上消化道大出血的課件的知識

1、急性上消化道出血診治主要內(nèi)容再評估與病因治療緊急評估與處置臨床表現(xiàn)發(fā)病原因基本概述定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸, 胰腺,膽道、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患)的出血大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%急診常見病之一，潛在危險大，往往合并肝膽、心腦血管疾病、高齡、惡性腫瘤等高危因素一、上消化道出血概述主要分類按出血性質(zhì)分為：急性、慢性按出血多少分為：大量出血：短時間內(nèi)出血1000ml以上，出現(xiàn)循環(huán)障礙征象顯性出血：出血250-400ml；嘔血、黑糞，無循環(huán)障礙表現(xiàn)隱性出血：50ml；無嘔血，糞便隱血實驗陽性按出血程度分為：輕度出血：失血量1500ml

2、，即占全身總血量的30%以上消化道出血的部位與原因上消化道出血 - 食管靜脈曲張出血 - 非食管靜脈曲張出血下消化道出血中消化道出血消化道出血急性上消化道出血發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后1. 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.2. Lau JY, et al. Digestion 2011; 84(2):102-113.*NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血80-90%成年人急性上消化道出血發(fā)病率高，每年發(fā)病率為100-180/10萬1屬于急性NVUGIB*一項納入93項臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2患者比例 (

3、%)消化性潰瘍是急性上消化道出血的最常見病因研究顯示，36%急性上消化道出血病因是消化性潰瘍，居病因首位消化性潰瘍食管炎胃炎/糜爛 內(nèi)鏡下未見異常十二指腸糜爛靜脈曲張賁門黏膜撕裂惡性腫瘤 其他患者比例 (%)Hearnshaw SA, et al. Gut 2011; 60:1327-1335.一項多中心調(diào)查研究納入英國208家醫(yī)院共計6,750例急性上消化道出血患者，旨在描述急性上消化道出血的患者特征、診斷和臨床轉(zhuǎn)歸急診消化道出血患者特征分析一項針對45,458例急診患者的回顧性分析，其中578例 (1.3%)出現(xiàn)消化道出血急診消化道出血呈現(xiàn)年齡和性別特異性，并在分布上顯示出季節(jié)和晝夜差異L

4、enzen H, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016 Sep 22. Epub ahead of print變量OR95% CIP值年齡1.0121.008-1.017P0.0001性別 女性 vs 男性0.7390.624-0.876P=0.0005季節(jié) 秋季 vs 冬季0.8740.703-1.087P=0.2257 春季 vs 冬季0.6850.544-0.863P=0.0013 夏季 vs 冬季0.7100.564-0.894P=0.0036晝夜 白天 vs 深夜0.6480.515-0.815P=0.0002 傍晚 vs 深夜0.7410.

5、584-0.942P=0.0142季節(jié)：春季 3-5月；夏季 6-8月；秋季 9-11月；冬季 12-2月深夜：午夜至上午8點；白天：上午8點至下午4點；傍晚：下午4點至午夜老年男性秋冬季深夜急診消化道出血發(fā)病率增加三、臨床表現(xiàn)典型癥狀上消化道出血慢性隱性出血未觀察到便血，反復(fù)發(fā)作的缺鐵貧，糞便潛血實驗陽性慢性顯性出血肉眼可觀察到，嘔血，伴或不伴解柏油樣便急性大出血有嘔血，鮮紅或暗紅色便血伴循環(huán)和重度貧血低血壓、休克三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀：失血性周圍循環(huán)衰竭出血量400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、出冷汗等出血量700ml，上述不適顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體發(fā)冷、體表靜脈塌陷、皮膚蒼白、血壓下降等

6、出血量1000ml，可產(chǎn)生休克三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀發(fā)熱：大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)35天機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀貧血： 早期無變化。34h因組織液滲入血管血液稀釋貧血的血象變化。24h內(nèi)網(wǎng)織RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高)三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀氮質(zhì)血癥 腸源性：尿素氮數(shù)小時，12天達(dá)高峰確定消化道出血診斷：臨床表現(xiàn)+體征+檢查1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變。2.嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。3

7、.嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽性。4.Hb、RBC、HCT5.排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意詢問病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便。（如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問病史可鑒別確定消化道出血化驗檢查 急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積。 特殊檢查方法 1 內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法. 確定消化道出血誤診：咯血、口腔鼻咽出血假性的嘔血與黑便藥物(鐵劑、鉍劑)，食物（動

8、物血制品、咖啡）等其他短時間內(nèi)大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象：宮外孕； 自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝脾破裂； 動脈瘤、夾層破裂等漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象， 而無顯性出血哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）緊急評估 以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭） 以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷出血嚴(yán)重程度的評估：出血量的估計：1.出血量510ml糞隱血（）2.出血量50100ml黑糞3.胃內(nèi)儲積血量250300ml嘔血4.一次出血量400m

9、l一般不引起全身癥狀5.一次出血量400ml500ml頭昏、心慌、乏力6.短期出血量1000ml周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血嚴(yán)重程度的臨床分級：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度10090/6070/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度1500(全身總量的30%以上)12070/50少尿或尿閉煩躁、意識模糊或昏迷、水腫急性上消化道出血急診診治流程危險分層非急性上消化道出血低危高危臨床治療藥物治療三腔二囊壓迫止血 (限于靜脈曲張出血)急診內(nèi)鏡檢查和治療介入治療外科手術(shù)治療是否緊急評估1.意識狀態(tài)評估2.氣道(A)：氣道是否缺乏保護(hù)3.呼吸(B)：記錄呼吸頻率、呼

10、吸質(zhì)量和氧飽和度4.循環(huán)(C)：測量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間緊急處置1.氣道保護(hù)、機(jī)械通氣2.液體復(fù)蘇、輸血3.經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素+PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管升壓素+廣譜抗生素二次評估1.病史2.全面查體3.實驗室和影像學(xué)檢查4.病情嚴(yán)重程度的評估5.是否存在活動性出血的評估三次評估1.出血預(yù)后的評估2.多器官功能障礙的診斷評估病情穩(wěn)定、門診或住院治療根據(jù)評估結(jié)果，調(diào)整診療方案嘔血、黑便、頭暈、黑朦、乏力等癥狀急性上消化道出血胃內(nèi)容物潛血、大便潛血陽性中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.緊急評估（即刻完成）患者意識喪失、

11、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇四、急診評估與處置對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分 8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施意識判斷眼睛運(yùn)動語言肢體運(yùn)動6按要求活動肢體5準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運(yùn)動3呼喚時可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無語言無運(yùn)動意識狀態(tài)評分表（Glassgow 評分）緊急評估A. 氣道B. 呼吸C. 循環(huán)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置一旦診斷明確，立即行“OMI（2分鐘內(nèi)完成）常規(guī)處理心電、血壓、血氧飽和度

12、持續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放多組靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，避免加重出血吸氧（Oxygen, O）監(jiān)護(hù)（Monitoring, M）建立靜脈通路（Intravanous, I）緊急處置禁食策略大量出血時宜禁食，少量可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后23天進(jìn)食潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后1224小時進(jìn)食無嘔血者，一般不禁食急性上消化道出血液體復(fù)蘇的指征當(dāng)出現(xiàn)血

13、流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時，應(yīng)立即開始液體復(fù)蘇0102030405心率100次/分收縮壓90mmHg或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時水平下降30mmHg出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)持續(xù)的嘔血或便血四肢末梢冷中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.急性上消化道出血：Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB復(fù)蘇液體的選擇：根據(jù)患者病情單用或聯(lián)合使用1-51. 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.2. 何雪明, 譚冠先. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志 2011; 9(17):16

14、-18.3. 劉長文, 朱英. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué) 2010; 22(3):248-251. 4. 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 低血容量休克復(fù)蘇指南 2007.5. 中華內(nèi)科雜志等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2015; 32(12):787-793.復(fù)蘇液體使用時機(jī)種類優(yōu)點缺點晶體可首先使用生理鹽水平衡液林格氏液快速擴(kuò)容擴(kuò)容維持時間短高氯性代酸第三間隙液體潴留天然膠體有使用指征血制品人血白蛋白血漿蛋白組分新鮮冰凍血漿免疫球蛋白有效擴(kuò)容改善組織缺氧血源緊張傳染疾病過敏反應(yīng)人工膠體失血量較大時可用羥乙基淀粉右旋糖酐明膠擴(kuò)容維持時間長影響腎功能及凝血功能限制性輸血策略1-31. 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急

15、救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.2. Dworzynski K, et al. BMJ. 2012;344:e3412.3. Hearnshaw SA; et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32(2):215-224.PLT：血小板APTT：活化部分凝血活酶時間液體復(fù)蘇的終點指標(biāo)血容量充足依據(jù)輸血目標(biāo)收縮壓 90-120mmHg脈搏 40ml/h血Na+ 120；BP90；HB50；昏迷或不能配合者急診內(nèi)鏡檢查和治療推薦實施內(nèi)鏡的時機(jī)：入院24小時內(nèi)接受檢查在出血24小時內(nèi)，血流動力學(xué)穩(wěn)定后，無嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查成功復(fù)蘇

16、后24小時內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)上消化道出血患者對有高危征象的患者，應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在住院后12h行急診內(nèi)鏡檢查中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.Ia 噴射狀出血III 基底潔凈IIc 黑色基底IIb 血痂黏附IIa 血管裸露Ib 活動性滲血潰瘍出血Forrest分級內(nèi)鏡下Forrest 分級有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療1，2，31.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009. 48(10): 891-4.2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7.3.G

17、ralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.Forrest分級內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動性出血存在活動性出血 Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55% Ib活動性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過出血的潰瘍 IIa血管顯露存在沒有出血的可見血管43% IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22% IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%Blatchford評分適合在急診治療中早期應(yīng)用適合在急診治療中早期應(yīng)用1無需內(nèi)鏡檢查敏感性高評分范圍為0-23分1,212分：高危6-12分：中危6分

18、：低危變量范圍評分收縮壓 (mmHg)100-109 90-99 90123血尿素氮 (mmol/L)6.5-7.9 8.0-9.9 10.0-24.9 252346血紅蛋白 (g/L)男性120-129100-119100136血紅蛋白 (g/L)女性100-119 10016其他表現(xiàn)脈搏 100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭112221. 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.2. Lim LG, et al. Endoscopy 2011; 43(4):300-306. Rockall評分常用來評估 急性上消化道出血患者再出血和死亡風(fēng)險完

19、全Rockall評分范圍為0-11分：5分為高危、3-4分為中危、0-2分為低危完全Rockall評分變量包含內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制了其在急診診療中的早期應(yīng)用變量分類評分年齡60 歲 60-79 歲80 歲012休克無休克 (收縮壓100 mmHg、心率100 次/min)心動過速 (收縮壓100 mmHg、心率100 次/min)低血壓 (收縮壓100 mmHg、心率100 次/min)012伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病或其他重要伴發(fā)病腎衰竭、肝衰竭和癌腫播散023內(nèi)鏡診斷無病變、Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病012內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附

20、血凝塊、血管裸露或噴血02Mallory-Weiss綜合征：食管賁門黏膜撕裂綜合征中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學(xué) 2015; 35(10):961-970.內(nèi)鏡前Rockall評分完全Rockall評分Child-Pugh分級-肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能項目分?jǐn)?shù)123膽紅素（umol/L）51.3白蛋白（g/L）35283528凝血酶原時間（延長秒數(shù)）6腹水無易控制難控制肝性腦病無1-2級3-4級A級6分；B級79分；C級1O分 3分預(yù)后較好，8分死亡率高急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療急性上消化道出血急診診治流程治療措施藥物止血三腔二囊

21、管壓迫止血（用于食管胃底V破裂出血的治療）內(nèi)鏡下止血介入治療（中下消化道）手術(shù)止血藥物止血促進(jìn)凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血-療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素收縮胃腸道血管：減少血流量可達(dá)42%垂體后葉素、生長抑素及其類似物（施他寧、善得定奧曲肽）口服或胃內(nèi)灌注止血藥口服或胃內(nèi)灌注止血藥去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管、胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境，故適于胃及十二指腸潰瘍口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2到3次灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出

22、，12次無效換藥凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白5001000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根據(jù)出血量及頻率而定絕對不能注射云南白藥三腔二囊管壓迫止血暫時性止血措施藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血創(chuàng)造條件 可有效控制出血，止血率達(dá)80 90但復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上，并發(fā)癥多局部粘膜糜爛、穿孔吸入性肺炎氣管阻塞窒息等三腔二囊管壓迫止血有研究認(rèn)為，入院接受12h三腔二囊管壓迫止血及常規(guī)藥物治療，24小時內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下結(jié)扎/組織膠止血安全有效Zhang D et al. Hepatogastroenterology, 2015,62(137):77-81.內(nèi)鏡下止血（一）噴灑止血藥：去甲腎上腺素(48mg+NS100ml) 凝血酶(10002000U+NS1020ml)等局部注入藥物止血：（1）收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，