病例報(bào)告(重癥醫(yī)學(xué)科)

1、病例報(bào)告 重癥醫(yī)學(xué)科病歷摘要 姓名：陳xx 性別：女 年齡：65歲 漢族既往史：高血壓病30余年，服用“安博諾”，控制血壓120/80mmHg左右；甲狀腺功能亢進(jìn)病史10余年，已“治愈”；“冠心病”史10余年，口服“阿司匹林、欣康”，近3年間斷陣發(fā)性房顫，口服“美托洛爾緩釋片”。頸椎病史5年。否認(rèn)糖尿病史。否認(rèn)慢性支氣管炎病史。無(wú)疫區(qū)異地居住史。不嗜煙酒。入院時(shí)間:2015年02月23日病歷摘要 姓名：陳秀英 性別：女 年齡：65歲 第1次 入院時(shí)間:2015年02月23日 出院時(shí)間: 2015年4月24日 住院天數(shù): 60 天主因: 咳喘7天，加重伴不能平臥2天 病史摘要: 患者于入院前7天

2、，著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，伴喘息，平臥時(shí)咳嗽加劇，喘息明顯，發(fā)熱一次38.2攝氏度左右。于外院就診，查胸片：肺感染，予頭孢呋辛、克林霉素治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。近2日出現(xiàn)咳嗽咳痰、喘息加重，伴胸悶，夜間不能平臥，無(wú)發(fā)熱，轉(zhuǎn)入我科住院。自發(fā)病以來(lái)，精神差、食欲差，大小便正常。體格檢查T：36.4R：26次/分P：74次/分BP：151/69mmHg，意識(shí)清楚，步入病房，喘息貌，呼吸略急促，球結(jié)膜無(wú)水腫。口唇無(wú)明顯發(fā)紺，咽略紅，扁桃體不大?？谇火つの匆姲装撸匆娒黠@頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，雙肺可聞及散在哮鳴音，雙下肺濕性啰音，HR74次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦

3、而軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音4次/分。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力感覺正常。輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞22.5*109/l，中性粒細(xì)胞86.9%；降鈣素原： 4.89ng/ml；C反應(yīng)蛋白：116mg/l；血沉：78mm/h； 內(nèi)毒素5pg/ml，1-3-葡聚糖120.8pg/ml（0-60）； ANA，ASO，RF：正常；冷凝集：1：16；血?dú)夥治觯赫＃?心三項(xiàng)：正常；BNP：392pg/ml； 腎功能：正常；血凝四項(xiàng)：正常；D-二聚體：正常； 甲狀腺功能：促甲狀腺素0.0698（0.35-19.05）mIU/L，F(xiàn)T3、FT4正常。初步診斷: 1、肺感染 2、冠心病 陣發(fā)性房顫 3、高血壓病

4、4、甲亢？給予哌拉西林他唑巴坦，甲強(qiáng)龍、多索茶堿、氨溴索及霧化吸入，平喘、化痰，加用孟魯斯特、酮替芬安博諾，比索洛爾。第1次胸CT2月24日 胸CT：左肺炎癥，升主動(dòng)脈前方見條狀軟組織密度影，考慮為血管變異，建議進(jìn)一步檢查。2月25日（入院第三天）應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦（邦達(dá)）2天，患者喘憋加重趨勢(shì)，血常規(guī)：WBC37.01X109/L,中性粒細(xì)胞94.7%，CRP116mg/L，改為美羅培南、萬(wàn)古霉素及氟康唑。2月28日 患者喘息好轉(zhuǎn)，咳嗽仍明顯，伴聲音嘶啞。：36.7，雙肺廣泛哮鳴音及痰鳴音較前無(wú)明顯改善，白細(xì)胞30.48*109/l，中性粒細(xì)胞93.5%。3月1日 患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，但肺部

5、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。血常規(guī)：白細(xì)胞29.75*109/l，中性95.1%，白蛋白：26.6g/L，ALT：51.3u/l，PCT：2.82ng/ml。2次痰培養(yǎng)回報(bào)霉菌，再次復(fù)查胸CT。根據(jù)結(jié)果改用伏立康唑治療。同時(shí)胸腺肽治療。復(fù)查胸CT。第2次查胸CT（入院第7天）03月02日 胸CT：原診為“左肺炎癥；升主動(dòng)脈前方見條狀軟組織密度影，考慮為血管變異”。本次CT片與原片（2015.2.24）比較，兩肺內(nèi)出現(xiàn)散在片絮狀影，邊界模糊，提示兩肺炎癥較前進(jìn)展。升主動(dòng)脈前方見條狀軟組織密度影無(wú)變化，縱隔及兩側(cè)胸腔未見其它異常密度影。3月3日 患者癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，血氧90%，呼吸略促，雙肺散在哮鳴音及痰鳴音，考

6、慮曲霉菌合并細(xì)菌感染，美洛培南、萬(wàn)古霉素、伏立康唑。3月4日 血常規(guī)：白細(xì)胞21.03*109/l,中性92.6%，1-3-葡聚糖大于1000pg/ml。3月5日 患者自覺癥狀略好轉(zhuǎn)，雙肺散在細(xì)小哮鳴音較前好轉(zhuǎn)，血常規(guī)：白細(xì)胞18*109/l,中性90%。停用甲潑尼龍。3月8日 患者夜間喘憋發(fā)作，肺部干濕性羅音，予甲強(qiáng)龍靜推后好轉(zhuǎn)，考慮感染控制不佳，予伏立康唑； 痰培養(yǎng)回報(bào)：魯氏不動(dòng)桿菌，美羅培南顯示耐藥，復(fù)查降鈣原1.08ng/ml，C反應(yīng)蛋白19.6mg/l，停用美羅培南，已應(yīng)用11天，改為舒普深。 3月11-13日 患者喘憋癥狀好轉(zhuǎn)，但痰多難以咳出，血常規(guī)：WBC10.96*109 /L

7、，中性分類86.7%。血鈉122.6mmol/L，血鉀2.9mmol/l，白蛋白29.0g/l。轉(zhuǎn)氨酶升高，保肝。 予大劑量氨溴索靜點(diǎn)，補(bǔ)充人血白蛋白等對(duì)癥。痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)舒普深敏感。第3次查胸CT（入院第17天） 3月12日 胸CT：本次CT片與原片（2015.3.02）比較，右肺及左肺上葉片絮狀影較前輕度吸收，邊界較前清楚；左肺下葉斑片狀絮狀影較前增多，邊緣模糊；余未見明顯改變。 雖然CT表現(xiàn)部分好轉(zhuǎn)，但患者癥狀仍加重趨勢(shì)3月14日 患者病情繼續(xù)惡化，血氧90-93%，血常規(guī)：WBC10.16X109 /L，中性分類92.9%。AST111u/l，ALT176 u/l，C反應(yīng)蛋白

8、36mg/l。降鈣素原0.37ng/ml，BNP589pg/ml，調(diào)整伏立康唑用量，予甲潑尼龍抗炎平喘，大劑量氨溴索靜點(diǎn)。3月15日 患者精神差，出現(xiàn)幻覺，咳嗽咳痰無(wú)力，痰粘稠呈暗灰黃色，喘憋明顯，體溫37.5攝氏度（入院第1次發(fā)熱），球結(jié)膜略水腫，雙肺可聞及散在干鳴音痰鳴音，血常規(guī)：WBC12.44X109 /L，中性分類93.1%。改用萬(wàn)古霉素、美羅培南聯(lián)合伏立康唑治療。3月17日 7:00 患者精神極差，存在幻覺，喘憋，咳痰無(wú)力，痰粘稠不易咳出，平臥時(shí)血氧下降至73%，雙下肺散在干鳴音濕性啰音，左肺呼吸音低。 3月17日18:36 聯(lián)合卡泊芬凈5天（與伏立康唑合用3天）。給予胸腺肽，激素

9、逐漸減抗量。3月17日-19日 查降鈣素原0.28ng/ml，C反應(yīng)蛋白：6.42mg/l，患者癥狀好轉(zhuǎn)，改用伏立康唑口服。反復(fù)出現(xiàn)房顫，BNP2079pg/ml（300），甲三項(xiàng)：FT3、FT4正常，TSH0.7528miu/l。 3月24-27日患者喘憋減輕，痰呈淺黃白，精神好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音粗，雙肺痰鳴音減少，散在干鳴音，血常規(guī)：白細(xì)胞8.87*109/l，中性粒細(xì)胞82.8%，CRP：28.1mg/l，ALT：74.6u/l，AST:74.4u/l,TBIL：21.2umol/l?？股亟导?jí)為頭孢吡肟。復(fù)查胸CT。第4次查胸CT（入院第32天） 03月27日 胸CT報(bào)告：本次CT片與原片

10、（2015.3.12）比較，右肺及左肺 散在絮狀影較前吸收，邊界較前略清楚，提示炎癥部分消散；左下肺似見小結(jié)節(jié)狀影，建議觀察定期復(fù)查；兩肺紋理增多，走形欠規(guī)則，考慮肺間質(zhì)纖維化，兩后下胸膜輕度增厚。余未見明顯改變。04月3-6日 患者癥狀好轉(zhuǎn)，體溫37.3攝氏度，血常規(guī)白細(xì)胞8.72*109/l，中性粒細(xì)胞67.7%。予調(diào)整抗生素為邦達(dá)。 4月7日 患者右下肢水腫明顯。體溫37攝氏度，右下肢水腫血管超聲示：右側(cè)下肢深靜脈血栓形成。轉(zhuǎn)外科行腔靜脈濾器置入術(shù)。術(shù)后溶栓、抗凝、改善循環(huán)及補(bǔ)液對(duì)癥治療。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血凝及腎功能。4月11日 轉(zhuǎn)回繼續(xù)治療。4月12日 患者無(wú)喘憋心慌，偶有咳嗽咳痰，體溫3

11、7，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及少許痰鳴音，右下肢水腫（+），血常規(guī)：白細(xì)胞6.55*109/l，中性粒細(xì)胞60%。4月16日 患者咳嗽痰少，體溫37.2，雙下肺可聞及濕性羅音，雙下肢水腫（+），右下肢水腫為甚?；颊叱掷m(xù)低熱，并且雙下肺干濕性羅音增多。復(fù)查胸CT第5次查胸CT（入院第52天） 4月16日 胸部CT報(bào)告：原診為“兩肺炎癥；升主動(dòng)脈前方見條狀軟組織密度影，考慮為血管變異，建議進(jìn)一步檢查；左下肺似見小結(jié)節(jié)狀影，建議觀察定期復(fù)查；考慮肺間質(zhì)纖維化；兩后下胸膜輕度增厚?！钡牟∪?。本次CT片與原片（2015.3.17）比較，右肺及左肺仍散在小片絮狀影；兩側(cè)胸腔可見少量液體密度影。升主動(dòng)脈前方可見

12、條形高密度影，最大截面為3.9cm2.0cm，CT值約為3HU，邊界清晰，與前次比較，面積增大，考慮心包囊腫，建議結(jié)合臨床，必要時(shí)進(jìn)一步檢查。腔靜脈后氣管前間隙內(nèi)可見液體樣密度影，較前次未見明顯變化，考慮腔靜脈后隱窩積液，建議結(jié)合臨床，余較前未見明顯變化。CT考慮心包囊腫較前增大，外科會(huì)診考慮前縱隔囊性腫物 心包囊腫暫觀察，定期復(fù)查。4月16日 停用伏立康唑口服，予卡泊芬凈靜點(diǎn)治療，同時(shí)糖皮質(zhì)激素控制癥狀。4月20-23日 患者無(wú)低熱，左肺底可聞及少許干濕性啰音（減少），血常規(guī)白細(xì)胞7.38*109/l，中性粒細(xì)胞62.8%，繼續(xù)舒普深及卡泊芬凈靜點(diǎn)。4月24日 患者無(wú)發(fā)熱，偶咳嗽無(wú)痰，雙肺呼

13、吸音粗，右下肺少許干濕性啰音，右下肢輕度水腫。出院出院診斷:曲霉菌肺炎 細(xì)菌性肺炎 呼吸衰竭 右下肢靜脈血栓形成 腔靜脈濾器置入術(shù)后 應(yīng)激性消化道出血 冠心病 心律失常 陣發(fā)性房顫 心力衰竭 心功能級(jí)（NYHA）高血壓病 肝功能損害 亞臨床甲亢 電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥 低鈉血癥 貧血 低蛋白血癥 心包囊性腫性質(zhì)待查 過敏性結(jié)膜炎 多發(fā)口腔潰瘍 胃腸功能紊亂 雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成患者病情基本平穩(wěn)，出院帶藥：伏立康唑200mg q12h，比索洛爾2.5mg qd，甲強(qiáng)龍8mg qd，氯化鉀緩釋片 1.0 tid，螺內(nèi)酯20md qd，厄貝沙坦 150mg qd，勞拉西泮0.5mg qn。2月2

14、3日2月25日2月28日3月1日3月4日3月5日3月11日3月14日3月15日3月18日3月23日3月27日3月30日4月3日4月13日4月20日4月24日白細(xì)胞（*109/l）22.53730.529.821181110.212.415.310.59.58.618.726.557.387.48中性粒細(xì)胞（%）86.994.793.595.192.69086.792.993.191.384.284.58467.76062.871.32月26日3月2日3月9日3月14日3月18日3月27日4月1日4月7日4月16日降鈣素原（ng/ml）4.892.821.080.370.28C反應(yīng)蛋白（mg/l

15、）11670.519.636.96.4228.132.644.525.7炎性指標(biāo)趨勢(shì)：第一月2月23日2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月7日3月8日3月9日3月10日3月11日3月12日3月13日3月14日3月15日3月16日3月17日3月18日3月19日3月20日3月21日3月22日3月23日3月24日3月25日住院天數(shù)123456789101112131415161718192021222324252627282930哌拉西林他唑巴坦羅紅霉素美洛培南萬(wàn)古霉素舒普深氟康唑伏立康唑（靜脈）卡泊芬凈伏立康唑（口服）第二月3月26

16、日3月27日3月28日3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日4月6日4月7日4月8日4月9日4月10日4月11日4月12日4月13日4月14日4月15日4月16日4月17日4月18日4月19日4月20日4月21日4月22日4月23日4月24日住院天數(shù)313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960哌拉西林他唑巴坦美洛培南舒普深頭孢吡肟伏立康唑（靜脈）卡泊芬凈伏立康唑（口服）第一月 2月23日2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月

17、7日3月8日3月9日3月10日3月11日3月12日3月13日3月14日3月15日3月16日3月17日3月18日3月19日3月20日3月21日3月22日3月23日3月24日3月25日住院天數(shù)123456789101112131415161718192021222324252627282930哌拉西林他唑巴坦羅紅霉素美洛培南萬(wàn)古霉素舒普深氟康唑伏立康唑（靜脈）卡泊芬凈伏立康唑（口服）第二月 3月26日3月27日3月28日3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日4月6日4月7日4月8日4月9日4月10日4月11日4月12日4月13日4月14日4月15日4月16日4月17

18、日4月18日4月19日4月20日4月21日4月22日4月23日4月24日住院天數(shù)313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960哌拉西林他唑巴坦美洛培南舒普深頭孢吡肟伏立康唑（靜脈）卡泊芬凈伏立康唑（口服）第2次住院入院時(shí)間:2015年05月01日 出院時(shí)間: 2015年5月20日 住院天數(shù): 19天住院期間：患者無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)發(fā)作心慌，飲食一般，體溫正常，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，雙下肢水腫逐漸好轉(zhuǎn)。輔助檢查（5-4）：心電圖：竇性心律 大致正常。肝腎功能：GGT（谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶） 222u/l，其余正常。血常規(guī)：正

19、常；C反應(yīng)蛋白：正常；血凝四項(xiàng)：正常；D二聚體：正常；游離甲三項(xiàng)TSH21.21Pmol/l ，F(xiàn)T3、FT4正常； 治療：伏立康唑口服，甲潑尼龍8mgQD口服，補(bǔ)充氯化鉀口服，厄貝沙坦片控制血壓，比索洛爾片控制心率，低分子肝素抗凝，出院后改用阿司匹林口服。雙下肢無(wú)水腫，復(fù)查右下肢血管彩超（5-11）回報(bào)：右側(cè)下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，右側(cè)下肢腘靜脈及脛后靜脈血栓形成，右側(cè)下肢下肢小腿肌間靜脈增寬（血栓不除外）。癥狀體征均好轉(zhuǎn)，第6次 查胸CT（5-11）：兩肺紋理增粗紊亂，左肺及右肺下葉多發(fā)斑片狀磨玻璃影，邊緣模糊，左肺上葉可見斑片狀稍高密度影。升主動(dòng)脈前方見條狀軟組織密度影，主動(dòng)脈壁可見極高

20、密度影。兩側(cè)胸腔未見異常密度影。檢查結(jié)果： 兩肺炎癥（以左肺為著），請(qǐng)結(jié)合臨床，治療后復(fù)查，除外結(jié)核，左肺上葉陳舊性病變，升主動(dòng)脈前方囊性低密度灶，建議隨診。血沉：46mm/h；結(jié)核分枝桿菌抗體：陰性；OT實(shí)驗(yàn)陰性；出院帶藥：氯化鉀緩釋片1.00g BID，(合)甲潑尼龍片，（國(guó)）富馬酸比索洛爾片2.50mgBID，雷貝拉唑鈉腸溶片10.00mg QD，(門)阿司匹林腸溶片100.00mgQD，(揚(yáng))厄貝沙坦片150.00mgQD ，螺內(nèi)酯片20.00mg QD，伏立康唑片200.00mgBID病歷摘要：第3次住院 2015年05月31日 因: 食欲減退飲食差10天，咳嗽發(fā)熱1天 病史摘要:

21、患者于入院前10天，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲減退，飲食差，口苦，大便干燥，偶惡心無(wú)嘔吐，無(wú)腹脹，結(jié)合化驗(yàn)肝功能異常，予保肝等治療，食欲無(wú)好轉(zhuǎn)，入院前1天出現(xiàn)咽癢咽干，咳嗽少痰，無(wú)喘憋，發(fā)熱37.4攝氏度左右，自發(fā)病以來(lái)，精神一般，飲食差，大小便正常。 查體：T：37.5P：90次/分BP：100/80mmHG，面色晦暗，咽部略紅，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，HR90次/分，心律齊，腹平坦，軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。雙下肢無(wú)水腫。化驗(yàn)及輔助檢查：門診：肝功能ALB39.5g/l, TBIL17.7umol/L，DBIL8.1umol/l，IBIL9.6umol/l，ALT64U/L

22、，AST104.9U/L，GGT 1353u/l（谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶），堿性磷酸酶401U/L,尿酸534umol/l，余指標(biāo)大致正常（5月28日）； C反應(yīng)蛋白11.6mg/l，血常規(guī)：WBC10.9*109/L，PLT286*109/L，Hb120g/L（5月28日）。甲胎蛋白1.68ng/ml，肝炎病毒分型：陰性。彩超肝膽胰脾：未見明顯異常（5-28）。住院：心電圖：竇性心律 大致正常。血凝四項(xiàng)：正常；D二聚體：正常；尿常規(guī)正常；冷凝集：1：8；游離甲三項(xiàng)正常；腎功能、心肌酶、淀粉酶正常，尿酸447umol/l；肝功能示ALB37.6g/l， ALT：32U/L，AST：38.7U/L，GG

23、T（谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶）：794.7u/l，總膽固醇6.38mmol/l，（6-1）血常規(guī)：白細(xì)胞6.58*109/l，中性粒細(xì)胞40.0%；1-3-葡聚糖105.1pg/ml（0-60pg/ml）；C反應(yīng)蛋白：13.9mg/l；皮質(zhì)醇27.7ug/dl（5-25ug/dl），促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）：67.7pg/ml（46）。血沉：68mm/h；降鈣素原：0.13ng/ml； 血?dú)夥治觯赫＃?初步診斷:發(fā)熱原因待查：急性上呼吸道感染（病毒性） 霉菌肺炎復(fù)發(fā)？結(jié)核？ 肝功能異常原因待查 高尿酸血癥 胃腸功能紊亂 右下肢靜脈血栓形成腔靜脈濾器置入術(shù)后 雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成 冠心病 陣發(fā)

24、性房顫高血壓病 腎上腺皮質(zhì)功能減退？診療計(jì)劃： 1、吸氧，完善等相關(guān)檢查。 2、保治療。胸部CT：提示肺炎較前加重。加用卡泊芬凈。第7次 復(fù)查胸部CT（6-1）：原診為：“兩肺炎癥（以左肺為著），請(qǐng)結(jié)合臨床，治療后復(fù)查，除外結(jié)核；左肺上葉陳舊性病變；升主動(dòng)脈前方囊性低密度灶，建議隨診”；本次掃描2015-05-11片比較：兩肺炎癥范圍較前增大，邊緣模糊，以左肺為著，請(qǐng)結(jié)合臨床及化驗(yàn)檢查，請(qǐng)除外結(jié)核，并治療后隨診復(fù)查。其余病變范圍未見明顯變化。胸部CT：提示肺炎較前加重。加用卡泊芬凈。6月1-4日 患者發(fā)熱37-38.3攝氏度，食欲差飲食差，間斷惡心嘔吐，間斷咳嗽，白痰，喘憋，雙肺逐漸出現(xiàn)大量干濕性啰音，癥狀體征呈加重趨勢(shì)，WBC6.48*109/L，中性粒細(xì)胞0.817（6-3）；C反應(yīng)蛋白35mg/l（6-5）；PCT0.13ng