頭暈的診斷思路課件

1、內(nèi)容頭暈-定義平衡三聯(lián) 迷路-前庭系統(tǒng) 內(nèi)耳迷路 頭暈的發(fā)病機(jī)理 眩暈的分類眩暈的診斷及鑒別診斷第1頁/共33頁內(nèi)容頭暈-定義第1頁/共33頁病人主訴的各種頭暈旋轉(zhuǎn)感黑蒙感（眼前發(fā)黑）搖擺感下落感第2頁/共33頁病人主訴的各種頭暈旋轉(zhuǎn)感黑蒙感（眼前發(fā)黑）搖擺感下落感第2頁頭暈(DIZZINESS)頭暈是一種臨床常見癥狀，不是一個獨(dú)立的疾病。涉及科室多（神經(jīng)科、耳鼻喉科、骨科及內(nèi)科），認(rèn)識不一致。病因診斷和治療混亂，有時較困難。 其病因復(fù)雜 ，可由多學(xué)科多系統(tǒng)疾病引起。 神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理熟悉程度不夠。第3頁/共33頁頭暈(DIZZINESS)頭暈是一種臨床常見癥狀，不是一個獨(dú)流行病學(xué)神經(jīng)科門診病

2、人數(shù)量在頭痛之后。65歲以上人群每年有18%主訴頭暈或因此無法正?；顒用绹鐓^(qū)調(diào)查30%發(fā)生率是75歲以上老人的最多主訴 A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin第4頁/共33頁流行病學(xué)神經(jīng)科門診病人數(shù)量在頭痛之后。第4頁/共33頁頭暈（dizziness）間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感、行走不穩(wěn)3 / 4頭暈是用來形容一切感覺頭昏眼花,感覺虛弱或微弱的損失或非平衡,或眩暈許多不同的術(shù)語通常被用來描述頭暈。眩暈是一種平衡失調(diào)。第5頁/共33頁頭暈（dizziness）間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)平衡三聯(lián)-解剖生理

3、平衡的神經(jīng)調(diào)節(jié)有賴于平衡三聯(lián)和皮質(zhì)-皮質(zhì)下的整合作用平衡三聯(lián)（equilibrium triad） 迷路前庭系統(tǒng)-耳 視覺系統(tǒng)-眼 本體覺系統(tǒng)-頸第6頁/共33頁平衡三聯(lián)-解剖生理平衡的神經(jīng)調(diào)節(jié)有賴于平衡三聯(lián)和皮質(zhì)-皮平衡三聯(lián)迷路前庭系統(tǒng)，是機(jī)體維持平衡，和感知與外界環(huán)境間相互關(guān)系的結(jié)構(gòu) 把頭的直線和角運(yùn)動力轉(zhuǎn)換成反射性地控制體位和運(yùn)動的神經(jīng)沖動 自內(nèi)耳迷路，經(jīng)前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、腦干內(nèi)有關(guān)纖維，交叉到對側(cè)丘腦腹后外側(cè)核，直到大腦皮質(zhì)前庭代表區(qū)（顳上回后上半部，顳頂交界處，島葉的上部）的整個神經(jīng)通路第7頁/共33頁平衡三聯(lián)迷路前庭系統(tǒng)，是機(jī)體維持平衡，和感知與外界環(huán)境間相互平衡三聯(lián)視覺-來自

4、視網(wǎng)膜與協(xié)調(diào)眼球活動有關(guān)的沖 動，為機(jī)體提供軀體的位置、運(yùn)動及與周圍環(huán)境間關(guān)系的信息，利于維持平衡。本體覺-由體位、反射和隨意運(yùn)動引起，來自關(guān)節(jié)和肌肉的本體覺沖動，維持平衡 (頸部來的沖動，對維持頭和身體其他部位相對位置的平衡尤其重要)第8頁/共33頁平衡三聯(lián)視覺-來自視網(wǎng)膜與協(xié)調(diào)眼球活動有關(guān)的沖 動內(nèi)耳迷路由5個感覺器官組成 兩個球狀囊和橢圓囊斑感受頭部直線運(yùn)動。耳石是埋于膠質(zhì)中的鈣質(zhì)，由“斑”支持，靜止和直線運(yùn)動時，由重力作用改變位置第9頁/共33頁內(nèi)耳迷路由5個感覺器官組成 兩個球狀囊和橢圓囊三個半規(guī)管感受頭部的角加速運(yùn)動。附于半規(guī)管壁的“嵴”為半規(guī)管的感覺受體，管內(nèi)液體的流動使這些受體

5、活化第10頁/共33頁三個半規(guī)管感受頭部的角加速第10頁/共33頁平衡三聯(lián)耳石和嵴通過感覺膜的毛細(xì)胞變形而致神經(jīng)沖動經(jīng)位于內(nèi)聽道的前庭神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和前庭神經(jīng)，達(dá)腦干的前庭神經(jīng)核。通過前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束，依次與脊髓運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞、小腦和動眼神經(jīng)核相連系第11頁/共33頁平衡三聯(lián)耳石和嵴通過感覺膜的第11頁/共33頁頭暈的發(fā)病機(jī)理正常情況下人不知不覺中下意識、反射地進(jìn)行空間定向。當(dāng)正常刺激作用于功能不良的或過強(qiáng)刺激作用于功能正常的平衡三聯(lián)，引起過強(qiáng)的異常沖動進(jìn)入意識水平而產(chǎn)生不平穩(wěn)感當(dāng)異常興奮的空間關(guān)系感覺沖動傳入腦干時，能活化鄰近的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，影響到迷走神經(jīng)運(yùn)動背核和孤束核時，可致惡心、

6、嘔吐、出汗、蒼白、心動過緩、血壓下降第12頁/共33頁頭暈的發(fā)病機(jī)理正常情況下人不知不覺中下意識、反射地進(jìn)行空間定發(fā)病機(jī)理迷路前庭系統(tǒng)極易受累 前庭神經(jīng)核是腦干中最大的核塊，最易受損 該區(qū)血供深穿支較小，內(nèi)聽動脈的迷路支和小腦前下、后下動脈均為終動脈，血管腔突然地、甚或微小的改變，或血壓下降，均可影響迷路前庭系統(tǒng)功能其他與平衡有關(guān)的結(jié)構(gòu)分布較廣也較易受損第13頁/共33頁發(fā)病機(jī)理迷路前庭系統(tǒng)極易受累第13頁/共33頁發(fā)病機(jī)理平衡三聯(lián)：前庭系統(tǒng)、視覺、本體覺，三種之一受損，均可引起頭暈 視覺、本體覺傳送平衡信息，且與前庭系統(tǒng)聯(lián)系密切。前兩者引起頭暈的程度輕、時間短。常被其他癥狀掩蓋第14頁/共3

7、3頁發(fā)病機(jī)理平衡三聯(lián)：前庭第14頁/共33頁頭暈的類型1. 眩暈（Vertigo) 旋轉(zhuǎn)感2. 頭昏(woozy , giddy) 迷糊, 不清晰的, “飄忽”3. 暈厥前驅(qū)（淺暈厥)(Presyncopal）-眼花，眼前發(fā)黑4. 平衡失調(diào)（Dysequilibrium）-不平衡5. 無法分類的頭暈頭暈dizziness頭昏woozy暈厥和淺暈厥眩暈平衡失調(diào)共濟(jì)失調(diào)第15頁/共33頁頭暈的類型1. 眩暈（Vertigo) 旋轉(zhuǎn)感頭暈diz眩暈（vertigo）運(yùn)動性幻覺是一種自身或外界物體的運(yùn)動性幻覺 ，是對自身的平衡覺和空間位象覺的體會錯誤。 患者主觀感覺自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)感或升降、直線運(yùn)

8、動、傾斜、頭重腳輕等感覺第16頁/共33頁眩暈（vertigo）運(yùn)動性幻覺是一種自身或外界物體的運(yùn)動頭昏(woozy , giddy )不清晰感常表現(xiàn)為持續(xù)的頭腦昏昏沉沉的不清晰感多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和或其他神經(jīng)癥或慢性軀體疾病癥狀，勞累時加重由于抑郁障礙、驚恐障礙、軀體形式障礙或慢性軀體疾病所致第17頁/共33頁頭昏(woozy , giddy )不清晰感常表現(xiàn)為持續(xù)的眩暈的分類一、根據(jù)病變器官分類 DeWeese分類法 前庭系統(tǒng)性眩暈或稱系統(tǒng)性眩暈 非前庭系統(tǒng)性眩暈或稱非系統(tǒng)性眩暈Edward分類法 顱內(nèi)病變所致眩暈：包括顱內(nèi)占位性病變、癲癇、腦缺血、顱腦外傷等 顱外病變所致

9、眩暈：中耳急慢性炎癥及癌、美尼埃病、遲發(fā)性膜迷路積水 顳骨骨折根據(jù)病變器官分類 耳原性眩暈：包括中耳和內(nèi)耳疾病。 血管性眩暈 中樞性眩暈 頸性眩暈 視性眩暈 癔癥性眩暈或精神性眩暈第18頁/共33頁眩暈的分類一、根據(jù)病變器官分類 DeWeese分類法第18頁眩暈的分類二、按眩暈性質(zhì)分類真性眩暈：以外界或自身旋轉(zhuǎn)感為主的，多見于迷路前庭系統(tǒng)尤其是周圍性病變假性眩暈：不具明確旋轉(zhuǎn)感，多見于迷路前庭系統(tǒng)中樞的或迷路前庭系統(tǒng)以外的病變第19頁/共33頁眩暈的分類二、按眩暈性質(zhì)分類真性眩暈：以外界或自身旋轉(zhuǎn)感為主眩暈的分類 自內(nèi)耳迷路到前庭神經(jīng)核前（不包括前庭神經(jīng)核）病變所致周圍性眩暈 由前庭神經(jīng)核到前

10、庭皮質(zhì)代表區(qū)間病變所致中樞性眩暈第20頁/共33頁眩暈的分類 自內(nèi)耳迷路到前庭神經(jīng)核前（不包括前庭神中樞性和周圍性眩暈的鑒別1.伴隨癥狀周圍性病變：前庭和耳蝸結(jié)構(gòu)近而易同時受損，故前庭（眩暈）和耳蝸（耳鳴）癥狀相平行。多起病急、眩暈重，常有惡心、嘔吐、多汗等伴隨癥狀腦干病變：腦干中前庭和耳蝸體纖維分開，此種病人常僅有眩暈而不伴耳鳴。前庭和耳蝸功能均受累，提示病變部位廣泛，常有腦干其他結(jié)構(gòu)受累第21頁/共33頁中樞性和周圍性眩暈的鑒別1.伴隨癥狀周圍性病變：前庭和耳蝸結(jié)中樞性和周圍性眩暈的鑒別 2.眼球震顫的方向、分級和類型眼球震顫的方向 依其快相而定。眼球震顫的分級 I、II、III眼球震顫的

11、類型：水平型，多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性病變，持續(xù)時間較短。中樞性病變中指向病側(cè)，周圍性病變中則背離病側(cè)垂直型或旋轉(zhuǎn)型，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（常提示腦干病變）。持續(xù)時間較長，可長期存在第22頁/共33頁中樞性和周圍性眩暈的鑒別 2.眼球震顫的方向、分級中樞性和周圍性眩暈的鑒別 3.體位試驗(yàn)眼球震顫周圍性有潛伏期（220s），持續(xù)時間短（1min），易疲勞性（反復(fù)采取誘發(fā)體位，眩暈和眼球震顫漸減輕），眼球震顫單一方向（旋轉(zhuǎn)性、背離病側(cè)），眩暈嚴(yán)重，單一體位誘發(fā)中樞性無潛伏期，持續(xù)時間長，無易疲勞性，眼球震顫方向隨體位不同而異，眩暈較輕，多個體位均可誘發(fā)眩暈第23頁/共33頁中樞性和周圍性眩暈

12、的鑒別 3.體位試驗(yàn)眼球震顫周中樞性和周圍性眩暈的鑒別第24頁/共33頁中樞性和周圍性眩暈的鑒別第24頁/共33頁周圍性眩暈一前庭及耳蝸均有障礙： 1、迷路內(nèi)：梅尼耳氏病，病毒感染，迷路卒中，藥物中毒，內(nèi)耳損傷，腫瘤 2、迷路外：小腦橋腦角腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎二、只有前庭障礙 1、迷路內(nèi)：良性陣發(fā)性位置性眩暈 2、迷路外：前庭神經(jīng)元炎第25頁/共33頁周圍性眩暈一前庭及耳蝸均有障礙：第25頁/共33頁中樞性眩暈1.腦血管病性眩暈：椎基底動脈供血不足或血栓形成，延髓背外側(cè)綜合征，鎖骨下動脈盜血，小腦梗塞或出血2.頸性眩暈3.腫瘤性眩暈：腦干，小腦，第四腦室，顳枕葉腫瘤4.顱內(nèi)感染性眩暈：顱后凹蛛網(wǎng)膜炎

13、，腦干腦炎，小腦膿腫，腦寄生蟲病5.頭頸外傷性眩暈6.脫髓鞘病性眩暈：多發(fā)性硬化7.變性疾病性眩暈：遺傳性共濟(jì)失調(diào)，延髓空洞癥8.癲癇性眩暈9.顱內(nèi)壓增高第26頁/共33頁中樞性眩暈第26頁/共33頁非系統(tǒng)性眩暈是由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起，其特點(diǎn)是頭暈眼花或輕度站立不穩(wěn)，無眩暈感，很少伴有惡心、嘔吐，亦無眼震全身疾病性眩暈 1.心血管疾?。焊哐獕?、低血壓、體位性低血壓、頸動脈竇綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心肌缺血及心瓣膜病 2.血液?。贺氀嫘约t細(xì)胞增多癥 3.內(nèi)分泌及代謝疾病 4.感染及中毒性疾病第27頁/共33頁非系統(tǒng)性眩暈是由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起，其特點(diǎn)是頭暈頭暈病人的

14、病史詢問1. 頭暈細(xì)節(jié)的詳細(xì)描述2. 確定發(fā)作、時間，以及是否復(fù)發(fā)3. 伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)4. 有無耳鳴、有無聽力喪失?5. 鑒別眩暈和非眩暈6. 鑒別周圍性還是中樞性7. 目前用藥第28頁/共33頁頭暈病人的病史詢問1. 頭暈細(xì)節(jié)的詳細(xì)描述第28頁/共33頁眩暈的時程1 眩暈持續(xù)1天或1天以上 前庭神經(jīng)元炎 迷路炎 腦干（臨近結(jié)構(gòu)受損癥狀） 小腦梗死（位置性不平衡）2 眩暈持續(xù)數(shù)小時或數(shù)分鐘 Menierer病 椎基底動脈系統(tǒng)TIA 癲癇部分發(fā)作 偏頭痛3 眩暈持續(xù)數(shù)秒 良性發(fā)作性位置性眩暈第29頁/共33頁眩暈的時程1 眩暈持續(xù)1天或1天以上2 眩暈持續(xù)數(shù)小時或數(shù)分頭暈的診斷途徑“我頭暈”眩暈（天旋地轉(zhuǎn)的感覺）前庭功能損害中樞周圍腦干，小腦梗死多發(fā)硬化暈厥前驅(qū) (頭昏眼花)腦灌注減少心臟非心源性心律不齊主動脈狹窄BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Menieres病外傷后眩暈血管神經(jīng)性直立性低血壓平衡失調(diào)(步態(tài)不穩(wěn))神經(jīng)科疾病周圍神經(jīng)病中樞酒精糖尿病小腦錐體外系疾病頭昏腦漲情感障礙抑郁；焦慮，驚恐發(fā)作第30頁/共33頁頭暈的診斷途徑“我頭暈”眩暈前庭功能損害中樞周圍腦干，小腦梗眩暈的診斷流程表眩暈（旋轉(zhuǎn)、浮沉、飄移或翻滾感等）有或無聽力障礙1前庭神經(jīng)性2頸性無聽力障礙1前庭神經(jīng)核性2腦干性3大腦性4小腦性有聽