胸外科常見疾病分級(jí)診療指南

1、 胸外科常見疾病分級(jí)診療指南目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc3091 氣管、隆突腫瘤 PAGEREF _Toc3091 3 HYPERLINK l _Toc19142 一.疾病相關(guān)情況 PAGEREF _Toc19142 3 HYPERLINK l _Toc10251 二.門診分級(jí)診療指南 PAGEREF _Toc10251 4 HYPERLINK l _Toc5390 三.住院分級(jí)診療指南 PAGEREF _Toc5390 5 HYPERLINK l _Toc3266 賁門失弛緩癥 PAGEREF _Toc3266 5 HYPERLINK l _Toc168

2、67 一.疾病相關(guān)情況 PAGEREF _Toc16867 5 HYPERLINK l _Toc1142 二.門診分級(jí)診療指南 PAGEREF _Toc1142 6 HYPERLINK l _Toc13003 三.住院分級(jí)診療指南 PAGEREF _Toc13003 6 HYPERLINK l _Toc12755 食管裂孔疝 PAGEREF _Toc12755 7 HYPERLINK l _Toc4626 一.疾病相關(guān)情況 PAGEREF _Toc4626 7 HYPERLINK l _Toc9982 二.門診分級(jí)診療指南 PAGEREF _Toc9982 8 HYPERLINK l _Toc

3、7727 三.住院分級(jí)診療指南 PAGEREF _Toc7727 8 HYPERLINK l _Toc20973 肺大皰/氣胸 PAGEREF _Toc20973 8 HYPERLINK l _Toc31025 一.疾病相關(guān)情況 PAGEREF _Toc31025 9 HYPERLINK l _Toc20637 二.門診分級(jí)診療指南 PAGEREF _Toc20637 9 HYPERLINK l _Toc25763 三.住院分級(jí)診療指南 PAGEREF _Toc25763 10 HYPERLINK l _Toc5094 支氣管擴(kuò)張 PAGEREF _Toc5094 10 HYPERLINK l

4、 _Toc21900 一.疾病相關(guān)情況 PAGEREF _Toc21900 10 HYPERLINK l _Toc11771 二.門診分級(jí)診療指南 PAGEREF _Toc11771 11 HYPERLINK l _Toc27000 三.住院分級(jí)診療指南 PAGEREF _Toc27000 12 HYPERLINK l _Toc20952 胸外傷 PAGEREF _Toc20952 12 HYPERLINK l _Toc19620 一.疾病相關(guān)情況 PAGEREF _Toc19620 13 HYPERLINK l _Toc29482 二.分級(jí)診療指南 PAGEREF _Toc29482 13氣

5、管、隆突腫瘤一.疾病相關(guān)情況 （一）定義：氣管起于環(huán)狀軟骨下緣，止于隆突頂點(diǎn)，長約11-13cm，由18-22個(gè)軟骨和其間的纖維平滑肌組織構(gòu)成其前壁及兩側(cè)壁，膜樣纖維平滑肌構(gòu)成其后壁的管狀器官，發(fā)生于該部位的腫瘤統(tǒng)稱為氣管腫瘤；氣管腫瘤發(fā)病率低，腫瘤組織學(xué)類型與肺癌有明顯區(qū)別，治療相對(duì)較困難。隆突腫瘤更為少見，且多為繼發(fā)性腫瘤，治療方法與氣管腫瘤治療類似，故一并討論。（二）分類：1.原發(fā)性腫瘤; 2.繼發(fā)性腫瘤。（三）臨床表現(xiàn):1.活動(dòng)后氣促：通常逐漸加重，但進(jìn)展緩慢；2.反復(fù)刺激性咳嗽，喘息、喘鳴，反復(fù)呼吸道梗阻。3.部分患者有咯血;4.反復(fù)發(fā)作單側(cè)或雙側(cè)肺炎，多數(shù)對(duì)抗生素或物理治療有效;5

6、.多種腫瘤都可能累及氣管，需要手術(shù)治療的繼發(fā)腫瘤不多，且手術(shù)范圍廣，難度大，包括喉癌、支氣管肺癌、食管癌，甲狀腺癌等直接侵潤。其表現(xiàn)既有原發(fā)腫瘤癥狀，也有氣管腫瘤表現(xiàn)。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床診斷：具有上述臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查或見反復(fù)單側(cè)、雙側(cè)炎癥，CT檢查見氣管受壓或狹窄，或見凸向氣管管腔腫物.纖支鏡檢查見氣管內(nèi)腫瘤即可診斷，同時(shí)可以評(píng)價(jià)聲帶功能、了解腫瘤部位，大小，及管腔狹窄程度，腫瘤侵犯范圍等。2.確診：經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診氣管腫瘤組織學(xué)類型：（1）纖支鏡檢查活檢是目前原發(fā)氣管腫瘤主要確診方法;（2）刷片，痰液檢查意義相對(duì)較小;（3）繼發(fā)性氣管腫瘤通過原發(fā)病變確診。（五）腫瘤分

7、期：針對(duì)氣管惡性原發(fā)腫瘤：期：局限于粘膜內(nèi)期：局限管壁內(nèi)期：腫瘤侵犯周圍組織或器官，或有局部轉(zhuǎn)移期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（六）原發(fā)氣管腫瘤常見組織學(xué)類型：1.腺樣囊性癌;2.鱗癌。上述兩類腫瘤占所有氣管原發(fā)腫瘤75%，其他較少見腫瘤有：類癌、癌瘤、假性肉瘤、粘液表皮樣癌、基底細(xì)胞腺瘤、鱗狀乳頭瘤、纖維瘤、血管瘤、軟骨瘤等。二.門診分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):晚期原發(fā)或繼發(fā)性氣管腫瘤或隆突腫瘤僅做姑息治療或臨終關(guān)懷患者。（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷或疑是氣管、隆突腫瘤患者。三.住院分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):1.氣管、隆突腫瘤術(shù)后康復(fù)期患者;2.氣管、隆突腫瘤術(shù)后并發(fā)

8、癥的康復(fù)治療;3.晚期氣管、隆突腫瘤姑息治療患者;4.需要臨終關(guān)懷患者。（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：所有確診或疑診氣管或隆突腫瘤患者。賁門失弛緩癥一.疾病相關(guān)情況賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣，是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下段括約肌弛緩不全。賁門失弛緩癥的特征是在吞咽動(dòng)作時(shí)，食管體部缺乏蠕動(dòng)，食管下括約肌無松弛或弛緩不良，并可繼發(fā)食管擴(kuò)張。賁門失弛緩癥患者的主要癥狀有：吞咽困難、嘔吐、反流、胸骨后悶脹不適或食物滯留感等。病程較長的患者可有體重下降及貧血等。對(duì)賁門失弛緩癥的診斷，要結(jié)合臨床癥狀再行以下輔助檢查：1.食管造影：食管造影顯示的影像形態(tài)學(xué)是診斷賁門失

9、弛緩癥的主要依據(jù)。2.食管鏡：排除有無其它食管良惡性疾??；內(nèi)鏡下行單純擴(kuò)張或POEM手術(shù)；Heller術(shù)后復(fù)查有無反流性食管炎等。3.食管測壓檢查：是診斷賁門失弛緩癥最準(zhǔn)確和特異的方法。二.門診分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) :1.賁門失弛緩癥的初步診斷;2.Heller術(shù)后的傷口拆線及其它護(hù)理;3.Heller或POEM術(shù)后患者的門診隨訪及復(fù)查;4.在三級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下，對(duì)術(shù)后患者的后續(xù)藥物治療;5.患者的健康教育和咨詢。（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):1.二級(jí)醫(yī)院未設(shè)立胸外科專科;2.二級(jí)醫(yī)院賁門失弛緩癥診斷不明確，需行食管測壓明確診斷;3.合并賁門失弛緩癥導(dǎo)致的并發(fā)癥的患者;4

10、.合并其它基礎(chǔ)疾病的復(fù)雜賁門失弛緩癥患者;5.Heller或POEM術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥;6.術(shù)后復(fù)發(fā)的患者;7.內(nèi)鏡下多次擴(kuò)張效果不佳的患者;8.術(shù)后繼發(fā)的其它食管疾病。三.住院分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):1.行內(nèi)鏡下擴(kuò)張的賁門失弛緩癥患者;2.Heller或POEM術(shù)后，需行康復(fù)治療的患者;3.患者拒絕手術(shù)，要求藥物保守治療的情況。（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):1.二級(jí)醫(yī)院未設(shè)立胸外科專科;2.診斷明確，擬行Heller手術(shù)或內(nèi)鏡下POEM手術(shù)的患者。食管裂孔疝 一.疾病相關(guān)情況食管由后縱隔通過膈肌后部的孔進(jìn)入腹腔，此孔稱為食管裂孔；胃賁門部及食管腹段或腹腔內(nèi)臟經(jīng)此孔及其旁突

11、入胸腔，稱為食管裂孔疝。主要表現(xiàn)為胸骨后或劍突下燒灼感、反流、上腹飽脹、噯氣、疼痛等，當(dāng)疝囊較大時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)器官壓迫癥狀。其診斷依靠食管鋇餐、胃鏡和食管功能監(jiān)測。分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)：H0：未見裂孔疝但有典型反流癥狀或食管粘膜損傷。H1（I型疝或滑疝）：食管胃連接處和近側(cè)胃經(jīng)裂孔疝入胸腔，其腹膜性疝囊不完全（胃成為疝囊后壁的一部分），多伴有胃食管反流，常無癥狀或有癥狀。H2（II型疝或裂孔旁疝）：食管胃連接處、食管下段和膈食管膜仍保持正常位置，胃底（有時(shí)胃體）經(jīng)食管前面薄弱處疝入胸腔，疝囊完整，胃食管反流較少，可產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。H3（I，II型的混合）：胃食管連接處疝入胸腔，大部分胃疝入胸腔，賁

12、門和幽門彼此接近。H4（IV型疝）：除胃外，尚有結(jié)腸、小腸、大網(wǎng)膜、脾或胰等疝入胸腔，大多有食管炎。二.門診分級(jí)診療指南 （一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)： 確診為H0和無嚴(yán)重反流癥狀的H1型裂孔疝的患者可下轉(zhuǎn)至二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診定期隨訪。 （二）二級(jí)或二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重反流癥狀的H1型裂孔疝患者和確診為H2、H3、H4或無法明確類型的裂孔疝患者可上轉(zhuǎn)指三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診。三.住院分級(jí)診療指南 （一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)處理情況穩(wěn)定的裂孔疝的患者可下轉(zhuǎn)至二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 （二）二級(jí)或二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):確診為H2、H3、H4或無法明確類型的裂孔疝患者可上轉(zhuǎn)至三級(jí)

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)；H1型裂孔疝患者經(jīng)處理癥狀無緩解甚至加重或出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 肺大皰/氣胸一.疾病相關(guān)情況 肺大皰是指由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破壞，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。肺大皰有先天性和后天性兩種。先天性多見于小兒，因先天性支氣管發(fā)育異常，粘膜皺襞呈瓣膜狀，軟骨發(fā)育不良，引起活瓣作用所致。后天性多見于成人、老年患者，常伴有慢支炎和肺氣腫。其診斷依靠CT和肺血管造影。分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)：I型：大皰伴正常的肺實(shí)質(zhì)，其特點(diǎn)為大皰位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，有明確的空腔和邊界。常位于肺尖。大皰較大時(shí)，會(huì)壓迫周圍肺組織，但因肺實(shí)質(zhì)正常，病人相對(duì)無癥狀，肺功能接近正常。巨大肺大皰可充填

14、一側(cè)胸腔。II型：大皰伴周圍肺實(shí)質(zhì)的廣泛氣腫，其特點(diǎn)為廣泛肺氣腫基礎(chǔ)上的局部加重，大皰常為多發(fā)、雙側(cè)、有植入肺內(nèi)寬的基底、各大皰的大小和累及范圍常不同，其癥狀不僅與大皰的大小有關(guān)，而且與其周圍的肺氣腫的嚴(yán)重程度相關(guān)。III型：毀損肺，其特點(diǎn)為彌漫性大皰性氣腫，使該區(qū)域完全失去肺實(shí)質(zhì)，多局限于肺段或肺葉，肺大皰破裂肺內(nèi)氣體經(jīng)破口進(jìn)入胸膜腔即形成氣胸，此時(shí)會(huì)造成不同程度的肺壓縮，但可累及一側(cè)全肺。二.門診分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于I型肺大皰且肺大皰位于肺尖的患者和此類肺大皰破裂形成氣胸患者可下轉(zhuǎn)至二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診。（二）二級(jí)或二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于I型巨大肺大皰

15、及彌漫肺大皰和II、III型肺大皰患者和此類肺大皰破裂形成氣胸患者可上轉(zhuǎn)指三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診。三.住院分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)處理情況穩(wěn)定的肺大皰和氣胸患者可下轉(zhuǎn)至二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）二級(jí)或二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于I型肺大皰且肺大皰位于肺尖的患者和此類肺大皰破裂形成氣胸患者二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備資質(zhì)者可上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對(duì)于I型巨大肺大皰及彌漫肺大皰和II、III型肺大皰患者此類肺大皰破裂形成氣胸應(yīng)上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。支氣管擴(kuò)張 一.疾病相關(guān)情況（一）定義：支氣管擴(kuò)張是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導(dǎo)致支

16、氣管變形及持久擴(kuò)張。 （二）分類：按病因，支氣管擴(kuò)張可以分為先天性支氣管擴(kuò)張，和后天性支氣管擴(kuò)張；按病理特征，支氣管擴(kuò)張可以分為囊狀支氣管擴(kuò)張、柱狀支氣管擴(kuò)張及混合型支氣管擴(kuò)張。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.病史：部分患者幼年有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染史，如麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或肺結(jié)核病史等；2.癥狀：長期慢性咳嗽、咳膿痰或反復(fù)咯血癥狀，病程長者可能有營養(yǎng)不良的癥狀；3.體征：部分患者肺部聽診有固定性、持久不變的濕啰音，杵狀指（趾）；4.輔助檢查：X線檢查示肺紋理增多、增粗，排列紊亂，其中可見到卷發(fā)狀陰影，并發(fā)感染出現(xiàn)小液平，CT典型表現(xiàn)為“軌道征”或“戒指征”或“葡萄征”；高分辨CT掃描（

17、HRCT）能清晰顯示支氣管擴(kuò)張的病變范圍、程度，可以作為支氣管擴(kuò)張的確診檢查方法。血常規(guī)檢查有助于了解有無貧血、感染；血生化檢查可以明確有無低蛋白血癥等營養(yǎng)不良情況；痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于明確肺部感染的致病菌種類及指導(dǎo)選用敏感抗生素。二.門診分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):1.支氣管擴(kuò)張范圍小，癥狀輕微，僅在感冒、受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰增多，或痰中帶血者；2.支氣管擴(kuò)張病變廣泛，有咳嗽、咯痰癥狀，無大量咯血、無呼吸困難、持續(xù)發(fā)熱等嚴(yán)重感染癥狀。（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):1.常規(guī)檢查未能確診支氣管擴(kuò)張，或?qū)Σ∽兎秶荒艽_定者；2.不能排除合并其他肺部疾病，如肺部腫瘤的患者；

18、3.咳嗽、咯痰癥狀重，或反復(fù)咯血，支氣管擴(kuò)張范圍比較局限，需手術(shù)治療的患者。三.住院分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):1.大量咯血患者，經(jīng)介入治療或藥物積極止血后，咯血得到有效控制，因病變廣泛或心肺功能差而無法耐受手術(shù)的患者，可轉(zhuǎn)二級(jí)或二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)藥物治療；2.雙側(cè)廣泛支氣管擴(kuò)張合并嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭患者，經(jīng)治療后感染基本控制，呼吸衰竭改善后可轉(zhuǎn)二級(jí)或二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)抗感染及對(duì)癥支持治療；3.手術(shù)治療的支氣管擴(kuò)張患者，術(shù)后3-5天，如果呼吸、循環(huán)平穩(wěn)，無支氣管胸膜瘺、胸腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn)的患者，可轉(zhuǎn)二級(jí)或二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療。（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)

19、標(biāo)準(zhǔn):1.支氣管擴(kuò)張范圍局限，但癥狀明顯，如長期咳嗽、大量咯膿痰、反復(fù)咯血，有手術(shù)治療指征的患者；2.支氣管擴(kuò)張合并感染，治療效果不佳，有發(fā)生呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者；3.支氣管擴(kuò)張咯血，經(jīng)積極藥物治療無效，尤其是有發(fā)生大咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者。胸外傷一.疾病相關(guān)情況（一）定義：由外力所致的胸壁及胸腔內(nèi)組織、器官的損傷；（二）分類：根據(jù)損傷原因和機(jī)制，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透傷；（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.病史：有外傷史，如車禍、高處墜落、胸部刀刺傷等；2.癥狀：胸外傷常見癥狀有胸痛、呼吸困難、咯血等；3.體征：大量血?dú)庑乜沙霈F(xiàn)皮膚粘膜發(fā)紺或蒼白、氣管偏移，傷側(cè)呼吸音減弱甚至消失；多根多處肋骨骨折可以出現(xiàn)胸壁塌陷，反常呼吸；膈疝可在胸部聞及腸鳴音。4.輔助檢查：胸外傷常用檢查方法有：胸片、胸部CT、心電圖、心臟超聲檢查，懷疑大氣道損傷可以考慮纖維支氣管鏡檢查；5.診斷性穿刺：懷疑血胸、氣胸、心包填塞，而且傷情危重?zé)o法作影像學(xué)檢查時(shí)，需考慮診斷性胸