急診CAP的臨床思維課件

1、急診CAP的臨床思維MAP Number: L.CN.GM.02.2014.1575目錄1我國急診CAP的診治觀念現(xiàn)狀2急診CAP的臨床思維3全面考慮患者情況選擇適宜治療措施急診醫(yī)師正確認(rèn)識并規(guī)范診治CAP具有重要意義CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，也是國內(nèi)急診的常見病種陳旭巖等.中國急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786急診醫(yī)師能否正確認(rèn)識并規(guī)范診治CAP，對患者諸多方面產(chǎn)生重要意義患者的生存與否疾病恢復(fù)后的生活質(zhì)量疾病與器官功能轉(zhuǎn)歸就診體驗(yàn)和花費(fèi)陳旭巖等.中國急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786由中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會倡導(dǎo)自2012-032012-12在全國3

2、5個城市的多家二、三級醫(yī)院，以問卷形式開展了為期10個月的急診醫(yī)師CAP診治觀念實(shí)況調(diào)研下面簡要提及部分調(diào)研結(jié)果調(diào)研結(jié)果CAP診斷依據(jù)陳旭巖等.中國急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786咳嗽、發(fā)熱等感染癥狀嚴(yán)重程度既往呼吸道感染病史伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病其它既往3個月內(nèi)是否住院抗生素用藥史百分比(%)%注：本研究中部分題目是多選題型，故每個選項(xiàng)之和會大于收集問卷總數(shù)57.8%的急診醫(yī)師主要根據(jù)咳嗽、發(fā)熱等感染癥狀嚴(yán)重程度判斷CAP另有近40%的急診醫(yī)師關(guān)注了之前抗生素用藥史、3個月內(nèi)是否住院、呼吸道感染史，約20%的急診醫(yī)師關(guān)注了患者的糖尿病史診斷觀念有待提升調(diào)研結(jié)果CAP患者病原學(xué)檢查

3、情況陳旭巖等.中國急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786重度CAP很少做輕度CAP其它治療失敗CAP中度CAP百分比(%)%CAP病原學(xué)檢查主要針對重癥患者、治療失敗患者和部分中等程度的患者，比例分別為48.8%、42.8%、37.7%病原學(xué)檢查的認(rèn)知度可在目前基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高調(diào)研結(jié)果初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物的影響因素陳旭巖等.中國急救醫(yī)學(xué).2013;23(9):781-786抗菌譜廣組織濃度高方便無需調(diào)研劑量經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢良好的安全性快速退熱/起效 百分比(%)%急診醫(yī)師考慮的影響因素中，抗菌譜廣、安全性、起效快、藥物組織濃度及劑量調(diào)整的比例依次為82.5%、70.4%、61.9%、58.

4、8%和49%選藥影響因素的認(rèn)知度可在目前基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高目錄1我國急診CAP的診治觀念現(xiàn)狀2急診CAP的臨床思維3全面考慮患者情況選擇適宜治療措施急診CAP的診斷與排除診斷CAP的病情判斷與分流正確認(rèn)識CAP的病原學(xué)現(xiàn)狀明確患者是否存在肺炎是急診CAP診斷的第一步CAP臨床診斷的第一步，明確是否存在肺炎1病史及臨床表現(xiàn)對確定CAP診斷的敏感性及特異性都很低2實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線檢查等Text in here呼吸系統(tǒng)感染癥狀與體征+包括：咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、心動過速、肺實(shí)變體征及濕羅音等如：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白增高等如：新出現(xiàn)滲出性病灶綜合考慮以上因素進(jìn)行CAP

5、臨床診斷21、陸一鳴等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-1292、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871CAP臨床診斷依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及干、濕性啰音血WBC10*109/L，少數(shù)患者WBC可在正常范圍，伴或不伴細(xì)胞核左移、淋巴細(xì)胞和血小板的減少胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影，可出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液2011年我國急診成人CAP診治專家共識推薦的CAP臨床診斷依據(jù)：

6、具有以上項(xiàng)中任何一項(xiàng)加，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷注意識別特殊急診CAP患者因此對于可疑患者，尤其是老年/有合并癥/免疫功能低下的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查，以獲得肺炎病灶浸潤的證據(jù)若X線檢查陰性，可進(jìn)一步在急診室行胸部CT檢查相關(guān)肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不夠明確常見可疑的特殊患者群臨床表現(xiàn)不典型肺炎陽性體征不明顯老年存在合并癥免疫缺陷常以納差、消瘦等來就診以其他系統(tǒng)疾病，如心力衰竭等的臨床表現(xiàn)為主呼吸音改變不明顯啰音等不明顯實(shí)驗(yàn)室檢查可能為正常或以其他異常，如電解質(zhì)紊亂等為主急診CAP特殊患者的肺炎表

7、現(xiàn)容易被掩蓋，因而常常造成漏診或誤診陸一鳴等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-12重視“排除診斷”的意識和能力在CAP的診斷過程中，急診醫(yī)師“排除診斷”或稱“鑒別診斷”的 意識和能力非常關(guān)鍵決定性地影響患者的 治療方向和疾病預(yù)后，務(wù)必予以重視2011年我國急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識明確指出1：CT的分辨率比胸部X片高，不僅可以發(fā)現(xiàn)胸部X篇未顯示病變的肺炎，還可以鑒別疑似肺炎的病變，如肺栓塞；但并不是說用CT代替胸部X片檢查是明智之舉21、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-8712、李玉函等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(3):193-1

8、95PSI評分可用于評價病情嚴(yán)重程度CAP病情嚴(yán)重程度的評價方法很多，PSI評分(肺炎嚴(yán)重指數(shù))是常用的主要評分方法之一1李玉函等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(3):193-195Fine MJ et al. N Engl J Med.1997;336:243-250PSI評分2患者特征得分患者特征得分年齡 男性年齡收縮壓90mmHg+20 女性年齡-10體溫40+15居住在養(yǎng)老院+10心率125次/分+10腫瘤+30PH30mg/dl +20充血性心力衰竭+10鈉130mq/dl+20腦血管疾病+10葡萄糖250mg/dl+10腎臟疾病+10紅細(xì)胞壓積30%+10精神狀態(tài)改變+20PaO2

9、 60mmHg 或 氧飽和度7 mmol/l+1R-呼吸頻速 30/min+1B-血壓 (收縮壓65歲存在以下異常體征之一：呼吸頻率30次/分脈搏120次/分動脈收縮壓90mmHg體溫40或20*109/L或4*109/L， 或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1*109/L自主呼吸時PaO260mmHg， PaO2/FiO250mmHg血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mmol血乳酸4mmol/L血漿白蛋白25g/L血紅蛋白80g/L或血細(xì)胞比容30022630015122576150 75腎臟(血Cr umol/L)100101200201350351500 500肝臟(血膽紅素umol/L)202160

10、61120121240 240心血管(PAR=HRCVP /MAP)10.010.115.015.120.020.130.0 30.0血液(血小板計(jì)數(shù)109/L) 120811205180215020神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow Coma計(jì)分)1513141012796Marshall JC et al.Crit Care Med.1995;23(10):1638-52Marshall評分標(biāo)準(zhǔn)也稱多器官功能障礙綜合征(MODS)評分標(biāo)準(zhǔn)，以6個 臟器系統(tǒng)的客觀生化指標(biāo)衡量，每個系統(tǒng)得分有04五個級別該評分與住院(包括ICU)患者的死亡率呈正相關(guān)，得分越高，死亡率越高在臨床工作中，病情分級標(biāo)準(zhǔn)及治療

11、場所的決策并不是絕對的，診治的急診醫(yī)師應(yīng)動態(tài)觀察患者的病情變化，并結(jié)合患者、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源等具體情況，做出合理、安全的診療決策一項(xiàng)對我國2003年12月至2004年11月7個城市12個中心的665例CAP患者進(jìn)行的病原體檢測研究，目的在于探討CAP患者病原體分布等劉又寧、陳民鈞、趙鐵梅等. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8我國CAP病原菌分布現(xiàn)狀我國CAP流調(diào)顯示：非典型病原體是CAP的最主要致病菌，肺炎支原體檢出率20.7%，肺炎衣原體6.6%，嗜肺軍團(tuán)菌5.1%檢出率(%)%我國CAP中混合感染不容忽視混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，以細(xì)菌合并非典型病原體混合感染居多

12、1劉又寧、陳民鈞、趙鐵梅等. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8細(xì)菌合并非典型病原體混合感染為10.2%我國肺炎支原體耐藥現(xiàn)狀肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為71.7%和60.4%，未發(fā)現(xiàn)喹諾酮及四環(huán)素類藥物耐藥株尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5耐藥率(%)53株肺炎支原體對抗菌藥物的耐藥率%收集2010年9月至2012年6月北京地區(qū)3家醫(yī)院就診的CAP患者。采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行肺炎支原體培養(yǎng)。對分離到的肺炎支原體菌株進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)及對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥相關(guān)基因突變位點(diǎn)檢測，了解肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類等常見抗生素的耐藥情況我國肺炎鏈

13、球菌的耐藥現(xiàn)狀耐藥率(%)一項(xiàng)收集2010年-2011年中國10個城市13家醫(yī)院分離的非重復(fù)性肺炎鏈球菌，了解肺鏈在國內(nèi)不同地區(qū)各種人群中的分布及不同血清型的耐藥性變化，預(yù)測肺鏈疫苗的覆蓋率，為臨床合理用藥和疫苗研發(fā)提供參考依據(jù)王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(2):106-112.肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類及-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率高，對氟喹諾酮類藥耐藥率低，對莫西沙星的耐藥率僅為0.6%不同患者類型的常見致病菌分布存在差異致病微生物的流行病學(xué)分布和耐藥性有很強(qiáng)的區(qū)域特征性，同時不同患者間的個體差異也很大患者分類常見病原體門診無基礎(chǔ)疾病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸

14、道病毒門診有基礎(chǔ)疾病和住院(非ICU)肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉 桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、呼吸道病毒、混合感染酗酒者：肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸桿菌(如肺炎克雷伯菌)支氣管囊性擴(kuò)張、囊性纖維化等結(jié)構(gòu)性肺?。壕G膿桿菌、金黃色葡萄球j菌、流感嗜 血桿菌COPD：流感嗜血桿菌、卡他莫拉桿菌、肺炎鏈球菌靜脈吸毒：金黃色葡萄球菌腦血管意外后誤吸：口腔菌群(如厭氧菌)、肺炎鏈球菌住院(ICU)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌(具備相應(yīng)危險因素)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.2011;31(10);865-871非典型病原

15、體已成為我國CAP主要致病菌，以細(xì)菌和非典型病原體組成的混合感染也較為常見其中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重，肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類及-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率亦高此外，門診無基礎(chǔ)疾病、門診有基礎(chǔ)疾病和住院(非ICU)以及入住ICU的CAP患者，其常見致病菌分布也有所差異總體來講：急診就診的CAP患者的病史及一般實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果對 致病微生物的確診往往可能只起到輔助參考作用在急診科，應(yīng)在懷疑某病原體存在和臨床及流行病學(xué)線索的基礎(chǔ)上，針對特定病原體進(jìn)行相關(guān)檢查陸一鳴 等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-129不同嚴(yán)重程度CAP進(jìn)行病原學(xué)檢查的需求各異陸一鳴 等.中國急救醫(yī)學(xué).2012

16、;32(2):128-129至少應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)、嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌的尿抗原試驗(yàn)及痰培養(yǎng)應(yīng)考慮進(jìn)行非典型病原體的檢測經(jīng)驗(yàn)性治療的效果一般較好,而病原學(xué)檢查的陽性率很低 無需常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查門(急)診輕癥急診住院(急診科病房或觀察室，肺科病房等)重癥急診科CAP患者病原學(xué)檢測結(jié)果意義重大，應(yīng)根據(jù) 臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)展進(jìn)行相應(yīng)的檢查目錄1我國急診CAP的診治觀念現(xiàn)狀2急診CAP的臨床思維3全面考慮患者情況選擇適宜治療措施 明確診斷，確定抗菌治療指征 處所決策和評估病情 盡早開始初始經(jīng)驗(yàn)性治療 結(jié)合所屬區(qū)域微生物流行病特點(diǎn)遵循原則進(jìn)行CAP抗菌治療CAP抗菌治療的基本原則 重視病原學(xué)診斷 控制和避免耐藥 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價尹文等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3加強(qiáng)重視療效評價和臟器功能評價尹文等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3門急診輕中度患者，注意加強(qiáng)對療效評價的重視危重癥患者，需重視臟器功能評價目前我國CAP的急診診療中存在以下不足：重制定輕評價，初始方案等同于一勞永逸， 尤其忽視門急診輕中度患者的追蹤而對于危重癥患者，則過于強(qiáng)調(diào)抗感染治療， 忽視重要臟器功能評價和整