超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯專家共識

1、word超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉/鎮(zhèn)痛的專家共識2014 萬里，王云，王庚共同執(zhí)筆人，江偉共同執(zhí)筆人，羅艷，徐仲煌，薛綱負(fù)責(zé)人免責(zé)聲明：本指南僅供實施區(qū)域麻醉的專業(yè)醫(yī)師使用，最終解釋權(quán)屬于中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會。近年來，超聲在區(qū)域阻滯中的應(yīng)用日益廣泛?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)主要集中于超聲引導(dǎo)下肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、 腋路臂叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)阻滯，對超聲引導(dǎo)下腰叢、腹腔神經(jīng)叢與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯也有報道。已 經(jīng)證實，使用超聲引導(dǎo)可明顯降低成人、兒童與臨產(chǎn)孕婦神經(jīng)軸阻滯的難度。傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)沒有可視化引導(dǎo)，主要依賴體表解剖標(biāo)志來定位神經(jīng)，有可能針尖或注藥位置不 理想而導(dǎo)致阻滯失敗；在解剖定位困難的患者，反復(fù)

2、穿刺和操作時間的延長導(dǎo)致患者不必要的疼痛，并使 操作者產(chǎn)生挫敗感。在區(qū)域阻滯中使用超聲引導(dǎo)，可清晰看到神經(jīng)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)周圍的血管、肌肉、骨骼與臟結(jié)構(gòu)；進(jìn)針過程中 可提供穿刺針行進(jìn)的實時影像，以便在進(jìn)針同時隨時調(diào)整進(jìn)針方向和進(jìn)針深度，以更好地接近目標(biāo)結(jié)構(gòu)； 注藥時可以看到藥液擴散，甄別無意識的血管注射和無意識的神經(jīng)注射；此外，有證據(jù)明確，與神經(jīng)刺激 器相比，使用超聲引導(dǎo)可縮短感覺阻滯的起效時間，提高阻滯成功率，減少穿刺次數(shù)，減少神經(jīng)損傷。超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)的根底是超聲圖像的獲取和組織結(jié)構(gòu)的辨識。在日常區(qū)域阻滯工作中熟練使用超 聲，需要熟練掌握超聲成像的根本原理和超聲儀器的使用方法，熟悉掃描部位

3、的解剖結(jié)構(gòu)，并能選擇適宜 的掃描技術(shù)獲得更好的超聲影像，且熟練掌握進(jìn)針技術(shù)，使穿刺針能順利到達(dá)目標(biāo)結(jié)構(gòu)。一、推薦操作者需掌握的超聲知識.超聲儀的根本結(jié)構(gòu).各類超聲探頭成像特點.超聲儀各功能鍵的使用. 了解醫(yī)學(xué)領(lǐng)域超聲波的常用頻率與不同超聲頻率與穿透性和成像質(zhì)量的關(guān)系.超聲波與組織接觸后發(fā)生的聲學(xué)反響與生物學(xué)效應(yīng).理解高回聲、低回聲與無回聲的含義與人體不同組織、結(jié)構(gòu)表現(xiàn)在超聲圖上的回聲特點.熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神經(jīng)、肌腱等常見組織的超聲影像學(xué)特點. 了解超聲實時成像、血流多普勒和能量多普勒成像的根本原理.常見偽像的識別.能夠?qū)o態(tài)影像與動態(tài)視頻進(jìn)展存儲與記錄，并能將其歸檔二、推薦操作者需

4、掌握的操作技能一超聲儀器常用的參數(shù)設(shè)置.圖像深度的調(diào)節(jié)選擇適宜的深度可更好地顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)。適宜的深度是指將目標(biāo)結(jié)構(gòu)置于超聲圖像的正中或使深度比目標(biāo)結(jié)構(gòu)深1cm。.增益的調(diào)節(jié)即時間/距離補償增益。超聲在穿過組織時會發(fā)生衰減，調(diào)節(jié)增益補償衰減，能夠使組織結(jié)構(gòu)部與外表的回聲一致。.焦點的調(diào)節(jié)選擇適宜的焦點數(shù)，并調(diào)節(jié)聚焦深度，使聚焦深度與目標(biāo)結(jié)構(gòu)深度一致。.合理使用多普勒功能.利用多普勒效應(yīng)幫助鑒別血管與藥物擴散方向。二探頭的選擇1 / 45word探頭既是超聲波的發(fā)出裝置，也是超聲波的接收裝置。探頭的壓電晶體發(fā)出超聲波，超聲波碰到物體后反射回來，由探頭接收并將反射回來的超聲波轉(zhuǎn)換成電壓信號，通過超聲

5、儀處理后形成影像。根據(jù)探頭壓電晶體的排列方式，探頭可分為線陣探頭，凸陣探頭，扇形探頭等，線陣探頭獲取的超聲影像 為方形，而凸陣探頭和扇形探頭獲取的超聲影像為扇形。根據(jù)探頭發(fā)出的超聲波頻率，可分為低頻探頭與 高頻探頭，低頻探頭穿透性好，分辨率低，而高頻探頭穿透性差，但分辨率高。推薦：目標(biāo)結(jié)構(gòu)較表淺，選擇高頻線陣探頭；目標(biāo)結(jié)構(gòu)位置較深時，選擇低頻凸陣探頭。三掃描技術(shù)即探頭的運動方式，可總結(jié)為英文單詞“ PART oP： pressure加壓，利用不同組織結(jié)構(gòu)在不同壓力下的不同表現(xiàn)加以區(qū)別，如：靜脈可被壓閉而動脈不能。A： Alignment ,沿皮膚外表滑動探頭。一般用于追溯某結(jié)構(gòu)的走行。R： R

6、otation ,旋轉(zhuǎn)探頭，以獲得目標(biāo)結(jié)構(gòu)的橫斷面或縱切面。T： Tilting ,傾斜探頭，改變探頭與皮膚的夾角即改變超聲的入射角度。超聲束與目標(biāo)結(jié)構(gòu)呈 90。入射時，超聲束可被完全反射并被探頭接收，此時圖像最清晰。四進(jìn)針技術(shù)根據(jù)穿刺方向與探頭長軸的關(guān)系分為平面in-plane、平面外out-of-plane 兩種進(jìn)針技術(shù)。平面技術(shù)是指穿刺方向與探頭長軸一致，在超聲影像上可看到針的全長；平面外技術(shù)是指穿刺方向與探頭長軸垂 直，在超聲影像上，穿刺針表現(xiàn)為一個高回聲的點，但不能區(qū)分針尖與針體。穿刺時可根據(jù)個人習(xí)慣選擇進(jìn)針技術(shù)。推薦：對操作風(fēng)險較高的部位如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，應(yīng)選擇平面技術(shù)，實時觀

7、察針尖位置，防止損傷臨 近組織。五導(dǎo)管技術(shù).短軸平面進(jìn)針后放置導(dǎo)管此法的優(yōu)點：短軸易確認(rèn)靶神經(jīng)位置，同時，超聲下可顯示針體與針尖，便于穿刺針準(zhǔn)確定位神經(jīng)。此法的缺點：首先，始終保持針體在超聲平面有一定難度，當(dāng)定位深部神經(jīng)時，超聲下針尖的識別更為困難；另外，由于穿刺針垂直于神經(jīng)，導(dǎo)管穿過針尖后，可能與神經(jīng)交叉，造成置管成功率下降。因此，置 管長度不宜過長。推薦：使用此技術(shù)放置導(dǎo)管，置管長度為超出針尖2cm- 3cmi.短軸平面外進(jìn)針后放置導(dǎo)管類似傳統(tǒng)神經(jīng)刺激器定位技術(shù)，理論上導(dǎo)管易于靠近神經(jīng)，因此，導(dǎo)管通過針尖后可適當(dāng)增加放置長度。此法缺點是無法觀察前進(jìn)的針尖，理論上可能增加意外碰觸神經(jīng)、血管、

8、腹膜與胸膜等重要結(jié)構(gòu)的機率。然而，由于穿刺針與神經(jīng)平行，因此，穿刺到神經(jīng)的可能性較小。實際操作中可聯(lián)合觀察組織運動與“水 定位”技術(shù)確定針尖位置。推薦：使用此技術(shù)放置導(dǎo)管，置管長度為超出針尖3cm- 8cm.長軸平面進(jìn)針后放置導(dǎo)管理論上，此技術(shù)結(jié)合了上述兩種方法的優(yōu)點，同時防止了缺點。超聲下可視神經(jīng)長軸、針體/針尖與導(dǎo)管。然而，實際工作中難以做到保持神經(jīng)、穿刺針與導(dǎo)管在同一超聲平面。.導(dǎo)管固定技術(shù) 置入導(dǎo)管后，在皮膚導(dǎo)管出口處噴灑粘合劑或敷貼，再使用膠布將導(dǎo)管固定于皮膚，并用透明防水敷料覆蓋。 放置標(biāo)簽注明阻滯種類、 置管日期與時間。也可使用“皮下隧道”技術(shù)固定導(dǎo)管，可減少感染和導(dǎo)管被意外拔出

9、的可能。六適應(yīng)證和禁忌證同傳統(tǒng)區(qū)域阻滯，詳見附件：超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉。2 / 45word根據(jù)病情和手術(shù)種類選擇適宜的區(qū)域阻滯入路和阻滯用藥。具體實施過程詳見附件：超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉。七無菌技術(shù)穿刺部位常規(guī)消毒鋪單。注意探頭與其纜線均應(yīng)保持無菌，尤其在進(jìn)展椎管阻滯和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯置管時，更應(yīng)嚴(yán)格無菌?？蛇x擇無菌貼膜和無菌保護套。穿刺時要使用無菌耦合劑以防止穿刺部位感染。三、提高超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的安全性盡管在超聲引導(dǎo)下操作，但仍不能防止局麻藥全身毒性反響、神經(jīng)與重要臟器的損傷，推薦：一對于初學(xué)者或無法清晰識別神經(jīng)的情況下易發(fā)生神經(jīng)注射，推薦：.聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位；.防止在患者全麻下

10、或深度鎮(zhèn)靜下操作。二如神經(jīng)周圍存在小血管或血管豐富，推薦使用彩色多普勒以區(qū)分血管與神經(jīng)結(jié)構(gòu)，防止血管注藥。三危險區(qū)域操作如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時采用平面技術(shù)。四超聲引導(dǎo)技術(shù)可明顯減少區(qū)域神經(jīng)阻滯局麻藥用量，使用局麻藥最小有效容量以減少局麻藥全身毒性反響。四、臨床常用超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯 /鎮(zhèn)痛技術(shù)一頸部頸叢：詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：進(jìn)展頸叢阻滯時，需嚴(yán)密監(jiān)護并備好氣管插管。二上肢.肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：老年與肺功能儲藏差的患者，建議使用小容量小于10ml、低濃度局麻藥；進(jìn)展肌間溝阻滯時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并備好氣管插管。.鎖骨上入路臂叢神經(jīng)

11、阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：鎖骨上臂叢神經(jīng)與胸膜距離在1cm2cm以，為防止發(fā)生氣胸，建議采用平面技術(shù)；鎖骨上區(qū)域常見肩胛上動脈和頸橫動脈，建議使用彩色多普勒以鑒別低回聲的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，防止發(fā)生血管注藥。.鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：為防止意外血管損傷，穿刺過程中建議實時顯示腋動脈和腋靜脈，同時顯示穿刺針針體和針尖；導(dǎo)管技術(shù)-目標(biāo)位置為腋動脈后方 67點，臂叢神經(jīng)后束周圍。一些患者鎖骨角度銳利，探頭放置后，一端已緊貼鎖骨，無法從頭側(cè)進(jìn)針，此時可選擇平面外進(jìn)針，或從探頭遠(yuǎn)離鎖骨端平面進(jìn)針。.腋入路臂叢神經(jīng)阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻

12、醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：腋窩處細(xì)菌定植比率高，易發(fā)生感染，術(shù)前需備皮，操作時注意無菌；術(shù)后置管不應(yīng)超過5天。三下肢.股神經(jīng)阻滯詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：股神經(jīng)位于骼筋膜和骼腰肌之間，神經(jīng)的輪廓難以清晰顯示；為防止神經(jīng)損傷，建議由外側(cè)進(jìn)針。因神經(jīng)橫斷面的外側(cè)輪廓較側(cè)顯更清晰。.閉孔神經(jīng)阻滯詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。3 / 45word推薦：閉孔神經(jīng)后支位置較深，超聲下難以識別針尖的位置，尤其使用平面外技術(shù)時；“水定位”技術(shù)有助于確認(rèn)針尖的位置，而“水別離”技術(shù)能夠在注藥前分開筋膜層，提高阻滯成功率。.臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：臀下

13、區(qū)域坐骨神經(jīng)因回聲不強，常難以確認(rèn)。可采用由遠(yuǎn)與近追溯神經(jīng)的方法定位由胴窩至臀 下區(qū)域，此方法在患者俯臥位時更易實施；局部患者臀下區(qū)域坐骨神經(jīng)扁而寬，短軸難以確認(rèn)，采用 長軸掃描有助于識別神經(jīng)，必要時聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位。.胭窩入路坐骨神經(jīng)阻滯詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：如坐骨神經(jīng)未能清晰顯示，可調(diào)整探頭角度使超聲束朝向足部；在胴部遠(yuǎn)端，坐骨神經(jīng)的走形更為表淺。將探頭角度朝向足部可以使超聲束與神經(jīng)呈90。，從而使神經(jīng)更易顯影；如神經(jīng)顯影比擬困難，可讓患者跖屈或背屈足部。在足部的運動過程中，?？梢杂^察到脛神經(jīng)和腓神經(jīng)上下移動的“蹺蹺板” 征。四軀干.胸椎旁阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域

14、麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：1如下情況需慎重使用胸椎旁阻滯：A.脊柱側(cè)彎患者：容易刺破胸膜。B.肺氣腫患者：容易刺破胸膜。C.胸部手術(shù)術(shù)后患者：會導(dǎo)致胸椎旁解剖結(jié)構(gòu)的改變，或肺組織與胸壁粘連容易刺破肺臟。D.低血容量與血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者：由于阻滯了單側(cè)交感神經(jīng)，對于正常患者無顯著影響， 但對此類患者應(yīng)慎重實施。(2)如需術(shù)后鎮(zhèn)痛可沿穿刺針置入導(dǎo)管。由于針尖指向側(cè)，連接鎮(zhèn)痛泵前應(yīng)行X-ray檢查以除外導(dǎo)管尖端進(jìn)入椎間孔。(3)穿刺針方向偏向中性或針尖位置靠近硬膜套袖或椎間孔，有出現(xiàn)硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此針尖不要偏向中線，注藥前應(yīng)注意仔細(xì)回抽。(4)局麻藥向頭側(cè)或尾側(cè)擴散， 有出現(xiàn)Ho

15、rner s綜合征與上下肢感覺改變可能性，多為一次性注入大量局麻藥引起，因此對于手術(shù)圍較廣的患者，可實施多節(jié)段小劑量注射。(5)有延遲性氣胸發(fā)生的可能性，因此術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)護與觀察。.肋間神經(jīng)阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件推薦：(1)進(jìn)針過程中注意明確針尖位置。穿刺后注意觀察胸膜滑動征與彗星尾征是否存在，假如存在如此 可根本排除氣胸風(fēng)險。(2)由于肋間神經(jīng)緊鄰肋間動靜脈，且需要多點阻滯，因而易發(fā)生中毒，因此注藥前應(yīng)仔細(xì)回抽并控制局麻藥總量。(3)穿刺前應(yīng)使用多普勒技術(shù)明確肋間血管位置，注意防止損傷肋間動脈。(4)需強調(diào)的是肋間神經(jīng)一般較難識別，尤其是T5以上，所以阻滯時往往是將局麻藥

16、注射于肋骨下緣，肋間肌與肋間最肌之間的平面即可。(5)由于硬膜鞘可以延續(xù)到旁側(cè) 8cm,因此要注意椎管麻醉的危險。(6)肺氣腫與胸部手術(shù)術(shù)后患者容易刺破肺臟，應(yīng)慎重實施。.腹橫肌平面阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：(1)由于脊神經(jīng)的支配是雙側(cè)性的，因此闌尾、疝氣與膽囊手術(shù)僅需行單側(cè) TAP阻滯，而腹正中切口腸道手 術(shù)、子宮手術(shù)與前列腺手術(shù)需行雙側(cè)TAP阻滯。(2)TAP走行了腹壁上動脈與旋骼深動脈。注藥前應(yīng)仔細(xì)回抽以防局麻藥入血。4 / 45word(3)行右側(cè)TAP阻滯時應(yīng)常規(guī)觸診肝臟下緣以防穿刺肝臟。.骼腹下-骼腹股溝神經(jīng)阻滯 詳見超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：

17、(1)旋骼深動脈進(jìn)入TAP后，將與骼腹股溝神經(jīng)伴行向上走形。注藥前應(yīng)仔細(xì)回抽以防局麻藥入血。(2)有3.7%5%勺患者會出現(xiàn)一過性的股神經(jīng)阻滯，這是由于局麻藥沿骼筋膜間隙擴散引起，出現(xiàn)后應(yīng)注 意保護下肢直至阻滯消退。(3)剖宮產(chǎn)與經(jīng)腹子宮手術(shù)需行雙側(cè)骼腹下-骼腹股溝神經(jīng)阻滯。附：不同級別的區(qū)域阻滯技術(shù)初級.頸淺叢阻滯.肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯.鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯.鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯.肩胛上神經(jīng)阻滯.肘部與腕部神經(jīng)阻滯.腹直肌鞘阻滯.骼腹下-骼腹股溝神經(jīng)阻滯.腹橫肌平面阻滯.骼筋膜阻滯.股神經(jīng)阻滯.閉孔神經(jīng)阻滯.股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯.坐骨神經(jīng)阻滯經(jīng)臀、臀下、前入路和股骨中段.月國窩坐骨神經(jīng)阻滯

18、.踝部阻滯.硬膜外脊髓水平、硬膜深度和方向的評估.舐管阻滯.導(dǎo)管技術(shù)高級.腰叢阻滯.頸深叢阻滯.椎旁阻滯/肋間神經(jīng)阻滯.實時超聲引導(dǎo)下硬膜外穿刺和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件超聲可實時地觀察目標(biāo)神經(jīng)的局部結(jié)構(gòu)、穿刺針的行進(jìn)路線、局部麻醉藥的擴散，從而可提高神經(jīng)阻滯的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯打破了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯定點進(jìn)針的概念，超聲能夠顯示的神經(jīng)，可在其任何部位進(jìn)展阻滯，因而穿刺點不受限制，只要不損傷重要臟器，能將針尖放置在神經(jīng)外表即可。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯是圖像定位，無需讓患者說出異感或激發(fā)肌肉抽搐，可在患者鎮(zhèn)靜、 全麻、肌松的情況下實施，因而也適用于小兒

19、、已截肢和不合作的患者。5 / 45word本指南重點闡述超聲引導(dǎo)下各個神經(jīng)的阻滯方法，對于局部麻醉藥的選擇和神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證、并發(fā)癥等可參考其他指南和書籍，不再重復(fù)。一、超聲醫(yī)學(xué)根底一超聲波的物理特性超聲波是聲源振動的頻率大于20 000赫茲的機械波，超聲波有三個根本物理量，即頻率f，波長入，聲速c，它們的關(guān)系是：c = f?入或X=c / f ,臨床常用的超聲頻率在2兆赫茲10兆赫茲之間。超聲波在介質(zhì)中傳播時，遇到不同聲阻的分界面，會產(chǎn)生反射和折射。當(dāng)超聲波垂直于不同 聲抗阻分界面入射時， 可得到最優(yōu)的反射效果。 當(dāng)分界面兩邊的聲速不同時， 超聲波透入第 二種介質(zhì)后，其傳播方向?qū)l(fā)生改變，

20、即產(chǎn)生折射。隨著傳播距離的增加，超聲波在介質(zhì)中的聲能將隨之減弱，這就是衰減。超聲波在介質(zhì)中傳播時， 如遇聲阻不同的障礙物 目標(biāo)點如此聲束方向和聲強將發(fā)生改變，其改變程度與障礙物之大小與聲阻抗有關(guān)。當(dāng)障礙物的直徑大于1/2入，在該障礙物外表產(chǎn)生回聲反射。當(dāng)障礙物的直徑等于或小于1/2入，超聲波將繞過該障礙物而繼續(xù)前進(jìn)，反射很少，這種現(xiàn)象稱為衍射，故超聲波波長越短，能發(fā)現(xiàn)障礙物越小。二不同器官組織成分的顯像特點 根據(jù)圖像中灰度不同，可分為強或高回聲、中等回聲、低或弱回聲、無回聲?；芈暤纳舷?、 強弱應(yīng)根據(jù)病灶回聲與周圍正常臟器的回聲強度作比擬來確定。.皮膚呈線狀強回聲。.脂肪回聲強弱不同，層狀分布的

21、脂肪呈低回聲。腫瘤組織中脂肪與其它組織成分混雜分布時，常呈現(xiàn)強回聲反射。.纖維組織纖維組織與其它成分交織分布，其反射回聲強，排列均勻的纖維瘤回聲如此較弱。一般纖維組織的衰減程度較明顯。4.肌肉組織回聲較脂肪組織強，且較粗糙。5.血管無回聲的管狀結(jié)構(gòu)，動脈常顯示明顯的搏動，有時能看到紅細(xì)胞散射點狀回聲。.骨組織、鈣化或結(jié)石很強的回聲，其后方留有聲影。.實質(zhì)臟器均勻的低回聲。以肝臟為標(biāo)準(zhǔn)：脾臟回聲較肝臟低而均細(xì)，腎臟實質(zhì)較肝臟實質(zhì)回聲也低，胰腺回聲較肝臟高而且粗糙。.空腔臟器其形狀、大小和回聲特征因臟器的功能狀態(tài)改變而有不同。充滿液體時可表現(xiàn)為無回聲區(qū)，充滿含有氣體的腸容物可形成雜亂的強回聲反射。

22、三超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯時探頭的四個操作手法PAR療法P pressure ,加壓：向探頭施加適當(dāng)?shù)膲毫κ鼓繕?biāo)神經(jīng)顯示更清楚。6 / 45wordA alignment ,追蹤： 依照神經(jīng)走行滑動探頭，顯示和確定神經(jīng)的行走路 線。R C rotation ,旋轉(zhuǎn)：在目標(biāo)神經(jīng)上旋轉(zhuǎn)探頭，顯示神經(jīng)的縱截面和橫截 面。T tilting ,傾斜：兩側(cè)傾斜探頭，使聲束和目標(biāo)神經(jīng)垂直，成像更清楚。四超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯根本步驟.辨方向移動或翹起探頭一側(cè)，區(qū)分超聲圖像的方向。.辨標(biāo)志區(qū)分圖像中的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，如血管、肌肉、骨骼。.辨目標(biāo)根據(jù)標(biāo)志性結(jié)構(gòu)和目標(biāo)神經(jīng)的局部解剖關(guān)系、神經(jīng)縱截面和橫截面的不同超聲特征，確定目標(biāo)

23、神經(jīng)。二、麻醉科使用的超聲儀麻醉科使用超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯和深靜脈置管時，對超聲儀的要求：圖像清晰，特別是近場的分辨率要高；操作簡單容易掌握； 攜帶方便；能實時儲存圖像或片段。 目前市場 上有多種專為臨床科室設(shè)計的便攜式超聲，建議配備線陣高頻探頭6MHz- 15MHz和凸陣低頻探頭2MHz- 5MHz一選擇和安裝超聲探頭根據(jù)目標(biāo)神經(jīng)血管選擇探頭。一般6MHz- 13MHz的線陣探頭可滿足大局部要求深度小于5 cm。坐骨神經(jīng)前路、腰叢一般選擇凸陣探頭。二開機機器有電源插頭和可充電的備用電源。按電源開關(guān)開機。三輸入患者資料和更換檢查模式按患者信息輸入鍵，出現(xiàn)患者信息輸入屏幕，輸入患者信息并選擇適當(dāng)?shù)?/p>

24、檢查模式。檢查模式有神經(jīng)模式、血管模式、小器官模式和乳腺模式四種。四選擇超聲模式超聲模式有二維模式、彩色模式、多普勒模式和M模式四種。神經(jīng)阻滯用二維模式，鑒別血管時用彩色模式、多普勒模式。五調(diào)節(jié)深度、增益根據(jù)目標(biāo)結(jié)構(gòu)的深淺調(diào)節(jié)深度，并根據(jù)圖像調(diào)節(jié)近場、 遠(yuǎn)場和全場增益使目標(biāo)結(jié)構(gòu)顯示清楚。六存儲和回放圖像7 / 45word欲儲存圖像時，先按凍結(jié)鍵凍結(jié)此圖像，再按儲存鍵儲存。也可實時儲存動態(tài)片段。 按回放鍵可回放儲存的圖像。七圖像測量和標(biāo)記按測量鍵可測量圖像任意兩點的距離。按箭頭鍵圖像出現(xiàn)箭頭，觸摸鼠標(biāo)可改變箭頭的位置，按選擇鍵后再觸動鼠標(biāo)可改變箭頭的位置，最后再按箭頭鍵確定箭頭的位置和方向。按

25、Table鍵可輸入文本。三、超聲引導(dǎo)下的區(qū)域阻滯的準(zhǔn)備一環(huán)境和搶救器械的準(zhǔn)備雖然神經(jīng)阻滯可以在手術(shù)室進(jìn)展，但在術(shù)前準(zhǔn)備室開辟一個專門的空間十分必要。因為神經(jīng)阻滯起效需要一定的時間， 且起效時間因不同的患者、 不同的目標(biāo)神經(jīng)和不同的局部麻醉藥 物等因素而有較大變化。麻醉醫(yī)師在準(zhǔn)備室可從容地不受干擾地完成操作和效果評估。必須備常規(guī)監(jiān)護設(shè)備、供氧設(shè)備、搶救設(shè)備和藥物。二患者的準(zhǔn)備擇期手術(shù)需禁食 8小時。常規(guī)開放一外周或中心靜脈通路。監(jiān)測心電圖、血壓和指脈氧飽和度?？山o予咪口坐安定 0.02mg/kg0.06mg/kg ,芬太1ug/kg2ug/kg進(jìn)展鎮(zhèn)靜，對于小兒患 者，可靜注0.5mg/kg1m

26、g/kg氯.月酮。對于呼吸障礙的患者使用鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)慎重。穿刺 過程最好鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。三探頭的選擇和準(zhǔn)備對于表淺白神經(jīng)4cm，應(yīng)選用7MHz 14MHz的探頭，對于深度6 cm的目標(biāo)神經(jīng)，應(yīng)選 用3MHz 5MHz的探頭。對于 4cm6cm，應(yīng)選用5MHz- 7MHz的探頭。表淺的神經(jīng)應(yīng)選 用線陣探頭，圖象顯示更清楚，而深部的神經(jīng)應(yīng)選用凸陣探頭，可增加可視圍，有利于尋找目標(biāo)神經(jīng)。探頭要先涂上超聲膠， 然后用已滅菌的塑料套或無菌手套包裹，并用彈性皮筋扎緊。四其它用品消毒液碘伏、酒精、無菌的膠漿、不同型號的注射器和穿刺針。最好準(zhǔn)備一支記號筆， 可根據(jù)解剖標(biāo)志，大致標(biāo)記目標(biāo)結(jié)構(gòu)的位置，有助于減少超

27、聲圖像上尋找目標(biāo)結(jié)構(gòu)的時間。四、穿刺針的選擇決定穿刺針是否超聲顯像的最重要因素是操作者在穿刺過程中能否調(diào)整和保持穿刺針在超聲平面之。超聲切面的寬度一般在0.3 mm,所以穿刺針越細(xì)，越不易在超聲圖像中顯示。雖然目前市場上有可增強回聲的穿刺針，但以往用的神經(jīng)阻滯穿刺針都可用于超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯。單次阻滯常用鈍斜面的針，連續(xù)阻滯時常用鈍尖的Tuohy針或筆尖樣的Sprotte 。五、超聲探頭與穿刺針與目標(biāo)神經(jīng)血管的相對關(guān)系一超聲探頭與目標(biāo)神經(jīng)血管的相對關(guān)系8 / 45word當(dāng)超聲探頭與目標(biāo)結(jié)構(gòu)的長軸平行時，超聲圖象顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的縱切面，當(dāng)超聲探頭與目標(biāo)結(jié)構(gòu)的長軸垂直時，超聲圖象顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的橫

28、切面，當(dāng)超聲探頭與目標(biāo)結(jié)構(gòu)的長軸成大于0且小于90時，超聲圖象顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的斜切面。當(dāng)超聲束和目標(biāo)結(jié)構(gòu)垂直時，目標(biāo)結(jié)構(gòu) 顯示最清楚。探頭縱切面或長軸面目標(biāo)結(jié)構(gòu)縱切面或長軸面根切面或根切面或短軸面圖5-1超聲探頭與目標(biāo)神經(jīng)血管的相系g國贛z.匚口 M二超聲探頭與穿刺針的相對關(guān)系當(dāng)穿刺針與超聲探頭排列在一條直線上時，穿刺針的整個進(jìn)針途徑就會顯示在超 聲圖象上，這種穿刺技術(shù)被稱為平面技術(shù)。當(dāng)穿刺針與超聲探頭排列垂直時， 在 超聲圖象上僅能顯示穿刺針針干的某個橫截面，需要注射少量液體和移動探頭來 尋找和確定針尖的位置，這種穿刺技術(shù)被稱為平面外技術(shù)。當(dāng)穿刺針與超聲探頭 排列成0且小于90時，在超聲圖象上

29、僅能顯示穿刺針針干的某一段或斜面。圖 s-z 平邨.匚口M9 / 45word圖5-2平面內(nèi)技XE盤ftIZ.匚DM三超聲探頭、穿刺針與目標(biāo)結(jié)構(gòu)三者的相對關(guān)系根據(jù)超聲探頭、穿刺針與目標(biāo)結(jié)構(gòu)三者的相對關(guān)系， 超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可分 為長軸平面技術(shù)、短軸平面技術(shù)、長軸平面外技術(shù)、短軸平面外技術(shù)。當(dāng)然也可 在超聲圖象上顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的斜面后，再使用平面或平面外技術(shù)進(jìn)展阻滯或穿 刺。圖5-3圖5-3超聲探頭、穿刺針及目標(biāo)結(jié)構(gòu)三靚六、神經(jīng)超聲圖象特點與與其它結(jié)構(gòu)的鑒別不同部位的神經(jīng)與不同個體一樣部位的神經(jīng)表現(xiàn)都有一定差異。一般越靠近中樞，神經(jīng)越粗。橫截面呈圓 形或卵圓形，有的神經(jīng)部低回聲，外包繞高回聲神

30、經(jīng)鞘，如肌間溝處臂叢神經(jīng)的三干；有的神經(jīng)主干的橫 截面是高回聲區(qū)，如坐骨神經(jīng)；外周神經(jīng)的橫截面大多呈蜂窩狀，如腕部的正中神經(jīng)。神經(jīng)的縱截面幾乎 都呈條索狀高回聲，如股后坐骨神經(jīng)。有時，神經(jīng)和其周圍的肌腱、筋膜和肌肉回聲程度相似，較難分辨。 當(dāng)神經(jīng)成叢或分支多時，不宜或不能取縱截面。老年人的圖像顯示差，兒童圖像質(zhì)量好。區(qū)別神經(jīng)和血管極為重要。常用兩種方法。一種方法是：動脈有搏動，靜脈能壓扁或壓閉，而神經(jīng)不搏動 也不能夠被壓閉或壓扁。第二種方法是用彩色超聲或多譜勒或頻譜。神經(jīng)無顏色也無特征性的血流頻譜圖10 / 45wordword七、 超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯 使用短軸平面技術(shù)：選用 6MHz13

31、MHz的線陣探頭，深度調(diào)至 2cm4cm,將探頭橫置于頸 4水平，即胸鎖乳突肌中間水平，可獲得第 4頸椎水平頸叢的短軸平面超聲圖像。在探頭外側(cè)和探頭平行進(jìn)針，將針尖置于頸椎的前結(jié)節(jié)和后結(jié)節(jié)之間的頸神經(jīng)根外表，回抽無血，注射0.5%羅哌卡因或布比卡因5ml即可。如欲阻滯頸2或頸3,把探頭置于相應(yīng)位置，圖像識別和操作相似。應(yīng)觀察到局部麻醉藥的擴散。陶諼乳突肌 第與尊椎前、后結(jié)節(jié)前斜角肌頸動脈圖7-1第4前斜角肌頸動脈圖7-1第4頸椎水平頸叢的短串圖7-2短軸平面內(nèi)技術(shù)頸深叢普明八超聲引導(dǎo)下肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯選擇頻率在6MHz13 MHz的高頻線型超聲探頭。將超聲探頭在環(huán)狀軟骨水平橫置于頸部中央

32、，然后向外側(cè)移動，從向外依次可以看到氣管、甲狀腺、頸總動脈、頸靜脈、前斜角肌、臂叢和中斜角肌圖8-111 / 45word在超聲圖像上頸總動脈和頸靜脈最易識別，是尋找臂叢位置的重要標(biāo)志。在肌間溝的中間水平，臂叢的上中下干截面顯示圓形或類圓形，中間回聲低，外周高回聲圖8-2。有些患者在肌間溝區(qū)域無明顯的三干回聲，僅表現(xiàn)為一串類似蜂窩狀的回聲組織圖 8-3。采用短軸平面技術(shù)圖 8-4：患者頭偏向健側(cè), 移動探頭，使臂叢的影像顯示在適當(dāng)位置圖像的中間偏外側(cè)。在超聲探頭的外側(cè)部位皮膚處穿刺，經(jīng)中斜角肌推進(jìn)，使針頭位于臂叢的深部， 回抽無血后注射局部麻醉藥 10ml15ml ,可觀察到局部麻醉藥的 擴散

33、。將針退至皮下，調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，將針尖推進(jìn)至臂叢的上前方，回抽無血后再注射局部麻醉藥10ml15ml。圖頸部肌間溝水平局部超聲圖XOMV1Z.COM圖*曲型的臂叢三干超聲圖XQNMZTOM12 / 45wordss-4短軸平面內(nèi)WQNM輸襦矗九、鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，以鎖骨上鎖骨中點為中心放置超聲探頭，超聲探頭長軸 與鎖骨平行。尋找鎖骨下動脈，在動脈外上方可見臂叢神經(jīng)，此處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如 蜂窩狀或篩底狀?？稍诒蹍采窠?jīng)和鎖骨下動脈深部見到第一肋骨和胸膜圖 9-1。如需獲得進(jìn)一步證實 可向頸部滑動探頭，可見神經(jīng)呈連續(xù)性變化并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧?/p>

34、間溝處臂叢的表現(xiàn)。采用短軸平面技術(shù)圖9-2?；颊哳^偏向健側(cè)，采用 3.5cm5cm長22G針尖從探頭外側(cè)穿刺，對準(zhǔn)臂叢方向，并始終保持與探頭在一 個平面，使穿刺針始終暴露在超聲圖像之中，針尖深度不能超過第一肋水平。針尖接近神經(jīng)外表時注射少 量局部麻醉藥，藥液包裹神經(jīng)擴散即明確針尖的位置恰當(dāng)，繼續(xù)注射剩余藥物，否如此需變換針尖位置， 藥液圍繞神經(jīng)擴散即可，總藥量 15ml 20m1。13 / 45word圖9圖9鎖骨上徑路臂叢起3曲MZ ,匚DM圖9-2短軸平面內(nèi)技術(shù)鎖骨赫觸十、鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面技術(shù)。置患者于平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，探 頭

35、一端在鎖骨中點外側(cè) 1cm2cm處的鎖骨下部位，另一端向足側(cè)，盡量把探頭和腋動脈垂直。首先找到 腋動脈和腋靜脈，三束臂叢神經(jīng)圍繞著腋動脈，分別是外側(cè)束、后束和中間束。在神經(jīng)的淺層可見胸大肌 和胸小肌，在深層可見到胸膜腔圖10-1。穿刺針可從探頭頭側(cè)進(jìn)針圖 10-2。14 / 45word圖i鎖骨下入路臂叢截面聯(lián)噴IMZ.tCIM圖m圖m短軸平面內(nèi)技術(shù)X研里十一、腋窩入路臂叢阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面技術(shù)。置患者于平臥位，需要阻滯側(cè)上肢 外展或呈敬禮狀，在胸大肌和肱二頭肌交接處，將超聲探頭長軸與腋動靜脈和臂叢神經(jīng)垂直相交放置。在 超聲圖像上首先尋找腋動脈，腋

36、動脈呈圓形或橢圓形，有明顯的搏動。在腋動脈上方有有腋靜脈，加壓探 頭，使腋靜脈閉合。在腋動脈周圍可見臂叢神經(jīng)束，神經(jīng)束在圖像上表現(xiàn)為由大小不等的小圓圈，小圓圈 中間低回聲區(qū)、外周高回聲區(qū)。以腋動脈為中心，各束神經(jīng)分布大體可分為外上方的正中神經(jīng)，下方的梯 神經(jīng)和側(cè)的尺神經(jīng)。在腋動脈外側(cè)偏下方稍遠(yuǎn)處還可見到半月形或梭形的高回聲結(jié)構(gòu)，此為肌皮神經(jīng)圖11-1。從探頭外側(cè)進(jìn)針，調(diào)整進(jìn)針方向和針尖位置，分別阻滯這四個神經(jīng)。每個神經(jīng)使用5ml10ml局部麻醉藥。15 / 45word十二、肘部神經(jīng)阻滯 選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面技術(shù)。梯神經(jīng)在肱骨后方沿梯神經(jīng)溝下行，在肱骨外

37、上骨果上方穿過外側(cè)肌間隔，在肱二頭肌和肱梯肌之間走行至肘部外側(cè)。在此部位，梯神經(jīng)前側(cè)為肱二頭肌或肱二頭肌肌腱,后外側(cè)為肱梯肌。梯側(cè)副動脈在梯神經(jīng)側(cè)伴隨梯神經(jīng)走行。梯神經(jīng)在肘部遠(yuǎn)端分為深支和淺支。梯神經(jīng)短軸切面：將探頭橫置于肘部外側(cè)，深度調(diào)節(jié)2cm3cm,即可獲得梯神經(jīng)短軸切面圖像圖 12-1。當(dāng)針頭到達(dá)神經(jīng)外表時，注射 5ml10ml 局部麻醉藥即可 正中神經(jīng)沿肱二頭肌側(cè)下行肘部。在肘部以上正中神經(jīng)都和肱動脈伴行。在肘部，正中神經(jīng)的外側(cè)為肱動脈和肱二頭肌或肱二頭肌肌腱，側(cè)為肱肌。將探頭橫置于肘部中間，深度調(diào)節(jié)1.5cm2cm,即可獲得正中神經(jīng)短軸切面圖像圖12-2。當(dāng)針頭到達(dá)神經(jīng)外表時，注射

38、5ml10ml局部麻醉藥即可16 / 45word尺神經(jīng)在肱骨中段水平開始偏離肱動脈向后方向走行，在肘后進(jìn)入尺神經(jīng)溝。尺神經(jīng)溝側(cè)為肱骨上骨果，外側(cè)為肱骨滑車的側(cè)壁。為了防止尺神經(jīng)溝注射麻藥引起神經(jīng)損傷，可在尺神經(jīng)進(jìn)入尺神經(jīng)溝之前 1cm2cm的部位進(jìn)展阻滯。在此水平尺神經(jīng)的側(cè)為骨側(cè)肌間隔、肱骨上骨果脊和肱肌，外側(cè)為肱三頭肌。將探頭橫置 于尺神經(jīng)溝上，深度調(diào)節(jié) 2cm3cm,即可獲得尺神經(jīng)短軸切面圖像圖 12-3。當(dāng)針頭到達(dá)神經(jīng)外表時,注射5ml局部麻醉藥即可后外M肱骨外側(cè)鼠前內(nèi)一后外M肱骨外側(cè)鼠前內(nèi)一圖e時部槎神經(jīng)觸面超聲圖XQNMZ.匚CIM槎ffl槎ffl圖12-2肘部正中神經(jīng)橫截面超聲圖

39、 MN：號6施VlH戰(zhàn)F17 / 45word肱骨內(nèi)上牌2,2圖12-3時部尺神登溝內(nèi)尺林簽橫截面加劇MZ.UM圖12-4短軸平面內(nèi)技術(shù)時涸硼18 / 45word圖 12-5 短軸平面內(nèi)技術(shù)的規(guī)腓漕氏前十三、腰叢阻滯十三、腰叢阻滯腰叢位于腰大肌間隙。腰大肌間隙的前壁是腰大肌，后壁是第1-5腰椎橫突、橫突間肌和橫突間韌帶，外側(cè)為起自全部腰椎橫突上的腰大肌纖維和腰方肌，側(cè)是第 1-5腰椎椎體、腰椎間盤外側(cè)面與起自椎體的腰 大肌纖維。腰大肌間隙上界平第12肋，向下沿腰舐干至骨盆的舐前間隙。從腰叢發(fā)出股神經(jīng) L1神經(jīng)上支和L2-4，股外側(cè)皮神經(jīng)L2-3、閉孔神經(jīng)L3-4、生殖股神經(jīng)L1-2、骼腹下神

40、經(jīng)和骼腹股溝 神經(jīng)T12-L1。1.5cm 2cm 處腰部的脊神經(jīng)從椎間孔穿出后，在相應(yīng)的兩個橫突中間冠狀面上且在橫突連線的前方 走行。腰叢阻滯一般在 L2-31.5cm 2cm 處19 / 45word在成人選用凸陣探頭，深度調(diào)至7cm10cm.。兒童可用線形探頭，深度調(diào)至3cm6cm。.腰叢的位置深,有時難于清楚分辨，但可根據(jù)周圍的結(jié)構(gòu)確定其位置。腰叢不是單一神經(jīng)，不能用長軸和短軸進(jìn)展描述。只能根據(jù)超聲探頭和脊柱的方向，以橫截面和縱截面表示。橫截面：在第2或第3腰椎橫突上端水平將超聲探頭和脊柱的方向垂直放置，探頭的一端置于背正中，稍向頭側(cè)移動，就可看到橫突影象。然后向足側(cè)平移1cm左右，顯

41、示橫突中間水平的影像。上部的肌肉是豎脊肌，其外側(cè)為腰方肌。兩肌肉交界處下方為腰大肌。腰大肌的外側(cè)為腎臟。腰大肌的側(cè)低回聲黑 色為椎體。椎體和腰大肌之間為腰大肌間隙。股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)向前外下穿越腰大肌。這些神經(jīng)和腰大肌分界不清。當(dāng)取橫截面圖像時，可用平面技術(shù)圖 13-1。從探頭的外側(cè)端進(jìn)針，針穿 越皮膚、皮下組織、豎脊肌、腰方肌和腰大肌，到達(dá)腰大肌間隙圖 13-3。此方法的優(yōu)點是能全程實時 地看到針的行跡。缺點是藥物擴散到硬膜外腔，易引起雙側(cè)阻滯。椎體腰大肌間隙腰大肌深部椎體腰大肌間隙腰大肌深部圖13-1腰部演戢面超聲、QNMZ.IZCIM20 / 45word第4腰椎橫突E 13

42、.2腰椎旁3m4on縱截面超聲圖XQNMZ.CDM圖13腰部橫截面平面內(nèi)題暢嵋E題21 / 45word十四股神經(jīng)阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面技術(shù)。股神經(jīng)在腹股溝韌帶水平或以上分成數(shù)支；肌支支配骼腰肌、縫匠肌、恥骨肌和股四頭??；皮支有兩支， 一支為股前皮神經(jīng)，分布于大腿和膝關(guān)節(jié)前面的皮膚，另一支為股神經(jīng)的終末支隱神經(jīng)，分布于小腿側(cè)面和足側(cè)緣的皮膚。腹股溝韌帶在骼前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間，其中點下方為股動脈，側(cè)為股靜脈，外側(cè)1cm1.5cm為股神經(jīng)。短軸面：將超聲探頭平行腹股溝韌帶置于腹股溝之上， 就得到股神經(jīng)的橫截面超聲圖像 圖14-1針，將 針尖推進(jìn)至股神經(jīng)的

43、深部， 注射5ml 10ml局部麻醉藥后，再將針尖移到神經(jīng)的上外表， 注射5ml 10ml 局部麻醉藥， 神經(jīng)就會被局部麻醉藥完全包圍。這是股神經(jīng)阻滯最常用，也最容易定位的方法。22 / 45word圖142短軸平面內(nèi)技布用國機看蜀圳十五閉孔神經(jīng)阻滯一般選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面技術(shù)，成人深度在3.5cm5cm閉孔神經(jīng)從閉孔的前外上部伴隨閉孔血管穿出閉孔后在股靜脈的側(cè)，恥骨肌的深部向尾側(cè)走行，即分為前 支和后支，騎跨于短收肌之上。前支在長收肌深部走行，后支在短收肌深部走行。前支分布于收肌、雕關(guān) 節(jié)與大腿側(cè)的皮膚，常延伸至膝關(guān)節(jié)；后支分布于深收肌，也有分支到膝關(guān)

44、節(jié)。閉孔神經(jīng)阻滯主要用于大 腿側(cè)和膝關(guān)節(jié)的手術(shù)或鎮(zhèn)痛，也可減輕止血帶不適。23 / 45word在腹股溝水平側(cè)放置探頭，并稍向頭側(cè)傾斜，在恥骨肌的下方看到孔神經(jīng)的橫截面圖15-1將探頭向足側(cè)平移1cm2cm,就能看到閉孔神經(jīng)在短收肌上端尚未分支的截面圖，此時閉孔神經(jīng)位于恥骨肌、長收肌、短收肌和閉孔外肌交界之處圖 15-3。探頭繼續(xù)向足側(cè)移動 2cm,就顯示短收肌中段處閉孔神經(jīng)截面圖，此時閉孔神經(jīng)已分為前支和后支，分別在短收肌的前層和深層下行圖15-4。當(dāng)在腹股溝水平取得閉孔神經(jīng)的短軸超聲圖像后，從探頭的外側(cè)端以平面技術(shù)進(jìn)針。當(dāng)針尖到達(dá)閉孔神經(jīng)位置時注射3ml5ml局部麻醉藥。在短收肌中段處閉孔

45、神經(jīng)阻滯時，應(yīng)于短收肌和大收肌之間分別注射 3ml5ml局部麻醉藥，才能完全阻滯。閉孔神經(jīng)閉孔神經(jīng)閉孔動脈一長收肌 恥胃肌閉孔神經(jīng)閉孔動靜脈恥胃肌閉孔神經(jīng)閉孔動靜脈4.0圖62閉孔神經(jīng)跨越地收肌處橫截面超聲網(wǎng)QNMZ匚口M24 / 45word十六、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)在骼前上棘下 1cm1.5cm穿透闊筋膜而至皮下，分為前后兩支，前支支配大腿前外側(cè)至膝 關(guān)節(jié)的皮膚；后支支配臀部外側(cè)與坐骨粗隆下大腿上2/3的皮膚。選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭，采用短軸平面技術(shù)，深度 2cm。將探頭平行腹股溝韌帶 放置，探頭外側(cè)在骼前上棘部位。股外側(cè)皮神經(jīng)在骼前上棘側(cè)腹股溝韌帶下方，橫

46、截面呈蜂窩狀橢圓形高 回聲。從探頭外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)神經(jīng)外表時，注射局部麻醉藥2ml3ml即可。25 / 45word圖i&i股外側(cè)皮神經(jīng)橫蜒酬鬲z.rciM圖2短植平面內(nèi)技術(shù)股夕的腳觸j|施滯御浦十七、梨狀肌下緣處坐骨神經(jīng)阻滯大多數(shù)患者仍可用高頻線陣探頭，只有少數(shù)肥胖患者需要用低頻凸陣探頭?；颊呷?cè)臥位，患肢在上, 使用短軸平面技術(shù)。此部位坐骨神經(jīng)的深度一般在4cm左右，最好先標(biāo)好坐骨神經(jīng)的大致位置。在股骨大轉(zhuǎn)子與骼后上棘之間作連線，過其中點作此連線的垂直線。此垂直線與股骨大轉(zhuǎn)子和舐裂孔連線的交點， 即為坐骨神經(jīng)的位置標(biāo)記。將探頭與坐骨神經(jīng)的走向垂直放置，坐骨神經(jīng)的位置標(biāo)記在探頭中間，即可

47、在 超聲圖像上顯示坐骨神經(jīng)的橫截面，通常表現(xiàn)為索狀高回聲區(qū)，其表層為臀大肌，深層為上好肌，側(cè)為臀 下動脈和股后皮神經(jīng)圖 17-1。獲得坐骨神經(jīng)的橫截面超聲圖后，可從探頭的側(cè)或外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖到 達(dá)坐骨神經(jīng)位置時，注射 15ml20 ml局部麻醉藥圖17-2。臀下神經(jīng)和股后皮神經(jīng)通常一并被阻滯。26 / 45word臂下動脈內(nèi)M堂骨神經(jīng)外word臂下動脈內(nèi)M堂骨神經(jīng)外(H國 17-1坐骨大孔處坐骨神經(jīng)橫藁目NMZ.匚口 M 17-2通軸平面內(nèi)技術(shù)行坐骨大孑十八、坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子水平坐骨神經(jīng)阻滯此處坐骨神經(jīng)比坐骨大孔處的坐骨神經(jīng)位置深，但大局部患者仍能用線陣探頭顯示坐骨神經(jīng)。連接坐骨結(jié)節(jié)和股骨

48、大轉(zhuǎn)子最高點，在此連線上方將探頭與坐骨神經(jīng)走行方向垂直放置，坐骨神經(jīng)橫截面呈橢圓形，位置變深，其表層仍為臀大肌，外側(cè)分別為坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子圖 18-1。采用短軸平面技術(shù)?？蓮奶筋^的側(cè)或外側(cè)進(jìn)針，將針尖置于坐骨神經(jīng)的外表，注射 20ml 30ml局部麻醉藥圖18-2。27 / 45word短里面矍術(shù)進(jìn)針方向短里面矍術(shù)進(jìn)針方向坐骨神經(jīng)圖is-i股骨大轉(zhuǎn)子水平坐骨神輪硼曲聲瓦DM十九、臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯臀大肌下緣即臀溝水平以下至胴窩上端， 坐骨神經(jīng)上方已無臀大肌覆蓋。其淺側(cè)和外側(cè)為股二頭肌，側(cè)為 半腱肌和半膜肌，深部為股方肌。股后皮神經(jīng)走行于股二頭肌和半腱肌之間的皮下組織。 相對于臀上水平,

49、IEE位置的坐骨神經(jīng)較表淺此處坐骨神經(jīng)位置不深，一般選擇6MHz此處坐骨神經(jīng)位置不深，一般選擇6MHz13MHz的線陣式探頭即可28 / 45word短軸平面技術(shù)：將探頭與坐骨神經(jīng)走向垂直放置，即可獲得坐骨神經(jīng)橫截面超聲圖。其橫截面呈類圓形或 橢圓形，回聲較周圍肌肉組織稍高，淺部為股二頭肌圖 19-1。從探頭側(cè)或外側(cè)進(jìn)針，針尖到達(dá)神經(jīng)外 表時，注射20ml局部麻醉藥。為了獲得好的阻滯效果和快的起效時間，可在神經(jīng)周圍多點注射。長軸平面技術(shù)：在臀大肌下緣至胭窩上端之間水平將探頭和坐骨神經(jīng)走向平行放置，向側(cè)或外側(cè)移動探頭,尋找坐骨神經(jīng)。此段是顯示坐骨神經(jīng)縱截面的最好階段。其縱截面呈索狀，回聲較肌肉組

50、織稍高，淺部為 股二頭肌，深部為大收肌圖 19-2。在收肌腱裂孔以上，坐骨神經(jīng)沒有血管伴行，所以在臀大肌下緣和 收肌腱裂孔之間阻滯，不會發(fā)生意外的血管注射。獲得坐骨神經(jīng)的長軸超聲圖像后，從探頭的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè) 進(jìn)針。針尖到達(dá)神經(jīng)外表時，注射 20ml局部麻醉藥。股二頭?。鹤巧窠?jīng)足京三 1M大收肌4,3圖警不胳坐骨神塞翩M*,匚口M29 / 45word股 骨 大 轉(zhuǎn) 子骨 結(jié) 節(jié)股骨大痔子坐骨結(jié)節(jié)圖19-4長軸平面內(nèi)技術(shù)皆下水平坐骨神鱉MMZCOM圖股骨大痔子坐骨結(jié)節(jié)圖19-4長軸平面內(nèi)技術(shù)皆下水平坐骨神鱉MMZCOM二十、前路坐骨神經(jīng)阻滯前路坐骨神經(jīng)阻滯時，因位置較深，需用低頻凸陣探頭。將探頭

51、在股骨小轉(zhuǎn)子水平橫置于股骨前側(cè)，獲 得前路坐骨神經(jīng)超聲圖。圖像的淺部有股動脈，外側(cè)部有股骨小轉(zhuǎn)子。股動脈、股骨小轉(zhuǎn)子和坐骨神經(jīng)橫 截面構(gòu)成一個三角形。常用短軸平面技術(shù)。獲得前路坐骨神經(jīng)超聲圖后，從探頭外側(cè)進(jìn)針，在股動脈、股骨小轉(zhuǎn)子之間，把針尖 推進(jìn)至坐骨神經(jīng)外表，注射 20ml局部麻醉藥即可。30 / 45word7_227_JUNEJUJDNDM=.jpg （52.78 KB,下載次數(shù):0）下載附件保存到相冊2015-3-22 20:45 上傳S 2d2短軸平面內(nèi)技術(shù)行前路S 2d2短軸平面內(nèi)技術(shù)行前路二十一、胴窩區(qū)坐骨神經(jīng)阻滯 選用6MHz13MHz線陣式探頭，深度調(diào)整為4cm左右。常用短

52、軸截面，在胴窩上8cm處，腓總神經(jīng)和脛 神經(jīng)距離較近。其淺部為股二頭肌長頭，外側(cè)為股二頭肌短頭，側(cè)為半腱肌、半膜肌，深部為月國靜脈和胴 動脈圖21-1。當(dāng)探頭平行向足側(cè)移動時，可以觀察到兩神經(jīng)逐漸別離，腓總神經(jīng)向外并且向淺表走行圖21-2。短軸平面技術(shù)：將探頭橫置于胭窩水平，顯示短軸截面。從探頭的側(cè)或外側(cè)進(jìn)針，針尖到達(dá)神經(jīng)外表時，注射局部麻醉藥10ml20ml。31 / 45word圖211胭窩上端坐骨神經(jīng)橫就面超聲著QNMZICIM圖21-2幗標(biāo)段坐骨神經(jīng)橫翻面超聲酉口NMZ.匚口M32 / 45word二十二、小腿中部水平脛神經(jīng)阻滯6MHz3MHz的線陣超聲探頭，橫置于小腿后面中部，深度調(diào)

53、整 4cm5cm,即可獲得小腿中部脛神 經(jīng)橫截面超聲圖。此部位脛神經(jīng)、外側(cè)有多個血管伴行，外表有比目魚肌和腓腸肌。一般選用短軸平面技術(shù)。從探頭的外側(cè)進(jìn)針均可。當(dāng)針尖到達(dá)神經(jīng)外表時，注射3ml5ml局部麻醉藥。進(jìn)針方向進(jìn)針方向進(jìn)針方向進(jìn)針方向 / 比 H 魚的 L.屋，,1E脛神經(jīng)圖2%i小腿中部橫截面超聲/QNMZ,tDM33 / 45word短軸平面內(nèi)技術(shù)行小肝做觸b.掘二十三、踝水平的脛神經(jīng)阻滯踝水平的脛神經(jīng)位于踝和跟腱之間，后方為拇長曲肌和跟腱，前方為脛后動靜脈和脛骨后肌肌腱。脛神經(jīng) 繼續(xù)向下走行至足底，分為足底側(cè)皮神經(jīng)和足底外側(cè)皮神經(jīng)，分別支配足底外側(cè)皮膚。選用6MHz13MHz的高頻

54、超聲探頭。常用橫截面，將探頭垂直于小腿放置在踝上緣，可在前方和深部看 到踝，后方顯示高回聲的跟腱和低回聲的踞長曲肌，脛神經(jīng)和脛后動靜脈排列其間圖23-1。常用短軸平面技術(shù)。從探頭的后方進(jìn)針，在神經(jīng)周圍注射3ml5ml局部麻醉藥即可圖 23-234 / 45word進(jìn)針方向word進(jìn)針方向圖23-1踝割脛神經(jīng)超聲橫截面超聲圖及*礎(chǔ)附超闔M圖23-2短軸平囪內(nèi)技術(shù)行內(nèi)踝上縫噴呼N睛更愿序網(wǎng)二十四、腓骨小頭下緣水平的腓總神經(jīng)阻滯在腓骨小頭下緣水平的腓總神經(jīng)位置表淺，由腓骨長肌和趾長伸肌覆蓋，后方為腓骨。繞過腓骨后，腓總神經(jīng)立即分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)向下又分為肌支和感覺支。其肌支支配腓骨長肌

55、和腓骨短肌, 其感覺支又分為足背側(cè)皮神經(jīng)和足背中間皮神經(jīng)，支配除足外側(cè)、小趾外側(cè)緣與第一趾間隙以外的足背皮膚感覺。腓深神經(jīng)也分為肌支和感覺支，其肌支支配腓骨前肌、趾長伸肌等。其感覺支為趾背神經(jīng)，支配 第一趾間隙皮膚的感覺。在胴窩處，由脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)各分出腓腸側(cè)皮神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，兩者合并成腓腸神經(jīng)，延續(xù)成足背外側(cè)皮神經(jīng)，支配足外側(cè)、小趾外側(cè)緣的皮膚感覺。35 / 45word選用6MHz13MHz的高頻超聲探頭和短軸平面技術(shù)。獲取此水平腓總神經(jīng)的橫截面圖時，應(yīng)將探頭橫置于腓骨頭的下緣，盡量和腓總神經(jīng)的走向垂直。腓總神經(jīng)橫截面呈蜂窩狀梭形或類橢圓形，其深部為低回聲的腓骨腓骨的外表為高回聲，

56、其外表有腓骨長肌覆蓋。在神經(jīng)周圍注射3ml5ml局部麻醉藥即可。二十五、舐骨旁舐叢神經(jīng)阻滯舐叢發(fā)出坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀上神經(jīng)和臀下神經(jīng)，這些神經(jīng)從舐骼關(guān)節(jié)下方的舐骨和骼骨之間的間 隙傳出。在此部位阻滯可一同阻滯這些神經(jīng)。36 / 45word需用低頻凸陣探頭，深度在哪 5cm8cm,使用短軸平面技術(shù)。連接骼后上棘和坐骨結(jié)節(jié)，探頭和這條線垂直放置并沿這條線從頭側(cè)向舐側(cè)移動。開始超聲顯示淺外深的一條連續(xù)骨線即舐骼關(guān)節(jié)，然后這條骨線斷開，此部位即舐骼關(guān)節(jié)下方舐骨和骼骨之間的間隙。從探頭外側(cè)進(jìn)針，針尖到達(dá)神經(jīng)外表時注射 20ml 局部麻醉藥。a25-i艇骨旁皿超聲圖，XQNMZTDM圖25骸骨旁第

57、叢超聲引導(dǎo)用腳麗ZIUM37 / 45word二十六、骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)阻滯在骼前上棘上方2cm水平，骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)走行在腹斜肌和腹橫肌之間。將探頭在此水平從上向外下斜行放置，探頭外下端在骼崎的上緣，即可看到腹外斜肌、腹斜肌、腹橫肌和這兩個神經(jīng)圖26-1 選用6MHz13MHz的高頻超聲探頭。用平面技術(shù)將針尖置于腹斜肌和腹橫肌筋膜之間神經(jīng)附近，回抽無 血，注射15ml20ml局部麻醉藥圖26-2。主要用于疝氣手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛。38 / 45word二十七、腹橫平面神經(jīng)阻滯 第6-12肋間神經(jīng)斜向下，行于腹斜肌與腹橫肌之間，并進(jìn)入腹直肌鞘，在腹白線附近淺出，稱為前皮支，支配胸腹部

58、近正中線區(qū)域。可用于腹壁局限性手術(shù)麻醉和作為腹部大手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的一個局部。選用6MHz13MHz的高頻超聲探頭和短軸平面技術(shù)。在腋中線的肋弓下緣區(qū)域放置探頭，分辨出腹外斜肌、腹斜肌和腹橫肌，用平面技術(shù)將針尖置于腹斜肌和腹橫肌筋膜之間，回抽無血，注射15ml20ml局部麻醉藥。圖274腹橫平面超聲引導(dǎo)咀滯示溫JNMZmM39 / 45wordword二十八、胸椎旁阻滯胸椎有兩個特征：棘突呈疊瓦裝，棘突比相應(yīng)的橫突低一個階段，即上一階段棘突和下一階段橫突在一個水平上，如胸7的棘突和胸8的橫突在一個水平上。因而長軸平面技術(shù)欲阻滯胸7神經(jīng)時，探頭在胸 7的棘突的水平向上移避開胸 8的橫突；胸椎的關(guān)節(jié)突前后重疊腰椎的關(guān)節(jié)突左右相對，超聲上顯 示是一平線。胸椎阻滯可產(chǎn)用兩種方法：長軸平面技術(shù)和短軸平面外技術(shù)。瘦的成年人和兒童可用線陣高頻探頭，胖的 成年人可選用凸陣低頻探頭。長軸平面技術(shù)：探頭在目標(biāo)階段的棘突垂直于背正中線放置，探頭側(cè)端在背正中線上。顯示目標(biāo)階段的棘突和下一階段的橫突，向上移動探頭，避開下一階段橫突，即探頭位于兩個橫突之間并平行于橫突。關(guān)節(jié) 突深部和其外側(cè)1cm左右與胸膜圍成的空間即為胸椎旁間隙。從探頭外側(cè)進(jìn)針，避開胸膜，將針頭放置在關(guān)節(jié)突和胸膜之間的間隙，回抽無血或腦脊液即可注射局部麻醉藥。單個階段可注射20ml局部麻醉藥，多個階段阻滯時，每個階段注射5ml10ml局部麻