連枷胸伴肺挫傷的手術(shù)固定與非手術(shù)固定的臨床研究

1、連枷胸伴肺挫傷的手術(shù)固定與非手術(shù)固定的臨床研究【摘要】目的比擬伴有肺挫傷的創(chuàng)傷性連枷胸加壓包扎、肋骨牽引和手術(shù)內(nèi)固定的治療效果。方法本文回憶性分析浙江省立同德醫(yī)院2000年2022年收治的46例連枷胸伴肺挫傷的臨床資料。治療分組：A組(牽引治療組)12例、B組(包扎治療組)13例、組(手術(shù)固定組)21例。組治療方法包括在胸腔鏡指引下行止血、肺修補(bǔ)及采用記憶合金肋骨環(huán)抱接骨器內(nèi)固定。比擬3種治療方法的呼吸機(jī)通氣支持率、機(jī)械通氣時(shí)間、IU時(shí)間、肺炎發(fā)生率、傷后第3天疼痛指數(shù)、死亡率等指標(biāo)，以P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果與A組比擬，B組需呼吸機(jī)支持率增高(P0.05)，肺部感染的發(fā)生率增加(

2、P0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間、IU住院時(shí)間、死亡率、疼痛指數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);組需呼吸機(jī)支持率及死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間縮短(P0.01)，IU住院時(shí)間縮短(P0.01),肺部感染的發(fā)生率減低(P0.05)，疼痛指數(shù)下降(P0.05)。結(jié)論連枷胸肋骨骨折內(nèi)固定可以迅速穩(wěn)定胸壁，改善連枷胸對(duì)呼吸功能的影響,減少機(jī)械通氣時(shí)間、IU住院時(shí)間和肺部感染率，減輕疼痛程度，從而縮短病程，但是對(duì)死亡率無影響。總體上，手術(shù)內(nèi)固定優(yōu)于牽引治療和包扎治療，而包扎治療效果最差?！娟P(guān)鍵詞】肺挫傷;連枷胸;內(nèi)固定;包扎;牽引術(shù)【Keyrds】lunginjury;flailhest;in

3、ternalfixatin;dressing;tratin近些年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于不伴有肺挫傷的連枷胸可從肋骨內(nèi)固定中獲益，而對(duì)于伴有肺挫傷的連枷胸的肋骨內(nèi)固定存在爭議。本文回憶性分析46例伴肺挫傷的連枷胸的治療，比擬肋骨牽引、包扎固定和肋骨內(nèi)固定的治療效果。臨床資料本文病例選自浙江省立同德醫(yī)院20002022年收治的46例連枷胸伴肺挫傷的臨床資料。文中提到的連枷胸為連續(xù)3根及3根以上且每根至少2處肋骨骨折，肺挫傷經(jīng)T掃描證實(shí)。1一般資料1.1遴選標(biāo)準(zhǔn)入院后經(jīng)T掃描檢查證實(shí)存在連枷胸及肺挫傷。無需手術(shù)或未引起呼吸困難的腦損傷、無需手術(shù)的腹部閉合性損傷及未引起大出血的骨折等屬于入組范圍。排除標(biāo)

4、準(zhǔn)：(1)需手術(shù)或引起呼吸困難的顱腦損傷;(2)腹腔臟器損傷大出血;(3)有引起大出血的四肢及骨盆骨折。1.2分組A組(牽引治療組)12例、B組(包扎治療組)13例、組(手術(shù)固定組)21例。3組的根底治療策略為鎮(zhèn)痛、必要時(shí)的機(jī)械通氣和胸腔引流以及肺挫傷的治療?；颊吒厩闆r見表1。表13種治療方法的患者根本情況2治療方法2.1包扎固定法以浮動(dòng)胸壁為中心,選用相應(yīng)大小的厚棉墊加壓包扎,使浮動(dòng)胸壁內(nèi)陷,直至反常呼吸消失。2.2牽引治療法用肋骨巾鉗12把懸吊牽引浮動(dòng)胸壁,牽引重量為0.51kg,以正好對(duì)抗反常呼吸運(yùn)動(dòng)為宜。2.3手術(shù)內(nèi)固定方法患者全麻插管，健側(cè)臥位，在腋中線第6或第7肋間置冷光源攝像頭

5、，探查胸腔，在胸腔鏡下去除胸腔積血及血凝塊、有肺裂傷時(shí)作肺修補(bǔ)術(shù)。在處理完胸腔內(nèi)損傷后，借助胸腔鏡定位，在肋骨凹陷明顯處做與肋骨平行的切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性別離前鋸肌或胸大肌纖維，切開骨膜顯露骨折斷端24，并游離肋間血管及神經(jīng)，整復(fù)肋骨斷端,恢復(fù)肋骨的自然形狀;測量肋骨直徑,選擇比肋骨外徑略小內(nèi)扣徑的記憶合金肋骨環(huán)抱接骨器浸入05的無菌生理鹽水中,用撐開鉗展開記憶合金肋骨環(huán)抱接骨器的環(huán)抱臂,使其開口略大于肋骨斷端直徑,并置于已手法復(fù)位的骨折段,用4550左右的無菌生理鹽水紗布熱敷,使其迅速回復(fù)原狀,從而到達(dá)環(huán)抱加壓內(nèi)固定作用。固定的肋骨為主要支撐肋骨，不必每根固定。經(jīng)攝像孔放置胸

6、腔閉式引流管，縫合切口。3觀察指標(biāo)需呼吸機(jī)通氣支持率、機(jī)械通氣時(shí)間、所有患者的IU住院時(shí)間、肺炎發(fā)生率、傷后第3天疼痛指數(shù)(疼痛指數(shù)采用數(shù)字評(píng)分法)、死亡率等指標(biāo)。4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)展分析,結(jié)果差異采用成組t檢驗(yàn),以P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果B組與A組比擬，B組需呼吸機(jī)支持率增加(P0.05)，肺部感染的發(fā)生率增加(P0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間、IU住院時(shí)間、死亡率、疼痛指數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);組與A組比擬，組需呼吸機(jī)支持率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間縮短(P0.01)，IU住院時(shí)間縮短(P0.01),肺部感染的

7、發(fā)生率減低(P0.05)，死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)，疼痛指數(shù)下降(P0.05);組與B組比擬，組需呼吸機(jī)支持率下降(P0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間縮短(P0.01)，IU住院時(shí)間縮短(P0.01),肺部感染的發(fā)生率減低(P0.05)，死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)，疼痛指數(shù)下降(P0.05)。組為1例70歲車禍導(dǎo)致的單側(cè)連枷胸伴肺挫傷患者，有20年的慢性阻塞性肺病(PD)病史，術(shù)后出現(xiàn)無法糾正的低氧血癥，住院8天死亡;另1例為43歲雙肺嚴(yán)重挫傷患者，低氧無法糾正，住院6天死亡。A、B兩組死亡的患者年齡均60歲，均出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染，1例機(jī)械通氣15天，另1例機(jī)械通氣13天。見表2

8、。表2三種治療方法各項(xiàng)觀察指標(biāo)的效果比照轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.討論1連枷胸行胸壁固定治療的理論根據(jù)連枷胸的病理生理變化復(fù)雜，其最終結(jié)果是導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難，所以治療的核心是改善呼吸困難。有學(xué)者對(duì)浮動(dòng)胸壁與肺挫傷的關(guān)系進(jìn)展了闡述1，認(rèn)為反常呼吸及縱隔擺動(dòng)嚴(yán)重影響回心血量,特別是肺靜脈壓升高可誘發(fā)肺水腫,加重肺挫傷的病理生理變化。肺挫傷后的病理改變使肺功能殘氣量減少,為維持有效的潮氣量，患者必然加重呼吸幅度，從而使胸壁浮動(dòng)加劇。所以肺挫傷和連枷胸是兩個(gè)互相影響的因素,可加重呼吸窘迫和低氧血癥。因此，我們?cè)谥委煼未靷耐瑫r(shí)，有必要消除胸壁浮動(dòng)，從而阻斷這一惡性循環(huán)。目前對(duì)于連枷胸達(dá)成共識(shí)的手術(shù)內(nèi)固

9、定指征為2-4：(1)合并胸內(nèi)損傷有開胸指征者;(2)不伴肺挫傷;(3)脫機(jī)時(shí)出現(xiàn)反常呼吸者;(4)胸廓嚴(yán)重畸形者。而對(duì)于伴有肺挫傷的患者是否合適手術(shù)固定以及手術(shù)時(shí)機(jī)成為爭論的焦點(diǎn)。其原因在于缺乏可操作的隨機(jī)試驗(yàn)，即連枷胸常伴隨重要臟器的損傷，如顱腦損傷、致命的腹腔或骨盆出血等。本組病例選擇排除這些干擾因素，并且患者的年齡及ISS評(píng)分無差異，集中于連枷胸伴有肺挫傷的病例，具有可比性。2各種胸壁固定方法的治療效果2.1胸壁加壓包扎固定的治療效果本組臨床資料說明,連枷胸包扎固定與肋骨牽引治療相比，需呼吸機(jī)支持率和肺部感染的發(fā)生率增加。這主要是因?yàn)榧訅喊髽O度內(nèi)陷的胸壁壓迫了肺組織,加速了肺不張的

10、形成和呼吸功能不全的發(fā)生?？梢娦乇诩訅喊鷮?duì)連枷胸治療效果不佳,甚至加重了低氧。這與魏凌云等5的研究結(jié)果一致。2.2肋骨牽引的治療效果肋骨牽引固定是過去臨床常用于浮動(dòng)胸壁的一種方法,認(rèn)為牽引固定防止了因胸壁變形對(duì)肺的壓迫,從而能產(chǎn)生足夠的潮氣量。本組研究說明肋骨牽引的治療效果優(yōu)于捆綁固定，同時(shí)我們必須認(rèn)識(shí)到，被牽引的浮動(dòng)胸壁無法與相應(yīng)胸壁同步運(yùn)動(dòng)，胸廓的生理完好性并未恢復(fù)，仍然存在肋骨伴隨呼吸而產(chǎn)生錯(cuò)位運(yùn)動(dòng)，這種不停的肋骨與軟組織的摩擦仍然是產(chǎn)生疼痛和釋放炎癥遞質(zhì)的重要原因，并且牽引時(shí)間長，護(hù)理困難。2.3手術(shù)內(nèi)固定的治療效果Karev6比擬了手術(shù)和非手術(shù)治療連枷胸的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)組肺炎發(fā)

11、生率更低，機(jī)械通氣時(shí)間更短，死亡率更低。所以他認(rèn)為當(dāng)連枷胸發(fā)生時(shí)，外科胸壁固定應(yīng)該施行，特別是伴有嚴(yán)重心肺挫傷的患者。Tanaka等7比擬了需要延長通氣治療的嚴(yán)重連枷胸的通氣內(nèi)固定治療和外科固定的臨床療效，得到了相似的結(jié)果。都定元等8報(bào)道35例連枷胸病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及胸廓畸形發(fā)生率手術(shù)組顯著低于保守組。連枷胸肋骨內(nèi)固定可以迅速穩(wěn)定胸壁、改善連枷胸對(duì)呼吸功能的影響。未作解剖學(xué)復(fù)位的連枷胸患者，64%有長期的后遺癥，包括持續(xù)胸痛、胸壁畸形和呼吸困難9。Granetzny等10比擬了捆綁固定和外科手術(shù)固定對(duì)肺功能和胸壁畸形的影響，結(jié)果顯示2個(gè)月后手術(shù)組的限制性肺通氣功能障礙明顯較少，胸壁

12、畸形的發(fā)生率更低，所以他提出外科固定是很有價(jià)值的治療方法，這樣處理的患者無胸壁畸形。Knstantinv等11報(bào)道了1例71歲患者多發(fā)肋骨骨折后疼痛長達(dá)2年，經(jīng)內(nèi)固定后病癥緩解。本組研究說明，與牽引治療相比，肋骨內(nèi)固定組機(jī)械通氣時(shí)間縮短，IU住院時(shí)間縮短，肺部感染的發(fā)生率減低，疼痛指數(shù)下降，但呼吸機(jī)支持率及死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者體會(huì)，在內(nèi)固定患者中，常規(guī)胸腔鏡探查可準(zhǔn)確定位肋骨斷端、去除胸腔積血、肺修補(bǔ)等，從而防止了盲目開胸;固定主要是支撐肋骨，但是對(duì)于胸腔鏡無法處理的胸內(nèi)損傷，應(yīng)果斷開胸處理。筆者所用的內(nèi)固定材料是鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器，這種材料組織相容性好，操作簡便。筆者也曾用過鋼絲和克氏針固定(不在本組研究中)，我們感覺其牢靠性不如前者，固定后局部患者仍有細(xì)微反常呼吸。2.4對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇肺挫傷造成肺出血一般持續(xù)到傷后6小時(shí)左右,水腫一般在傷后2448小時(shí)最重1，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在48小時(shí)之后4。我們的體會(huì)是在確切排除其他