規(guī)范糖尿病防治,進一步推動慢病防控工作課件

1、規(guī)范糖尿病防治，進一步推動慢病防控工作金昌市糖尿病專業(yè)委員會主任委員 徐積新L.CN.GM.09.2014.2422 L.CN.GM.09.2014.2422前言慢性非傳染性疾?。?NCD）是當前全球人群健康的主要殺手，也是最主要的死亡原因。每年全球所發(fā)生的死亡中，有63%是由NCD所導致的。全球每年3600萬人死于NCD，其中有1400萬人死于70歲前，而這些早死多數(shù)是可以預防的。80%與NCD相關的死亡發(fā)生在像中國這樣的發(fā)展中國家。中國2型糖尿病防治指南（2013年版.前言）NCD主要包括腫瘤、心血管疾病、糖尿病。前言我國黨和政府十分重視以糖尿病為代表的慢性非傳染性疾?。。┑姆乐喂?/p>

2、作，糖尿病、高血壓病的管理自2009年即已開始。我市近年來在慢病防控中開展了積極的工作，但缺乏專業(yè)化防治團隊，防治的規(guī)范化、標準化不夠是防治效果不理想的主要原因。金昌市衛(wèi)生局關于進一步加快推進全市慢病防控工作的通知（金衛(wèi)發(fā)2014132號）是具有重要現(xiàn)實意義的文件。文件：借助中華醫(yī)學會在我市設立的“糖尿病教育標準化項目試點基地”平臺，加強全市基層醫(yī)師培訓，在糖尿病患者發(fā)現(xiàn)、健康體檢、健康教育和規(guī)范化治療上下功夫，爭取在整個慢病防控工作中先從糖尿病防治上取得突破口，為整個慢病防控工作的全面推進提煉經(jīng)驗。金昌市糖尿病專業(yè)委員會愿以此為契機，以規(guī)范糖尿病防治為突破口，積極推進我市慢病的進一步防治工作

3、。前言糖尿病屬慢性非傳染性疾病（慢病 NCD），高發(fā)病率（9.7% 2010）、全身性損害、不能根治、終身治療，使臨床診療和防治龐雜而艱巨。當前，我國糖尿病防治仍存在如下現(xiàn)狀： 認知率低：患者、社會、公眾甚至非糖尿病專業(yè)的醫(yī)務人員對糖尿病的認知遠遠不足，多緣于糖尿病的癥狀特點和近期的低危害表象。還包括很多糖尿病工作者特別是基層，遵循循證醫(yī)學診療的理念不足。造成糖尿病防治的依從性低，防治特別是早期防治的有效率低。 診斷率低：多數(shù)已患糖尿病者未得到診斷（近2/3）。 控制率低：已被診斷者，血糖、血脂、血壓等指標控制率低（近2/3）。 并發(fā)癥發(fā)生率高：近2/3的糖尿病患者存在不同程度的慢性并發(fā)癥。

4、還有，糖尿病前期的患病人數(shù)遠高于糖尿病患者。前言我市糖尿病防治現(xiàn)狀：從我市糖尿病臨床實踐和局部健康檢查報告顯示，我市糖尿病發(fā)病情況與全國無異。但我市糖尿病防治狀況更不樂觀。至今全市尚無一家健全的糖尿病?？漆t(yī)院或糖尿病專科，糖尿病防治專業(yè)人員缺乏。不但落后于全國，甚至落后于周邊地區(qū)。初步的摸底調(diào)查顯示，部分社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病診斷率甚至不到3%，而即使被檢出和診斷的糖尿病患者，絕大多數(shù)也未能得到真正有效的糖尿病防治服務。“目前，我市累計發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者6152人，占全市人口的1.3%。糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預與早期治療已成為我市慢病防控工作需要迫切解決的問題”-金衛(wèi)發(fā)2014132號文件前

5、言臨床工作的規(guī)范化是糖尿病及其并發(fā)癥防治取得成功的重要保證。中國2型糖尿病防治指南 是以國內(nèi)外臨床醫(yī)學實踐和研究所產(chǎn)生的臨床證據(jù)（即循證醫(yī)學）為依據(jù)而制定，是臨床工作規(guī)范化的學術文件和依據(jù)，是糖尿病臨床工作的“圣經(jīng)”。-中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）中國2型糖尿病防治指南 自2003年開始編寫，此后于2007年和2010年予以更新。2013年版為最新版。藉此新指南發(fā)布，我們共同學習，共勉，真正有效推動我市的糖尿病防治工作。循證，即遵循臨床實踐和研究的證據(jù)，重視對病人的終極關懷。非規(guī)范、非標準、非綜合防治糖尿病不可能達到真正有效。 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）解讀我國糖尿病及

6、糖尿病前期患病率逐年增加2013中國2型糖尿病防治指南.Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.我國6次全國性糖尿病流行病學調(diào)查情況匯總a：城市人口糖尿病患病率，農(nóng)村為1.8%；b：僅指城市人口IFG患病率，農(nóng)村為1.6%；#：包括IFG(空腹血糖受損)、IGT(葡萄糖耐量異常)、IFG+IGT的總體患病率#ab患者比例(%)更新要點新版指南仍不推薦HbA1c作為糖尿病診斷指標2013CDS指南2014ADA指南診斷指標切點值診斷指標切點值典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)加上隨機血糖檢測11.1mmol/L有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨

7、機血糖11.1mmol/L或或空腹血糖(FPG)7.0mmol/L空腹血糖(FPG)7.0mmol/L或或葡萄糖負荷后2h血糖11.1mmol/L口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2h血糖11.1mmol/L或HbA1c6.5%無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查如無明確的高血糖，結果應重復檢測確認空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損(IFG)或糖耐量異常(IGT)1mmol/l=18mg/dl2013中國2型糖尿病防治指南.2014ADA糖尿病診療指南.目前我國指南不推薦HbA1c作為糖尿病診斷指標的原因2013中國2型糖尿病防治

8、指南.對于采用標準化檢測方法，并有嚴格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%-6.0%的醫(yī)院，HbA1c6.5%可作為診斷糖尿病的參考暫不推薦將HbA1c作為糖尿病的診斷指標我國HbA1c作為糖尿病診斷指標的資料相對不足HbA1c測定的標準化程度不夠HbA1c作為診斷指標降低診斷的敏感性糖尿病一級預防：盡早篩查及干預，預防2型糖尿病的發(fā)生2013中國2型糖尿病防治指南.早治療，早改善早篩查，早干預控制并發(fā)癥一級預防二級預防三級預防我國糖尿病前期人口多，其中餐后高血糖人群所占比例大1.Yu Xu,et al.JAMA.2013;310(9)：948-958.2.Yang WY.et al. N Engl

9、 J Med. 2010 ;362(12):1090-1101.一項楊文英教授牽頭的全國糖尿病流行病學調(diào)查，納入2007-2008年我國14個省和直轄市共46239例20歲以上成人。禁食一夜后，對受試者進行口服葡萄糖耐量試驗，并測定空腹及2小時血糖水平。旨在了解中國成人的糖尿病患病率2糖尿病前期患者(n=7167)單純餐后血糖升高患者比例2010年寧光教授牽頭的一項全國性糖尿病流行病學調(diào)查，納入來自全國31個省、市、自治區(qū)以及直轄市的98658例中國成年人，進行橫斷面調(diào)查1納入的我國人群(n=98658)糖尿病前期患者比例早篩查大慶研究20年隨訪：92.8%未進行干預的IGT個體進展為2型糖尿

10、病一項隨機對照研究，納入我國大慶577例IGT患者，隨機分為對照組(n=138)及三種生活方式干預組(單純飲食控制、單純運動控制以及飲食+運動控制)(n=438)，積極干預持續(xù)6年，并進行長期隨訪，旨在評價強化生活方式干預對糖尿病風險及糖尿病相關血管并發(fā)癥及死亡率的作用進展為2型糖尿病的百分比()隨訪時間(年)Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9.6年干預風險的危險比：0.49(95%CI 0.33-0.73)20年隨訪的危險比：0.57(95%CI 0.41-0.81)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20對照組生活

11、方式干預組10090807060504030201092.8%79.7%P0.05早篩查紀立農(nóng)教授：建立新型中國人群糖尿病風險評分系統(tǒng)Zhou X,et al. DiabetesCare.2013 Dec;36(12):3944-52.早篩查納入中國糖尿病和代謝紊亂研究中41809例成年受試者數(shù)據(jù)，所有受試者均未達到糖尿病診斷標準備選糖尿病風險因素包括年齡、性別、BMI、腰圍、收縮壓、糖尿病家族史、教育程度及居住史；通過敏感性分析排除了教育程度和居住史2項風險因子采用多元logistic回歸模型計算糖尿病風險因子的系數(shù)，將系數(shù)10并四舍五入到整數(shù)，來推導未確診2型糖尿病人群的風險評分分值該評分

12、系統(tǒng)在一項隨訪期為3年的前瞻性研究和一項于2009年開展的橫斷面研究中得到了驗證更新要點中國糖尿病風險評分表有助于快速識別高危人群未診斷2型糖尿病的風險評分系統(tǒng)判斷糖尿病的最佳切點為25分，總分25分者糖尿病風險高，應行OGTT檢查評分指標系數(shù)分值評分指標系數(shù)分值年齡(歲)腰圍(cm)20-24075(男性)，70(女性)025-340.393475-79.9(男性)，70-74.9(女性)0.280335-390.780880-84.9(男性)，75-79.9(女性)0.536540-441.0521185-89.9(男性)，80-84.9(女性)0.660745-491.2281290-9

13、4.9(男性)，85-89.9(女性)0.847850-541.29213 95(男性)或90(女性)1.0281055-591.51515收縮壓(mmHg)60-641.64816110065-741.81418110-1190.1491BMI(kg/m2)120-1290.3463220130-1390.618622-23.90.1221140-1490.725724-29.90.2663150-1590.7868300.54451601.00610糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性別無0女性0有0.6236男性0.2172Zhou X,et al. DiabetesCare.2013 D

14、ec;36(12):3944-52.2013中國2型糖尿病防治指南.早篩查更新要點新版指南將糖尿病高危人群篩查的年齡提前至40歲2013中國2型糖尿病防治指南.2010年指南2013年指南年齡40歲中國糖尿病風險評分指標分值年齡(歲)40-441145-4912年齡45歲中國糖尿病風險評分表中年齡40-44歲與年齡45-49歲人群的評分僅相差1分，而基于新版指南建議高危人群應宜及早開始進行糖尿病篩查，故將除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群的篩查年齡提前至40歲糖尿病高危人群篩查的年齡早篩查更新要點糖尿病的篩查方法：空腹血糖篩查簡單易行，但漏診可能性大2013中國2型糖尿病防治指南.YANG W

15、Y.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)：1090-1011空腹血糖篩查簡單易行，是常用篩查方法單純餐后血糖升高患者比例2010年全國糖尿病流行病學調(diào)查新診斷2型糖尿病患者2908例若不采用餐后血糖診斷，糖尿病漏診率高達46.6%早篩查糖尿病的篩查方法：OGTT篩查可增加糖尿病診斷率，是糖尿病篩查的有效手段2013中國2型糖尿病防治指南.更有效空腹血糖篩查簡單易行，常用篩查方法易漏診糖尿病患者糖水OGTT篩查同時查空腹和負荷后2h血糖，確保糖尿病檢出率早篩查美國糖尿病預防計劃(DPP)：二甲雙胍可顯著降低糖尿病前期患者的糖尿病發(fā)生風險Knowler W

16、C,et al. N Engl J Med.2002 Feb 7;346(6):393-403.納入3234例空腹血糖及負荷后血糖升高的患者，平均年齡51歲，平均BMI34kg/m2，隨機分為安慰劑組(n=1082)，二甲雙胍850mg bid組(n=1073)或生活方式干預組(n=1079)，干預組患者需通過飲食或運動達到并且維持體重降低至少7%。平均隨訪2.8年糖尿病發(fā)病率(每100人-年)風險降低31%P0.05早干預是一項多中心、雙盲、安慰劑對照研究，納入1429例糖耐量受損(IGT)患者，隨機接受安慰劑或阿卡波糖100mg tid治療3年STOP-NIDDM研究：阿卡波糖干預不同IG

17、T人群，均可有效降低DM發(fā)生風險Chiasson JL, et al. JAMA. 2003 ，290：486-94. P值 25 %0.001521 %30 % 0.0559 0.008423 %29 %0.03820.008923 %30 %0.02690.011500.51.01.52.0有利于阿卡波糖總體年齡 (歲) 55 55 性別 男女 BMI (kg/m2) 30 30 有利于安慰劑發(fā)病率降低 早干預我國指南暫不推薦藥物干預以預防糖尿病風險我國的經(jīng)濟發(fā)展水平尚為初級階段且存在地區(qū)不平衡；與預防糖尿病相關的衛(wèi)生保健體制尚不健全；我國探討降糖藥物干預糖尿病進展的RCT較少，缺乏大型循

18、證證據(jù)的支持；指南推薦：采用生活方式干預以預防糖尿病的發(fā)生。糖尿病二級預防：針對已確診糖尿病者，應盡早進行綜合干預2013中國2型糖尿病防治指南.早治療，早改善早篩查，早干預控制并發(fā)癥一級預防二級預防三級預防新版指南明確指出，2型糖尿病的綜合控制目標需個體化早治療早改善2013中國2型糖尿病防治指南.新版指南首次明確指出，個體化是2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標的首要原則糖尿病控制目標需考慮的因素年齡病程預期壽命并發(fā)癥嚴重程度合并癥嚴重程度更新要點基于新的循證證據(jù)及安全性考慮，新版指南調(diào)整了2型糖尿病的綜合控制目標新版指南放寬FPG的達標值，避免低血糖發(fā)生風險1新版指南依然重視餐后血糖的達標ACCO

19、RD研究證實，強化降壓(收縮壓目標值120mmHg)并不能顯著降低糖尿病患者的主要終點事件2，故新版指南適度放寬了血壓控制目標PROVE ITTIMI 22研究顯示，對于合并明顯心血管疾病的患者，LDL-C控制在1.8mmol/L以下，有利于降低遠期不良事件的發(fā)生，故新版指南對血脂控制更為嚴格新的綜合管理目標2010年指南2013年指南空腹血糖3.9-7.2mmol/L4.4-7.0 mmol/L餐后血糖10.0mmol/L(非空腹)10.0mmol/LHbA1c7.0%7.0%血壓130/80 mmHg140/80 mmHg總膽固醇4.5mmol/L4.5mmol/L高密度脂蛋白膽固醇男性1

20、.0mmol/L1.0mmol/L女性1.3mmol/L1.3mmol/L甘油三酯1.7 mmol/L1.7 mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)未合并冠心病2.6 mmol/L2.6 mmol/L合并冠心病2.07mmol/L1.8 mmol/L新版指南對血糖、血壓及血脂控制目標進行了調(diào)整2010中國2型糖尿病防治指南. 2013中國2型糖尿病防治指南. 早治療早改善更新要點2010中國2型糖尿病防治指南. 2013中國2型糖尿病防治指南. 2010年指南2013年指南早治療早改善上市時間長、經(jīng)過大型臨床試驗和其他循證醫(yī)學證明具有良好安全性和有效性的藥物被放在優(yōu)先位置上-糖苷酶抑制劑

21、(阿卡波糖)一線治療地位得到一定提升，成為不適合二甲雙胍患者的一線首選取消二線和三線治療的備選路徑新指南基于更多的中國證據(jù)從療效、安全性和獲益重新對降糖治療路徑進行更新更新要點糖尿病三級預防：減少或延緩2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生或進展2013中國2型糖尿病防治指南.早治療，早改善早篩查，早干預控制并發(fā)癥一級預防二級預防三級預防我國2型糖尿病患者微血管病變發(fā)生率高對北京、上海、天津、重慶四地10家醫(yī)院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依據(jù)入選患者的住院病歷進行糖尿病慢性并發(fā)癥及相關大血管疾病進行統(tǒng)計分析2013中國2型糖尿病防治指南.糖尿病并發(fā)癥的患病率控制并發(fā)癥由于我國糖尿病患者平

22、均病程短，特異性并發(fā)癥如糖尿病腎病是未來巨大的挑戰(zhàn)更新要點我國2型糖尿病患者心血管病變發(fā)病率高對北京、上海、天津、重慶四地10家醫(yī)院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依據(jù)入選患者的住院病歷進行糖尿病慢性并發(fā)癥及相關大血管疾病進行統(tǒng)計分析2013中國2型糖尿病防治指南.糖尿病并發(fā)癥的患病率控制并發(fā)癥心血管病變是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥，糖尿病也是心、腦血管疾患的獨立危險因素更新要點 CCMR-3B研究：糖尿病患者合并CV危險因素越多，并發(fā)癥發(fā)生風險越高Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10)：925.e11-22.一項在現(xiàn)糖尿病患者(年齡18周歲，糖尿病病程半年)中進行的多中心、多學科、橫斷面、觀察性研究,納入258