電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)加單環(huán)狀電極導(dǎo)管指導(dǎo)環(huán)肺靜脈前庭線性消融電隔離

1、電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)加單環(huán)狀電極導(dǎo)管指導(dǎo)環(huán)肺靜脈前庭線性消融電隔離【摘要】目的討論電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(ART)加單Lass導(dǎo)管指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈前庭線性消融電隔離肺靜脈治療心房顫抖(房顫)的初步經(jīng)歷。方法3例房顫患者承受治療,其中陣發(fā)性房顫2例,持續(xù)性房顫1例。所有患者首先用ART系統(tǒng)進(jìn)展左房重建,然后將一根Lass導(dǎo)管置入肺靜脈內(nèi),在肺靜脈口外510處行環(huán)肺靜脈前庭線性消融,消融終點(diǎn)為雙側(cè)肺靜脈完全電隔離。結(jié)果3例患者均成功到達(dá)消融終點(diǎn),手術(shù)時(shí)間(20546)in,X線透視時(shí)間(4613)in。手術(shù)過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪7個(gè)月,3例患者均未再發(fā)房顫,均無(wú)出現(xiàn)肺靜脈狹窄。結(jié)論在ART加單Lass導(dǎo)管

2、指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈前庭線性消融電隔離肺靜脈治療房顫平安有效?！娟P(guān)鍵詞】電生理學(xué)技術(shù)心臟心房顫抖導(dǎo)管消融術(shù)肺靜脈1資料與方法房間隔缺損。3例患者術(shù)前均使用13種抗心律失常藥物治療無(wú)效?；颊咝g(shù)前均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影排除了冠心玻合并高血壓病者1例。1.2術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均行左心房及肺靜脈16排T造影。術(shù)前1d行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查排除左心房血栓。術(shù)前4d開(kāi)場(chǎng)皮下注射低分子肝素鈣5000U,12h1次,術(shù)前12h停用。高血壓者口服降壓藥物至血壓達(dá)標(biāo)后手術(shù)。1例持續(xù)性房顫患者術(shù)前口服華法林抗凝4周,維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.02.5。1.3手術(shù)過(guò)程常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈,放置10極冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管作

3、為參考導(dǎo)管和起搏導(dǎo)管。經(jīng)右側(cè)股靜脈,2次穿刺房間隔,置入2根Sartz鞘管St.Judeedial,In,innetnka,USA,SDA(I)2002366087至左心房,1例合并房間隔缺損者未穿刺房間隔,直接經(jīng)房間隔缺損處放置2根Sartz鞘管至左心房,經(jīng)Sartz鞘管注射普通肝素鈉(80100)U/kg,此后在手術(shù)過(guò)程中每小時(shí)追加1000U,并用1U/L肝素鹽水持續(xù)沖洗Sartz鞘管,以防止長(zhǎng)鞘管內(nèi)血栓形成。經(jīng)Sartz鞘管推注造影劑行非選擇性和/或選擇性肺靜脈造影。然后經(jīng)Sartz鞘管分別放置Lass導(dǎo)管及消融導(dǎo)管。黃色:左心耳；淺藍(lán)色:通過(guò)電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)構(gòu)建的左心房圖形；暗紅色:環(huán)繞

4、左、右側(cè)肺靜脈前庭的消融點(diǎn)；粉紅色:術(shù)中房顫終止的消融點(diǎn).1.4術(shù)后處理和隨訪術(shù)后即皮下注射低分子肝素鈣5000U,每12h1次,共3d,同時(shí)口服華法林抗凝,維持INR2.02.5。3個(gè)月后如無(wú)房顫發(fā)作停用華法林。所有患者術(shù)后均口服胺碘酮3個(gè)月,如無(wú)房顫發(fā)作,3個(gè)月后停藥。于術(shù)后16個(gè)月時(shí)進(jìn)展隨訪,隨訪內(nèi)容包括患者自覺(jué)病癥、體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖,第1和第3個(gè)月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖,6個(gè)月時(shí)復(fù)查左心房及肺靜脈多排T造影。隨訪的方式除隨時(shí)承受患者的短信、 告知病情外,每2周主動(dòng)和患者 聯(lián)絡(luò)至少1次,以理解患者的自覺(jué)病癥,指導(dǎo)和調(diào)整藥物治療及上述檢查,催促患者及時(shí)按方案完成隨訪的各項(xiàng)內(nèi)

5、容。2結(jié)果2.1消融結(jié)果肺靜脈造影結(jié)果：有1例為左肺靜脈共干,其余2例患者左側(cè)和右側(cè)肺靜脈均為2支,與術(shù)前TA檢查相符(圖2)。1例陣發(fā)性房顫患者在竇性心律時(shí)重建,1例陣發(fā)性房顫及1例持續(xù)性房顫患者在房顫時(shí)重建。通過(guò)ART系統(tǒng)建立左心房三維電解剖構(gòu)型時(shí)間(398)in(3249in),平均采(11519)點(diǎn)(97135點(diǎn))。3例患者共完成6個(gè)消融環(huán),均成功實(shí)現(xiàn)消融終點(diǎn)。2例陣發(fā)性房顫患者在消融過(guò)程中發(fā)作房顫,肺靜脈內(nèi)可見(jiàn)快速、紊亂的電活動(dòng),在消融過(guò)程中可見(jiàn)肺靜脈電位振幅逐漸降低,頻率減慢,隨著消融徑線的完好,肺靜脈電位完全消失,心房?jī)?nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。1例持續(xù)性房顫患者,完成預(yù)設(shè)的消融徑線后未能實(shí)

6、現(xiàn)肺靜脈完全電隔離,經(jīng)環(huán)狀電極標(biāo)測(cè)在原消融徑線上補(bǔ)點(diǎn)(35點(diǎn))消融后實(shí)現(xiàn)肺靜脈完全電隔離,但心房?jī)?nèi)仍未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,體表200J電復(fù)律后維持竇性心律。所有患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后高位右房及冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端快速S1S1刺激直到心房不應(yīng)期,均未誘發(fā)房顫。3例患者首次到達(dá)消融終點(diǎn)后30in采用單Lass導(dǎo)管重新評(píng)價(jià),仍保持兩側(cè)肺靜脈完全電學(xué)隔離(圖3,4)。3例患者在消融過(guò)程中均未出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射。手術(shù)時(shí)間(20546)in(173258in),X線透視時(shí)間(4613)in(3761in)。手術(shù)過(guò)程中無(wú)任何操作相關(guān)并發(fā)癥。2.2隨訪所有3例患者目前共隨訪7個(gè)月,均無(wú)自覺(jué)病癥,心電圖及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查均

7、為穩(wěn)定的竇性心律。第3,6個(gè)月時(shí)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)肺靜脈狹窄。A:消融前肺靜脈內(nèi)電位(第211行),體表心電圖為房顫心律(第1行);B:消融過(guò)程電位振幅降低,頻率減慢;:完成環(huán)肺靜脈消融徑線后肺靜脈隔離,肺靜脈電位消失(211行),體表心電圖為竇性心律(第1行).3討論以Kuk電生理中心為代表的ART加雙Lass導(dǎo)管結(jié)合指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈消融電學(xué)隔離肺靜脈術(shù),以肺靜脈完全電學(xué)隔離作為明確的手術(shù)終點(diǎn),減少了因消融徑線上存在縫隙導(dǎo)致術(shù)后房速/房撲的發(fā)生12。采用該方法治療持續(xù)性心房顫抖的成功率高達(dá)95%4。雙Lass導(dǎo)管雖然對(duì)顯示肺靜脈開(kāi)口位置及在環(huán)肺靜脈消融徑線上快速定位GAP位置有指導(dǎo)作用,

8、但缺乏之處是費(fèi)用高,導(dǎo)管操作多,增加了術(shù)中導(dǎo)管操作的難度。國(guó)內(nèi)幾家大的電生理中心多數(shù)采用ART加單Lass導(dǎo)管結(jié)合指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈前庭線形消融電隔離肺靜脈治療心房顫抖,其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,手術(shù)費(fèi)用降低。董建增等使用該方法治療房顫(包括陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫)6個(gè)月的累積成功率為88.2%13。目前,筆者剛開(kāi)展ART加單Lass導(dǎo)管結(jié)合指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈消融電學(xué)隔離肺靜脈治療心房顫抖,體會(huì)是：(1)術(shù)中完成連續(xù)、完好的環(huán)肺靜脈消融線以期到達(dá)肺靜脈前庭完全電學(xué)隔離的重要性,治療陣發(fā)性房顫的成功率高于節(jié)段性肺靜脈電隔離。(2)左上肺靜脈前緣和左心耳之間多呈較窄的脊?fàn)?消融電極導(dǎo)管在肺靜脈內(nèi)才能保證穩(wěn)定貼靠。這一方面增加了手術(shù)的難度,此部位消融不易集點(diǎn)成線,另一方面在此部位過(guò)多消融也有導(dǎo)致肺靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。(3)房顫射頻導(dǎo)管消融的并發(fā)癥有腦卒中、心臟壓塞、肺靜脈狹窄、左心房食管瘺、皮下血腫等。腦卒中的可能原因有合并癥、左心房血栓、鞘管內(nèi)凝塊栓塞、空氣栓塞等。熟悉左心房三維解剖構(gòu)型及其與肺靜脈的關(guān)系,嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的方法