2023-科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本

1、科室醫(yī)療質(zhì)量、平安管理持續(xù)改進記錄本科室： 科 年度： 2023江陰市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組工作制度為進一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與平安，根據(jù)?江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么?等文件要求，特制定本制度。一、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組人員組成各一、二級科室應(yīng)成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負責科室醫(yī)療質(zhì)量與平安活動本的記錄等工作。對設(shè)有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設(shè)立由功能室組長或分管科主任任組長的醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組，也可根據(jù)實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫(yī)

2、療質(zhì)量與平安管理活動。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部備案。二、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組工作職責一建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理方案，包括：建立質(zhì)量與平安管理目標、指標、方案、措施、效果評價及信息反響等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。二建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責和相關(guān)技術(shù)標準、操作規(guī)程、診療標準。三做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等四加強根底、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理標準臨床診療行為。五對科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理方案、醫(yī)療

3、工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與平安管理部門督查結(jié)果進行持續(xù)改進。六加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。七加強科室醫(yī)療質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標準和常規(guī)。八組織本科室醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴的培訓和考核，必須人人達標。九分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量平安事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。十對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術(shù)進行初審，并報醫(yī)務(wù)部予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進行監(jiān)管。十一學習應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與平安進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療效勞質(zhì)量。十二定期向

4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與平安工作。十三執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。三、工作要求1各科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理方案的制定。2.管理小組每月至少1次對本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續(xù)改進。3.管理小組開展活動后，質(zhì)控員應(yīng)及時記錄，并由組長簽名確認。4.各科室應(yīng)在每月15日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組記錄整理完成。四、考核醫(yī)務(wù)部每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核方法見醫(yī)院?考核與獎懲?有關(guān)規(guī)定。人民醫(yī)院二醫(yī)療質(zhì)量、平安管

5、理持續(xù)改進記錄本填寫要求1、科室成立以科主任為組長的質(zhì)量與平安管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量、平安管理持續(xù)改進記錄本由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量平安持續(xù)改進方案及醫(yī)療質(zhì)量平安控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量平安控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量平安控制重點內(nèi)容。5、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量平安控制情況進行總結(jié)?？剖屹|(zhì)量與平安管理小組工作職責1、全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。2、負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量與平

6、安管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責、和相關(guān)技術(shù)標準、操作規(guī)程、診療標準，并組織科內(nèi)定期進行質(zhì)量和平安管理的教育培訓。3、負責制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量平安持續(xù)改進方案及醫(yī)療質(zhì)量平安控制指標，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量平安控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量平安控制重點內(nèi)容。4、根據(jù)工作方案組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核方法，催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療標準。5、根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，表達醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、6、科室主任是科室質(zhì)量與平安管理的第一責任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和平安管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組成員：組長：劉澄英科主任成員

7、：趙敏護士長、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫(yī)師、成敏潔、陳麗琴三級崗護士質(zhì)控員： 沙江明、邵榮具體職責分工：主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、平安管理第一責任人，能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量持續(xù)改進，每月召開工作會議，確定質(zhì)控方案和會議議題，分析科室質(zhì)量、平安管理方面存在的問題，提出改進措施。質(zhì)控員：負責對科室質(zhì)量與平安各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。2023年度醫(yī)療質(zhì)量與平安持續(xù)改進工作方案醫(yī)療質(zhì)量與平安是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、標準化、科學化管理的效勞水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安，我科

8、在去年醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)控的根底上制定2023年度醫(yī)療質(zhì)量與平安持續(xù)改進工作方案，制定標準如下：檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療標準制定診療方案，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行?患者病情評估及告知制度?，由接診醫(yī)師在病例書寫中表達。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療方案及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和標準要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療平安、

9、及時、有效、經(jīng)濟。考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷表達診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行?三級醫(yī)師負責制度?，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)

10、務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。檢查標準4：標準治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?及其他藥物治療指導(dǎo)原那么、指南?？己朔椒案倪M措施：按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?及江陰市人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的?抗菌藥物分級管理實施細那么?，標準科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能

11、及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責，標準不良事件報告制度和信息反響制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。檢查標準6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。考核方法及改進措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M措施措施：實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指

12、南等標準醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理平安，急重癥處理及時、有效。每月醫(yī)療質(zhì)量和平安工作方案和重點一月份：病歷書寫標準的學習及病歷質(zhì)量科室自查二月份：電子交接班制度的落實情況檢查三月份：住院超過30天患者的管理和評價四月份：三級查房制度落實五月份：危急值報告制度執(zhí)行 六月份：死亡病例討論和疑難病例討論七月份：知情同意制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥九月份：患者病情評估相關(guān)醫(yī)療文書檢查十月份：藥品、輸血不良反響報告十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評價十二月份：合理、平安用血，醫(yī)師合理用血情況進行評價科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組工作記錄一、科室自查情況總結(jié)二、專項質(zhì)控評價一科室病歷書寫質(zhì)量評價二合理用藥評價三科室合理用血評價采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查四核心制度執(zhí)行情況五住院超過30天患者管理與評價六醫(yī)療不良事件及糾紛七非方案二次手術(shù)分析八科室