醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則

1、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則一、總 則為切實(shí)加強(qiáng)處方管理，建立和完善我院處方評(píng)價(jià)制度 ，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部處 方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī) 院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的要求，制定 本制度。處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范要求，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并 實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)是我院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的

2、重要手段。二、組織管理處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)部和藥學(xué)部共同組織實(shí)施。根據(jù)我院實(shí)際情況，在藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下建立由 醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專(zhuān)家組成的處方 點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢(xún)，由于人員變動(dòng)，需重新 調(diào)整點(diǎn)評(píng)小組成員，調(diào)整后的處方點(diǎn)評(píng)工作組成員如下：組 長(zhǎng)：洪世海副組長(zhǎng)：郭彩娥、向超成員： 洪世海、劉強(qiáng)、郭彩娥 、向超 、龍麗潔、劉冰冰 、胡金 明、 胡德志、 夏衛(wèi)紅、 易頻 、 吳新林、湯海燕、謝麗容、楊小催、 黃玉明、郭小玲等。藥學(xué)部臨床藥學(xué)科成立處方點(diǎn)評(píng)工作組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。三、處方

3、點(diǎn)評(píng)的實(shí)施根據(jù)我院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，由處方點(diǎn)評(píng)工作組確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門(mén)急診處方的抽樣率不 應(yīng)少于總處方量的1%。,且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于 1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷 絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于 30 份。處方點(diǎn)評(píng)小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方,并按照 處方點(diǎn)評(píng)工作表（附件）對(duì)門(mén)急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；病房（區(qū)）用藥醫(yī) 囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù),實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)。根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題,確定點(diǎn)評(píng) 的范圍和內(nèi)容,對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如國(guó)家基本藥物、血液 制品、

4、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨 床使用及超說(shuō)明書(shū)用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的專(zhuān) 項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則,有完整、準(zhǔn)確的書(shū) 面記錄,并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。處方點(diǎn)評(píng)小組在處方點(diǎn)評(píng)工作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合理處方,應(yīng)當(dāng)及時(shí)通 知醫(yī)務(wù)部,并上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。充分利用信息技術(shù)建立處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng),逐步實(shí)現(xiàn)與我院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。四、處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不

5、規(guī)范或者字跡難以辨 認(rèn)的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的 （處方后記的審核、 調(diào)配、核對(duì)、 發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名， 或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行 雙簽名規(guī)定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；（6）未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因 和再次簽名的；（10）開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的

6、；（11）單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；（12）無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò) 7 日用量，急診處方超過(guò) 3 日用 量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；（13）開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特 殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的 ;（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或 未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（1）適應(yīng)證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本

7、藥物的；5）用法、用量不適宜的；6）聯(lián)合用藥不適宜的；（7）重復(fù)給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的。有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：（1）無(wú)適應(yīng)證用藥；（2）無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；（3）無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；（4）無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具 2 種以上藥理作用相同藥物的。五、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)藥學(xué)部臨床藥學(xué)科應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)務(wù)部對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果 進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果， 通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果， 對(duì)我院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜 合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理及藥物治

8、療學(xué)委員會(huì) 報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。醫(yī)院藥事管理及藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床藥學(xué)科會(huì)同醫(yī)務(wù)部提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理 改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證 患者用藥安全。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果將納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指 標(biāo)。處罰標(biāo)準(zhǔn)：一般缺陷處方，每張扣 20 元：（1）、藥品劑型、規(guī)格、用法、用量書(shū)寫(xiě)欠準(zhǔn)確、規(guī)范或不清楚，如 使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；（2）、處方書(shū)寫(xiě)字跡難以辨認(rèn)，或修改處缺簽名或加蓋簽章；（3）、處方前記診斷欄只寫(xiě)“待查”、“咨詢(xún)”“體檢”等不

9、明確術(shù)語(yǔ)；（4）、單張?zhí)幏匠^(guò)五種藥品或針對(duì)性不強(qiáng)的“大包圍”用藥；（5）、藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。 普通處方超過(guò) 7 日用量； 急診處方超過(guò) 3 日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長(zhǎng)處方用藥天 數(shù)未加說(shuō)明；麻醉的藥品、精神藥品用量超過(guò)麻醉的藥品、精神藥品處 方管理規(guī)定要求；6）、藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準(zhǔn)確（與常用劑量相比給藥劑量不足或劑量過(guò)大、給藥間隔時(shí)間不 合理等）；嚴(yán)重缺陷處方，每張扣 100 元：（1）、對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師未注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的 判定；（2）、藥品的適應(yīng)征與臨床主要診斷明顯不符合；（3）、有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（4）、存在有害的藥物相互作用和配伍禁忌；（5）、選藥不合理，存在用藥禁忌；（6）、抗感染藥物濫用。（7）、麻醉藥品處方書(shū)寫(xiě)存在錯(cuò)誤。六、監(jiān)督管理1.對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)于開(kāi)具 超常處方的醫(yī)師按照處方管理辦法的規(guī)定予以處理；一個(gè)考核周期內(nèi) 5