內(nèi)科學(xué)-動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、 動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）2急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome ACS） 非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (un

2、stable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) 急性缺血引起臨床綜合征3穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定心絞痛 4不穩(wěn)定斑塊? 5不穩(wěn)定斑塊 斑 塊 破 裂 不穩(wěn)定心絞痛（UA）白色血栓（不全閉塞） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）6斑塊：心血管事件的核心問(wèn)題 !Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17HUA NSTEMI心肌梗死猝死穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊

3、體積增大管腔狹窄7外膜lipid core脂核血小板激活(重要)血小板聚積在破裂/浸潤(rùn)的部位UA/ NSTEMI8UA/ NSTEMI發(fā)病機(jī)制和特征供氧減少性心肌缺血 UA/ NSTEMI共同發(fā)病機(jī)制非ST段抬高ACS,UA / NSTEMI主要不同表現(xiàn)特征 1.缺血嚴(yán)重程度 2.是否導(dǎo)致心肌損害NSTEMI 灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死9臨床表現(xiàn)（UA）特征1、UA三種臨床表現(xiàn)型2、三種繼發(fā)性UA3、UA一種特殊性與SAP區(qū)別1、胸痛五大特征變化2、多支病變10 UA與心肌梗死區(qū)別 1. 心臟標(biāo)記物 2. 心電圖持續(xù)改變 3. 心電圖特征性、動(dòng)態(tài)演變11臨床表現(xiàn)（NSTEMI） 1.胸痛五大特征變

4、化 2.多支病變 3.心肌開(kāi)始部分壞死（與UA區(qū)別） 心臟標(biāo)志物陽(yáng)性 心電圖表現(xiàn)持續(xù)12小時(shí)以上12NSTEMI心電圖特征性改變無(wú)病理性Q波普遍性ST段壓低0.1mVaVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置13NSTEMI心電圖動(dòng)態(tài)性改變先是ST段普遍壓低（除aVR，有時(shí)V1,持續(xù)12d以上）T波倒置始終不出現(xiàn)Q波14診 斷 缺血臨床、心電圖證（ST0.1mV ,T0.2mV ） 心肌損傷標(biāo)記物15 危 險(xiǎn) 分 層 GRACE評(píng)分 Braunwald分級(jí)16手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危險(xiǎn)因素得分

5、30050080240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期間未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段壓低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌壞死標(biāo)志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-899120043200042090100危險(xiǎn)級(jí)別GRACE 評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危88 1188Eur Heart J. 20

6、07;28(13):1598-660.17UA/NSTEMI治療原則即刻緩解缺血，防止心血管事件！抗缺血、抗栓和有創(chuàng)治療18藥物治療抗心肌缺血藥物 1.硝酸酯類(lèi)藥物（硝酸甘油5-10微克/分5-10分鐘5-10微克/分，最大200微克/分） 2.B受體拮抗劑（個(gè)體化和目標(biāo)劑量） 3.鈣通道阻滯劑（血管痙攣性心絞痛）19藥物治療抗血小板治療（三藥物 雙抗12月）抗凝治療調(diào)脂治療（內(nèi)皮細(xì)胞NO）ACEI或ARB（低血壓、禁忌癥）20冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI GRACE140、109）冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（CABG）21識(shí)別處理UA/NSTEMI意義由此可見(jiàn)，冠狀動(dòng)脈尚未完全閉

7、塞前積極治療UA/NSTEMI對(duì)防止STEMI發(fā)生非常重要！血管斑塊不穩(wěn)定（UA）次全閉塞（NSTEMI)完全閉塞(STEMI)心肌缺血損傷壞死心電圖ST-T （UA/NSTEMI）STQ波死22急 性 心 肌 梗 死Acute Myocardial Infarction23不穩(wěn)定斑塊 紅色血栓（完全閉塞） ST段抬高型心肌梗死 STEMI白色血栓（不全閉塞）24急性心肌梗死Acute Myocardial InfarctionContinues to be a major public health problem in the industrialized world （在工業(yè)化社會(huì)仍然是

8、公共健康的主要問(wèn)題）Becoming an increasingly important problem in developing countries（在發(fā)展中國(guó)家，成為日益重要的問(wèn)題）25概 念冠脈病變基礎(chǔ)冠脈血供急劇或中斷相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久急性缺血心肌梗死（表現(xiàn)三大)262728不同技術(shù)檢查時(shí)心肌梗死的定義病理學(xué)心肌細(xì)胞死亡生化血液樣本中有心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)記物 心電圖心肌缺血損傷的證據(jù)（ST-T改變）心臟組織電活動(dòng)功能喪失的證據(jù)（Q波） 影像檢查組織灌注減少或喪失，心臟室壁運(yùn)動(dòng)異常29病因和發(fā)病機(jī)制基本病因冠脈粥樣硬化-血栓形成冠脈血供急劇或中斷（側(cè)支-）心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血20分鐘以上管腔

9、內(nèi)血栓形成，AS破潰、出血或血管持續(xù)痙攣冠脈閉塞誘 因休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常CO 冠脈灌流 重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)或血壓 LV負(fù)荷 CA分泌，心肌需氧飲餐特別進(jìn)食多量脂肪，晨612h或用力大便發(fā)生（痛+，-）30不穩(wěn)定斑塊紅色血栓血管閉塞31Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全

10、閉塞完全閉塞正?；虿淮_定32不穩(wěn)定斑塊：心血管事件核心問(wèn)題 CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 無(wú)持續(xù)ST段抬高 ACS 伴持續(xù)ST段抬高肌酸激酶或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或未升高33斑塊破裂觸發(fā)因素觸發(fā)因素劇烈運(yùn)動(dòng)突然身體直立吸煙寒冷環(huán)境介導(dǎo)因素脈壓收縮壓血管阻力增加兒茶酚胺水平導(dǎo)致斑塊破裂凝血酶和血小板活化、血管痙攣34斑塊繼續(xù)增長(zhǎng)，使血管狹窄、血流阻塞，質(zhì)硬、易碎的斑塊脫落一些小碎片，可以在血管其他部位停留并導(dǎo)致血栓形成血栓

11、堵塞冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致心肌心肌缺氧，甚至壞死人體對(duì)損傷的反應(yīng)逐漸導(dǎo)致冠脈病變35病 理冠脈病變：彌漫廣泛ASLAD、RC、LCX、LM心肌病變(ST梗死d2.5cm、厚度50%)閉塞后2030min少數(shù)壞死12h絕大部分心肌呈凝固性壞死12w后開(kāi)始吸收，逐漸纖維68w形成瘢痕愈合心臟破裂，心室壁瘤36Pathology 病理Almost all MIs result from coronary atherosclerosis, generally with coronary thrombosis（幾乎所有的心梗均有冠狀動(dòng)脈硬化伴隨冠脈血栓發(fā)生）Plaque rupture（斑塊破裂）Platele

12、t activation and aggregation （血小板激活及積聚）Thrombin generation （血栓產(chǎn)生）Thrombus formation （血栓形成）37嚴(yán)重的病理變化Gross Pathological Changes透壁性梗塞 transmural infarcts心內(nèi)膜下心肌梗塞 subendocardial infarcts38冠脈閉塞后心肌病理變化數(shù)秒鐘心肌細(xì)胞功能變化2040min不可逆性損傷 壞死（心內(nèi)膜下心外膜下）3h壞死范圍室壁全層60%6h70%心肌透壁性壞死6-24h殘存心肌壞死3940 繼 發(fā) 病 理 室壁瘤 破 裂 重構(gòu)41病理生理舒張/

13、收縮功能障礙嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間取決于部位、程度和范圍收縮力順應(yīng)性收縮不協(xié)調(diào)射血分?jǐn)?shù)CO，HR或心律失常，Bp心室重構(gòu):厚度改變、心臟擴(kuò)大和CHF右室梗死少見(jiàn)(右心衰竭)RA壓，高于LV舒張末期壓，CO ，血壓42臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于梗死的大小、部位側(cè)支循環(huán)情況43先 兆5081.2有前驅(qū)癥狀乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸氣急、煩躁、心絞痛等新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重突出44以胸痛為中心的AMI癥侯群胸痛冷汗、煩躁放射痛上腹部不適急性左心衰心律失常低血壓休克暈厥、意識(shí)障礙猝死45AMI心衰Killip分級(jí)法I級(jí)尚無(wú)明顯心力衰竭II級(jí)有左心衰竭III級(jí)有急性肺水腫IV級(jí)有心源性休克等不同程度的血流動(dòng)

14、力學(xué)變化46典型缺血性胸痛Levine征47不典型癥狀識(shí)別AMI不典型癥狀人群（老年、女性、糖尿病患者）癥狀聚集性癥狀突發(fā)性48體 征體征心臟血壓并發(fā)癥體征49急 性 心 肌 梗 死Acute Myocardial Infarction50心 肌 梗 死胸痛特征及動(dòng)態(tài)變化心電圖特征及動(dòng)態(tài)變化心肌損傷標(biāo)記物特征及變化51Electrocardiography心 電 圖52特征性改變寬而深的Q波（病理性Q波 30 mS、0.1mV ）面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) ST段抬高呈弓背向上型面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)53動(dòng)態(tài)性改變數(shù)h內(nèi)無(wú)異?；虺霈F(xiàn)高大兩肢不對(duì)

15、稱(chēng)T波數(shù)h后ST段抬高弓背向上，與直立T波連接，單相曲線(xiàn)數(shù)h2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變Q波在34D穩(wěn)定，7080永存54動(dòng)態(tài)性改變不治療，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周，逐漸回到基線(xiàn)，T波則變?yōu)槠教够虻怪?亞急性期)數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱(chēng)，波谷尖銳(慢性期)T波倒置可永久，在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)55動(dòng)態(tài)性改變有Q波心肌梗死者 心電圖分期超急性期起病數(shù)小時(shí)內(nèi)無(wú)/高大T波急性期 （3期）數(shù)小時(shí)2天內(nèi)ST段抬高（下壁時(shí)間長(zhǎng) ）單相曲線(xiàn)病理性Q波亞急性期數(shù)日2周左右ST段逐漸回到基線(xiàn)，T波平坦或倒置慢性期數(shù)周數(shù)月“冠狀T”形成 56心肌梗死的圖形演變及分期(Basic

16、shape of MI)缺血：T波壞死：Q波損傷：ST段變化缺血：T波倒置壞死：Q波持續(xù)缺血：T波變淺Q波持續(xù)或變淺；T波變淺或直立57冠狀動(dòng)脈模式圖（前面觀(guān)） 前降支（anterior descending branch，LAD） 所支配的區(qū)域：左室前壁、心尖部、室間隔前2/3部位。 右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery,RCA）所支配的區(qū)域：左室后壁、室間隔后1/3及右心室。 回旋支(circumflex branch,LCX) 所支配的區(qū)域：左室側(cè)壁。 58定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL高側(cè)壁II、III、aVF下壁V1V3前間壁V3V5局限前壁V1V

17、6廣泛前壁V5V6前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R右室59前間壁心梗Infarction location: ahead part of ventricular spectal,V1V360急性下壁心肌梗塞61急性下壁、正后壁心肌梗塞62陳舊性前壁心肌梗塞63心電圖診斷要點(diǎn)特征性心電改變心電圖動(dòng)態(tài)性改變心電圖定位改變64實(shí)驗(yàn)室檢查2448h WBC 1020109 L血沉，血中游離脂肪酸血清心肌酶肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）血和尿肌紅蛋白，肌鈣蛋白I或T 65血清標(biāo)記物 心肌肌鈣蛋白 肌紅蛋白 - CK-MB LDH同功酶 cTnI cTnT-首先出現(xiàn)(h

18、) 12 36 36 810峰時(shí)間(h) 48 1024 16 24 4872持續(xù)時(shí)間(d) 0.51 710 1014 34 71466AMI的血清酶學(xué)變化 ASTLDHCK 出現(xiàn)時(shí)間（h） 612 8106 峰值時(shí)間（h） 2448 247224 持續(xù)時(shí)間（d） 35 71434 ALT:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶;CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶67AMI的血清酶學(xué)變化LDH同功酶LDH1LDH2LDH3LDH4LDH568其它實(shí)驗(yàn)室檢查OTHER LABORATORY MEASUREMENTSSerum biomarkers for cardiac damage（血清

19、標(biāo)記物）Complete blood count (CBC) with platelets(包含血小板的全部血細(xì)胞計(jì)數(shù)）International normalized ratio (國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率，INR)Activated partial thromboplastin time (活化部分凝血活酶時(shí)間 ，aPTT)Electrolytes and magnesium（電解質(zhì)及鎂離子水平）Blood urea nitrogen (血漿尿素氮，BUN)Creatinine（肌酐）Glucose（血糖）Complete lipid profile（全部血脂）69其他放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖(19

20、S 30S 39S)70診 斷71AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條缺血性胸痛臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變72AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACC/AHA）標(biāo)志物增高（大于上限）+以下1/4：1、癥狀2、新缺血心電圖（ST或LBBB）3、新Q波4、影像（喪失或運(yùn)動(dòng)異常）73冠狀動(dòng)脈病變的確認(rèn)通過(guò)體表心電圖初步推斷選擇性冠狀動(dòng)脈造影（SCA）74鑒 別 診 斷75胸痛鑒別診斷76胸 痛18導(dǎo)聯(lián)心電圖EKG正常或無(wú)特異性改變留觀(guān)進(jìn)一步檢查血清心肌標(biāo)志物必要時(shí)作UCG無(wú)缺血/梗死證據(jù)有缺血/梗死證據(jù)EKG有缺血改變按缺血性胸痛處理雙上肢血壓脈搏差異明顯MRI

21、異常主A夾層呼吸困難低氧血癥有心負(fù)荷加重表現(xiàn)放射性核素肺通氣灌注掃描陽(yáng)性肺A栓塞心包摩擦音心超陽(yáng)性急性心包炎腹部臟器病史腹部體征腹部B超陽(yáng)性急腹癥劇烈運(yùn)動(dòng)胸部外傷胸部X線(xiàn)片陽(yáng)性氣胸其他非心源性疾病依據(jù)相應(yīng)診斷處理77鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥主動(dòng)脈夾層78心絞痛和急性心肌梗死的鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛 1.部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部 2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈 3.誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等不常有 4.時(shí)限短， 15分鐘或15分鐘以?xún)?nèi) 長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或12天 5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁 6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或

22、肺水腫極少常有(20)血壓升高或無(wú)顯著改變常降低，甚至休克(40)心包摩擦音無(wú)可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn) 1.發(fā)熱無(wú)常有 2.血白細(xì)胞增加 （嗜酸性粒細(xì)胞減少）無(wú)常有 3.血沉增快無(wú)常有 4.血清心肌酶增高無(wú)有心電圖變化無(wú)變化或暫時(shí)性ST段和T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化79ST段上抬的鑒別診斷80ST段上抬常見(jiàn)病因鑒別急性心肌梗死變異型心絞痛急性心包炎急性心肌炎早期復(fù)極綜合征心室壁瘤Brugada綜合征81心肌壞死標(biāo)記物的鑒別診斷82CK假陽(yáng)性：肌病 、心肌炎、腦血管意外、酒精中毒、糖尿病、骨骼肌創(chuàng)傷，過(guò)于激烈的運(yùn)動(dòng)。驚厥、肌肉注射、胸部出口綜合征、肺栓塞等。（甲亢、激素治療）CK-MB.：CK-

23、MB/CK假陽(yáng)性：急、慢性骨骼肌損傷、心肌炎、創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、休克、心臟外科手術(shù)、房顫、起搏器植入肌紅蛋白：缺乏特異性?xún)r(jià)值有限-是骨骼肌的成分之一（AMI、進(jìn)行肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)肌炎、重癥肌無(wú)力）肌鈣蛋白T：甲狀腺功能減退的心肌損傷、藥物損害、嚴(yán)重膿毒血癥所致左心衰竭肌鈣蛋白I ：急性心肌炎（低水平高）83并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（50%）功能失調(diào)：二脫并關(guān)閉不全心衰斷裂：肺水腫，數(shù)日內(nèi)死亡 心臟破裂少見(jiàn)，1W內(nèi)游離壁（心包填塞）、ISV栓塞（16%，12W）心室壁瘤（520%，12W）ST段持續(xù)抬高心肌梗死后綜合征（10%）數(shù)周后84Treatment治 療85治 療及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，加

24、強(qiáng)院前處理治療原則保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死心肌，防止MI擴(kuò)大，縮小缺血范圍及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭各種并發(fā)癥，防止猝死度過(guò)急性期，保持盡可能多功能心肌86監(jiān)護(hù)和一般治療休息 1W吸氧 24h監(jiān)測(cè) 5 7d護(hù)理 消除誘因87解除疼痛疼痛嚴(yán)重度冷丁、嗎啡：影響呼吸功能疼痛較輕者可待因、罌粟堿試用硝酸甘油、硝酸異山梨酯中藥88一般治療General TreatmentAspirin: quickly block formation of thromboxane A2, at least 160 to 325 mg in the ED（阿司匹林：160至325 mg，快速阻斷血栓素A2形成）Co

25、ntrol of cardiac pain: accomplished with a combination of nitrates, analgesics (e.g., morphine), oxygen, and beta-adrenoceptor blockers.（心源性疼痛的控制：硝酸酯類(lèi)，鎮(zhèn)痛劑,比如嗎啡，吸氧及腎上腺素受體）89心肌梗死再灌注治療REPERFUSION OF MYOCARDIAL INFARCTION “時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”90STEMI發(fā)病特點(diǎn)斑塊破裂血栓形成血管閉塞91STEMI再灌注對(duì)策和方式rt-PAPTCACABG92溶栓治療Did save l

26、ives compared to placebo, BUT- At best, restored TIMI 3 flow in 55% (rt-PA),- Incidence of recurrent ischemia and reinfarction ICH0.5-1.0%of pts2 hoursafter t-PA6 hoursafter t-PA93Geoffrey Hartzler教授首例直接血管成形術(shù), 19791946 - 2012941962年Sabiston醫(yī)生作了世界首例大隱靜脈冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，但患者因吻合口近段急性血栓形成，在術(shù)后3天死亡1965年Green將內(nèi)乳動(dòng)脈移植

27、至前降支1966年Favaloro在克利夫蘭醫(yī)院成功完成了世界上第一例利用大隱靜脈（腿部的一條淺靜脈）的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)CABG95心肌梗死再灌注方式選擇REPERFUSION OF MYOCARDIAL INFARCTION Thrombolysis 溶栓Percutaneous coronary intervention(經(jīng)皮冠脈介入，PCI)Surgical reperfusion: CABG （外科搭橋）96STEMI再灌注方式STEMI溶栓直接PCICABG97癥狀出現(xiàn)時(shí)間（h） 死亡率下降（） 01 35 23 25 46 19 712 16 1314 5溶栓時(shí)間與死亡率的關(guān)系98

28、溶栓時(shí)間窗 癥狀出現(xiàn)后612h，最佳時(shí)間6h99Thrombolysis（溶栓）Recanalizes thrombotic occlusion 降低血栓阻塞Restoration of coronary flow 恢復(fù)冠脈血流Reduces infarct size （縮小梗塞面積）Improves myocardial function （提高心肌功能)Survival over both the short and the long term（提高長(zhǎng)期或短期存活率）100Thrombolytic Agents （溶栓劑）Streptokinase鏈激酶rt-PA重組組織型纖溶酶原激活劑U

29、rokinase尿激酶1012個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)0.1 mV）提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析）起病時(shí)間 12小時(shí)，年齡 75歲（ACCAHA指南列為 類(lèi)適應(yīng)證）對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100次分鐘）患者治療意義更大 溶栓治療的適應(yīng)癥 102ST段抬高，年齡75歲對(duì)這類(lèi)患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大（ACCAHA指南列為a類(lèi)適應(yīng)證） 溶栓治療的適應(yīng)癥 103 ST段抬高，發(fā)病時(shí)間1224小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。（ACCAHA指南列為b類(lèi)適應(yīng)癥

30、）溶栓治療的適應(yīng)癥 104溶栓治療的禁忌癥 即往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)其它卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動(dòng)脈夾層支氣管擴(kuò)張并咯血105溶栓治療的禁忌癥嚴(yán)重不能控制的高血壓（180/110mmHg）出血傾向，治療劑量的抗凝藥（INR 2-3）一月內(nèi)創(chuàng)傷、較長(zhǎng)時(shí)間CPR或外科大手術(shù)不能壓迫的血管穿刺妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍2年內(nèi)曾使用鏈激酶過(guò)敏106溶栓治療的再通標(biāo)準(zhǔn)1、溶栓開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)胸痛明顯減輕或消失2、溶栓開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)心電圖ST段在抬高最明顯導(dǎo)聯(lián)下降50溶栓過(guò)程中ST段一過(guò)性反常抬高伴或不伴胸痛加劇，是再灌注的可靠特征之一3、溶栓開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律

31、失常室性早搏，加速性室性自主心律，非持續(xù)性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，室顫，一過(guò)性竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯4、酶峰前移，CKMB峰值提前至14小時(shí)以?xún)?nèi)具任意二條（1和3組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)107TIMI grading system （TIMI分級(jí)）108STEMI再灌注方式STEMI溶栓直接PCICABG109PCI直接PCI是AMI條件適合時(shí)第一選擇ST段抬高的AMI并發(fā)心源性休克有溶栓禁忌癥嚴(yán)重狹窄的非ST段抬高的AMI110缺血癥狀持續(xù)時(shí)間少于12小時(shí)缺血癥狀持續(xù)時(shí)間少于12小時(shí)、（與首次醫(yī)療接觸延遲無(wú)關(guān)不宜使用纖維蛋白溶解療法）心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭（與心肌梗死出現(xiàn)的延遲無(wú)關(guān)）臨床和/或

32、心電圖證據(jù)表明存在持續(xù)缺血直接PCIReperfusion at a PCI-Capable Hospital111補(bǔ)救性PCI擇期PCIPCI112藥物涂層支架: 113STEMI再灌注方式STEMI溶栓直接PCICABG114冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)Coronary Artery Bypass Surgery INTERNAL MAMMARY ARTERY BYPASS GRAFTSVENOUS CONDUITS115藥物治療116心律失常117Arrhythmias During Acute Phase of STEMIST段抬高急性期心律不齊Ventricular: lidocaine or a

33、miodarone? 室性心律不齊：利多卡因或胺碘酮Bradycardia: atropin or pace 心動(dòng)過(guò)緩：阿托品或起搏器Supraventricular tachycardia: drug or ablation室上性心動(dòng)過(guò)速：藥物或消融ICD？除顫器？118控制休克補(bǔ)充血容量應(yīng)用升壓藥物血管擴(kuò)張藥物其他綜合治療IABP PCI119心力衰竭急性期慎用洋地黃嗎啡利尿劑為主（急左）血管擴(kuò)張劑120藥物治療方案受體阻滯劑ACEIARB抗血小板聚集、抗凝治療調(diào)脂藥物應(yīng)用促進(jìn)心肌代謝藥物、極化液療法121右心室心肌梗死的處理與LV梗死略有不同RV引起右衰伴低血壓，而無(wú)左衰擴(kuò)張血容量：24

34、h內(nèi)可輸液36L低血壓得到糾治或PWVP達(dá)1518mmHg低血壓未能糾正用正性肌力藥不宜用利尿劑伴有AVB可予以臨時(shí)起搏122Right Ventricular Infarction 右室心梗Clinical findings臨床發(fā)現(xiàn)： Shock with clear lungs, elevated JVP 休克伴隨肺部無(wú)雜音、JVP抬高 Kussmaul sign 庫(kù)斯莫爾征Hemodynamics血液動(dòng)力學(xué): Increased RA pressure (y descent) RA壓增加（y下降） Square root sign in RV tracing RV 圖的平方根符號(hào)ECG心

35、電圖： ST elevation in R sided leads R側(cè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高Echo超聲: Depressed RV function 壓低的RV值Rx:Maintain RV preloadLower RV afterload (PA-PCW)Inotropic supportReperfusionV4R Modified from Wellens. N Engl J Med 1999;340:381.123心電圖特點(diǎn)右室梗死三聯(lián)征避免用藥124并發(fā)癥的處理并發(fā)栓塞：抗凝室壁瘤如影響心功能或嚴(yán)重心律失常手術(shù)切除或同時(shí)作CABG心臟破裂和乳頭肌功能?chē)?yán)重失調(diào):手術(shù)MI后綜合征:激素或

36、阿司匹林、吲哚美辛125NSTEMI和STEMI區(qū)別特點(diǎn)住院病死率低再M(fèi)I、AP發(fā)生率高遠(yuǎn)期病死率高處理 抗栓，不溶栓126恢復(fù)期的處理127Long-Term Management長(zhǎng)期管理128（二級(jí)干預(yù)） Secondary PreventionA=Aspirin and Anti-anginal therapy阿司匹林及抗心律失常治療B= Beta-blocker and Blood pressure-拮抗劑及血壓C=Cigarette smoking and Cholesterol 吸煙及膽固醇D=Diet and Diabetes 飲食及糖尿病E=Education and Exer

37、cise教育及鍛煉129Percutaneous Coronary Intervention （經(jīng)皮冠脈介入，PCI）130冠心病血運(yùn)重建世紀(jì)回眸1929年 第一例心臟導(dǎo)管術(shù) 德國(guó)Werner Forssmann1958年 第一例SCA美國(guó)F. Mason Sones1977年第一例PTCA 瑞士 Gruenzig1994年P(guān)almaz-Schatz支架應(yīng)用于臨床2001年9月藥物洗脫支架新紀(jì)元131132133介入史的里程碑DrugPolymer SystemStent134135PCI的未來(lái)PCI適應(yīng)征的變遷說(shuō)明PCI的進(jìn)步器械的改進(jìn)是重要因素圍手術(shù)期的治療使手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步下降心血管總

38、危險(xiǎn)水平控制是PCI后治療的關(guān)鍵CABG仍然是重要手段之一，CABG后藥物治療同樣重要136STEMI特征特征(病理)血管完全閉塞心肌全層壞死（透壁）表現(xiàn)（心電圖)ST段抬高Q波形成急性心肌缺血性壞死急性心肌梗死137心肌梗死胸痛特征及動(dòng)態(tài)變化心電圖特征及動(dòng)態(tài)變化心肌損傷標(biāo)記物特征及動(dòng)態(tài)STEMI與NSTEMI鑒別）138病例摘要男性，48歲，發(fā)作性胸痛2年 2年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)晨練時(shí)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可自行緩解，無(wú)惡心嘔吐。曾多次到醫(yī)院就診，作心電圖“正常”，疑為“冠心病”，給予硝心痛，每次10mg，3次/天，因患者服藥后頭痛，而自行停藥，此后仍有類(lèi)似發(fā)作。患病以來(lái)，仍正常工作，睡眠差，二便正常，無(wú)消瘦。既往：無(wú)高血壓病，糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙29支/日，少量飲酒，喜肉食。查體：T：36.6，P90次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg,神志清，