卒中高?；颊邍中g(shù)期的評估課件

1、卒中高?；颊邍中g(shù)期的評估卒中高危患者圍手術(shù)期的評估卒中高?；颊邍中g(shù)期的評估卒中高危患者圍手術(shù)期的評估卒中高?；颊邍中g(shù)期的評估卒中高危腦血管等重大疾病發(fā)病率越來越高隨著年齡老年化，我國腦血管病發(fā)病率越來越高 1、每年新發(fā)腦卒中200萬。 2、現(xiàn)存腦卒中患者700余萬。 3、腦卒中死亡率及致殘率現(xiàn)躍居首位。 4、隨著社會人口老齡化，外科手術(shù)患者年齡越來越大，圍手術(shù)期卒中的風(fēng)險也越來越高。 2腦血管等重大疾病發(fā)病率越來越高隨著年齡老年化，我國腦血管病發(fā)腦血管等重大疾病發(fā)病率越來越高撒切爾夫人、本山大叔、赫如斌、以色列沙龍、俄國列寧等皆突發(fā)中風(fēng)3腦血管等重大疾病發(fā)病率越來越高撒切爾夫人、本山大叔

2、、赫如斌、44 卒中病因眾多動脈栓塞穿支動脈疾病顱內(nèi)動脈粥樣硬化頸動脈狹窄血流減少 頸動脈狹窄血流減少頸動脈斑塊破裂形成栓子栓子主動脈弓斑塊房顫瓣膜病 心源性栓子 心室附壁血栓 5 卒中病因眾多動脈栓塞穿支動脈疾病顱內(nèi)動脈粥樣硬化缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因 病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機制危險因素控制危險因素針對病因治療針對發(fā)病機制治療6缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、大動脈粥樣硬混合型動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞發(fā)病機制

3、粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA交界區(qū)梗死（分水嶺區(qū)梗死）皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號穿支動脈孤立梗死載體動脈或供血動脈狹窄7混合型動脈到動脈低灌注/粥樣硬化發(fā)病機制粥樣硬化血栓形成性缺 圍手術(shù)期卒中（Perioperative Stroke）概念：圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到及這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時間約在術(shù)前57天至術(shù)后712天。 圍手術(shù)期卒中 ACS NSQIP 定義為：腦組織局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙，這種障礙持續(xù)24小時，發(fā)生在手術(shù)

4、的30天之內(nèi)。各家報道不同：發(fā)生率在0.08%-2.9%，但是心臟、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科和血管手術(shù)發(fā)生率較高，約為2.2%-5.2%，病死率高達26%。8 圍手術(shù)期卒中（Perioperative Stroke）概圍手術(shù)期卒中的機制 少見栓塞原因： 脂肪栓塞 空氣栓塞 反常栓子：卵圓孔 未閉 動脈瘤內(nèi)栓子9圍手術(shù)期卒中的機制 圍術(shù)期急性缺血性腦卒中（AIS）Magdy Selim將圍手術(shù)期卒中危險因素分為：手術(shù)前危險因素（患者相關(guān)危險因素）手術(shù)中危險因素（操作相關(guān)危險因素）手術(shù)后危險因素10圍術(shù)期急性缺血性腦卒中（AIS）10圍手術(shù)期卒中術(shù)前病人的因素年齡65-70歲女性伴隨的疾病（高血壓、糖

5、尿病、 COPD、外周血管疾病、心臟病、EF 40% 、腎功能不全、）既往有卒中或一過性缺血性發(fā)作病史頸動脈狹窄或不穩(wěn)定斑塊升主動脈硬化或斑塊術(shù)前突然停用抗血栓治療或抗凝藥物術(shù)前、術(shù)中血壓波動較大，術(shù)前漏服降壓藥(誤區(qū)）。Hinterhuber G,et al Extended monitoring of hemostatic activation after varicose vein surgery under general anesthesia. Dermatol Surg 2006;32:632-639. 11圍手術(shù)期卒中術(shù)前病人的因素Hinterhuber G,et 圍手術(shù)期卒中栓

6、塞性腦卒中發(fā)生時間（呈雙峰型）45%發(fā)生在術(shù)后第一天55%發(fā)生于平穩(wěn)渡過麻醉期后Stroke 2003;34:2830-412圍手術(shù)期卒中栓塞性腦卒中Stroke 2003;34:283AIS的管理對于有癥狀的頸動脈狹窄患者：術(shù)前6個月支架植入或內(nèi)膜剝除術(shù)是有利的無癥狀的頸動脈狹窄患者：卒中發(fā)生率 研究報道 總發(fā)生率-2%冠脈搭橋術(shù)后 一側(cè)頸動脈狹窄50%-99%-3% 雙側(cè)頸動脈狹窄50%-99%-5% 13AIS的管理對于有癥狀的頸動脈狹窄患者：13圍手術(shù)期卒中術(shù)中危險因素手術(shù)的類型和性質(zhì)：心臟和血管手術(shù)較普外手術(shù)風(fēng)險高約2倍，頭頸部手術(shù)可使卒中發(fā)生率增高0.2%-5%手術(shù)持續(xù)時間（成正比

7、， 急診手術(shù)風(fēng)險高）近端主A粥樣硬化病變麻醉方法和管理全麻/局部麻醉；麻醉深度及外科的手術(shù)刺激程度？液體限制？有效血容量不足？心律不齊、高血糖、低血壓或高血壓14圍手術(shù)期卒中術(shù)中危險因素14手術(shù)后的危險因素心衰，心梗和心律失常，尤其是房顫術(shù)后的脫水及失血未及時糾正。臥床術(shù)后靜息術(shù)后的高血糖，高凝狀態(tài)15手術(shù)后的危險因素心衰，心梗和心律失常，尤其是房顫15圍手術(shù)期抗栓藥物使用的利弊繼續(xù)使用抗栓、抗凝藥物：圍手術(shù)期缺血性卒中減少，術(shù)中出血是否增多？術(shù)前?？顾?、抗凝藥物：圍手術(shù)期缺血性卒中增多，術(shù)中出血減少？缺血風(fēng)險評估 出血風(fēng)險評估如何評價及橋接？16圍手術(shù)期抗栓藥物使用的利弊繼續(xù)使用抗栓、抗凝藥

8、物：圍手術(shù)期缺卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南2013年發(fā)表在Neurology17卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南2013年發(fā)表在Neurol卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南2013年發(fā)表在Neurology 抗血小板藥已成為缺血性卒中一級和二級預(yù)防的重要手段，圍手術(shù)期必須進行分層風(fēng)險評價以決定是否繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥.絕大數(shù)病人可接受：牙科操作（A級）、關(guān)節(jié)穿刺、脊髓硬膜外操作、白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、診斷性內(nèi)鏡檢查、 活檢、腸鏡窄基息肉切除術(shù)和骨科腕管手術(shù)無需中斷阿司匹林抗血小板治療。（B級)骨科髖關(guān)節(jié)手術(shù)、前列腺手術(shù)等需暫停阿司匹林，必要時做好橋接。(B級）18卒中患者圍手術(shù)期抗栓

9、藥物使用指南2013年發(fā)表在Neurol卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南氯吡格雷通過選擇性抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集發(fā)揮抗血小板聚集效應(yīng)。它是改變血小板的功能，數(shù)量并不減少。 氯吡格雷停藥7-10d后血小板功能恢復(fù)正常，當術(shù)前停藥5 d時，其嚴重出血風(fēng)險要高于阿司匹林，腸鏡息肉切除術(shù)及較大大手術(shù)等都需暫停藥7-10天。如出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血，可輸新鮮血小板以幫助止血, 也可加輸冷沉淀、新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物。 19卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南氯吡格雷通過選擇性抑制二磷酸圍手術(shù)期停阿司匹靈的大宗研究BJA 2010,104(3):305-12 RCT研究：停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率

10、為9.0%，不停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為1.2%。圍手術(shù)期停用阿司匹林竟然使血栓事件的發(fā)生率上升了7.2%。 Neurology 2011 76(8):740-6. 39512例病例回顧性分析結(jié)果表明圍手術(shù)期停用阿司匹林使卒中的發(fā)生風(fēng)險增加了40%。 20圍手術(shù)期停阿司匹靈的大宗研究BJA 2010,104(3)卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南阿司匹林的藥理機制方面分析: 低濃度阿司匹林能使血小板前列腺素合成酶-環(huán)氧化酶（COX）活性中心的絲氨酸乙?；Щ睿豢赡娴匾种蒲“瀛h(huán)氧化酶，減少血小板中血栓素A2（TXA）的生成，而影響血小板的聚集及抗血栓形成，達到抗凝作用。由于血小板沒有細胞

11、核不能重新合成蛋白，血小板環(huán)氧化酶（COX）的絲氨酸乙?；Щ罹筒荒苤匦律?。因此阿司匹林對血液中血小板抑制作用是永久直到變性的血小板被吞噬，新的血小板生成。如出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血，可輸新鮮血小板以幫助止血。 21卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南阿司匹林的藥理機制方面分析:華法令抗凝（高危、低危評估）牙科手術(shù)(A級）、前列腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、大隱靜脈吸熱消融術(shù)等一般不需停華法令。（證據(jù)等級C級）眼科手術(shù)、結(jié)腸息肉手術(shù)、神經(jīng)、胸外、普外等科較大手術(shù)需暫停華法林片等口服抗凝藥。 （證據(jù)等級C級）術(shù)前5天停藥。根據(jù)華法林的藥代動力學(xué)，5天左右凝血功能可恢復(fù)正常） 。如果術(shù)前停用了華法林，建議術(shù)后

12、12-24小時內(nèi)重新開始服用華法林。22華法令抗凝（高危、低危評估）牙科手術(shù)(A級）、前列腺手術(shù)、腹抗凝23抗凝232424卒中危險的干預(yù)術(shù)中危險因素干預(yù)手術(shù)期間最佳血壓有爭議CABG時心臟及神經(jīng)并發(fā)癥：MAP:80-100mmHg 50-60mmHg（卒中發(fā)生率明顯低）CABG時較高的平均動脈壓是安全的，可改善患者的轉(zhuǎn)歸。25卒中危險的干預(yù)術(shù)中危險因素干預(yù)25手術(shù)期間血壓的管理避免血壓波動：低血壓又可導(dǎo)致術(shù)中和早期術(shù)后的缺血性卒中-分水嶺區(qū)梗死。Charlson、Gottesman等研究術(shù)中血壓較前下降20%或10-20mmhg,圍手術(shù)期缺血性卒中明顯增加，且血壓下降程度越大，持續(xù)時間越長，

13、缺血性卒中發(fā)生率越高。手術(shù)禁食患者應(yīng)加強平衡液等補液（特別是接臺手術(shù)），麻醉誘導(dǎo)過程中應(yīng)避免血壓過低!26手術(shù)期間血壓的管理避免血壓波動：低血壓又可導(dǎo)致術(shù)中和早期術(shù)2727AIS的管理既往卒中或TIA發(fā)作史：高發(fā) Thom等研究，AIS風(fēng)險顯著增加-是一個警告信號！尋找卒中的危險因素避免急診手術(shù)卒中發(fā)生后3-6個月后擇期手術(shù)(術(shù)前4周強化他汀)如果急診或限期等非“做”不可手術(shù)，注意術(shù)中血壓和液體的管理。28AIS的管理既往卒中或TIA發(fā)作史：高發(fā)28卒中危險的干預(yù)術(shù)中危險因素干預(yù)血糖（包括術(shù)中高血糖及低血糖）術(shù)中及術(shù)后高血糖(即時8-10mmol/l)心房纖顫卒中死亡的發(fā)生率升高術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用

14、胰島素和鉀維持血糖140mg/dl(7.8mmol/L)左右，每升高1.31mmol/l,AIS增加34%。及預(yù)后改善相關(guān)Krinsley JS. Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000. 29卒中危險的干預(yù)術(shù)中危險因素干預(yù)Krinsley JS. Ma圍手術(shù)期禁食患者的口服用藥1.降血壓藥物：避免使用長效降壓藥，使用 中短效降壓藥。2.其他心血管用藥：如消心痛等硝酸酯類藥物、萬爽力等藥物原則上應(yīng)繼續(xù)口服。3.胰島素針或口服降糖藥：原則上應(yīng)停服。4.呼吸道藥物：呼吸道解痙平喘藥物原則上應(yīng) 可替代靜脈使用，如不可替代可改口服。服藥應(yīng)用較少的開水口服。30圍手術(shù)期禁食患者的

15、口服用藥1.降血壓藥物：避免使用長效降壓藥卒中危險的干預(yù)術(shù)中危險因素干預(yù)麻醉方法局麻全麻麻醉藥物及深度異氟謎硫苯妥鈉術(shù)中體溫及高凝: 術(shù)中 保溫:：控制于34左右血栓前狀態(tài)抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞損傷血小板功能凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)ET1 ，TM， E-selectin ，vWF TAT，AT-，PC，PSD-dimer，PAP，B1-42，B15-42，F(xiàn)DP-ETF，F(xiàn)PA，F(xiàn)IB31卒中危險的干預(yù)術(shù)中危險因素干預(yù)血栓前狀態(tài)抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞32323333卒中危險的干預(yù)術(shù)后危險因素干預(yù)房顫：特別是陣發(fā)性房顫心臟手術(shù)30-50%的病人會發(fā)生房顫發(fā)生時間峰值：術(shù)后第2-4天誘發(fā)因素電解質(zhì)失衡血管內(nèi)容

16、量轉(zhuǎn)移增加心房的異位興奮性新發(fā)房顫抗凝治療持續(xù)至患者恢復(fù)正常竇性節(jié)律后30天Ann Thorac Surg 2004;77:1241-124434卒中危險的干預(yù)術(shù)后危險因素干預(yù)Ann Thorac Surg圍術(shù)期卒中的治療手術(shù)支架內(nèi)膜剝脫術(shù)動脈內(nèi)機械性血栓去除術(shù)溶栓動脈內(nèi)靜脈內(nèi)取栓 藥物抗血小板他汀改善側(cè)枝循環(huán)抗纖溶抗凝腦保護劑其他血管內(nèi)外科內(nèi)科是挑戰(zhàn)？是痛苦的決擇35圍術(shù)期卒中的治療手術(shù)溶栓藥物血管內(nèi)外科內(nèi)科是挑戰(zhàn)？是痛苦的決圍術(shù)期卒中的治療rt-PA時間限制溶栓“黃金時間”1h靜脈 3-4.5h動脈6h按時間順序（從左到右）顯示梗死核心區(qū)（紅色）的發(fā)展，腦缺血從可逆性損傷（綠色）到不可逆性

17、損傷(紅色）Lopez AD,et al . Lancet 2006;367:174736圍術(shù)期卒中的治療rt-PA按時間順序（從左到右）顯示梗死核心圍手術(shù)期卒中的治療支架取栓治療或動脈溶栓治療。擴容治療?？顾ㄖ委煛娀≈委?。改善側(cè)枝循環(huán)治療。37圍手術(shù)期卒中的治療支架取栓治療或動脈溶栓治療。37評估：頭頸部CTA示左大腦中動脈狹窄38評估：頭頸部CTA示左大腦中動脈狹窄38圍手術(shù)期卒中例一患者，男，75歲，因：“上腹痛3天”入院，原有高血壓病史10余年，血壓控制欠佳，有20余年長期吸煙病史，查體：左上腹壓痛、反跳痛,予急診全麻下行胃穿孔修補術(shù)。術(shù)后第二天上午出現(xiàn)左上下肢癱瘓，雙眼向右凝視

18、，伸舌左偏，鼻唇溝，左上下肢偏癱，現(xiàn)肌力0-1級。原頭顱CT示腔梗，B超示：右頸內(nèi)動脈起始部閉塞。予抗血小板、他汀穩(wěn)定斑塊、擴容等治療后自動出院。39圍手術(shù)期卒中例一患者，男，75歲，因：“上腹痛3天”入院，原圍手術(shù)期卒中例二 患者，男，76歲，因：“胸部腫塊半月”入院，原有高血壓病史1年，血壓控制尚可，有10余年糖尿病病史，血糖控制欠佳,予擇期全麻下行胸部腫塊切除術(shù)。術(shù)后血糖高。術(shù)后第二天上午出現(xiàn)右上下肢癱瘓伴胸悶，言語不清，伸舌右偏，鼻唇溝右淺，右上下肢偏癱，現(xiàn)肌力0-1級。核磁示左基底節(jié)腦梗死，心電圖、血肌鈣蛋白、心肌酶譜示有小心梗，頸動脈B超示：左頸內(nèi)動脈斑塊形成。予抗血小板、他汀穩(wěn)定斑塊、擴容、控制血糖及康復(fù)等治療好轉(zhuǎn)。 40圍手術(shù)期卒中例二 患者，男，76歲，因：“胸部腫塊半月總 結(jié)做好圍手術(shù)期卒中的分層風(fēng)險評估：既往卒中病史應(yīng)高度重視。顱內(nèi)外血管功能評估（頭頸部CTA）。做好圍手術(shù)期抗栓管理。圍手術(shù)期液體管理及