體溫異常以及管理

1、關(guān)于體溫異常及管理第1頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四正常體溫調(diào)節(jié)環(huán)境溫度低，體溫下降時 收縮體表血管降低體表溫度，減少傳導(dǎo)、對流和輻射 使體表血流向脂肪層下，發(fā)揮皮下脂肪隔熱作用 寒戰(zhàn)，機體產(chǎn)熱增加環(huán)境溫度高或大量運動時 擴張體表血管，血流流向皮膚，加速輻射和對流 刺激汗腺，蒸發(fā)為主要散熱方式體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦，主要通過皮膚調(diào)節(jié)，使深部體溫保持穩(wěn)定第2頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四皮膚調(diào)節(jié)機制寒冷環(huán)境 溫暖環(huán)境散熱減少，保持體溫 散熱增加環(huán)狀毛細血管收縮或舒張靜脈動脈第3頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四體 溫

2、 監(jiān) 測 機體不同位置溫度差異很大 應(yīng)持續(xù)監(jiān)測同一位置的體溫 一般可測量口溫或腋下溫度 心肺功能不穩(wěn)定而影響皮膚 血流的患者要監(jiān)測深部體溫 體表比深部體溫低0.40.7 測量深部體溫需電子系統(tǒng) 體溫測量計需要經(jīng)常校正第4頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四 體溫過低 發(fā)熱 熱休克 惡性高熱 神經(jīng)阻滯惡性綜合征常見體溫異常疾病第5頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四體溫過低（Hypothermia） 定義：機體深部溫 度低于35 一旦機體深部體溫低于32 時，死亡率明顯升高第6頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四低溫對機體的影響3

3、6： 寒戰(zhàn)，收縮外周血管，加快代謝率，產(chǎn)熱增加32： 代謝減慢、意思模糊、瞳孔散大、寒戰(zhàn)減弱、心動過緩、心電 圖出現(xiàn)J波31： 血壓測不出、代謝性酸中毒30： 肌肉僵硬、呼吸脈搏微弱、代謝率降至正常5028： 心臟受刺激可能引起心室纖顫26： 意識喪失、瞳孔對光反應(yīng)消失、呼吸停止24： 自發(fā)心室纖顫、肺水腫、凝血功能紊亂20： 心跳驟停26復(fù)蘇仍然有效！第7頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四常 見 病 因?qū)е禄颊咭馑紗适У募膊?腦血管意外、顱腦創(chuàng)傷代謝和內(nèi)分泌疾病 糖尿病并發(fā)癥、甲減粘液水腫、腎上腺功能障礙外科手術(shù)影響 術(shù)中低溫常見，尤其是長時間且打開體腔手術(shù)藥物、感染

4、及其他意外因素 尤其是濫用酒精與毒品、肺炎、溺水和登山第8頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四臨 床 表 現(xiàn) 代償性表現(xiàn) 呼吸心跳加快、肌肉僵硬、寒戰(zhàn) 逐漸失代償 呼吸心跳減慢、血壓下降、昏迷 EKG表現(xiàn) 如心率減慢、QT 延長、出現(xiàn) J 波、PR 間期延長 低于25出現(xiàn)室顫 除非體溫恢復(fù)，通常不易復(fù)律J 波第9頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四緊 急 處 理 一般處理（A、B、C） 氣道：保持氣道通暢、氣管插管 呼吸：供高流量氧（尤其是寒戰(zhàn)患者）或機械通氣 循環(huán)：脈搏消失盡早CPR；給予兒茶酚胺、正性肌力藥、 抗心律失常藥 （在低溫下效果較差，應(yīng)

5、積極復(fù)溫） 監(jiān)測：心電圖、脈搏氧飽和度、生命體征 實驗室檢查：血氣、血糖、電解質(zhì)、胸片、12導(dǎo)聯(lián)心電圖 第10頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四 積極復(fù)溫中心溫度30：以外周復(fù)溫為主； 熱毯，熱鹽水靜注； 供加熱加濕氧氣； 體溫上升以 0.5/h 為宜 中心溫度30：禁忌外周復(fù)溫（會使血液流向體表皮 膚因而加重低溫，甚至引起室顫）； 積極中心復(fù)溫第11頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四常用中心復(fù)溫法 用3742 液體，48L/h 腹膜透析 經(jīng)食道或胃用42 熱水，3L/h 循環(huán)沖洗 采用體外循環(huán)技術(shù)對血液進行加溫 當體溫升至35 停止復(fù)溫預(yù)后取決

6、于患者自身情況和低溫程度中心體溫30，死亡率20%80%合理的復(fù)蘇和復(fù)溫技術(shù)同樣重要預(yù) 后第12頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四發(fā)熱（Fever） ICU中十分常見 機體對各種致病因素的防御反應(yīng) 單核細胞釋放細胞因子 細胞因子作用于下丘腦 體溫調(diào)定點上移 引起發(fā)熱有感染和非感染原因ICU 五大感染性發(fā)熱： 肺、血、腹部、尿路、創(chuàng)傷第13頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四ICU 非感染性發(fā)熱 各種負壓引流 急性肺損傷 肺栓塞和脂肪栓塞 深靜脈血栓形成 心肌梗塞 腦溢血腦血栓 蛛網(wǎng)膜下腔出血 其他顱腦損傷 無結(jié)石膽囊炎 酒精毒品戒斷 輸血血小板 痛

7、風(fēng) 腫瘤 藥物反應(yīng)等第14頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四發(fā) 熱 對 機 體 影 響 增加代謝率（體溫上升1，代謝率增加10%） 增加機體氧耗（VO2）、心率、心輸出量、組織灌注 增加蛋白質(zhì)分解，加強抗體和細胞因子產(chǎn)生 增強抗菌能力，促進傷口愈合第15頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四發(fā) 熱 處 理根據(jù)致病因素（感染非感染）區(qū)別對待，適度發(fā)熱有利于機體康復(fù)首先要明確： 非感染因素體溫很少超過38.9 除非有感染，肺不張不引起發(fā)熱 適度發(fā)熱有利于機體恢復(fù) 若非顱腦損傷、心血管疾病或體溫超過40 一般不用降溫第16頁，共47頁，2022年，5月20

8、日，19點29分，星期四冰袋降溫毯蒸發(fā)設(shè)備（電扇、酒精擦?。┩藷崴帲▽σ阴０被?、阿司匹林等非甾體抗炎藥口服）吲哚美辛（消炎痛，100mg直腸給藥）必需注意冰袋、降溫毯體表溫度下降外周血管收縮血液流向機體深部機體中心溫度反而升高 因此， 蒸發(fā)（風(fēng)扇、酒精擦?。┬Ч麅?yōu)于冰袋和降溫毯降 溫 措 施第17頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四熱休克（Heatstroke） 高齡人群 運動員參加持久運動，特別是在高溫天氣 心血管疾病的患者 環(huán)境溫度較高（比如在小汽車內(nèi)） 嬰兒正發(fā)熱，且包裹較多衣物 抗膽堿能藥物或酒精作用第18頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期

9、四臨 床 表 現(xiàn) 心動過速 嚴重嘔吐和腹瀉 骨骼肌抽搐、痙攣 低血壓 、低循環(huán)血量 廣泛細胞損傷引起橫紋肌溶解 急性肝、腎、凝血功能障礙 譫妄、定向力障礙、昏迷第19頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四一般處理（A、B、C） 氣道：意識喪失或抽搐，氣管插管，機械通氣 呼吸：先供100%純氧，然后根據(jù)氧合情況調(diào)整 循環(huán)：常出現(xiàn)低血容量和低血壓，快速液體復(fù)蘇。心功能 抑制可加用正性肌力藥 監(jiān)測：使用較高讀數(shù)的體溫監(jiān)測設(shè)備 實驗室檢查：血氣、血糖、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能第20頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四緊 急 降 溫轉(zhuǎn)移患者至陰涼處平臥脫去衣物，

10、抬高下肢持續(xù)涼水或酒精擦浴持續(xù)吹冷風(fēng)（保護眼角膜） 受體阻滯劑（氯丙嗪）胃或膀胱冰水沖洗 血液濾過、血液透析中心體溫迅速降至40以下第21頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四其他治療措施 監(jiān)測尿量 輸血制品，糾正凝血功能紊亂 血液透析，糾正鉀、鈣、磷等電解質(zhì)紊亂 甘露醇0.3g/kg，預(yù)防肌紅蛋白尿引起腎衰 積極治療抽搐、寒戰(zhàn) 研究認為丹曲林對熱休克治療無明顯效果第22頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四惡性高熱（Malignant hyperthermia）第23頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四發(fā) 病 原 因 常染色體顯性

11、遺傳病 有50%幾率將致病基因傳給子代 RyR1（鈣釋放通道）基因突變 接觸觸發(fā)因素 觸發(fā)因素常與麻醉有關(guān)，主 要是吸入麻醉藥和司可林 非麻醉因素少見，主要有劇 烈運動、肌肉創(chuàng)傷、感染、 甚至精神應(yīng)激第24頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四 發(fā)生惡性高熱反應(yīng)時，鈣離子經(jīng)突變的型ryanodine受體（RyR1）從骨骼肌肌質(zhì)網(wǎng)快速釋放。肌質(zhì)鈣離子濃度的升高導(dǎo)致咬肌和其他肌肉劇烈收縮，肌肉代謝增強，產(chǎn)生大量熱量和乳酸，以及橫紋肌溶解，引起一系列嚴重癥狀第25頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四第26頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星

12、期四臨 床 表 現(xiàn) 發(fā) 病 機 制 相 應(yīng) 表 現(xiàn) 肌漿鈣離子升高 咬肌痙攣 全身肌肉痙攣 產(chǎn)熱 橫紋肌溶解 高代謝 心動過速 代謝性酸中毒 ATP 缺失 高碳酸血癥 橫紋肌溶解 CPK、血鉀升高 肌紅蛋白尿 腎功能衰竭第27頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四診 斷 標 準爆發(fā)性 MH（f -MH）：A 和 B中止性 MH（a-MH）：非 A 和 B A：體溫升高 最高體溫40 38.5最高體溫40，但體溫升高0.5/min B：其他臨床表現(xiàn) 心動過速、心律失常、呼吸性代謝性酸中毒、骨骼肌僵硬、血壓下降、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、肌酸磷酸激酶（CPK）升高，等等第28頁，

13、共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四第29頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四致 死 原 因 未及時治療，死亡率70%以上 嚴重室性心律失常，甚至心跳驟停 嚴重凝血功能紊亂、DIC 急性腎功能衰竭、肝功能衰竭 嚴重酸中毒、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥） 肺水腫、腦水腫第30頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四治 療 處 理 停止使用可疑麻醉藥物，中止手術(shù) 100%純氧過度通氣 更換無重吸收的呼吸螺紋管 丹曲林： 首劑2mg/kg ，觀察療效（中心 體溫、心率、骨骼肌 僵硬度），可每5分鐘重復(fù)一次，直至10mg/kg 以后每1015 h 給藥

14、一次，直到所有癥狀消失第31頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四 降溫措施： 冷鹽水輸注 冷水噴灑吹風(fēng) 胃管內(nèi)注冰水降溫 體外循環(huán)降溫 （血液濾過和心肺轉(zhuǎn)流） 堿化尿液，保護腎功能：碳酸氫鈉1mmol/kg 心律失常處理：胺碘酮、普魯卡因、普柰洛爾、維拉帕米 盡量避免使用：強心甙、鈣劑、奎尼丁和兒茶酚胺 送入 I C U： 監(jiān)測尿量、中心體溫、血氣、血糖、腎功能、 凝血指標等 盡早 CRRT 治療 處理多臟器功能障礙 經(jīng)過及時有效治療，死亡率降至7%左右第32頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四第33頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分

15、，星期四后 續(xù) 步 驟 可進行基因和骨骼肌標本活檢明確診斷告知患者及家屬并登記在案，家屬成員也應(yīng)登記避免再次使用可疑藥物，改用異丙酚靜脈全麻第34頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四我院曾成功復(fù)蘇兩例惡性高熱的患者第35頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四病 例（一） 患者男，25歲，銀行職員 術(shù)前檢查正常，ASA級 否認心肺等系統(tǒng)疾病史 因“上頜骨發(fā)育過度,下頜骨發(fā)育不足,頦后縮” 擇期行“下前牙根尖下截骨術(shù)+ 頦成形術(shù)”第36頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四麻醉手術(shù)經(jīng)過靜吸復(fù)合麻醉芬太尼、咪達唑侖清醒經(jīng)鼻插管，丙泊酚、芬

16、太 尼、維庫溴銨、異氟烷維持40min后ETCO2 異常升高，電子測溫顯示43.6 心率增至170 次/ min ，肌張力異常增高予手控過度通氣，ETCO2 下降不明顯停止手術(shù)，停用異氟烷，靜脈給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜物理降溫（冰帽、乙醇擦浴、冰鹽水洗胃等） 血壓80/38mmHg，對癥處理第37頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四實驗室檢查血氣分析 PH 7.049 PaCO2 97.4mmHg BE -6.9電解質(zhì) K 5.65mmol/L生化檢查 肌紅蛋白： 700ng/ml 血肌酸肌酶： 421000U/L 組織檢查 橫紋肌鏡檢： 部分肌纖維溶解壞死第38頁，共47頁，2

17、022年，5月20日，19點29分，星期四ICU治療經(jīng)過第2天即出現(xiàn)DIC、應(yīng)激性潰瘍、肝損、肝衰。予低分子肝素、纖維蛋白原、奧美拉唑及保肝治療患者術(shù)后第8天出現(xiàn)持續(xù)少尿18d，繼而無尿持續(xù)10d。采用堿化尿液、CRRT等逐步恢復(fù)腎功能肺部感染、呼吸衰竭等?？刂聘腥荆粑鼨C支持經(jīng)過2個多月治療，患者臟器功能逐漸恢復(fù)出院第39頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四病 例（二） 患者男，16歲，學(xué)生 因“腮腺腫瘤”擇期行“腮腺腫瘤切除術(shù)” 術(shù)前體溫37，無心、肺、肝、腎功能異常 ASA級第40頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四麻醉手術(shù)經(jīng)過 靜注芬太尼、丙

18、泊酚、維庫溴銨麻醉誘導(dǎo)插管 靜吸復(fù)合（芬太尼、維庫溴銨、異氟烷) 維持 手術(shù)3h，發(fā)現(xiàn)患者ETCO2異常升高達100mmHg 肌張力增高、皮溫增高，口咽部溫度為43 心率增快達140次/min 懷疑為MH即刻停止手術(shù),并行物理降溫、過度通 氣、糖皮質(zhì)激素、循環(huán)支持、利尿等治療第41頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四實驗室檢查和治療經(jīng)過 肌紅蛋白最高達129600ng/ml 血清肌酸肌酶最高達92600U/L 橫紋肌鏡檢報告顯示肌纖維部分溶解壞死 應(yīng)用呼吸機支持11d，連續(xù)CRRT15d 控制體溫、抗感染、保肝治療等 患者住院49d后恢復(fù)出院第42頁，共47頁，2022年，5月20日，19點29分，星期四神經(jīng)阻滯惡性綜合征 （Neuroleptic malignant syndrome , NMS ） 罕見的對吩噻嗪和丁酰苯特異反應(yīng) 可能與中樞多巴胺-2受體阻滯有關(guān) 肌張力增高，運動不能，震顫等錐體外系癥狀 自主神經(jīng)功能紊亂（心動過速、呼吸急促） 橫紋