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1、胃鏡檢查申請(qǐng)單（總3頁(yè)）本頁(yè)僅作為文檔封面，使用時(shí)可以刪除This document is for reference only-rar21year.March景陽(yáng)縣人民醫(yī)院門診號(hào)原內(nèi)鏡號(hào)胃腸內(nèi)鏡檢查治療申請(qǐng)單住院號(hào)姓名：性別：年齡：科室： 編號(hào)主要病史及體征：BP： / mmHg肝功：肝炎六項(xiàng)+抗HIV：ECG：食管、胃腸鋇餐：臨床診斷：檢查項(xiàng)目：胃鏡腸鏡十二指腸鏡其他申請(qǐng)醫(yī)師：日期：年 月曰注：清查HbsAg后再預(yù)約檢查時(shí)間。胃腸內(nèi)鏡檢查治療知情同意書1、內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡治療是消化系統(tǒng)疾病的重要檢查和治療手段，是否需要病理 檢查或內(nèi)鏡治療，術(shù)前是不能預(yù)計(jì)的，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為必要做進(jìn)一步檢查或治療

2、時(shí)，希望能得到患者及親屬的支持、配合。2、各種內(nèi)鏡檢查、治療是一種比較安全的診斷、微創(chuàng)治療技術(shù)，但有時(shí)出現(xiàn)不 可避免的出血、穿孔、感染、潰瘍、急性胰腺炎、血管栓塞等并發(fā)癥。3、胃鏡檢查、治療可能會(huì)引起咽部不適、惡心、術(shù)后能自行緩解，一般不會(huì)遺 留后遺癥。4、腸鏡檢查要嚴(yán)格按醫(yī)囑要求準(zhǔn)備腸道。檢查過程中有輕度脹氣、腹痛，少數(shù) 病人可因腸道解剖原因，腹痛較劇烈，但是絕大對(duì)數(shù)病人都能順利完成檢查。5、取活檢的病人極少數(shù)可能發(fā)生活檢后出血，但是大多數(shù)病人都能自行止血， 如果出現(xiàn)檢查后嘔血、黑便、持續(xù)腹痛等，請(qǐng)您及時(shí)到醫(yī)院就診。6、鎮(zhèn)靜/全麻下內(nèi)鏡檢查可能出現(xiàn)以下危險(xiǎn)：血壓及心率改變、過敏、呃逆、支 氣管痙攣、胃液誤吸、短暫性順性記憶更新喪失、呼吸抑制等。7、有心肺疾患、休克、出血傾向、過度緊張、年老體弱等患者，檢查過程中可 能出現(xiàn)心、腦血管意外等。其他難以預(yù)料的情況。醫(yī)師簽名:上述情況已明知，同意做內(nèi)鏡檢查治療?；颊弑救撕灻夯虼砣撕灻?與患者的關(guān)系：或單位負(fù)責(zé)人簽名：職務(wù)：工作單位:年 月 日時(shí)分注：除患者不具備完全民事行為能

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