) 其它d)藥品調(diào)劑分發(fā)多給藥少給藥重復(fù)發(fā)藥配伍禁忌發(fā)藥時機(jī)錯誤拿錯處方其它用藥速度

13、過快用藥速度過慢其它用藥速度錯誤11)用法/途經(jīng)錯誤取藥對象錯誤用藥劑量錯誤未核對藥品其它調(diào)劑管理重量錯誤規(guī)格錯誤包裝錯誤數(shù)量錯誤違規(guī)調(diào)劑其它與說明書不一致發(fā)藥時錯誤告知患者過期藥品血液制劑ABO不符合其它錯誤異物混入細(xì)菌污染混合錯誤包裝破損其它裝錯藥袋34)藥袋破損35) 藥袋說明錯誤36)藥袋無說明37)藥品丟失38)其它調(diào)劑錯誤e)輸血1)輸血前檢驗項目未執(zhí)行2)未輸入3)血型錯誤4)配型錯誤5)輸錯患者6)放射線照射錯誤7)記錄錯誤8)其它D器械使用1)設(shè)置錯誤2)無電源3)條件設(shè)置錯誤4)故障5)修理狀態(tài)6)停止運(yùn)行7)操作失控8)漏電/觸電9)未接地未定期檢修未行劑量檢測違反操作規(guī)

14、程其它導(dǎo)管操作靜點(diǎn)滴漏/滲導(dǎo)管脫落導(dǎo)管斷裂連接錯誤未連接錯誤速度三通方向錯誤導(dǎo)管閉塞導(dǎo)管內(nèi)異物混入空氣其它醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查檢查人員無資質(zhì)患者識別錯誤方法/技巧錯誤技術(shù)不熟練有禁忌癥無質(zhì)量控制(室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控)使用“計量”檢測不合格設(shè)備標(biāo)本米集時機(jī)錯誤標(biāo)本采集儲存錯誤采集標(biāo)本破損采集標(biāo)本丟失采集標(biāo)本不合格未抗凝標(biāo)識錯誤部位識別錯誤非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內(nèi)容試劑管理分析儀器/準(zhǔn)備檢查儀表/準(zhǔn)備圖像編碼錯誤信息記錄錯誤記錄信息丟失計算機(jī)系統(tǒng)故障結(jié)果傳遞錯誤結(jié)果報告丟失結(jié)果未報告造影劑過敏反應(yīng)患者病情意外變化29)無應(yīng)急搶救藥械30)需有醫(yī)師隨同監(jiān)護(hù)而執(zhí)行未執(zhí)行“危急值”報告制其它i)基礎(chǔ)護(hù)理摔

15、倒墜床誤吸誤咽誤食其它禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行約束固定無醫(yī)囑約束固定未告知約束固定后未做到觀察病情其它錯誤獲取延遲遺忘行動在先，未通告其它錯誤行動患者自帶藥品忘服忘注射自帶藥品用完帶藥未告知醫(yī)師其它20) 患者自動出院患者自行留宿院外未告知院方的其它行動j)營養(yǎng)與飲食飲食類別錯誤未按醫(yī)囑用餐數(shù)量錯誤未按醫(yī)囑禁食未按醫(yī)囑禁水未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行腸道內(nèi)灌注給食錯誤其它k)物品運(yùn)送延遲遺忘丟失破損5) 未按急需急送6)品種規(guī)格錯誤7)其它1)放射安全放射線泄漏放射性物品丟失未行防護(hù)誤照射其它m)診療記錄診療記錄丟失應(yīng)記錄而未記錄記錄內(nèi)容失實(shí)涂改記錄內(nèi)容無資質(zhì)人員書寫記

16、錄其它n)知情同意知情告知不準(zhǔn)確未行知情告知未告知先簽字同意告知與書面記錄不一致未行簽字同意其它o)設(shè)備設(shè)施停止運(yùn)行故障損壞違規(guī)操作其它4與當(dāng)事人可能相關(guān)的因素:確認(rèn)確認(rèn)不認(rèn)真確認(rèn)錯誤沒有執(zhí)行確認(rèn)程序其它觀察觀察不仔細(xì)沒有進(jìn)行觀察其它診斷/判斷經(jīng)驗不足判斷有誤未執(zhí)行診療常規(guī)其它知識/經(jīng)驗知識儲備不足應(yīng)用知識有誤應(yīng)急經(jīng)驗不足其它技能/處置技術(shù)不成熟技術(shù)應(yīng)用有誤未經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的技術(shù)未執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)無技術(shù)操作常規(guī)非授權(quán)技術(shù)不具備資質(zhì)其它報告/匯報錯誤報告報告不準(zhǔn)確未報告報告時機(jī)不當(dāng)其它身體狀態(tài)睡眠不足體力不足連續(xù)夜間加班服用鎮(zhèn)靜劑患病其它心理狀態(tài)過度緊張恐懼同事間不和/糾紛思想不集中工作壓力

17、過大家庭不和無意識受到威嚇其它人員配合/協(xié)調(diào)醫(yī)師與護(hù)理人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)師與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)師與管理人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)師與后勤人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)師之間配合/協(xié)調(diào)有誤護(hù)士與后勤人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 護(hù)士與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 護(hù)士之間配合/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤口腔與其它人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 其它病歷等記錄字跡不清識別與判定有誤字母大小與不致縮寫符號全院不統(tǒng)一記錄方法不統(tǒng)一格式不統(tǒng)一記錄遺漏錯誤記錄記錄者不具備資格其它類似/類同患者外觀相似、姓名、年齡相同藥品外觀、名稱、縮寫、讀音相似其它類似/類同服務(wù)狀態(tài)當(dāng)班工作超負(fù)荷服務(wù)中斷夜間值班

18、非當(dāng)班非本崗位脫離崗位臨時替班其它環(huán)境狀態(tài)常規(guī)工作環(huán)境自然災(zāi)害狀態(tài)緊急狀態(tài)突發(fā)事件停電停氣低暗照明床邊搶救/操作就地?fù)尵?操作其它醫(yī)療設(shè)備器材不合格產(chǎn)品發(fā)生故障耗材規(guī)格不致配置錯誤供品數(shù)量不足配發(fā)錯誤錯誤操作氣并錯混誤用其它藥品藥品容器/包裝類同藥品外觀類同藥品縮寫類同藥品名稱類同藥品配發(fā)錯誤藥品劑量錯誤藥品不良反應(yīng)藥品管理錯誤未進(jìn)行核對未告知用法非批準(zhǔn)藥品自制制劑配伍禁忌藥品說明書錯誤超常規(guī)劑量其它輔助用品不合格產(chǎn)品發(fā)生故障耗材規(guī)格不致配置錯誤供品數(shù)量不足配發(fā)錯誤錯誤操作其它環(huán)境設(shè)備/器材管理系統(tǒng)錯誤電氣系統(tǒng)空調(diào)系統(tǒng)升降電梯自動扶梯清潔衛(wèi)生通訊系統(tǒng)消防系統(tǒng)應(yīng)急照明中心氣體供應(yīng)系統(tǒng)中心負(fù)壓吸引

19、系統(tǒng)避雷系統(tǒng)接地不良建筑其它教育與培訓(xùn)繼續(xù)教育與培訓(xùn)不足未接受過繼續(xù)教育與培訓(xùn)技能操作訓(xùn)練不足未接受過技能訓(xùn)練其它患者與家屬知情同意知情同意工作不規(guī)范未進(jìn)行知情同意工作患者與家屬理解錯誤知情同意對象錯誤進(jìn)行告知人不具備資質(zhì)其它徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期： 年 月曰 時分 事件發(fā)生日期：年 月曰 時 分患者資料1.姓名：2.性別：口男口女3.年齡：4.診療時間:年 月曰時分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室：不良事件情況7.事件發(fā)生場所：口急診口門診 口住院部 口醫(yī)技部門口行政后勤部門口其它8.不良后果：口無 口 有（請寫出）9.事件經(jīng)過（可另加附頁）：不良事件類別：

20、口信息傳遞錯誤事件 口治療錯誤事件 口方法/技術(shù)錯誤事件 口藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件口輸血事件 口設(shè)備器械使用事件 口導(dǎo)管操作事件 口醫(yī)療技術(shù)檢查事件口基礎(chǔ)護(hù)理事件 口營養(yǎng)與飲食事件 口物品運(yùn)送事件 口放射安全事件口診療記錄事件口知情同意事件口非預(yù)期事件口其它事件：非上列之異常事件事件等級：口 I級事件 口 n級事件口山級事件口 w級事件導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）：報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期： 年 月曰 時分 事件發(fā)生日期：年 月曰 時 分患者資料1.姓名：2.性別：口男口女3.年齡：4.診療時間：年 月 日時分5.

21、臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室：不良事件情況7.事件發(fā)生場所：口急診口門診 口住院部 口醫(yī)技部門 口 行政后勤部門 口其它8,不良后果：口無 口有（請寫出）9.事件經(jīng)過（可另加附頁）：不良事件類別：口信息傳遞錯誤事件 口治療錯誤事件 口方法/技術(shù)錯誤事件 口藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件口輸血事件 口設(shè)備器械使用事件 口導(dǎo)管操作事件 口醫(yī)療技術(shù)檢查事件口基礎(chǔ)護(hù)理事件 口營養(yǎng)與飲食事件 口物品運(yùn)送事件 口放射安全事件口診療記錄事件 口知情同意事件 口非預(yù)期事件 口其它事件：非上列之異常事件事件等級：口 I級事件 口 n級事件口山級事件口 w級事件導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建

22、議）：報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期： 年 月曰 時分 事件發(fā)生日期：年 月曰 時 分患者資料1.姓名：2.性別：口男口女3.年齡：4.診療時間：年 月 日時分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室：不良事件情況7.事件發(fā)生場所：口急診口門診 口住院部 口醫(yī)技部門 口 行政后勤部門 口其它8,不良后果：口無 口有（請寫出）9.事件經(jīng)過（可另加附頁）：不良事件類別：口信息傳遞錯誤事件 口治療錯誤事件 口方法/技術(shù)錯誤事件 口藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件口輸血事件 口設(shè)備器械使用事件 口導(dǎo)管操作事件 口醫(yī)療技術(shù)檢查事件口基礎(chǔ)護(hù)理事件 口營養(yǎng)與飲食事件 口物品

23、運(yùn)送事件 口放射安全事件口診療記錄事件 口知情同意事件 口非預(yù)期事件 口其它事件：非上列之異常事件事件等級：口 I級事件 口 n級事件口山級事件口 w級事件導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）：報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期： 年 月曰 時分 事件發(fā)生日期：年 月曰 時 分患者資料1.姓名：2.性別：口男口女3.年齡：4.診療時間：年 月 日時分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室：不良事件情況7.事件發(fā)生場所：口急診口門診 口住院部 口醫(yī)技部門 口 行政后勤部門 口其它8,不良后果：口無 口有（請寫出）9.事件經(jīng)過（可另

24、加附頁）：不良事件類別：口信息傳遞錯誤事件 口治療錯誤事件 口方法/技術(shù)錯誤事件 口藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件口輸血事件 口設(shè)備器械使用事件 口導(dǎo)管操作事件 口醫(yī)療技術(shù)檢查事件口基礎(chǔ)護(hù)理事件 口營養(yǎng)與飲食事件 口物品運(yùn)送事件 口放射安全事件口診療記錄事件 口知情同意事件 口非預(yù)期事件 口其它事件：非上列之異常事件事件等級：口 I級事件 口 n級事件口山級事件口 w級事件導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）：報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期： 年 月曰 時分 事件發(fā)生日期：年 月曰 時 分患者資料1.姓名：2.性別：口男口女3.年齡：4

25、.診療時間：年 月 日時分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室：不良事件情況7.事件發(fā)生場所：口急診口門診 口住院部 口醫(yī)技部門 口 行政后勤部門 口其它8,不良后果：口無 口有（請寫出）9.事件經(jīng)過（可另加附頁）：不良事件類別：口信息傳遞錯誤事件 口治療錯誤事件 口方法/技術(shù)錯誤事件 口藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件口輸血事件 口設(shè)備器械使用事件 口導(dǎo)管操作事件 口醫(yī)療技術(shù)檢查事件口基礎(chǔ)護(hù)理事件 口營養(yǎng)與飲食事件 口物品運(yùn)送事件 口放射安全事件口診療記錄事件 口知情同意事件 口非預(yù)期事件 口其它事件：非上列之異常事件事件等級：口 I級事件 口 n級事件口山級事件口 w級事件導(dǎo)致事件的可能原因：事件

26、處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）：報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期： 年 月曰 時分 事件發(fā)生日期：年 月曰 時 分患者資料1.姓名：2.性別：口男口女3.年齡：4.診療時間：年 月 日時分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室：不良事件情況7.事件發(fā)生場所：口急診口門診 口住院部 口醫(yī)技部門 口 行政后勤部門 口其它8,不良后果：口無 口有（請寫出）9.事件經(jīng)過（可另加附頁）：不良事件類別：口信息傳遞錯誤事件 口治療錯誤事件 口方法/技術(shù)錯誤事件 口藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件口輸血事件 口設(shè)備器械使用事件 口導(dǎo)管操作事件 口醫(yī)療技術(shù)檢查事件口基礎(chǔ)護(hù)理事件 口營養(yǎng)與飲食事件 口物品運(yùn)送事件 口放射安全事件口診療記錄事件 口知情同意事件 口非預(yù)期事件 口其它事件：非上列之異常事件事件等級：口 I級事件 口 n級事件口山級事件口 w級事件導(dǎo)致事件的可能原因