股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折

1、股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折為老年人常見骨折， 隨著社會(huì)老齡化， 其骨 折發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。 股骨粗隆間血運(yùn)豐富， 傳統(tǒng)的保守治療 也能愈合，但長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、尿 路感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，其死亡率可達(dá) 50%1. 手術(shù)能顯著降低病 死率及致殘率， 早期手術(shù)治療及功能鍛煉觀點(diǎn)已被廣泛接受。 鎖 定加壓鋼板的設(shè)計(jì)遵循 B0原則，鎖定鋼板不與骨面直接接觸， 減少了對(duì)骨界面的應(yīng)力作用，保證了骨膜的血運(yùn)。另外，螺釘與 鋼板的扣鎖形成了一種框架結(jié)構(gòu)， 可對(duì)骨折進(jìn)行有效支撐， 任何 方向的應(yīng)力均不影響骨折的穩(wěn)定性，可滿足早期下床活動(dòng)的需 要，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2、我院2011年6月一2013年6月收治156 例股骨粗隆間骨折， 采用鎖定加壓鋼板治療， 現(xiàn)回顧總結(jié)分析如 下。1 資料與方法一般資料：156例患者，男72例，女84例；年齡65 95歲，平均74.5歲。根據(jù)Tronzo Eva ns分型2 , I型29例， 型57例，山型46例，W型24例，均為閉合骨折。致傷原因： 車禍傷 47 例，跌倒傷 73 例，其他傷 36 例；合并癥：有 98 例合 并兩種以上的內(nèi)科疾病，其中有糖尿病 59例，高血壓病 65例， 冠心病 19例，肺部感染 16例。傷后至手術(shù)時(shí)間 6h18d。手術(shù)方法： 手術(shù)在連硬外麻醉下， 患者仰臥于骨科牽引 床上，患側(cè)臀部墊高15

3、度，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下先使患肢作外 展?fàn)恳賰?nèi)旋復(fù)位，糾正患肢短縮、旋轉(zhuǎn)畸形。復(fù)位良好后，于 股骨大轉(zhuǎn)子頂端向下作長(zhǎng)約 10cm切口，逐層切開皮膚及皮下組 織，暴露股骨近端，充分顯露大轉(zhuǎn)子骨折端，再次對(duì)骨折部位進(jìn) 行牽引復(fù)位， 選擇合適長(zhǎng)度的鎖定加壓鋼板， 于鋼板普通孔處鉆 孔后擰入普通螺釘， 然后于鋼板近端旋入套筒后鉆入 3 枚導(dǎo)針將 鋼板作臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)確保其在股骨頸內(nèi)，拔出導(dǎo)針后 鉆孔擰入鎖定螺釘。 剩余鎖定孔分別鉆孔后擰入螺釘， 放置引流 管后逐層關(guān)閉切口。圍手術(shù)期處理： 術(shù)前均予以脛骨結(jié)節(jié)牽引或股骨髁上牽 引制動(dòng)，完善相關(guān)檢查。有合并癥者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療 原有內(nèi)科疾病

4、，控制血壓和血糖、改善心肌供血、控制肺部感染 等使患者能耐受手術(shù)。術(shù)前 2 小時(shí)開始應(yīng)用抗生素，至術(shù)后 3-5 天，為防治深靜脈血栓形成， 術(shù)后未用止血藥， 行抗凝治療 7-10 天。 24-48 小時(shí)后拔除引流管。術(shù)后次日可搖床坐起，指導(dǎo)患者 進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉， 三天后用CPM機(jī)被動(dòng)屈膝、屈髖活 動(dòng)，一周后可在床上主動(dòng)屈髖。對(duì)于 Eva ns I型、型骨折，術(shù) 后二周可持雙拐下地不負(fù)重行走，Eva nsM型、W型骨折，術(shù)后 四周可持雙拐下地不負(fù)重行走，待拍片證實(shí)有明顯的骨痂生長(zhǎng) 后，方可逐步負(fù)重行走，平均 11 周后骨折愈合方可棄拐行走。 另外，術(shù)后應(yīng)避免患肢反復(fù)過度內(nèi)收活動(dòng)， 還應(yīng)

5、加強(qiáng)全身抗骨質(zhì) 疏松的治療。隨訪和評(píng)估：術(shù)后定期隨訪復(fù)查， 1、 2、3、6、12、24個(gè)月，常規(guī)拍髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。評(píng)估內(nèi)容：骨折復(fù)位狀況；鋼板 螺釘位置有無松動(dòng)、斷裂、退釘、穿出或切割股骨頭頸；骨痂生 成以及骨折愈合情況；有無髖內(nèi)翻畸形、肢體短縮。關(guān)節(jié)功能評(píng) 估按 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 3 ，包括疼痛、功能、下肢畸 形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等 4大項(xiàng)。90-100 分為優(yōu)，80-90 分為較好， 70-79 分為良， 70 分以下為差。2結(jié)果加壓鎖定鋼板治療 156 例患者， 手術(shù)時(shí)間 45-95 分鐘，平均55分鐘，出血量80-150ml，平均100ml。術(shù)后隨訪6-24個(gè)月，156

6、例病例全部得到隨訪，骨折愈合時(shí)間10-12W,平均11W 150 例內(nèi)固定成功，其中7例（型1例，山型2例）螺釘在股骨頭 中的位置向上移位，并輕度髖內(nèi)翻。失效6例，2例（山型1例， W型1例）滑動(dòng)超過20mm并有髖內(nèi)翻畸型大于100度，2例（山 型1例，W型1例）螺釘穿出股骨頭，1例（W型）螺釘切割股 骨頭頸，1例（山型）鋼板斷裂。末次隨訪評(píng)定關(guān)節(jié)功能：優(yōu)143 例（ 91.7%），良 7 例（ 4.5%）差 6 例（ 3.8%），優(yōu)良率 96.2%。3 討論股骨粗隆間骨折是老年人常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷， 多伴有骨質(zhì)疏松 及多種嚴(yán)重合并癥， 患者一般狀況較差。 骨折處理須在全身狀況 允許的條件下進(jìn)行，

7、 入院后積極行術(shù)前準(zhǔn)備， 包括術(shù)前的必要檢 查、治療內(nèi)科合并癥及預(yù)防并發(fā)癥， 身體情況允許下盡快手術(shù)治 療。手術(shù)治療的目的是骨折端堅(jiān)強(qiáng)固定， 重建骨的連續(xù)性和穩(wěn)定 性，以早期進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，避免或減少骨折間接引起的并發(fā)癥。能否早期活動(dòng)取決于內(nèi)固定的穩(wěn)定性， Sonstegard 等5 認(rèn)為影響骨折內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)度的因素包括： 骨骼質(zhì)量、骨折類型、 骨折的復(fù)位情況、內(nèi)固定的設(shè)計(jì)、內(nèi)固定的植入位置。外科醫(yī)生 能控制的只有骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定器械的選擇及植入技術(shù)。內(nèi)固定的選擇 目前，股骨粗隆間骨折常用的手術(shù)固定方式有動(dòng)力髖鏍釘（DHS內(nèi)固定、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（PFNA內(nèi)固定、股骨近 端鎖定加壓鋼板（L

8、PFP內(nèi)固定。DHS乍為髓外內(nèi)固定釘板系統(tǒng)的代表， 具備內(nèi)在的角穩(wěn)定性， 同時(shí)具有動(dòng)力性和靜力 性雙重加壓作用， 且能保持良好的股骨頸干角， 是治療穩(wěn)定老年 股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但 DHS內(nèi)固定術(shù)中需要廣泛暴 露，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，老年患者難以耐受，術(shù)后易出現(xiàn)并 發(fā)癥 6 ；其力臂較長(zhǎng)，主釘為單釘固定，加上骨質(zhì)疏松的骨骼 對(duì)螺釘?shù)陌殉至档停?固定欠穩(wěn)定， 對(duì)于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折 術(shù)后易出現(xiàn)股骨頭切割、螺釘松動(dòng)、鋼板斷裂、髖內(nèi)翻、畸形愈 合等并發(fā)癥 7 。PFNA為髓內(nèi)中心性固定，負(fù)重力臂短。螺旋刀片在置入時(shí) 自由旋轉(zhuǎn)并盡可能使翼片周圍松質(zhì)骨壓緊，使內(nèi)固定 -骨界面的 質(zhì)量增強(qiáng)，

9、骨折穩(wěn)定性好，有利于骨折愈合，并可早期行功能鍛 煉。但黃廣聰?shù)?認(rèn)為，PFNA是針對(duì)西方人的解剖特點(diǎn)而設(shè)計(jì) 的，內(nèi)固定物的外翻角度較大，對(duì)于亞洲患者來說，在擴(kuò)髓和插 入主釘有一定困難， 可能造成較大的損傷， 髓腔狹窄的患者慎用。 因其對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求高， 以及對(duì)患者髓腔的要求， 都在一定 程度上限制其廣泛使用。LPFP是近年來開始逐漸使用的髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，其治療股 骨粗隆間骨折的特點(diǎn)有：微創(chuàng)外科技術(shù)。 針對(duì)股骨近端解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)的鎖定鋼板有形 態(tài)貼切的接骨板設(shè)計(jì)， 手術(shù)過程中無需進(jìn)行接骨板預(yù)彎， 小切口 切開再插入鎖定鋼板， 每個(gè)鎖定螺釘借助導(dǎo)向器經(jīng)皮鉆入， 通過 接骨板與骨骼固定，創(chuàng)傷小，出

10、血少，適合老年人體質(zhì)差，手術(shù) 耐受性差的特點(diǎn)；鎖定鋼板僅以固定桿貼近骨面， 接骨板與骨面無直接接觸與 壓迫，減少對(duì)骨骼骨膜血運(yùn)的破壞，利于骨折端的血供；鎖定鋼 板的近端通過 3 枚鎖定螺釘， 呈現(xiàn)內(nèi)收?qǐng)A錐狀， 向股骨頭方向內(nèi) 聚，能有效預(yù)防股骨頭的旋轉(zhuǎn)和拔出， 并且對(duì)骨折端產(chǎn)生較強(qiáng)的 支撐力，能防止髖內(nèi)翻的發(fā)生； 鎖定的螺釘與鋼板形成一個(gè)整體， 轉(zhuǎn)移了釘與鋼板的力矩，應(yīng)力可以通過釘頸部傳導(dǎo)到骨折的兩 端，而且部分鎖定螺釘還可以形成角度， 增加了拔出的應(yīng)力 9 ， 適合粉碎性骨折的治療，典型病例見圖一。患者可以早期離床、 早期功能鍛煉、 早期下地負(fù)重， 從而大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率 及病死率。L

11、PFP 注意事項(xiàng)及失效分析321手術(shù)應(yīng)在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，術(shù)前良好的復(fù)位 是手術(shù)成功的關(guān)鍵， 骨折端的復(fù)位需確保頸干角 130， 盡量做 到正、側(cè)位均復(fù)位滿意；注意避免頸干角、骨折塊異位等方面的 異常；準(zhǔn)確地把握鎖定鋼板的長(zhǎng)度及螺釘?shù)纳疃取⒔嵌?、方向?手術(shù)盡量采用閉合復(fù)位及小創(chuàng)口，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高療效。近端進(jìn)入股骨頸內(nèi)的鎖定螺釘方向位置很重要。 本組 病例中 2 例螺釘穿出股骨頭， 1 例切割股骨頭頸，均因鎖定螺釘 方向位置不佳，鋼板放置稍偏后，致螺釘打出股骨頸外。螺釘固 定技術(shù)要求一次性打入成功， 反復(fù)打入易使螺釘松動(dòng)。 強(qiáng)調(diào)手術(shù) 應(yīng)由具有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，掌握好穿釘技術(shù)。注意小

12、轉(zhuǎn)子和股骨距內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)的復(fù)位， 因其對(duì)骨折的穩(wěn)定性起非常重要的作用。 蔡迎峰等 10 認(rèn)為小轉(zhuǎn)子缺損是引 起髖內(nèi)翻的重要因素。術(shù)中對(duì)股骨上端后內(nèi)側(cè)有缺損的山型、IV型骨折，小轉(zhuǎn)子明顯移位者， 應(yīng)盡可能予復(fù)位后用鎖定螺釘固定， 這樣可明顯增加骨折端的穩(wěn)定性， 得到良好復(fù)位固定。 本組 2例 病例發(fā)生髖內(nèi)翻， 1 例因小轉(zhuǎn)子粉碎嚴(yán)重，復(fù)位不佳；另 1 例嚴(yán) 重骨質(zhì)疏松，股骨頭頸與股骨干之間失去穩(wěn)定性，固定不佳，導(dǎo) 致髖內(nèi)翻畸形，影響關(guān)節(jié)功能。術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)對(duì)于治療的結(jié)果有重要影響， 制訂完善的康復(fù)治療 計(jì)劃，不僅能使患肢功能得到早期恢復(fù)， 而且對(duì)患者的體能與各 臟器恢復(fù)至關(guān)重要。 要密切觀察病情

13、， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正重要臟器 的功能障礙。 術(shù)后盡早開始肢體的康復(fù)訓(xùn)練， 包括肌肉的等長(zhǎng)收 縮與關(guān)節(jié)CPM機(jī)鍛煉，不僅能使關(guān)節(jié)、肌肉在活動(dòng)中恢復(fù)功能， 還能有效防止下肢靜脈形成、 防止肺梗塞的發(fā)生。 負(fù)重時(shí)間應(yīng)根 據(jù)骨折類型，移位程度，骨的質(zhì)量及內(nèi)固定質(zhì)量來決定。本組 1 例山型骨折患者，術(shù)后3周即下地負(fù)重行走，導(dǎo)致鋼板在股骨頸 內(nèi)切割骨小梁造成鋼板松動(dòng)、 鋼板斷裂， 故不能盲目地指導(dǎo)患者 過早下床負(fù)重行走， 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或不穩(wěn)定骨折的患者， 早期應(yīng) 在床上進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉， 35周后視骨折愈合情況再 扶拐下地不負(fù)重活動(dòng)， 待拍片證實(shí)有明顯的骨痂生長(zhǎng)后， 方可逐 步負(fù)重行走，平均 11 周

14、后骨折愈合方可棄拐行走。否則無論內(nèi) 固定多么堅(jiān)強(qiáng)， 都不可避免地導(dǎo)致骨折端移位和畸形愈合， 鋼板 斷裂、松動(dòng)、斷釘?shù)痊F(xiàn)象。參看文獻(xiàn)宋世鋒，姚倫龍，張熙民等 . 高齡患者髖部骨折的治療 （附 表 49 例分析） J. 中國(guó)矯形外科雜志； 2002， 9（9）：633-635趙勇，周大鵬，田競(jìng)，等.PFNA內(nèi)固定結(jié)合近端控制技 術(shù)微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折 J. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2011， 26（12）： 1085胥少汀， 葛寶豐， 徐印坎.實(shí)用骨科學(xué) M. 第3版.北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2005：709-710王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 M. 第3版.北京：人民衛(wèi)生出版 社， 2004：866.Sonstegard DA，Kaufer H，Matthews LS.A biomechanical evaluation of implant ， reduction ， and prosthesis in the treatment of inter-trochanteric hip fracturesJ. OrthopClin North Am ，1974，5（3）： 551-570劉強(qiáng). 骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療 .中華骨科雜 志， 2014，34（1）： 92-95李其慶，謝斌，楊衛(wèi)國(guó) . 鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折J ；臨床骨科雜志， 201