隱蔽工程驗收簽證(新)

1、重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱遂溪縣內(nèi)塘水庫加固除險工程單元工程量分部工程名稱施工單位湛江市經(jīng)緯水利水電工程有限公司單元工程名稱、部位自評日期施工單位自評意見1、自評意見：2、自評質(zhì)量等級：終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見.核定意見：.質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單.地質(zhì)編錄口.測量成果口.檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、傳構(gòu)強度等）口.其它（）口聯(lián)合小組成員單位名稱職務(wù)、職稱簽名建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計單位施工單位運行管理注：重要隱蔽單元工程驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉

2、及到的項目應(yīng)在口內(nèi)打J，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。隱蔽工程質(zhì)量驗收記錄表工程名稱：遂溪縣內(nèi)塘水庫除險加固工程單元工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位湛江市經(jīng)緯水利水電工程有限公司單元工程名稱檢測日期年月日隱蔽工程內(nèi)容：隱蔽工程示意圖：驗收結(jié)論：施工單位自檢結(jié)論質(zhì)量檢查員簽字：自檢結(jié)論：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位復查結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：建設(shè)單位專業(yè)技術(shù)負責人：年月日重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱甕安縣2011年中央財政小型農(nóng)田水利重點縣建設(shè)項目一標單元工程量分部工程名稱干渠K9+000K15+000施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司單元工程名稱、部位干渠K

3、9+600-K11+000基礎(chǔ)開挖自評日期2012、4、3施工單位自評意見1、自評意見：該工程年月日開始施工，施工過程中溝槽采用人工開挖及原始混凝土拆除，其高程點和斷面尺寸滿足設(shè)計要求。于2012年4月3日溝槽開挖及砼拆除完成，現(xiàn)申請對該段溝槽進行驗收。2、自評質(zhì)量等級：合格終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見.核定意見：.質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單.地質(zhì)編錄口.測量成果口.檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、傳構(gòu)強度等）口.其它（）口一聯(lián)合小組成員一單位名稱職務(wù)、職稱簽名項目法人甕安縣財政支農(nóng)資金整合辦監(jiān)理單位貴州智龍水利監(jiān)理有限

4、公司設(shè)計單位貴州水利水電勘測設(shè)計研究院施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司運行管理注：重要隱蔽單元工程驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉及到的項目應(yīng)在口內(nèi)打J，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱甕安縣2011年中央財政小型農(nóng)田水利重點縣建設(shè)項目一標單元工程量分部工程名稱干渠K9+000K15+000施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司單元工程名稱、部位干渠K11+000-K14+000基礎(chǔ)開挖自評日期2012、4、13施工單位自評意見1、自評意見：該工程年月日開始施工，施工過程中溝槽采用人工開挖及原始混凝土拆除，

5、其高程點和斷面尺寸滿足設(shè)計要求。于2012年4月13日溝槽開挖及砼拆除完成，現(xiàn)申請對該段溝槽進行驗收。3、自評質(zhì)量等級：合格終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見.核定意見：.質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單.地質(zhì)編錄口.測量成果口.檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、傳構(gòu)強度等）口.其它（）口一聯(lián)合小組成員一單位名稱職務(wù)、職稱簽名項目法人甕安縣財政支農(nóng)資金整合辦監(jiān)理單位貴州智龍水利監(jiān)理有限公司設(shè)計單位貴州水利水電勘測設(shè)計研究院施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司運行管理注：重要隱蔽單元工程驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中

6、凡涉及到的項目應(yīng)在口內(nèi)打J，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱甕安縣2011年中央財政小型農(nóng)田水利重點縣建設(shè)項目一標單元工程量分部工程名稱干渠K9+000K15+000施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司單元工程名稱、部位干渠K14+000-K14+790基礎(chǔ)開挖自評日期2012、4、3施工單位自評意見1、自評意見：該工程年月日開始施工，施工過程中溝槽采用人工開挖及原始混凝土拆除，其高程點和斷面尺寸滿足設(shè)計要求。于2012年4月3日溝槽開挖及砼拆除完成，現(xiàn)申請對該段溝槽進行驗收。4、自評質(zhì)量等級：合格終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見

7、抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見.核定意見：.質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單.地質(zhì)編錄口.測量成果口.檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、傳構(gòu)強度等）口.其它（）口一聯(lián)合小組成員一單位名稱職務(wù)、職稱簽名項目法人甕安縣財政支農(nóng)資金整合辦監(jiān)理單位貴州智龍水利監(jiān)理有限公司設(shè)計單位貴州水利水電勘測設(shè)計研究院施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司運行管理注：重要隱蔽單元工程驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉及到的項目應(yīng)在口內(nèi)打J，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱甕安縣2011年中央財政小型

8、農(nóng)田水利重點縣建設(shè)項目一標單元工程量分部工程名稱1、支渠（5#8#）施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司單元工程名稱、部位5#支渠K0+000-K1+525基礎(chǔ)開挖自評日期2012、3、27施工單位自評意見1、自評意見：該工程年月日開始施工，施工過程中溝槽采用人工開挖及原始混凝土拆除，其高程點和斷面尺寸滿足設(shè)計要求。于2012年3月27日溝槽開挖及砼拆除完成，現(xiàn)申請對該段溝槽進行驗收。5、自評質(zhì)量等級：合格終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見.核定意見：.質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單.地質(zhì)編錄口.測量成果口.檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力

9、試驗、傳構(gòu)強度等）口.其它（）口一聯(lián)合小組成員一單位名稱職務(wù)、職稱簽名項目法人甕安縣財政支農(nóng)資金整合辦監(jiān)理單位貴州智龍水利監(jiān)理有限公司設(shè)計單位貴州水利水電勘測設(shè)計研究院施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司運行管理注：重要隱蔽單元工程驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉及到的項目應(yīng)在口內(nèi)打J，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱甕安縣2011年中央財政小型農(nóng)田水利重點縣建設(shè)項目一標單元工程量分部工程名稱1、支渠（5#8#）施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司單元工程名稱、部位6#支渠K0+000-K1+000基礎(chǔ)開挖自

10、評日期2012、4、6施工單位自評意見1、自評意見：該工程年月日開始施工，施工過程中溝槽采用人工開挖及原始混凝土拆除，其高程點和斷面尺寸滿足設(shè)計要求。于2012年4月6日溝槽開挖及砼拆除完成，現(xiàn)申請對該段溝槽進行驗收。6、自評質(zhì)量等級：合格終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見.核定意見：.質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單.地質(zhì)編錄口.測量成果口.檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、傳構(gòu)強度等）口.其它（）口一聯(lián)合小組成員一單位名稱職務(wù)、職稱簽名項目法人甕安縣財政支農(nóng)資金整合辦監(jiān)理單位貴州智龍水利監(jiān)理有限公司設(shè)計單位貴州水利水電勘測設(shè)計研究

11、院施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司運行管理注：重要隱蔽單元工程驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉及到的項目應(yīng)在口內(nèi)打J，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱甕安縣2011年中央財政小型農(nóng)田水利重點縣建設(shè)項目一標單元工程量分部工程名稱1、支渠（5#8#）施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司單元工程名稱、部位6#支渠K1+000-K2+585基礎(chǔ)開挖自評日期2012、4、18施工單位自評意見1、自評意見：該工程年月日開始施工，施工過程中溝槽采用人工開挖及原始混凝土拆除，其高程點和斷面尺寸滿足設(shè)計要求。于2012年4

12、月18日溝槽開挖及砼拆除完成，現(xiàn)申請對該段溝槽進行驗收。7、自評質(zhì)量等級：合格終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見.核定意見：.質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單.地質(zhì)編錄口.測量成果口.檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、傳構(gòu)強度等）口.其它（）口一聯(lián)合小組成員一單位名稱職務(wù)、職稱簽名項目法人甕安縣財政支農(nóng)資金整合辦監(jiān)理單位貴州智龍水利監(jiān)理有限公司設(shè)計單位貴州水利水電勘測設(shè)計研究院施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司運行管理注：重要隱蔽單元工程驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉及到的項目應(yīng)在口內(nèi)打J，如有其它資料應(yīng)在括

13、號內(nèi)注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱甕安縣2011年中央財政小型農(nóng)田水利重點縣建設(shè)項目一標單元工程量分部工程名稱1、支渠（5#8#）施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司單元工程名稱、部位7#支渠K0+000-K1+257基礎(chǔ)開挖自評日期2012、3、15施工單位自評意見1、自評意見：該工程年月日開始施工，施工過程中溝槽采用人工開挖及原始混凝土拆除，其高程點和斷面尺寸滿足設(shè)計要求。于2012年3月15日溝槽開挖及砼拆除完成，現(xiàn)申請對該段溝槽進行驗收。8、自評質(zhì)量等級：合格終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見.核定意

14、見：.質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單.地質(zhì)編錄口.測量成果口.檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、傳構(gòu)強度等）口.其它（）口一聯(lián)合小組成員一單位名稱職務(wù)、職稱簽名項目法人甕安縣財政支農(nóng)資金整合辦監(jiān)理單位貴州智龍水利監(jiān)理有限公司設(shè)計單位貴州水利水電勘測設(shè)計研究院施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司運行管理注：重要隱蔽單元工程驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉及到的項目應(yīng)在口內(nèi)打J，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱甕安縣2011年中央財政小型農(nóng)田水利重點縣建設(shè)項目一標單元工程量分部工程名稱1、

15、支渠（5#8#）施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司單元工程名稱、部位8#支渠K0+000-K2+490基礎(chǔ)開挖自評日期2012、3、21施工單位自評意見1、自評意見：該工程年月日開始施工，施工過程中溝槽采用人工開挖及原始混凝土拆除，其高程點和斷面尺寸滿足設(shè)計要求。于2012年3月21日溝槽開挖及砼拆除完成，現(xiàn)申請對該段溝槽進行驗收。9、自評質(zhì)量等級：合格終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見.核定意見：.質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單.地質(zhì)編錄口.測量成果口.檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、傳構(gòu)強度等）口.其它（）口一聯(lián)合小組成員一單位

16、名稱職務(wù)、職稱簽名項目法人甕安縣財政支農(nóng)資金整合辦監(jiān)理單位貴州智龍水利監(jiān)理有限公司設(shè)計單位貴州水利水電勘測設(shè)計研究院施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司運行管理注：重要隱蔽單元工程驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉及到的項目應(yīng)在口內(nèi)打J，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱甕安縣2011年中央財政小型農(nóng)田水利重點縣建設(shè)項目一標單元工程量分部工程名稱2、支渠施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司單元工程名稱、部位龍?zhí)林﨣0+000-K0+200基礎(chǔ)開挖自評日期2012、4、7施工單位自評意見1、自評意見：該工程年月日

17、開始施工，施工過程中溝槽采用人工開挖及原始混凝土拆除，其高程點和斷面尺寸滿足設(shè)計要求。于2012年4月7日溝槽開挖及砼拆除完成，現(xiàn)申請對該段溝槽進行驗收。10、自評質(zhì)量等級：合格終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見.核定意見：.質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單.地質(zhì)編錄口.測量成果口.檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、傳構(gòu)強度等）口.其它（）口一聯(lián)合小組成員一單位名稱職務(wù)、職稱簽名項目法人甕安縣財政支農(nóng)資金整合辦監(jiān)理單位貴州智龍水利監(jiān)理有限公司設(shè)計單位貴州水利水電勘測設(shè)計研究院施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司運行管理注：重要隱蔽單元工程

18、驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉及到的項目應(yīng)在口內(nèi)打J，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱甕安縣2011年中央財政小型農(nóng)田水利重點縣建設(shè)項目一標單元工程量分部工程名稱2、支渠施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司單元工程名稱、部位奶川支渠K0+000-K0+860基礎(chǔ)開挖自評日期2012、5、6施工單位自評意見1、自評意見：該工程年月日開始施工，施工過程中溝槽采用人工開挖及原始混凝土拆除，其高程點和斷面尺寸滿足設(shè)計要求。于2012年5月6日溝槽開挖及砼拆除完成，現(xiàn)申請對該段溝槽進行驗收。11、自評質(zhì)量等級：合

19、格終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見.核定意見：.質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）備查資料清單.地質(zhì)編錄口.測量成果口.檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、傳構(gòu)強度等）口.其它（）口一聯(lián)合小組成員一單位名稱職務(wù)、職稱簽名項目法人甕安縣財政支農(nóng)資金整合辦監(jiān)理單位貴州智龍水利監(jiān)理有限公司設(shè)計單位貴州水利水電勘測設(shè)計研究院施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司運行管理注：重要隱蔽單元工程驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加，備查資料清單中凡涉及到的項目應(yīng)在口內(nèi)打J，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱甕安縣2011年中央財政小型農(nóng)田水利重點縣建設(shè)項目一標單元工程量分部工程名稱2、支渠施工單位貴州華禹水電開發(fā)有限公司單元工程名稱、部位噴口河支渠K0+000-K1+150基礎(chǔ)開挖自評日期2012、4、29施工單位自評意見1、自評意見：該工程年月日開始施工，施工過程中溝槽采用人工開挖及原始混凝土拆除，其高程點和斷面尺寸滿足設(shè)計要求。于2012年4月29日溝槽開挖及砼拆除完成，現(xiàn)申請對該段溝槽進行驗收。12、自評質(zhì)量等級：合格終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查