2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能歷年真題精選一含答案試卷9

1、2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.集合反射正確答案:先注視1m遠(yuǎn)處的目標(biāo)，然后逐漸移至眼球稍前方，出現(xiàn)雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小。用于檢查動(dòng)眼神經(jīng)功能（睫狀肌、內(nèi)直?。ㄈ鐖D2-2-9、2-2-10）。2.腹部液波震顫觸診檢查（4分）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢(shì)正確（1分）考生以一手掌掌面貼于被檢者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊對(duì)側(cè)腹壁（1分），如有大量液體存在，貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)（1分）（如圖2-4-27、2-4-28）。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)

2、側(cè)，應(yīng)請(qǐng)另一人用手掌尺側(cè)緣壓于腹中線上協(xié)肋檢查（1分）。（如圖2-4-29）3.臨床情景：患者，女性，24歲，擬行左上臂皮下腫塊切除術(shù)。要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行切開(kāi)、縫合的操作（切口長(zhǎng)5cm，間斷縫合3針，不做腫塊切除）?？荚嚂r(shí)間：11分鐘正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過(guò)程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）一、戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）（1分）。二、戴無(wú)菌手套（1分）。二、局部消毒、鋪巾、麻醉（2分）（一）以預(yù)定切口為中心從內(nèi)向外行手術(shù)區(qū)域的常規(guī)消毒23遍，手術(shù)區(qū)鋪洞巾（1分）。（二）用2%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉（1分）。四、切開(kāi)（5分）（一）安裝刀片（1分）。（二）在

3、模具上作皮膚切開(kāi)，持刀方法正確（1分）；用拇指和示指在切口兩側(cè)固定皮膚（1分）；切開(kāi)的手法正確（1分）（三）切口整齊，深度均勻（1分）。五、縫合（7分）（一）持針鉗握持方法正確，持針鉗夾針位置正確（于縫針的中后1/31/4處）（1分）。（二）縫合傷口（要求間斷縫合3針）；縫合手法正確（垂直進(jìn)針，沿縫針弧度挽出），不留死腔（2分）；打結(jié)手法正確，松緊適度（1分）；剪線手法正確，線頭長(zhǎng)短適中（1分）。（三）針距、邊距恰當(dāng)（1分），皮膚對(duì)合整齊（1分），六、提問(wèn)（2分）（一）外科手術(shù)后，哪些情況下要考慮延遲拆線（1分）？答：1.慢性消耗性疾?。?.代謝異常；3.切口張大力；4.老年體弱；5.應(yīng)用激素

4、類(lèi)藥物；6.切口血供差等（答出1項(xiàng)得0.25分，答出4項(xiàng)即可）。（二）術(shù)中止血有哪些方法（1分）？答：1.壓迫止血；2.結(jié)扎止血；3.縫扎止血；4.電凝止血等。七、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者手術(shù)的目的，取得患者的配合，操作時(shí)注意無(wú)菌觀念，動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛(ài)護(hù)患者的意識(shí)。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。4.測(cè)身高（須口述測(cè)定結(jié)果）（2分）正確答案:（一）測(cè)定方法正確（1分）囑被檢者脫鞋，站立于身高測(cè)量?jī)x上（背靠站立），頭部、臀部、足跟三點(diǎn)靠于身高測(cè)量?jī)x（0.5分），頭頂最高點(diǎn)

5、與身高測(cè)量?jī)x立柱垂直線的交叉點(diǎn)讀數(shù)即身高讀數(shù)（0.5分）（如圖2-1-18、2-1-19）。（二）讀數(shù)正確（1分）向考官報(bào)告測(cè)得被檢者身高，以厘米表示。5.甲狀腺檢查（須口述視診內(nèi)容，前面觸診和后面觸診可任選一）正確答案:（一）視診：甲狀腺大小、對(duì)稱(chēng)性（1分）（如圖2-2-13、2-2-14）。（二）觸診手法正確、規(guī)范（4分）1.甲狀腺側(cè)葉觸診（3分）前面觸診被檢查者取坐位，考生面對(duì)被檢者，考生一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)（1分）。另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診（1分）。受檢者配合吞咽動(dòng)作，并隨吞咽動(dòng)作進(jìn)行觸診。用同樣方法檢查另一葉

6、甲狀腺（1分）（如圖2-2-17）。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。2.甲狀腺峽部觸診（1分）考生面對(duì)被檢者，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前甲狀腺組織，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到甲狀腺組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊（如圖2-2-18）。（三）聽(tīng)診方法正確、規(guī)范（1分）考生用聽(tīng)診器體件放于甲狀腺部位，兩側(cè)均需檢查（如圖2-2-19、2-2-20）。1.提問(wèn)（2分）：典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者作甲狀腺觸診會(huì)有什么發(fā)現(xiàn)？答：觸及甲狀腺腫大（1分），有時(shí)能觸到結(jié)節(jié)、震顫（1分）。2.典型甲狀腺功能亢進(jìn)

7、癥，在檢查甲狀腺時(shí)，觸診、聽(tīng)診有什么發(fā)現(xiàn)？（3分）。答：觸診：甲狀腺腫大，質(zhì)地柔軟（1分），并在其左右葉上下極可能觸到震顫（1分）。聽(tīng)診：腫大甲狀腺處?？陕?tīng)到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音（1分）。3.甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性腫大?？紤]什么問(wèn)題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)。又考慮什么問(wèn)題？（1分）答：雙側(cè)腫大考慮單純性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。4.甲狀腺腫大時(shí)，任何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無(wú)眼突、手顫相鑒別。5.氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸6.為什么不能同時(shí)觸診兩側(cè)頸動(dòng)

8、脈？（1分）答：暈厥6.臨床情景：你已完成手臂消毒，準(zhǔn)備參加肺癌根治術(shù)手術(shù)。要求：請(qǐng)穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套?？荚嚂r(shí)間：11分鐘正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過(guò)程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）一、穿手術(shù)衣過(guò)程（9分）（一）拿起疊放著的手術(shù)衣，不能污染其下面的手術(shù)衣（1分）（二）用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)手術(shù)衣，有腰帶的一面向外（2分）。（三）將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙手向前上方同時(shí)插入袖筒，助手在身后協(xié)助穿手術(shù)衣，使雙手伸出袖口（2分）。（四）身體略向前傾，使腰帶懸垂離開(kāi)手術(shù)衣，雙手交叉提起左右腰帶向后遞，由助手在身后接住并打結(jié)（若穿包背式手術(shù)衣，需先戴手套，然后由助手用

9、無(wú)菌鉗提住腰帶，考生轉(zhuǎn)身一周接住并自行打結(jié)在腰間）（2分）。（五）穿手術(shù)衣過(guò)程中，手及前臂不能高過(guò)雙肩，不能低于腰部（2分）。二、戴無(wú)菌手套過(guò)程（7分）（一）選擇適當(dāng)尺碼的手套（1分）。（二）自手套袋內(nèi)捏住手套套口翻折器，取出手套；右手插入右手手套內(nèi)，暫時(shí)不處理右手手套的返折部（2分）。（三）戴有手套的右手除梅指外四指捅入左手手套翻折部的內(nèi)側(cè)面，左手插入手套內(nèi)（2分）。（四）先將左手套的翻折部翻回手術(shù)衣袖口上，然后用戴好手套的左手指插入右手手套的翻折部，將翻折部翻回右手手術(shù)衣袖口上（2分）。三、提問(wèn)（2分）（一）請(qǐng)問(wèn)一臺(tái)清潔手術(shù)結(jié)束后，需要繼續(xù)第二臺(tái)手術(shù)，如何脫去手術(shù)衣和手套（1分）？答：在助

10、手的幫助下，先脫手術(shù)衣，脫去手術(shù)衣時(shí)，手套翻折于手腕，右手手指插入左手手套的翻折部，扯下手套，左手捏住右手手套的翻折部拉下右手手套，手指皮膚不能接觸手套外側(cè)。（二）為什么護(hù)士應(yīng)幫助手術(shù)醫(yī)師沖洗手套上的滑石粉（1分）？答：因?yàn)榛蹠?huì)刺激組織，加重炎癥反應(yīng)。四、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作中無(wú)菌觀念強(qiáng)，動(dòng)作規(guī)范（1分）。（二）儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。7.肝上界叩診（須口述檢查結(jié)果）（2分）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）被檢者取仰臥位，考生站在被檢查者右側(cè)（如圖2-4-33）。（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（1分）沿右鎖

11、骨中線，自上而下逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診，當(dāng)叩診音由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肝上界。（三）口述檢查結(jié)果正確（0.5分）被檢查者肝上界位于右鎖骨中線第5肋間。8.病歷摘要男性，45歲，乏力，腹脹3個(gè)月，加重伴發(fā)熱1周。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因感乏力、腹脹。伴食欲下降，無(wú)惡心，嘔吐，未就診。1周前上述癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5，遂來(lái)門(mén)診就診。發(fā)病以來(lái)尿量少，尿色深，大便正常，體重增加5Kg。20年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），抗HBc（+），無(wú)高血壓，心臟病及慢性腎臟病史、無(wú)長(zhǎng)期服藥史，無(wú)煙酒嗜好，母親死于“慢性乙肝，肝硬化”，無(wú)遺傳家族史。查體：T38.2，P95次/分，BP120/70mmHg

12、。神志清楚，查體合作。面色晦暗，皮膚和鞏膜輕度黃染，頸部及前胸見(jiàn)數(shù)個(gè)蜘蛛痣，肝掌陽(yáng)性。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次份，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟未觸及腫大，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，Hb105g/L，WBC6.510/L，N0.85，L0.15，Plt3310/L，肝功能，ALT62U/L，AST85U/L，A30g/L，G38g/L，TBil45.3mol/L，DBil35.5mol/L，HBV-DNA6.2510coples/ml。腹水檢查：外觀為

13、黃色、稍混濁、比重1.016，WBC66010/L，中性粒細(xì)胞0.75，腹水細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌，抗酸染色（+），未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答案紙上。時(shí)間：15分鐘正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.慢性乙型肝炎、肝硬化（失代償期）（1分）脾功能亢進(jìn)（0.5分）2.自發(fā)性腹膜炎（0.5分）（二）主要診斷依據(jù)1.慢性乙型肝炎、肝硬化（失代償期）脾功能亢進(jìn)（1）中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹脹。（0.5分）（2）20年前體檢發(fā)現(xiàn)：

14、HBsAG（+），抗HBC（+），HBEAG（+）（1分）（3）查體：慢性病容，皮膚和鞏膜輕度黃染，肝掌、蜘蛛痣（+），脾大，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢水腫。（1.5分）（4）輔助檢查：肝功能：ALT、AST升高，膽紅素升高、A/G倒置。HBV-DNA陽(yáng)性。血紅蛋白及血小板降低。（1.5分）2.自發(fā)性腹膜炎：（1）肝硬化患者繼發(fā)腹水加重，出現(xiàn)發(fā)熱伴腹痛。（0.5分）（2）查體：體溫升高，移動(dòng)性濁音（+）腹部有壓痛反跳痛。（1分）（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比例增高，腹水提示滲出液，以多核白細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌。（1分）二、鑒別診斷（3分）1.其他類(lèi)型肝硬化；丙肝肝硬化、酒精

15、性肝硬化、藥物性肝損害等。（1.5分）2.引起腹水的其他疾病；腫瘤性疾病、結(jié)核性腹膜炎等。（1.5分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.尿常規(guī)糞常規(guī)糞隱血、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?。?.5分）2.甲胎蛋白（AFP）。（1分）3.丙肝病毒標(biāo)志物。（1分）4.腹部B超或CT。（1.5分）四、治療原則（5分）1.一般治療：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白，軟食。（1分）2.應(yīng)用抗菌藥物。（1分）3.腹水治療：限鈉，利尿，輸注白蛋白，必要時(shí)穿刺抽液。（1分）4.抗病毒治療。（1分）5.保肝治療及對(duì)癥處理。（1分）9.請(qǐng)指出心尖區(qū)內(nèi)聽(tīng)診有何異常？A、舒張?jiān)缙诒捡R律B、可月連續(xù)性機(jī)器樣雜音C、

16、吹風(fēng)樣收縮期雜音D、舒張期隆隆樣雜音E、吹風(fēng)樣舒張期雜音正確答案:C10.臨床情景：你作為已完成手臂消毒的醫(yī)師，進(jìn)入手術(shù)室，參加手術(shù)。要求：請(qǐng)穿手術(shù)衣（前交叉式或包背式），戴無(wú)菌手套?？荚嚂r(shí)間：11分鐘正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過(guò)程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）一、穿手術(shù)衣過(guò)程（9分）（一）拿起疊放著的手術(shù)衣，不能污染其下面的手術(shù)衣（1分）。（如圖第1步）（二）用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)手術(shù)衣，有腰帶的一面向外（2分）。（如圖第2步）（三）將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙手向前上方同時(shí)插入袖筒，助手在身后協(xié)助穿手術(shù)衣，使雙手伸出袖口（2分）。（如圖第3、4步）（四）身體

17、略向前傾，使腰帶懸垂離開(kāi)手術(shù)衣，雙手交叉提起左右腰帶向后遞，由助手在身后接住并打結(jié)（如圖第5、6步）（若穿包背式手術(shù)衣，需先戴手套，然后由助手用無(wú)菌鉗提住腰帶，考生轉(zhuǎn)身一周接住并自行打結(jié)在腰間）（2分）。第3步戴上手套第4步由助手用無(wú)菌鉗提住腰帶（五）穿手術(shù)衣過(guò)程中，手及前臂不能高過(guò)雙肩，不能低于腰部（2分）。二、戴無(wú)菌手套過(guò)程（7分）（一）選擇適當(dāng)尺碼的手套（1分）。（二）自手套袋內(nèi)捏住手套套口翻折器，取出手套；右手插入右手手套內(nèi)，暫時(shí)不處理右手手套的返折部（2分）。（三）戴有手套的右手除拇指外四指捅入左手手套翻折部的內(nèi)側(cè)面，左手插入手套內(nèi)（2分）。第五步：考生自己轉(zhuǎn)身一周接住并自行打結(jié)住腰

18、間（一）先將左手套的翻折部翻回手術(shù)衣袖口上，然后用戴好手套的左手指插入右手手套的翻折部，將翻折部翻回右手手術(shù)衣袖口上（2分）。三、提問(wèn)（2分）（一）穿手術(shù)衣后，手術(shù)衣哪些區(qū)域要確保無(wú)菌無(wú)污染（1分）？答：從肩部到腰部的前面，兩側(cè)腋中線之間以及雙臂的區(qū)域。（二）如果手套帶有滑石粉，手術(shù)開(kāi)始時(shí)是否應(yīng)先沖洗手套？為什么？（1分）答：應(yīng)當(dāng)沖洗（0.5分）。因?yàn)榛蹠?huì)刺激手術(shù)野組織，加重炎癥反應(yīng)（0.5分）。四、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）在消毒過(guò)程中，無(wú)菌觀念強(qiáng)，動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛(ài)護(hù)患者的意識(shí)（1分）。（二）著裝（手術(shù)衣）整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明（1分）。11.病歷摘要女性，28歲，農(nóng)民，反

19、復(fù)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑半年，月經(jīng)增多3個(gè)月。半年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身散在出血點(diǎn)、瘀斑，以大腿內(nèi)側(cè)多見(jiàn)，不高出皮面，壓之不褪色無(wú)鼻出血、牙齦出血，無(wú)血尿、血便，黑便及月經(jīng)量增多，無(wú)發(fā)熱、乏力、骨痛癥狀，出血點(diǎn)、瘀斑自行消退，但反復(fù)出現(xiàn)，未引起患者重視，3個(gè)月前出現(xiàn)月經(jīng)量增多，表現(xiàn)為月經(jīng)期延長(zhǎng)至910天，月經(jīng)量增多，無(wú)腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診做腹部B超未見(jiàn)異常，未查血常規(guī)，給予口服藥（具體不詳）治療無(wú)明顯緩解。經(jīng)兩個(gè)月月經(jīng)量仍多，并漸感頭暈、乏力，活動(dòng)后心悸，病程中無(wú)脫發(fā)、皮疹、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛。精神食欲尚可，大小便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。已婚：育有一子，健康。查體：

20、T36.7，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，貧血貌，全身皮膚見(jiàn)散在出血點(diǎn)和多處瘀斑，淺表淋巴及未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，咽無(wú)充血，口腔無(wú)潰瘍，未見(jiàn)粘膜出血，胸骨無(wú)壓痛。雙肺呼吸音清晰。心界正常，心尖聞及2/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb87g/L，MCV，MCH26pg，MCHC28%，WBC7.310/L，N0.75，L0.25，Plt1010/L。便常規(guī)，尿常規(guī)均未見(jiàn)異常。粒系占40%，各階段形態(tài)和比例正常，紅系占45%。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.特

21、發(fā)性血小板減少性紫癜（2分）2.缺鐵性貧血（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.特發(fā)性血小板減少性紫癜（1）青年女性，慢性病程。（0.5分）（2）臨床表現(xiàn)：皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，逐漸加重，伴月經(jīng)量增多。（1分）（3）查體發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，脾臟不大。（1.5分）（4）血常規(guī)提示：血小板減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)正常，小細(xì)胞低色素性貧血，骨髓巨核細(xì)胞增多，以髓粒巨為主，血小板減少。（1.5分）2.缺鐵性貧血：（1）慢性失血史（月經(jīng)量增多），出現(xiàn)乏力、頭昏、活動(dòng)后心悸等貧血癥狀（0.5分）（2）貧血貌，心率快，心尖部2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音（1分）（3）血常規(guī)檢測(cè)符合小細(xì)胞低色素貧血，骨髓見(jiàn)成熟紅細(xì)胞形態(tài)偏小，

22、中心被染區(qū)擴(kuò)大（1分）二、鑒別診斷（3分）1.藥物繼發(fā)性血小板減少性紫癜（1分）2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.抗血小板抗體，出凝血功能，骨髓檢查（1分）2.血清蛋白電泳，免疫球蛋白（IGG，IGA，IGM），補(bǔ)體（C3和C4）測(cè)定（1分）3.腹部B超檢查（1分）4.血清鐵和總鐵結(jié)合力測(cè)定（1分）5.必要時(shí)進(jìn)行婦產(chǎn)科檢查（1分）四、治療原則6分1.輸注血小板（1分）2.靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（1分）3.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注（1分）4.必要時(shí)行脾切除（1分）5.必要時(shí)行免疫抑制劑治療（1分）6.補(bǔ)充鐵劑，治療缺鐵性貧血（1分）12.急腹癥患者稱(chēng)腹痛難忍，要求用止痛藥治療，因未

23、滿(mǎn)足其要求而吵鬧時(shí)應(yīng)如何向病人解釋?zhuān)空_答案:腹痛還未作出明確診斷前，盲目使用止痛藥會(huì)掩蓋疾病癥狀，延誤診斷和治療，安慰病人及其家屬不要著急：腹痛可能發(fā)生變化或出現(xiàn)其他癥狀，例如急性闌尾炎就有轉(zhuǎn)移性下腹痛特點(diǎn)，應(yīng)告訴病人及其家屬在病情允許的情況下，需進(jìn)一步觀察病情變化：可給予輸液等對(duì)癥治療，以安撫病人。13.X線A、硬腦膜外血腫B、腦出血C、腦梗死D、硬腦膜下血腫正確答案:C14.甲狀腺觸診、氣管觸診。正確答案:（總分20分）(1)甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)。（14分）甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟

24、組織，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊。（4分）甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（5分）后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。

25、用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（5分）（在檢查過(guò)程中，如果沒(méi)有令被檢查者做吞咽動(dòng)作的，應(yīng)扣2分）能表述甲狀腺腫大程度、對(duì)稱(chēng)性、硬度、表面光滑或有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛感等。(2)檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移。（4分）檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。(3)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性腫大?？紤]什么問(wèn)題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問(wèn)題？（1分）答：雙側(cè)腫

26、大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺腫大時(shí)，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無(wú)眼突、手顫相鑒別。氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。15.辨別腹壁曲張靜脈的血流方向（以被檢者手臂靜脈為檢查部位，考生邊做邊口述）（4分）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢(shì)正確（1分）被檢者取仰臥位，考生站在被檢者右側(cè)。（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（3分）考生將示指和中指并攏放在曲張的腹壁靜脈上，一只手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離（約23cm）放松該

27、手指，另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端（1.5分）。再用同法放松另一手指，觀察靜脈充盈速度，若無(wú)明顯充盈，則確定上述血流方向判斷（1.5分）（如圖2-4-6）1.提問(wèn)（2分）請(qǐng)說(shuō)出腹壁靜脈水母頭樣改變的體征特點(diǎn)及臨床意義。答：腹壁靜脈水母樣改變是指臍部可見(jiàn)到曲張靜脈呈四周放射狀改變（1分），常見(jiàn)于顯著門(mén)脈高壓（1分）。2.提問(wèn)（2分）門(mén)脈高壓癥患者腹壁靜脈曲張時(shí)檢查靜脈血流方向有何特點(diǎn)？答：臍以上血流方向由下至上（1分），臍以下靜脈血流方向由上而下（1分）（如圖2-4-7）。3.腹部膨隆可見(jiàn)于什么情況？（1分）答案：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積

28、氣。4.腹部凹陷可見(jiàn)于什么情況？（1分）答案：消耗性疾病，腫瘤。5.門(mén)脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）答案：門(mén)靜脈阻塞引起門(mén)脈高壓而形成側(cè)枝循環(huán)時(shí)，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱(chēng)海蛇頭，又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張的靜脈大部分布在腹壁兩側(cè)及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上（如圖2-4-8）。上腔靜脈阻塞時(shí)，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下（如圖2-4-9）。正常情況下臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上

29、向下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。判斷血流方向：用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的.曲張靜脈，向兩端推擠血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向（如圖2-4-10）。16.臨床情景：患者，男性，28歲，因車(chē)右前臂開(kāi)放性骨折，傷口可見(jiàn)活動(dòng)性出血，你隨救護(hù)車(chē)趕赴現(xiàn)場(chǎng)作開(kāi)放性傷口的急救處理。要求：請(qǐng)用止血帶、夾板等為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行止血固定處理。考試時(shí)間：11分鐘正確答案:一、在急救處理的同時(shí)，要檢測(cè)患者的主要生命征（口述）（2分）。二、止血（5分）（一）止血帶位置選擇：在靠近右前臂傷口近心端（或在右上臂上1/3處）（2分）。（二）繞扎止血帶：在上止

30、血帶處置襯墊物（1分），繞扎松緊程度以控制出血、右側(cè)橈動(dòng)脈摸不到的搏動(dòng)為宜（1分）。（三）在標(biāo)志牌上記錄使用止血帶的開(kāi)始時(shí)間（1分）。二、傷口處理（3分）（一）充分暴露右前臂（1分）。（二）除去傷口周?chē)酃浮⑴K物（1分）。（三）傷口側(cè)面用無(wú)菌紗布或棉墊覆蓋。（1分）。四、夾板固定（6分）（一）夾板長(zhǎng)度超過(guò)肘關(guān)節(jié)和手腕，上端固定至上臂，下端固定到手掌（2分）。（二）固定前用毛巾等軟物鋪墊在夾板與肢體間（2分）。（三）用繃帶捆扎固定夾板，先捆扎骨折的下部，以減輕水腫，松緊度以繃帶上下可移動(dòng)1cm為宜（2分）。五、提問(wèn)（2分）（一）請(qǐng)敘述放松止血帶的具體時(shí)間和方法（1分）答：每間隔60分鐘放松止血帶

31、一次，每次放松止血帶的時(shí)間為3分鐘，松開(kāi)止血帶之前應(yīng)該用手壓迫住出血?jiǎng)用}的近端。（二）手指外傷出血，用指壓法壓迫哪條血管可止血？并模擬演示（1分）答：壓迫傷者的指動(dòng)脈（0.5分）。演示正確：用拇指和食指壓迫患指根部?jī)蓚?cè)（0.5分）。六、職業(yè)素質(zhì)（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者操作的目的，取得患者的配合，關(guān)注患者的疼痛程度并給予適當(dāng)?shù)奶幚恚箲]緊張情緒，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛(ài)護(hù)患者的意識(shí)。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。17.請(qǐng)指出圓圈所畫(huà)部位為何瓣膜聽(tīng)診區(qū)？A、肺動(dòng)脈瓣區(qū)B、主動(dòng)脈瓣區(qū)C、

32、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)D、二尖瓣區(qū)E、三尖瓣區(qū)正確答案:E18.病歷摘要男性，65歲，尿頻、進(jìn)行性排尿困難2年，加重1天。患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、排尿費(fèi)力，尿線分叉、變細(xì)，尿后滴瀝，夜尿增多，34次/夜，未予診治。1天前患者飲酒后上述癥狀明顯加重，尿意急迫、但不能自行排尿，全天尿量少于100ml，感下腹部腫痛不適，起病以來(lái)無(wú)發(fā)熱及肉眼血尿，大便正常。體重?zé)o明顯改變。既往無(wú)高血壓、糖尿病病史、無(wú)肝炎、結(jié)核病史。查體：T36.4，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，顏面無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清晰，心界無(wú)擴(kuò)

33、大，心率88次/分，律齊，未聞及雜音，恥骨以上膨隆、腹軟，無(wú)肌緊張，恥骨上10cm觸及球形包塊，叩診呈濁音，肝睥肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。直腸指檢：前列腺增大，表面光滑，邊緣清楚、質(zhì)中，無(wú)觸痛，中央溝變淺，肛門(mén)括約肌張力正常。輔助檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，RBC3.8210/L，WBC6.810/L，N0.7，Plt22510/L，血肌酐101mol/L，尿素氮6.7mol/L。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.良性前列腺增生（2分）2.急性尿潴留（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.良性前列腺增生：（1）老年男性，慢

34、性病程，急性加重。（1分）（2）尿頻，進(jìn)行性排尿困難，飲酒后加重。（1.5分）（3）查體：前列腺增大，表面光滑，邊緣清楚、質(zhì)中，無(wú)觸痛，中央溝變淺，肛門(mén)括約肌張力正常（1.5分）2.急性尿潴留（1）癥狀：飲酒后出現(xiàn)尿意急迫但不能自主排尿。（1分）（2）查體：恥骨上10Cm觸及球形包塊，叩診呈濁音，提示為充盈膀胱。（1分）二、鑒別診斷（4分）1.膀胱頸萎縮（1分）2.前列腺癌（1分）3.尿道狹窄（1分）4.神經(jīng)源性膀胱功能障礙（1分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.泌尿系統(tǒng)及前列腺B超。（2分）2.前列腺特異性抗原（PSA）測(cè)定。（2分）3.尿動(dòng)力學(xué)檢查。（1分）四、治療原則（4分）1.解除尿路梗阻：

35、留置尿管或恥骨上穿刺膀胱造瘺。（1分）2.藥物治療：如受體阻滯劑，5-還原酶抑制劑。（1分）3.手術(shù)治療（1分）4.其他物理療法。（1分）19.病歷摘要女性，42歲。撞傷后胸痛、呼吸困難，咯血2小時(shí)。患者2小時(shí)前在乘坐高速行駛的汽車(chē)時(shí)，因緊急剎車(chē)，右胸撞擊在汽車(chē)的鐵桿上，當(dāng)即感到右前胸疼痛難忍，嚴(yán)重呼吸困難。伴咯血數(shù)口，隨即送來(lái)醫(yī)院。既往體健，無(wú)傳染病病史。無(wú)手術(shù)、外傷史及藥物過(guò)敏史。查體：T37.1，P120次/分，R30次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，口唇發(fā)紺，氣管明顯向左側(cè)偏移，右胸廓稍膨隆，皮膚瘀斑，觸痛明顯，頸、胸部可觸及廣泛皮下氣腫，但無(wú)骨摩擦感，語(yǔ)顫消失，叩診呈鼓音，呼

36、吸音消失。心界不大，心率120次/分。律齊，未聞及雜音。腹部平軟。肝脾未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。四肢活動(dòng)正常，病理反射未引出。輔助檢查：胸部X線片示胸部皮下氣腫明顯，右肺被壓縮于肺門(mén)并呈“墜落征”，縱隔明顯左移，肋骨未見(jiàn)骨折。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.右側(cè)張力性氣胸（3.5分）2.右主支氣管斷裂（1.5分）（二）主要診斷依據(jù)1.右側(cè)張力性氣胸：嚴(yán)重呼吸困難，口唇發(fā)紺，皮下氣腫，右胸叩診鼓音，呼吸音消失，X線示右肺被壓縮。（2.5分）2.右主支氣管斷裂：咯血，X線示縱隔明顯左移，右肺被壓縮于肺門(mén)并有“墜落征”。（1.5分）二、鑒別

37、診斷（5分）1.開(kāi)放性氣胸（1分）2.血胸（2分）3.肋骨骨折（2分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.胸腔穿刺。（2分）2.病情平穩(wěn)后行支氣管鏡和胸部CT檢查。（2分）四、治療原則（4分）1.立即行胸腔穿刺減壓或右胸閉式引流。（1分）2.使用抗生素防治感染。（0.5分）3.鎮(zhèn)痛。（1分）4.保持呼吸道通暢，吸氧。（1分）5.開(kāi)胸探查，支氣管修補(bǔ)術(shù)。（5分）20.此心電圖診斷為：A、心房顫動(dòng)B、竇性心動(dòng)過(guò)緩C、度房室傳導(dǎo)阻滯D、急性心肌梗死E、度房室傳導(dǎo)阻滯正確答案:C21.X線A、普大心B、靴形心C、梨形心D、燒瓶心正確答案:C22.急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC病例摘要男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱

38、伴出血傾向1周，3周前無(wú)明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.410/L，血小板3810/L，診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。病后無(wú)尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。查體：T37.8，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血(+)，扁桃體大，無(wú)分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕啰音，腹平軟，肝脾未觸及。化驗(yàn)：Hb90g/L，WBC2.810/L

39、，分類(lèi)：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板3010/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見(jiàn)一個(gè)巨核細(xì)胞，過(guò)氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9，對(duì)照15.3，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對(duì)照5ug/ml)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片(-)。正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.急性早幼粒細(xì)胞白血病2.合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)3.右肺感染1分 (二)診斷依據(jù) 1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。喊l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；血

40、化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類(lèi)見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血病； 2.DIC依據(jù)：早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；全身多部位出血，化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性 3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕啰音 二、鑒別診斷(5分) 1.其他急性白血病2.其他原因出血 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查 四、治療原則(3分) 1.維甲酸或亞砷酸治療2.DIC治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板 3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染23.腹部聽(tīng)診（操作方法，描述腸鳴音、血管雜

41、音）（18分）正確答案:(1)聽(tīng)診操作方法正確并能指出主要聽(tīng)診部位（4分）；應(yīng)將聽(tīng)診器胸件置于腹壁上，全面地聽(tīng)診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上（2分）。能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽(tīng)診（2分）。(2)會(huì)聽(tīng)并能表述何謂腸鳴音正常（45次/分）、亢進(jìn)（10次以上/分）、減弱（連續(xù)35分種才聽(tīng)到一次）、消失（無(wú)腸鳴音又稱(chēng)靜腹）（4分）；能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5次（2分）。能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（1分）。能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3-5分鐘聽(tīng)不到腸鳴音（1分）。(3)會(huì)聽(tīng)腹部血管雜音（動(dòng)脈性和靜脈性），（8分）。動(dòng)脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)（

42、3分）。靜脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在臍周或上腹部（3分）。能說(shuō)出腹部血管雜音的形成（2分）。(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）怎樣才算腸鳴音消失？（1分）答：3-5分鐘聽(tīng)不到腸鳴音如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音？（1分）答：動(dòng)脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。腹中線部位聽(tīng)到動(dòng)脈性血管雜音要考慮什么？如何進(jìn)一步檢查？（1分）答：腹主動(dòng)脈瘤（可觸及一搏動(dòng)性腫塊）或腹主動(dòng)脈狹窄（下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。24.臨床情景：患者，男性。45歲，因車(chē)禍致右小腿開(kāi)放性骨折，傷口未見(jiàn)活動(dòng)性出血，你隨救護(hù)車(chē)去作現(xiàn)場(chǎng)處理。要求：請(qǐng)為患者（

43、醫(yī)學(xué)模擬人）行傷口處理并用夾板行骨折外固定）。考試時(shí)間：11分鐘正確答案:一、檢測(cè)患者生命征（口述）（2分）。二、檢查患肢：暴露右小腿，了解傷口及患肢有無(wú)畸形等情況（2分）。三、傷口處理（4分）（一）除去傷口周?chē)酃浮⑴K物（2分）（二）傷口處理覆蓋無(wú)菌紗布或棉墊，并包扎（2分）。四、夾板固定（8分）（一）所選用的夾板長(zhǎng)度超過(guò)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，夾板上端固定至大腿（2分），下端固定至踝關(guān)節(jié)及足底（2分）。（二）固定前用毛巾等軟物鋪墊在夾板與肢體間（2分。（三）繃帶捆扎，松緊度以繃帶上下可移動(dòng)1Cm為宜（2分）。五、提問(wèn)（2分）（一）如果沒(méi)有夾板類(lèi)硬物，四肢骨折還可以如何固定（1分）？答：下肢骨折可以

44、應(yīng)用健肢固定法，將患肢與健肢捆扎固定（0.5分）；上肢可以用三角巾懸吊固定于胸廓上（0.5分）。（二）四肢骨折用繃帶固定夾板時(shí)，為何應(yīng)從骨折的遠(yuǎn)端纏起（1分）？答：可以減少患肢充血水腫。六、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者包扎固定的目的，取得患者的配合，消除焦慮緊張情緒，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛(ài)護(hù)患者的意識(shí)。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。25.心包堵塞(血心包）病例摘要男性，30歲，半小時(shí)前因車(chē)禍(車(chē)速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷既往體健：無(wú)心肺疾疾患。查體：Bp90/8

45、0mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無(wú)啰音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射引出。正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.心包堵塞(血心包）2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)(二)診斷依據(jù)beck三聯(lián)癥(靜脈壓升高，bp下降，脈細(xì)快)4分二、鑒別診斷(5分)1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，ekgst、t波改變，心律失常，cpk-mb上升，ldh1上升，ldh2上升，ucg改變2.心臟破裂：多見(jiàn)穿透?jìng)?，低血容量休克，血胸?/p>

46、。心包堵塞型少見(jiàn)?？焖傩菘怂劳?.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診三、進(jìn)一步檢查(4分)1.ekg：磷酸肌酸激酶-同功酶(cpk-mb)和酸脫氫酶2.超聲心動(dòng)圖3.胸大片正側(cè)位ct4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)四、治療原則(3分)1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸o2.心包穿刺，心包引流3.盡早開(kāi)胸探查(cvp16cmhro以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無(wú)效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)4.抗生素防治感染26.在做腰椎穿刺前應(yīng)如何與患者談話(huà)？正確答案:首先要向病人說(shuō)明穿刺的必要性是為了明

47、確診斷；介紹腰椎穿刺大致操作過(guò)程，請(qǐng)患者予以配合：腰穿只是抽取少量腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)，一般不會(huì)對(duì)腦子造成損害。術(shù)后要去枕俯臥46h，如有頭暈、頭痛、嘔吐等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生或護(hù)士。27.簡(jiǎn)要病史：女性，60歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱2天，面色蒼白，煩躁3小時(shí)。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。正確答案:初步診斷：外科感染性休克（化膿性膽囊炎）。（總分15分）（一）現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)。（8分）腹痛的部位、性質(zhì)、程度、有無(wú)放射性、誘因及緩解疼痛的方式。（2分）試表，體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)。（2分）伴隨癥狀：黃

48、疸、腹瀉、瘙癢、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、少尿。（2分）是否測(cè)量過(guò)血壓，血壓值多少。（1分）飲食、睡眠、二便、體重變化情況。（1分）2診療經(jīng)過(guò)（2分）是否到過(guò)醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。（1分）治療情況如何。（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1有無(wú)藥物過(guò)敏史。（1分）2有無(wú)膽道系統(tǒng)疾病、膽結(jié)石史。（1分）3有無(wú)潰瘍病史。（1分）（三）問(wèn)診技巧（2分）(1)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）(2)能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn)。（0.5分）(3)問(wèn)診的語(yǔ)言恰當(dāng)。（0.5分）28.梗阻性黃疸：膽道腫瘤病例摘要女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。1月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)

49、對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.410/L，HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233mol/L，BDIL141.2mol/L。

50、正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤膽道結(jié)石待除外(二)診斷依據(jù)1.黃疸伴有大便顏色變淺2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽(yáng)性3.B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道炎癥或結(jié)石3肝胰腫瘤三、進(jìn)一步檢查(4分)1.影像學(xué)檢查：CT或MRI2.必要時(shí)以PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助四、治療原則(3分)1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門(mén)膽管癌29.腹部視診時(shí)“充分暴露全腹”，應(yīng)如何理解？正確答案:暴露腹部范圍上至下緣

51、，下至恥骨上緣：不要暴露不需要暴露的部位：暴露時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，以免受涼。30.左側(cè)肺炎病例摘要男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門(mén)診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38到40之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體檢：T38.5，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，

52、語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性啰音，心界不大，心率100次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及?；?yàn)：Hb130g/L，WBC11.710/L，分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210.10/L，尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據(jù) 1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性啰音3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷(5分)1.其他類(lèi)型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺膿腫3.肺癌三、進(jìn)一步檢查(4分)1.X線胸片2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)四、治療原則(3

53、分)1.抗感染：抗生素2.對(duì)癥治療31.移動(dòng)性濁音檢查（6分）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（1分）被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，考生站在被檢者右側(cè)。（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（5分）如（圖2-4-35），（圖2-4-36）考生自腹中部臍水平向左側(cè)腹部叩診，直至出現(xiàn)濁音，左手板指不離開(kāi)腹壁（1分）（如圖2-4-35、2-4-36）。讓被檢者右側(cè)臥（1分），再繼續(xù)叩診，若叩診音呈鼓音，則為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（1分）（如圖2-4-37）。自該處繼續(xù)向腹下側(cè)叩診，直至再度出現(xiàn)濁音（1分）；再請(qǐng)被檢者左側(cè)臥，同樣方法叩擊（1分）（如圖2-4-38）。32.此心電圖診斷為：A

54、、正常心電圖B、房性期前收縮C、室性期前收縮D、竇性心律不齊E、預(yù)激綜合征正確答案:B33.臨床情景：患者，女，82歲，直腸癌術(shù)后，痰多且黏稠，咳嗽無(wú)力，口唇發(fā)紺，現(xiàn)平臥于病床上。要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）吸痰?？荚嚂r(shí)間：11分鐘正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）一、一般準(zhǔn)備工作（2分）（一）將治療臺(tái)（盤(pán)）放置床旁，告知患者取半臥位或平臥位（1分）。（二）戴帽子、口罩（頭發(fā)一鼻孔不外露）和手套。應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否有義齒，若有，取下，鋪治療巾（1分）。二、吸痰器準(zhǔn)備（2分）（一）接通電源，檢查吸引器性能是否良好，吸引管是否暢通。調(diào)節(jié)負(fù)壓在4053.3kpm（1分）。（二）連接吸痰管，試吸少量生理鹽水確定

55、其暢通并濕潤(rùn)導(dǎo)管（1分）。二、咽喉部吸痰的操作（4分）（一）一手反折吸痰管末端（使用控制側(cè)孔裝置的，打開(kāi)側(cè)孔），另一手持其前端，向口腔插入吸痰管到咽喉部（2分）。（二）松開(kāi)吸痰管末端反折（使用控制側(cè)孔裝置的按壓側(cè)孔，吸盡口腔或咽喉部分泌物（2分）。（三）打開(kāi)側(cè)孔，另一手持其前按壓側(cè)孔，吸盡口腔或咽喉部分分泌物（2分）。四、氣管深部吸痰的操作（6分）（一）更換吸痰管（2分）。（二）再次反折吸痰管末端（使用控制側(cè)孔裝置的，打開(kāi)側(cè)孔），另一手持其端，在無(wú)負(fù)壓的狀態(tài)下經(jīng)一側(cè)鼻孔在患者吸氣時(shí)插入至氣管深部（2分）。（三）吸痰時(shí)以輕巧的動(dòng)作左右旋轉(zhuǎn)、上下提插，以便吸盡氣管內(nèi)痰液（2分）。五、吸痰后的操作（2分）（一）吸痰后抽吸生理鹽水沖洗管道，關(guān)閉吸引器開(kāi)關(guān)（1分）。（二）處理吸痰管，脫手套，并詢(xún)問(wèn)患者感受，整理操作器械（1分）六、提問(wèn)（2分）（一）吸痰操作中，每次抽吸時(shí)