醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度

1、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度一、首診負責制度為規(guī)范醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的醫(yī)療行行為，提提高醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量，根根據(jù)醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理條條例執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法以以及醫(yī)醫(yī)療事故故處理條條例對對醫(yī)療機機構(gòu)和醫(yī)師的的要求，特特制定首首診醫(yī)師師負責制制度。首診醫(yī)師負負責制系系指臨床床醫(yī)師在在門急診診接診初初診患者者時，應(yīng)應(yīng)當根據(jù)據(jù)患者的的主訴及及要求對對其口腔腔及全身身狀況進進行較為為客觀全全面的檢檢查、評評估，并并提出初初步治療療建議或或計劃。醫(yī)師接診初初診患者者應(yīng)當詳詳細詢問問病情，并并按照衛(wèi)衛(wèi)生部病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范書書寫病歷歷，包括括記錄就就診時間間、科別別、主訴訴、現(xiàn)病病史、既既往史（含含家族史史及全身身

2、情況）以以及詳細細記錄患患者的詳詳細體征征、必要要的陽性性體征及及輔助檢檢查結(jié)果果，依據(jù)據(jù)上述情情況作出出初步診診斷，提提出治療療建議；征得患患者同意意后方可可實施治治療。對疑難危重重病例或或非本專專業(yè)的口口腔其他他病例，應(yīng)應(yīng)及時請請上級醫(yī)醫(yī)師或相相關(guān)科室室會診，有有關(guān)會診診意見應(yīng)應(yīng)及時記記錄于病病歷并認認真執(zhí)行行。會診診意見應(yīng)應(yīng)適時告告知患者者以便于于完成必必要的檢檢查和治治療。各醫(yī)療科室室每日應(yīng)應(yīng)安排高高年資醫(yī)醫(yī)師承擔擔科內(nèi)業(yè)業(yè)務(wù)指導導及保證證首診醫(yī)醫(yī)師負責責制的落落實。二、三級醫(yī)醫(yī)師查房房制度科主任、（副副）主任任醫(yī)師查查房每周周122次，應(yīng)應(yīng)有住院院醫(yī)師、護護士長和和有關(guān)人人員參加加，

3、主治治醫(yī)師查查房每日日一次，查查房一般般在上午午進行。管床醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員員，住院院醫(yī)師應(yīng)應(yīng)隨時觀觀察病情情變化并并及時處處理，必必要時可可請主治治醫(yī)師、科科主任、主主任醫(yī)師檢檢查病員員。查房前醫(yī)護護人員要要做好準準備工作作，如病病歷、XX光片，各各項有關(guān)關(guān)檢查報報告及所所需用的的檢查器器材等。查查房時要要自上而而下逐級級嚴格要要求，認認真負責責。經(jīng)治治的住院院醫(yī)師、有有醫(yī)師資資格證書書的進修修醫(yī)師要要報告簡簡要病歷歷、當前前病情以以及需要要解決的的問題。主主任或主主治醫(yī)師師可根據(jù)據(jù)情況做做必要的的檢查和和病情分分析，并并做出肯肯定性的的指示。護士長組織織護理人人員每

4、日日進行一一次護理理查房，主主要檢查查護理質(zhì)質(zhì)量，研研究解決決疑難問問題，結(jié)結(jié)合實際際教學。查房的內(nèi)容容：科主任、主主任醫(yī)師查查房，要要解決疑疑難病例例，審查查對新入入院、重重危病員員的診斷斷、治療療計劃；決定重重大手術(shù)術(shù)及特殊殊檢查治治療；抽抽查醫(yī)囑囑、病歷歷、護理理質(zhì)量；聽取醫(yī)醫(yī)師、護護士對診診療護理理的意見見；進行行必要的的教學工工作。副主任、主主治醫(yī)師師查房，要要求對所所管病人人分組進進行系統(tǒng)統(tǒng)查房。尤尤其對新新入院、診診斷未明明、治療療效果不不好的病病員進行行重點檢檢查與討討論；聽聽取醫(yī)師師和護士士的反映映；傾聽聽病員的的陳述；檢查病病歷并糾糾正其中中錯誤的的記錄；了解病病員病情情變

5、化并并征求對對飲食、生生活的意意見；檢檢查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況及治治療效果果；決定定出、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院問題題。住院醫(yī)師師查房，要要求重點點巡視重重危、疑疑難、待待診斷、新新入院、手手術(shù)后的的病員，同同時巡視視一般病病員；檢檢查化驗驗報告單單，分析析檢查結(jié)結(jié)果，提提出進一一步治療療意見；檢查當當天醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況；給給予必要要的臨時時醫(yī)囑并并開寫次次晨特殊殊檢查的的醫(yī)囑；檢查病病員飲食食情況；主動征征求病員員對醫(yī)療療、護理理、生活活等方面面的意見見。院領(lǐng)導以及及職能各各科負責責人，應(yīng)應(yīng)有計劃劃有目的的地定期期參加各各科查房房，檢查查了解病病員治療療情況和和各方面面存在的的問題，及及時研究究解決。三、疑難病病

6、歷討論論制度疑難病例的的討論是是指由科科主任或或具有副副主任醫(yī)師級級以上專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員主主持，召召集有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員對臨臨床診斷斷不明確確、治療療方案有有爭議、手手術(shù)難度度較大、治治療效果果不佳、死死亡病例例、特殊殊要求以以及存在在醫(yī)療爭爭議的病病例進行行關(guān)于明明確診斷斷、確定定治療方方案或手手術(shù)方案案、判定定醫(yī)療爭爭議性質(zhì)質(zhì)、死因因分析以以及總結(jié)結(jié)臨床經(jīng)經(jīng)驗教訓訓的討論論研究。該討論必須須指定專專人作出出詳細書書面記錄錄，內(nèi)容容包括：病歷討討論時間間、主持持人、參參加人姓姓名及專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、討討論意見見及結(jié)果果。疑難病例討討論程序序（1）該討討論應(yīng)事事先作好好準備，必必要時準準備文字字

7、摘要提提前發(fā)放放參加人人員，預預作發(fā)言言準備。（2）主管管或管床床醫(yī)師介介紹病人人診治經(jīng)經(jīng)過及特特殊情況況。（3）參會會人員就就本病例例進行討討論和分分析。（4）主持持人總結(jié)結(jié)本病例例討論結(jié)結(jié)果。疑難病例討討論記錄錄的保管管（1）住院院病人疑疑難病例例討論，除除在本病病區(qū)病例例討論本本上完成成記錄并并于本病病區(qū)保存存外，還還應(yīng)在住住院病歷歷中有討討論內(nèi)容容的主要要精神體體現(xiàn)；醫(yī)醫(yī)療爭議議病例討討論應(yīng)記記錄于科科室專用用本，其其主要診診斷治療療意見應(yīng)應(yīng)在病歷歷中體現(xiàn)現(xiàn)。（2）門診診病人疑疑難病例例討論，除除在科室室病例討討論本上上完成記記錄并于于本科室室保存外外，還應(yīng)應(yīng)在門診診病歷中中就討論論的

8、主要要內(nèi)容予予以記錄錄；醫(yī)療療爭議病病例討論論應(yīng)記錄錄于科室室專用本本，其主主要診斷斷治療意意見應(yīng)在在病歷中中體現(xiàn)。（3）由醫(yī)醫(yī)務(wù)處組組織的醫(yī)醫(yī)療爭議議病例討討論由醫(yī)醫(yī)務(wù)處指指定專人人記錄，醫(yī)醫(yī)務(wù)處保保管。疑難病例討討論的組組織實施施。（1）住院院病人疑疑難病例例討論由由科主任任或病區(qū)區(qū)負責人人組織實實施。死死亡病例例應(yīng)在病病人死亡亡一周內(nèi)內(nèi)完成病病例討論論，由科科主任或或病區(qū)負負責人組組織。（2）門診診病人疑疑難病例例討論由由科主任任組織實實施?？瓶齐H間疑疑難病例例討論由由患者主主要就診診科室主主任組織織實施。（3）疑難難病例需需要院際際會診討討論時由由醫(yī)務(wù)處處組織實實施。（4）已提提交院內(nèi)

9、內(nèi)處理的的醫(yī)療爭爭議病例例討論由由醫(yī)務(wù)處處組織實實施。疑難病例討討論制度度適用于于普通門門診病例例討論和和各病區(qū)區(qū)常規(guī)手手術(shù)病例例討論。四、會診制制度凡遇疑難病病例，應(yīng)應(yīng)及時申申請會診診。急診會診：被邀請請的人員員，必須須隨請隨隨到?？苾?nèi)會診：由主治治醫(yī)師或或副主任任醫(yī)師提提出，科科主任召召集有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員參加加。院內(nèi)會診：由科主主任提出出，經(jīng)醫(yī)醫(yī)教處同同意，確確定會診診時間，通通知有關(guān)關(guān)人員參參加。一一般由申申請科主主任主持持，醫(yī)教教處派人人參加。院外會診：病人具具有不屬屬于本院院診治并并有可能能影響其其?？萍布膊≡\治治的疾病病，以及及本院一一時不能能診治的的疑難病病例，由由主治醫(yī)醫(yī)師提出

10、出，科主主任審核核，經(jīng)醫(yī)醫(yī)教處同同意，并并與有關(guān)關(guān)單位聯(lián)聯(lián)系，確確定會診診時間。應(yīng)應(yīng)邀醫(yī)院院應(yīng)派科科主任或或主治以以上級別別醫(yī)師前前往會診診。會診診時，由由住院醫(yī)醫(yī)師陪同同診視，必必要時，由由副主任任醫(yī)師主主持會診診討論。也也可將病病歷資料料，寄發(fā)發(fā)有關(guān)單單位，進進行書面面會診?？苾?nèi)、院內(nèi)內(nèi)、院外外的集體體會診：經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師要詳詳細介紹紹病史，做做好會診診前的準準備和會會診記錄錄。會診診中，要要詳細檢檢查，發(fā)發(fā)揚技術(shù)術(shù)民主，明明確提出出會診意意見。主主持人要要進行小小結(jié)，認認真組織織實施。五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科制度度醫(yī)院因限于于醫(yī)療技技術(shù)和設(shè)設(shè)備條件件，對不不能診治治的病員員，由科科內(nèi)講座座或科主主任提

11、出出，經(jīng)醫(yī)醫(yī)教處報報請院長長或主管管業(yè)務(wù)副副院長批批準，提提前與轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入醫(yī)院院聯(lián)系后后，征得得同意后后方可轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院，如如估計途途中可能能加重病病情者，應(yīng)應(yīng)留院處處置，待待病情穩(wěn)穩(wěn)定或危危險過后后，再行行轉(zhuǎn)院。較較重病員員轉(zhuǎn)院時時應(yīng)派醫(yī)醫(yī)護人員員護送。病病員轉(zhuǎn)院院時，應(yīng)應(yīng)將病歷歷摘要隨隨病員帶帶去。門診?？妻D(zhuǎn)轉(zhuǎn)診，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)生根據(jù)據(jù)臨床需需要提出出，在病病歷上做做好記載載，并寫寫好轉(zhuǎn)科科記錄。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室室應(yīng)就會會診意見見或治療療作書面面記載。六、危重病病人搶救救制度危重病人搶搶救應(yīng)由由所在門門診病區(qū)區(qū)科主任任或門診診病區(qū)負負責人統(tǒng)統(tǒng)一組織織實施，科科主任（病病區(qū)負責責人）因因故未到到現(xiàn)場

12、時時，應(yīng)有有現(xiàn)場最最高職稱稱醫(yī)師組組織實施施。危重病人搶搶救應(yīng)有有護士長長參與組組織，護護士長因因故未在在現(xiàn)場時時，應(yīng)有有值班護護士積極極配合。危重病人搶搶救時應(yīng)應(yīng)有醫(yī)技技科室及及相關(guān)職職能部門門的全力力配合，各各科室各各部門不不能借故故推諉。如如需其他他科室人人員或院院外專家家參加搶搶救，組組織搶救救科室可可直接與與有關(guān)科科室聯(lián)系系或由醫(yī)醫(yī)務(wù)處負負責聯(lián)系系安排。正常診療工工作時間間以外以以及節(jié)假假日期間間的危重重病人搶搶救，由由院總值值班負責責實施并并完成對對各類專專家及技技術(shù)人員員的總調(diào)調(diào)度。院急診室正正常診療療工作時時以內(nèi)的的危重病病人搶救救由口腔腔外科會會同頜面面外科醫(yī)醫(yī)師共同同實施，

13、夜夜間急救救由急診診室值班班醫(yī)師會會同頜面面外科醫(yī)醫(yī)師組織織實施，必必要時請請高年資資醫(yī)師或或科主任任到場參參加搶救救。危重病人搶搶救經(jīng)過過必須詳詳細記錄錄于病歷歷內(nèi)。因因急救條條件所限限當時未未能及時時書寫病病歷的，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)在搶搶救結(jié)束束后6小小時內(nèi)據(jù)據(jù)實補記記，并加加以時間間注明。各臨床科室室均應(yīng)設(shè)設(shè)置急救救箱或急急救藥品品，準備備必備的的急救器器材，并并放置于于固定位位置，指指定專人人保管，經(jīng)經(jīng)常檢查查及更換換器材藥藥品，保保證搶救救時完好好使用。院內(nèi)救護車車必須保保證按搶搶救要求求準時到到位，車車內(nèi)設(shè)施施完好，并并定期完完成有關(guān)關(guān)設(shè)施檢檢查及更更換。遇有全國或或南京地地區(qū)突發(fā)發(fā)事

14、件所所致大批批危重病病人搶救救時，由由醫(yī)療院院長領(lǐng)導導、醫(yī)務(wù)務(wù)處組織織實施救救助。院前急救在在本院內(nèi)內(nèi)實施時時應(yīng)及時時開通綠綠色通道道并保持持通暢。七、術(shù)前討討論制度度較大手術(shù)、疑疑難病例例、少見見病例及及新開展展的手術(shù)術(shù)應(yīng)作術(shù)術(shù)前討論論。討論論前應(yīng)有有經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師做好好必要的的檢查及及資料準準備工作作，填好好術(shù)前討討論記錄錄單，討討論時做做好記錄錄。經(jīng)科科主任簽簽字同意意后予以以手術(shù)。重癥復雜手手術(shù)或新新型手術(shù)術(shù)，應(yīng)組組織全科科討論，必必要時請請麻醉醫(yī)師師及有關(guān)關(guān)科室醫(yī)醫(yī)師參加加，經(jīng)科科主任簽簽字后報報請院領(lǐng)領(lǐng)導審核核。術(shù)前討論內(nèi)內(nèi)容應(yīng)包包括：術(shù)術(shù)前診斷斷，診斷斷依據(jù)，手手術(shù)適應(yīng)應(yīng)癥，擬擬選擇

15、術(shù)術(shù)式，手手術(shù)步驟驟，麻醉醉方法，術(shù)術(shù)前工作作準備，術(shù)術(shù)中可能能發(fā)生的的問題及及對策，術(shù)術(shù)中及術(shù)術(shù)后應(yīng)注注意事項項等。手術(shù)須按術(shù)術(shù)前討論論意見進進行，如如術(shù)中發(fā)發(fā)現(xiàn)與討討論情況況不符時時應(yīng)由手手術(shù)者決決定手術(shù)術(shù)方案，必必要時和和有關(guān)醫(yī)醫(yī)師商量量或請示示上級醫(yī)醫(yī)師決定定。手術(shù)前應(yīng)通通知病員員本人及及家屬行行術(shù)前簽簽字?；蓟颊邿o法法履行簽簽字時，應(yīng)應(yīng)簽署委委托書委委托直系系親屬或或法定監(jiān)監(jiān)護人代代簽。八、死亡病病例討論論制度一般死亡病病例可與與其他出出院病例例一起討討論，但但意外死死亡的病病例不論論有無醫(yī)醫(yī)療事故故，均應(yīng)應(yīng)單獨討討論。凡死亡病例例，一般般應(yīng)在死死后一周周內(nèi)召開開，特殊殊病例應(yīng)應(yīng)及時

16、討討論。尸檢病例，待待病理報報告后進進行，但但不遲于于兩周。由科主任主主持，醫(yī)醫(yī)護和有有關(guān)人員員參加，必必要時請請醫(yī)教處處派人參參加。死亡病歷內(nèi)內(nèi)容包括括：病歷歷討論時時間、主主持人、參參加人姓姓名及專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、討討論意見見及結(jié)果果重點討論死死亡病例例的診斷斷、治療療經(jīng)過、死死亡原因因、搶救救經(jīng)過等等，并如如實記入入病歷。通過病例討討論總結(jié)結(jié)治療經(jīng)經(jīng)驗和教教訓。九、查對制制度查對制度是是保證病病人安全全，防止止差錯事事故發(fā)生生的一項項重要措措施。因因此各級級各類人人員在工工作中必必須具備備嚴肅認認真的態(tài)態(tài)度，思思想集中中，嚴格格進行查查對，才才能保證證病人的的安全和和工作的的正常進進行。

17、醫(yī)囑查對制制度：（1）處理理醫(yī)囑后后，應(yīng)做做到班班班查對。（2）處理理醫(yī)囑者者與查對對者均須須簽全名名或蓋章章。（3）臨時時醫(yī)囑要要記錄執(zhí)執(zhí)行時間間并簽全全名。對對有疑問問的醫(yī)囑囑必須問問清楚后后，方可可執(zhí)行。（4）搶救救病人時時，醫(yī)生生下達口口頭醫(yī)囑囑，執(zhí)行行者須復復誦一遍遍，待醫(yī)醫(yī)生認為為無誤后后，方可可執(zhí)行。保保留用過過的空安安瓿，經(jīng)經(jīng)二人核核對后棄棄去。（5）護士士長每周周總查對對醫(yī)囑一一次。服藥、注射射、輸液液查對制制度：（1）服藥藥、注射射、輸液液前必須須嚴格進進行三查查七對。三查：備藥藥前查，備備藥中查查，備藥藥后查。七對：對床床號、姓姓名、藥藥名、劑劑量、濃濃度、時時間和用用法

18、。（2）備藥藥前要檢檢查藥品品質(zhì)量，注注意水劑劑，片劑劑有無變變質(zhì)、安安瓿、針針劑有無無裂痕，有有效期和和批號，如如不符合合要求或或標簽不不清者，不不得使用用。（3）擺藥藥后必須須經(jīng)第二二人核對對方可執(zhí)執(zhí)行。（4）易致致過敏藥藥物，給給藥前應(yīng)應(yīng)詢問有有無過敏敏史。使使用毒、麻麻、限劇劇藥時，要要經(jīng)過反反復核對對，用后后保留安安瓿。用用多種藥藥物時，要要注意有有無配伍伍禁忌。（5）、發(fā)發(fā)藥或注注射時，如如病人提提出疑問問，應(yīng)及及時查清清，方可可執(zhí)行。輸血查對制制度：（1）查采采血日期期、血液液有無凝凝血塊或或溶血，并并查血瓶瓶有無裂裂痕。（2）有輸輸血單與與血瓶簽簽上供血血者的姓姓名、血血型、血

19、血瓶號及及血量是是否相等等，交叉叉配血報報告有無無凝集。（3）查病病人床號號、姓名名、住院院號及血血型。（4）輸血血前交叉叉配血報報告必須須經(jīng)二人人核對無無誤后方方可執(zhí)行行。（5）輸血血完畢，應(yīng)應(yīng)保留血血瓶，以以備必要要時送驗驗。飲食查對制制度：（1）每日日查對醫(yī)醫(yī)囑后，以以飲食單單為依據(jù)據(jù)，核對對病人床床前飲食食卡。對對床號、姓姓名及飲飲食種類類。（2）發(fā)飲飲食前，查查對飲食食與飲食食種類是是否相符符。（3）開飯飯時，在在病人床床前再查查對一次次。手術(shù)、治療療查對制制度（1）治療療前，應(yīng)應(yīng)查對病病員姓名名、性別別、（床床號）、住住院號(門診號號)、治治療部位位和治療療項目。（2）開醫(yī)醫(yī)囑給藥

20、藥前，注注意詢問問有無過過敏史，使使用毒、麻麻、限劇劇藥時要要經(jīng)過反反復核對對。 發(fā)藥查對制制度（1）接到到處方后后，應(yīng)認認真審核核，逐項項檢查處處方書寫寫是否清清晰完整整，并確確認處方方的合法法性。準準確、及及時調(diào)配配，正確確書寫藥藥袋或粘粘貼標簽簽，進行行包裝。發(fā)發(fā)出的藥藥品應(yīng)注注明患者者姓名、藥藥品名稱稱、規(guī)格格、有效效期、用用法用量量及注意意事項。向向患者交交付處方方藥品時時，應(yīng)對對患者或或其家屬屬進行用用藥交待待與指導導。（2）藥劑劑人員調(diào)調(diào)配處方方時必須須做到“四查十十對”，即查查處方，對對科別、姓姓名、年年齡；查查藥品，對對藥名、規(guī)規(guī)格、數(shù)數(shù)量、標標簽；查查配伍禁禁忌，對對藥品性

21、性狀、用用法用量量；查用用藥合理理性，對對臨床診診斷。確確保發(fā)出出的藥品品準確無無誤。（3）調(diào)配配處方需需經(jīng)第二二人核對對并簽字字，一人人值班時時由本人人自行核核對，雙雙簽字后后方可發(fā)發(fā)出。檢驗科檢查查查對制制度（1）接收收檢驗申申請單時時，工作作人員要要查看填填寫是否否規(guī)范、臨臨床診斷斷、檢驗驗標本、檢檢驗項目目和送檢檢醫(yī)師，送送檢日期期待填寫寫是否清清楚，查查看是否否已交費費或記帳帳。（2）采取取標本時時，工作作人員要要查對科科別、床床號、姓姓名、性性別和檢檢驗?zāi)康牡?，并記記錄采集集時間。（3）收集集標本時時，各專專業(yè)實驗驗室工作作人員應(yīng)應(yīng)查對標標本的數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量。（4）檢驗驗時，操操作

22、人員員應(yīng)查對對檢驗項項目與申申請單是是否一致致。（5）檢測測后，操操作人員員應(yīng)查對對檢驗結(jié)結(jié)果與臨臨床診斷斷是否一一致，對對不合理理的結(jié)果果要立即即檢查尋尋找原因因并匯報報專業(yè)主主管。必必要時，要要與臨床床聯(lián)系，不不能簡單單發(fā)出報報告。（6）發(fā)報報告時，工工作人員員應(yīng)查對對科別、病病區(qū)和檢檢驗結(jié)果果待是否否有遺漏漏。麻醉查對制制度全麻手術(shù)患患者麻醉醉師術(shù)前前應(yīng)查對對患者手手術(shù)通知知單與患患者姓名名、性別別、手術(shù)術(shù)部位、藥藥物過敏敏情況，手手術(shù)麻醉醉前除對對上述內(nèi)內(nèi)容重新新查對外外，還應(yīng)應(yīng)查對手手術(shù)前用用藥名稱稱、用量量、術(shù)前前補充檢檢查等項項目。病理科檢查查查對制制度（1）驗收收人員收收驗標本

23、本三查七七對，應(yīng)應(yīng)在已驗驗收的申申請單上上注明驗驗收日期期，及時時、準確確編印病病理號，并并逐項錄錄入計算算機內(nèi)，嚴嚴防病理理號的錯錯編、錯錯登。（2）嚴格格執(zhí)行病病理技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程，登登記、編編號，資資料管理理完善。（3）診斷斷組巨檢檢核對認認真，巨巨檢描寫寫詳細，切切片觀察察仔細，報報告書寫寫規(guī)范，實實行三級級復驗制制。十、病歷書書寫基本本規(guī)范與與管理制制度病歷書寫制制度(一) 病病歷書寫寫的基本本要求應(yīng)當客觀、真真實、準準確、及及時、完完整。住住院病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當使用用藍黑墨墨水、碳碳素墨水水，門診診病歷和和需復寫寫的資料料可以使使用藍或或黑色油油水的圓圓珠筆。病歷書寫應(yīng)應(yīng)當使用用中文

24、和和醫(yī)學術(shù)術(shù)語。通通用的外外文縮寫寫和無正正式中文文譯名的的癥狀、體體征、疾疾病名稱稱等可以以使用外外文。病歷書寫應(yīng)應(yīng)當文字字工整，字字跡清楚楚，表述述準確，語語句通順順，標點點正確。書書寫過程程中出現(xiàn)現(xiàn)錯字時時，應(yīng)當當用雙線線劃在錯錯字上，不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩蓋或去去除原來來的字跡跡。病歷應(yīng)當按按照規(guī)定定的內(nèi)容容書寫，并并由相應(yīng)應(yīng)醫(yī)務(wù)人人員簽名名。實習習醫(yī)務(wù)人人員、試試用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員書寫的的病歷，應(yīng)應(yīng)當經(jīng)過過在本醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)合法執(zhí)執(zhí)業(yè)的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員審閱、修修改并簽簽名。進進修醫(yī)務(wù)務(wù)人員由由接受進進修的醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)根據(jù)其其勝任本本專業(yè)工工作的實實際情況況認定后后書寫病病歷。上

25、級醫(yī)務(wù)人人員有審審查修改改下級醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員書寫的的病歷的的責任。修修改時，應(yīng)應(yīng)當注明明修改日日期，修修改人員員簽名，并并保持原原記錄清清楚、可可辨。因搶救急危?；颊?，未未能及時時書寫病病歷的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當在搶搶救結(jié)束束6小時時內(nèi)據(jù)實實補記，并并加以注注明。對按照有關(guān)關(guān)規(guī)定需需取得患患者同意意方可進進行的醫(yī)醫(yī)療活動動（如特特殊檢查查、特殊殊治療、手手術(shù)、實實驗性臨臨床醫(yī)療療等），應(yīng)應(yīng)當由患患者本人人簽署同同意書?；蓟颊卟痪呔邆渫耆袷滦行袨槟芰αr，應(yīng)應(yīng)當由其其法定代代理人簽簽字；患患者因病病無法簽簽字時，應(yīng)應(yīng)當由其其近親屬屬簽字，沒沒有近親親屬的，由由其關(guān)系系人簽字字；為搶搶救患者

26、者，在法法定代理理人或近近親屬、關(guān)關(guān)系人無無法及時時簽字的的情況下下，可由由醫(yī)療機機構(gòu)負責責人或者者被授權(quán)權(quán)的負責責人簽字字。因?qū)崒嵤┍Ｗo護性醫(yī)療療措施不不宜向患患者說明明情況的的，應(yīng)當當將有關(guān)關(guān)情況通通知患者者近親屬屬，由患患者近親親屬簽署署同意書書，并及及時記錄錄?；颊哒邿o近親親屬的或或者患者者近親屬屬無法簽簽署同意意書的，由由患者的的法定代代理人或或者關(guān)系系人簽署署同意書書。(二) 門門診病歷歷的書寫寫要求：門診病歷內(nèi)內(nèi)容包括括門診病病歷首頁頁、病歷歷記錄、化化驗單（檢檢驗報告告）、醫(yī)醫(yī)學影像像檢查資資料等。門診病歷首首頁內(nèi)容容應(yīng)當包包括患者者姓名、性性別、出出生年月月、民族族、婚姻姻狀

27、況、職職業(yè)、工工作單位位、住址址、藥物物過敏史史等項目目。 門診病歷記記錄 病病歷記錄錄應(yīng)當包包括就診診時間、科科別、主主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、既既往史，陽陽性體征征、必要要的陰性性體征和和輔助檢檢查結(jié)果果、診斷斷及治療療意見和和醫(yī)師簽簽名等。急急診病歷歷書寫就就診時間間應(yīng)當具具體到分分鐘。門診病歷記記錄應(yīng)當當由接診診醫(yī)師在在患者就就診時及及時完成成。搶救危重患患者時，應(yīng)應(yīng)當書寫寫搶救記記錄。門門診病歷歷需要住住院檢查查和治療療時，由由醫(yī)師填填寫住院院證，并并在病歷歷上寫明明住院的的原因和和初步印印象診斷斷。門診表格式式病歷，必必須有空空必添，不不得漏缺缺項。需要集中保保管的病病歷，按按規(guī)定及及時回收

28、收保管。(三) 住住院病歷歷的書寫寫要求：住院病歷內(nèi)內(nèi)容包括括住院病病案首頁頁、住院院志、體體溫單、醫(yī)醫(yī)囑單、化化驗單（檢檢驗報告告）、醫(yī)醫(yī)學影像像檢查資資料、特特殊檢查查（治療療）同意意書、手手術(shù)同意意書、麻麻醉記錄錄單、手手術(shù)及手手術(shù)護理理記錄單單、病理理資料、護護理記錄錄、出院院記錄（或或死亡記記錄）、病病程記錄錄（含搶搶救記錄錄）、疑疑難病例例討論記記錄、會會診意見見、上級級醫(yī)師查查房記錄錄、死亡亡病例討討論記錄錄等。住院志的書書寫形式式分為入入院記錄錄、再次次或多次次入院記記錄、224小時時內(nèi)入出出院記錄錄、244小時內(nèi)內(nèi)入院死死亡記錄錄。入院院記錄、再再次或多多次入院院記錄應(yīng)應(yīng)當于

29、患患者入院院后244小時內(nèi)內(nèi)完成；24小小時內(nèi)入入出院記記錄應(yīng)當當于患者者出院后后24小小時內(nèi)完完成，224小時時內(nèi)入院院死亡記記錄應(yīng)當當于患者者死亡后后24小小時內(nèi)完完成。入院記錄內(nèi)內(nèi)容包括括姓名、性性別、年年齡、民民族、婚婚姻狀況況、出生生地、職職業(yè)、入入院日期期、記錄錄日期、病病史陳述述者、主主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、既既往史、個個人史，婚婚育史、女女性患者者的月經(jīng)經(jīng)史，家家族史、體體格檢查查、?？瓶魄闆r、輔輔助檢查查、初步步診斷、書書寫入院院記錄的的醫(yī)師簽簽名。病程記錄內(nèi)內(nèi)容包括括患者的的病情變變化、重重要的輔輔助檢查查結(jié)果及及臨床意意義、上上級醫(yī)師師查房意意見、會會診意見見、醫(yī)師師分析討討論意

30、見見、所采采取的診診療措施施及效果果、醫(yī)囑囑更改及及理由、向向患者及及其近親親屬告知知的重要要事項等等。（1）首次次病程記記錄由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師或值班班醫(yī)師書書寫，應(yīng)應(yīng)當在患患者入院院8小時時內(nèi)完成成。日常常病程記記錄由醫(yī)醫(yī)師書寫寫，也可可以由實實習醫(yī)務(wù)務(wù)人員或或試用期期醫(yī)務(wù)人人員書寫寫。書寫寫日常病病程記錄錄時，首首先標明明記錄日日期，另另起一行行記錄具具體內(nèi)容容。對病病?；颊哒邞?yīng)當根根據(jù)病情情變化隨隨時書寫寫病程記記錄，每每天至少少1次，記記錄時間間應(yīng)當具具體到分分鐘。對對病重患患者，至至少2天天記錄一一次病程程記錄。對對病情穩(wěn)穩(wěn)定的患患者，至至少3天天記錄一一次病程程記錄。對對病情穩(wěn)穩(wěn)定的慢

31、慢性病患患者，至至少5天天記錄一一次病程程記錄。上上級醫(yī)師師查房記記錄內(nèi)容容包括查查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、對對病情的的分析和和診療意意見等。主主治醫(yī)師師首次查查房記錄錄應(yīng)當于于患者入入院488小時內(nèi)內(nèi)完成。搶搶救記錄錄搶救時時間應(yīng)當當具體到到分鐘。手手術(shù)記錄錄由手術(shù)術(shù)者書寫寫，應(yīng)當當在術(shù)后后24小小時內(nèi)完完成，特特殊情況況下由第第一助手手書寫時時，應(yīng)有有手術(shù)者者簽名。（2）疑難難病例討討論記錄錄、交（接接）班記記錄、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄錄、階段段小結(jié)、會會診記錄錄、術(shù)前前小結(jié)、術(shù)術(shù)前討論論記錄、麻麻醉記錄錄、手術(shù)術(shù)護理記記錄、術(shù)術(shù)后首次次病程記記錄，均均應(yīng)詳細細地填入入病程記記錄內(nèi)。出院記

32、錄是是指經(jīng)治治醫(yī)師對對患者此此次住院院期間診診療情況況的總結(jié)結(jié)，應(yīng)當當在患者者出院后后24小小時內(nèi)完完成。內(nèi)內(nèi)容主要要包括入入院日期期、出院院日期、入入院情況況、入院院診斷、診診療經(jīng)過過、出院院診斷、出出院情況況、出院院醫(yī)囑、醫(yī)醫(yī)師簽名名等。死死亡記錄錄是指經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師對死亡亡患者住住院期間間診療和和搶救經(jīng)經(jīng)過的記記錄，應(yīng)應(yīng)當在患患者死亡亡后244小時內(nèi)內(nèi)完成。內(nèi)內(nèi)容包括括入院日日期、死死亡時間間、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過（重重點記錄錄病情演演變、搶搶救經(jīng)過過）、死死亡原因因、死亡亡診斷等等。記錄錄死亡時時間應(yīng)當當具體到到分鐘。死亡病例討討論記錄錄是指在在患者死死亡一周周內(nèi)，由由科

33、主任任或具有有副主任任醫(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職職資格的的醫(yī)師主主持，對對死亡病病例進行行討論、分分析的記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括討論日日期、主主持人及及參加人人員姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、討討論意見見等。醫(yī)囑內(nèi)容由由醫(yī)師書書寫，應(yīng)應(yīng)當準確確、清楚楚，每項項醫(yī)囑應(yīng)應(yīng)當只包包含一個個內(nèi)容，并并注明下下達時間間，應(yīng)當當具體到到分鐘。醫(yī)醫(yī)囑不得得涂改。需需要取消消時，應(yīng)應(yīng)當使用用紅色墨墨水標注注“取消”字樣并并簽名。一一般情況況下，醫(yī)醫(yī)師不得得下達口口頭醫(yī)囑囑。因搶搶救急危?；颊咝栊枰逻_達口頭醫(yī)醫(yī)囑時，護護士應(yīng)當當復誦一一遍。搶搶救結(jié)束束后，醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當當即刻據(jù)據(jù)實補記記醫(yī)囑。危重患者護護理記錄錄是指

34、護護士根據(jù)據(jù)醫(yī)囑和和病情對對危重患患者住院院期間護護理過程程的客觀觀記錄。記記錄時間間應(yīng)當具具體到分分鐘。病歷管理制制度為了加強醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)病歷管管理，保保證病歷歷資料客客觀、真真實、完完整，根根據(jù)醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理條條例和和醫(yī)療療事故處處理條例例等法法規(guī)，制制定本制制度。嚴格病歷管管理，嚴嚴禁任何何人涂改改、偽造造、隱匿匿、銷毀毀、搶奪奪、竊取取病歷。除涉及對患患者實施施醫(yī)療活活動的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員及醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控人員外外，其他他任何機機構(gòu)和個個人不得得擅自查查閱該患患者的病病歷?；颊叩幕烌瀱危z檢驗報告告）、醫(yī)醫(yī)學影像像、檢查查資料等等在檢查查結(jié)果出出具后224小時時內(nèi)歸入入病歷檔檔案

35、。住院病歷由由專門部部門或?qū)Ｈ素撠熦熂薪y(tǒng)統(tǒng)一保存存與管理理。死亡患者近近親屬或或其代理理人及保保險機構(gòu)構(gòu)在提供供身份證證明和法法定證明明材料的的情況下下，允許許由專人人為其復復印、復復制病歷歷。病歷檔案原原則上應(yīng)應(yīng)永久保保存。十一、值班班、交接接班制度度（一）醫(yī)師師值班與與交接班班各科在非辦辦公時間間及假日日，須設(shè)設(shè)有值班班醫(yī)師，可可根據(jù)科科室的大大小和床床位的多多少，單單獨或聯(lián)聯(lián)合值班班。值班醫(yī)師每每日在接接班前至至科室，接接受各級級醫(yī)師交交辦的醫(yī)醫(yī)療工作作。交接接班時，應(yīng)應(yīng)巡視病病室，了了解危重重病員情情況，并并做好床床前交接接。各科室醫(yī)師師在下班班前應(yīng)將將危重病病員的病病情和處處理事

36、項項記入交交接班簿簿，并做做好交班班工作。值值班醫(yī)師對對重危病病員應(yīng)做做好病程程記錄和和醫(yī)療措措施記錄錄，并扼扼要記入入值班日日志。值班醫(yī)師負負責各項項臨時性性醫(yī)療工工作和病病員臨時時情況的的處理；對急診診入院病病員及時時檢查填填寫病歷歷，給予予必要的的醫(yī)療處處理。 值班醫(yī)師遇遇有疑難難問題時時，應(yīng)請請主治醫(yī)醫(yī)師或上上級醫(yī)師師處理。值班醫(yī)師夜夜間必須須在值班班室留宿宿，不得得擅自離離崗。護護理人員員邀請時時應(yīng)立即即前往診診視。如如有事離離開時，必必須向值值班護士士說明去去向。值班醫(yī)師一一般不脫脫離日常常工作崗崗位，如如因搶救救病員未未得休息息時，應(yīng)應(yīng)根據(jù)情情況給予予適當補補休。每日晨，值值班醫(yī)

37、師將將病員情情況重點點向主治治醫(yī)師或或主任醫(yī)師報報告，并并向主治治醫(yī)師交交清危重重病員情情況及尚尚待處理理的工作作。（二）護士士值班與與交接班班：病房護士實實行一周周倒班一一次三班班輪流值值班。值值班人員員應(yīng)嚴格格遵照醫(yī)醫(yī)囑和護護士長安安排，對對病員進進行護理理工作。交班前，護護士長應(yīng)應(yīng)檢查醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況和和危重病病員記錄錄，重點點巡視危危重病員員和新病病員，并并安排護護理工作作。病房應(yīng)建立立日夜交交班簿和和醫(yī)院用用品損壞壞、遺失失簿。交交班人員員必須將將病員總總數(shù)、出出入院、死死亡、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、手手術(shù)和病病危人數(shù)數(shù)；新病病員的診診斷、病病情治療療、護理理、主要要醫(yī)囑和和執(zhí)行情情況；送送留各種種

38、檢驗標標本數(shù)目目；常用用毒劇藥藥品、急急救藥品品和其他他醫(yī)療器器械與用用品是否否損壞或或遺失等等情況，記記入交班班簿，向向接班人人交待清清楚后再再下班。晨間交接班班時，由由夜班護護士重點點報告危危重病員員和新病病員病情情診斷以以及與護護理有關(guān)關(guān)的事項項。早晚交班時時，日夜夜班護士士應(yīng)詳細細閱讀交交班簿，了了解病員員動態(tài)，然然后由護護士長或或主管護護士陪同同夜班護護士巡視視，病員員作床前前交班。交交班者應(yīng)應(yīng)經(jīng)下一一班作好好必需用用品的準準備，以以減少接接班人員員的忙亂亂。十二、技術(shù)術(shù)準入制制度根據(jù)醫(yī)療療機構(gòu)管管理條例例等法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章而建建立的相相關(guān)診療療技術(shù)在在醫(yī)療機機構(gòu)準許許施行的的

39、管理制制度而制制定此制制度。臨床開展的的新技術(shù)術(shù)、新項項目及新新手術(shù)，由由科里起起草可行行性報告告，經(jīng)院院倫理委委員會和和學術(shù)委委員會研研究、討討論決定定后，方方可開展展。非試驗性研研究的設(shè)設(shè)備和材材料應(yīng)用用必須取取得國家家SFDDA的生生產(chǎn)與注注冊，試試驗性研研究的設(shè)設(shè)備和材材料應(yīng)用用必須取取得國家家SFDDA的準準許批件件，按臨臨床試驗驗的程序序進行。新技術(shù)、新新項目及及新手術(shù)術(shù)開展期期間定期期將治療療效果及及治療情情況向醫(yī)醫(yī)教處匯匯報。醫(yī)教處組織織相關(guān)專專家分析析研究，決決定是否否繼續(xù)開開展。十三、登記記報告制制度一、報告的的范圍法律、法規(guī)規(guī)規(guī)定：傳染性性疾病、院院內(nèi)感染染病例、藥藥物過

40、敏敏、不良良反應(yīng)等等；行政：各級級各類人人員的外外出;醫(yī)療：醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在醫(yī)療、護護理工作作中發(fā)生生的非正正常情況況，都必必須報告告。屬醫(yī)醫(yī)療方面面的，由由醫(yī)教處處或門診診部負責責、屬護護理方面面的由護護理部負負責；同同時涉及及醫(yī)療和和護理兩兩方面的的，由以以上部門門協(xié)同解解決。其他: 邀邀請外單單位來人人講學、手手術(shù)示范范等業(yè)務(wù)務(wù)活動；各類質(zhì)質(zhì)控的報報告；二、報告的的內(nèi)容登記內(nèi)容包包括醫(yī)療療情況的的發(fā)生時時間、有有關(guān)責任任人、事事情經(jīng)過過、調(diào)查查討論、處處理意見見等；病人的意外外死亡；特殊醫(yī)療情情況(指指對病人人造成較較大危害害或造成成重大醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的)；群發(fā)性的搶搶救治療療；院內(nèi)外會診診

41、、專家家外出會會診、非非本院醫(yī)醫(yī)師來院院會診手手術(shù)；邀請外單位位來人講講學、手手術(shù)示范范等業(yè)務(wù)務(wù)活動；同一疾病三三次未明明確診斷斷或治療療效果不不明顯；其他：醫(yī)院院或科室室認為需需要報告告的其它它事項三、報告的的程序醫(yī)療非正常常情況一一旦發(fā)生生，有關(guān)關(guān)人員必必須及時時向上級級醫(yī)師或或科主任任匯報。一一般醫(yī)療療情況由由科主任任組織調(diào)調(diào)查、討討論、提提出處理理意見；各科室室應(yīng)設(shè)醫(yī)醫(yī)療情況況登記本本，并進進行認真真登記；同一疾病三三次未明明確診斷斷或治療療效果不不明顯，應(yīng)應(yīng)向上級級醫(yī)師或或（主任任醫(yī)師）其其他醫(yī)師師提出會會診；正正畸科病病人未能能按預期期完成或或超過三三年以上上未結(jié)束束應(yīng)向上上級醫(yī)師

42、師會診或或集體討討論；法定性上報報疾病、院院內(nèi)感染染病例應(yīng)應(yīng)向院感感科匯報報，院感感科按有有關(guān)規(guī)定定上報；藥物過敏、不不良反應(yīng)應(yīng)出現(xiàn)，應(yīng)應(yīng)及時向向藥劑科科匯報，藥藥劑科按按程序向向有關(guān)藥藥監(jiān)部門門報告；各科室應(yīng)按按月上報報科室質(zhì)質(zhì)控分析析報告，醫(yī)醫(yī)院根據(jù)據(jù)各級衛(wèi)衛(wèi)生主管管部門要要求上報報有關(guān)（質(zhì)質(zhì)控）信信息；除醫(yī)療以外外的非正正常情況況應(yīng)及時時向主管管職能科科室匯報報，必要要時向分分管領(lǐng)導導匯報。醫(yī)院領(lǐng)導外外出需報報南京市市衛(wèi)生局局審批同同意；中中層干部部外出經(jīng)經(jīng)分管院院長批準準同意報報人事科科備案；一般工工作人員員外出需需經(jīng)（行行政大）科科主任批批準同意意后報人人事科備備案；集集體外出出由牽

43、頭頭部門集集中報批批；醫(yī)務(wù)人員外外出業(yè)務(wù)務(wù)學習、學學術(shù)交流流、業(yè)務(wù)務(wù)參觀學學習經(jīng)領(lǐng)領(lǐng)導批準準后報醫(yī)醫(yī)務(wù)處備備案；臨臨床、醫(yī)醫(yī)技科主主任科主主任（含含副主任任）外出出（含會會診）經(jīng)經(jīng)院領(lǐng)導導批準后后，報醫(yī)醫(yī)務(wù)處備備案；行行政管理理人員、支支部書記記外出參參觀學習習、學術(shù)術(shù)交流、業(yè)業(yè)務(wù)培訓訓需經(jīng)分分管院領(lǐng)領(lǐng)導批準準后報黨黨辦備案案；四、 監(jiān)督督與管理理對醫(yī)療情況況隱瞞不不報或不不及時報報告的當當事人、科科室負責責人應(yīng)追追究其責責任，從從嚴處理理。臨床、醫(yī)技技科室之之間應(yīng)加加強對醫(yī)醫(yī)療情況況的監(jiān)督督防范，對對其他科科室發(fā)生生的醫(yī)療療情況應(yīng)應(yīng)及時向向職能部部門或院院領(lǐng)導匯匯報，不不得有不不利于醫(yī)醫(yī)療情況況解決的的言論和和行動，否否則將根根據(jù)其造造成的后后果程度度追究責責任。十四、處方方制度經(jīng)注冊的執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師