第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病講課課件

1、第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病優(yōu)選第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病優(yōu)選第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病認知目標(biāo)冠心病、心絞痛、心肌梗死的定義心絞痛、心肌梗死的臨床表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的治療原則教學(xué)目標(biāo)認知目標(biāo)冠心病、心絞痛、心肌梗死的定義教學(xué)目標(biāo)第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病講課課件第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病講課課件炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥 動脈粥樣硬化: 進展性系統(tǒng)性疾病進展 持續(xù)的LDL進入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細胞形成 平滑肌細胞增殖和產(chǎn)生

2、纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心 LDL 進入動脈壁LDL氧化 單核細胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低 起始階段 內(nèi)膜增厚動脈粥樣化形成正常動脈內(nèi)皮功能不全炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大不穩(wěn)定破裂斑塊并發(fā)癥 動脈粥樣硬化: 動脈粥樣硬化斑塊示意圖 “血管內(nèi)水餃” 動脈粥樣硬化斑塊示意圖 “血管內(nèi)水餃” 冠心病定義 因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病。冠心病定義 因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、臨床類型 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死臨床類型 無癥狀性心肌缺血一、心絞痛一、心絞痛心絞痛的定義穩(wěn)定性心絞

3、痛不穩(wěn)定性心絞痛分類WhereWhat冠狀動脈供血不足How急劇的、暫時的 缺血與缺氧臨床綜合癥心絞痛的定義穩(wěn)定性心絞痛分類WhereWhat冠狀動脈供血不病因及發(fā)病機制正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACSACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作病因及發(fā)病機制正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)作性胸痛1、部位2、性質(zhì)3、誘因4、持續(xù)時間5、緩解方式胸骨后或心前區(qū)為壓迫感或緊縮、堵塞、燒灼感體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷3-5

4、分鐘停止活動含服硝酸甘油迅速緩解臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)作性胸痛1、部位2、性質(zhì)3、誘因4、持續(xù)時間疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位體征：面色蒼白皮膚發(fā)冷血壓升高心率加快發(fā)作時臨床表現(xiàn)體征：面色蒼白發(fā)作時臨床表現(xiàn)3、低鹽飲食：不超過4g/天斑塊破潰/裂隙和血栓形成并發(fā)癥（心肌梗死、出血、肺部感染、腎衰）2、低脂飲食：300mg/天潛在并發(fā)癥心律失常，心肌梗死潛在并發(fā)癥心律失常，心肌梗死急劇的、暫時的 缺血與缺氧病人輸液期間宜平臥，并檢測血壓不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常A(Asprin)、B（R阻滯劑）、C（ACEI）ACS, 急性冠脈綜合征;（發(fā)生率10主要為心包

5、炎）管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足發(fā)病后1周后可在病房內(nèi)活動總死亡或壽命損失年 (YLLs)的百分比頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁心肌嚴(yán)重持續(xù)地急性缺血Malignant Neoplasms總死亡或壽命損失年 (YLLs)的百分比心電圖(ECG)發(fā)現(xiàn)、診斷心絞痛最常用檢查方法1、靜息心電圖2、運動負荷試驗3、24小時動態(tài)心電圖輔助檢查 發(fā)作時ECG： 缺血型ST段壓低、T波倒置 發(fā)作后恢復(fù)正常3、低鹽飲食：不超過4g/天心電圖(ECG)輔助檢查 發(fā)作輔助檢查超聲心動圖檢查放射性核素檢查冠狀動脈造影及左室造影診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”核素201T1鉈，反映心肌缺血反映缺血區(qū)心室壁運動情況輔助檢查超聲心動圖檢查診斷“金標(biāo)

6、準(zhǔn)”核素201T1鉈，反映心處理要點（一）藥物治療1、發(fā)作時 硝酸酯制劑2、緩解期 硝酸酯制劑+阻滯劑+鈣通道阻滯劑+阿司匹林原則改善冠脈血液供應(yīng)減少心肌的耗氧量（二）介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)（三）手術(shù)治療主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)處理要點（一）藥物治療原則改善冠脈血液供應(yīng)（二）介入治療第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病講課課件第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病講課課件評估心前區(qū)疼痛的性質(zhì)并發(fā)癥（心肌梗死、出血、肺部感染、腎衰）輔助檢查（心肌酶譜、心電圖）注意是否有高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病有無放射劇烈程度持續(xù)時間評估心前區(qū)疼痛的性質(zhì)有無放射劇烈程度持續(xù)時間診斷疼痛胸痛，與心

7、肌缺血缺氧有關(guān)知識缺乏缺乏預(yù)防誘發(fā)因素及用藥知識潛在并發(fā)癥心律失常，心肌梗死焦慮與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān)診斷疼痛胸痛，與心肌缺血缺氧有關(guān)知識缺乏缺乏預(yù)防誘發(fā)措施（一）一般措施休息和運動保持適當(dāng)?shù)捏w力勞動以不發(fā)生心絞痛為度 飲食原則 低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食1、控制總熱量2000千卡左右2、低脂飲食：300mg/天3、低鹽飲食：不超過4g/天4、限制含糖食物的攝入5、科學(xué)飲食可操作性措施（一）一般措施休息和運動保持適當(dāng)?shù)捏w力勞動 飲食原則措施（一）一般護理保持大便通暢 習(xí)慣：定時排便 飲食：多食纖維素，多飲水 活動：一定活動量 中醫(yī)護理：穴位按壓措施（一）一般護理保持大便通暢 習(xí)慣：定時

8、排便措施（二）病情觀察生命體征心電監(jiān)護 心電圖 病人主訴胸痛部位、性質(zhì)程度、持續(xù)時間 并發(fā)癥觀察心律失常急性心肌梗死措施（二）病情觀察生命體征心電監(jiān)護 心電圖 病人主訴措施（三）用藥血管擴張性頭痛、低血壓、暈厥硝酸酯類 起效 作用消失1-2分鐘30分鐘觀察藥物不良反應(yīng)藥物使頭面部血管擴張所致掌握藥物濃度和輸液速度（10滴/分）病人輸液期間宜平臥，并檢測血壓不良反應(yīng)的預(yù)防措施（三）用藥血管擴張性頭痛、低血壓、暈厥硝酸酯類 第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病講課課件心肌梗死心肌梗死斑塊破潰/裂隙和血栓形成藥物使頭面部血管擴張所致急劇的、暫時的 缺血與缺氧心臟破裂或上腹部發(fā)病后1周后可在病房內(nèi)活動2h內(nèi)出現(xiàn)

9、再灌注性心律失常硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差intracoronary stent implantationRespiratory Disease持續(xù)最長（34h；心絞痛、心肌梗死的臨床表現(xiàn)血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至休克持續(xù)的LDL進入、氧化和內(nèi)皮功能損傷頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁冠狀動脈造影及左室造影5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bid發(fā)熱、心動過速或過緩、白細胞增高（發(fā)生率10主要為心包炎）單核細胞參與，引發(fā)炎癥疼痛胸痛，與心肌缺血缺氧有關(guān)猝死離我們有多遠？斑塊破潰/裂隙和血栓形成猝死離我們有多遠？缺血性心臟病全球第一位死因（1990）0510總死亡或壽命損失

10、年 (YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核麻疹交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡1990年世界衛(wèi)生組織報告 缺血性心臟病全球第一位死因（1990）0510總死亡或壽命損背 景我國2009年部分城市前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成Death Rate of 10 Main Diseases in Certain Region in 2009(Total)順位死亡原因死亡率 1/100000構(gòu)成比1惡性腫瘤 Malignant Neoplasms167.57 27.012心臟病 Heart Disease126.

11、2720.773腦血管病 Cerebrovascular128.8220.364呼吸系病 Respiratory Disease65.4010.545損傷及中毒 Injury & Poisoning34.665.59背 景我國2009年部分城市前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)背 景發(fā)病率病死率高危因素增加： 人口老齡化 血清膽固醇升高 高血壓患病率增加 吸煙35-64歲之間有高危因素者占總?cè)丝诘?/3介入治療的日趨成熟介入方法的多樣化背 景發(fā)病率病死率高危因素增加：35-64歲之間有高危因素第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病講課課件定 義冠狀動脈供血急劇減少或中斷相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久缺血心肌壞死分類： 非

12、ST段抬高心肌梗死 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI定 義冠狀動脈供血相應(yīng)心肌心肌壞死分類： 非ST段抬高心肌病因和發(fā)病機制基本病因冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足側(cè)枝循環(huán)未充分建立血供進一步減少或中斷心肌嚴(yán)重持續(xù)地急性缺血用力大便晨6時至12時飽餐特別大量脂肪餐病因和發(fā)病機制基本病因冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血臨床表現(xiàn)胸痛癥 狀胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂部位持續(xù)更長時間更嚴(yán)重程度休息或口服硝酸甘油無效處理壓榨樣痛或緊縮感，常伴有瀕死感性質(zhì)疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀臨床表現(xiàn)胸痛癥 狀胸骨后，部位持續(xù)更長時間更嚴(yán)重程度休息或口臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐

13、全身癥狀：發(fā)熱、心動過速或過緩、白細胞增高心律失常：24小時內(nèi)室性心律失常最多嚴(yán)重可室顫死亡休克：心力衰竭：主要為急性左心功能不全心源性休克癥 狀臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐全身癥狀：發(fā)熱、心動過速或過緩臨床表現(xiàn)體 征下降血壓HR增快或減慢，心音低鈍心臟肺水腫肺淤血呼吸臨床表現(xiàn)體 征下降血壓HR增快或心臟肺水腫呼吸高危因素高危因素1疼痛 心前區(qū)痛與心肌缺血壞死有關(guān)Respiratory Disease心肌嚴(yán)重持續(xù)地急性缺血平滑肌細胞增殖和產(chǎn)生纖維急劇的、暫時的 缺血與缺氧動脈粥樣硬化斑塊示意圖 “血管內(nèi)水餃”單核細胞參與，引發(fā)炎癥發(fā)現(xiàn)、診斷心絞痛最常用檢查方法2急診冠狀動脈介入治療1990年

14、世界衛(wèi)生組織報告管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足持續(xù)的LDL進入、氧化和內(nèi)皮功能損傷動脈粥樣硬化: 進展性系統(tǒng)性疾病病人輸液期間宜平臥，并檢測血壓藥物使頭面部血管擴張所致缺血型ST段壓低、T波倒置低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食血清CK-AB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）心絞痛和AMI的鑒別要點鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在較低位置 或上腹部2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈3.誘因 勞累、激動、受寒、飽食等 不常有4.時限 短，15分或15分以內(nèi) 長，數(shù)小時或12d5.頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差氣喘或肺水腫 極少 常有

15、血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至休克 1疼痛 心前區(qū)痛與心肌缺血壞死有關(guān)心絞痛和AMI的鑒別要乳頭肌斷裂或功能失調(diào)心臟破裂 栓塞 室壁瘤心肌梗死后綜合癥 臨床表現(xiàn)（發(fā)生率50主要為左心衰、心源性休克）休克、阿斯綜合癥左心室附壁血栓脫落（發(fā)生率10主要為心包炎）并發(fā)癥乳頭肌斷裂或功能失調(diào)臨床表現(xiàn)（發(fā)生率50主要為左心衰、心源實驗室檢查心肌壞死標(biāo)記物增高（非常重要?。┘〖t蛋白肌鈣蛋白 最早出現(xiàn)（2h；12h；24h） 特異性差 持續(xù)最長（34h；1124h；1014d） 特異性最高 持續(xù)（24h；1624h；34d） 特異性居中 最大意義是診斷具有時效性肌酸激酶同工酶（CK-MB）實驗室檢查心

16、肌壞死標(biāo)記物增高（非常重要?。┘〖t蛋白肌鈣蛋白 輔助檢查輔助檢查第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病講課課件輔助檢查輔助檢查輔助檢查放射性核素心肌顯像超聲心動圖冠脈造影冠脈造影（CAG）金標(biāo)準(zhǔn)!輔助檢查放射性核素心肌顯像冠脈造影（CAG）金標(biāo)準(zhǔn)!治 療一、緊急措施院前急救監(jiān)測冠心病監(jiān)護室（CCU）心電監(jiān)護二、一般治療1鎮(zhèn)靜止痛 哌替啶；嗎啡25mg；硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨醇酯510mg；2休息 急性期需臥床一周3吸氧 最初幾天，610L/min4. 建立靜脈通道原則：維持心臟功能 防止梗死擴大 減少缺血范圍治 療一、緊急措施原則：維持心臟功能三、再灌注心肌1溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶（U

17、K）、鏈激酶（SK）、組織型纖維蛋白酶原激活劑（rtPA）2急診冠狀動脈介入治療四、抗凝 五、治療并發(fā)癥 1、室性心律失常利多卡因；直流電除顫2、心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利（開搏通）3、休克 補充血容量、升壓藥及血管擴張劑極化液KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bidA(Asprin)、B（R阻滯劑）、C（ACEI）溶栓成功：胸痛2h基本消失EKG：ST抬高段2h內(nèi)回降50%2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）冠脈造影顯示血管再通非ST段抬高不宜溶栓治 療三、再灌注心肌溶栓成功：非ST段抬高治 療 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCApercuteous transluminal coronary angioplasty 冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù) ISIintracoronary stent implantation治 療介入治療 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCA治 療介入治療第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病講課課件第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病講課課件第五節(jié)冠狀動脈硬化性心臟病講課課件評估心前區(qū)疼痛的性質(zhì)并發(fā)癥（心律失常、心力衰竭、心源性休克）輔助檢查（心肌酶譜、心電圖）注意是否有高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病有無放射劇烈程度持續(xù)時間評估心前區(qū)