臨床接診全面版課件

1、1臨床接診第1頁(yè)/共68頁(yè)1臨床接診第1頁(yè)/共68頁(yè)主要內(nèi)容 第一節(jié) 病史采集第二節(jié) 口腔臨床檢查第三節(jié) 診斷及治療計(jì)劃第四節(jié) 修復(fù)前準(zhǔn)備及處理第五節(jié) 口腔臨床病程記錄第六節(jié) 口腔復(fù)診和復(fù)查第2頁(yè)/共68頁(yè)主要內(nèi)容 第2頁(yè)/共68頁(yè) 初診 初診(first visit) 是臨床接診過(guò)程的開(kāi)始，患者首次向接診醫(yī)生主訴病癥及主觀要求，并接受系統(tǒng)的檢查和商定治療方案。第3頁(yè)/共68頁(yè) 初診 初診(first visit)第3頁(yè)/共68一、初診的目標(biāo)和內(nèi)容1.獲得主訴。2.收集相關(guān)病史。3.完成專(zhuān)科檢查及必要的全身檢查。4.得出初步診斷。5.提出診療方案或轉(zhuǎn)診建議，提供必要的衛(wèi)生指導(dǎo)與幫助。6.商定治

2、療計(jì)劃，必要時(shí)與患者簽署知情同意書(shū)。第4頁(yè)/共68頁(yè)一、初診的目標(biāo)和內(nèi)容1.獲得主訴。第4頁(yè)/共68頁(yè)二、初診準(zhǔn)備及初診順序準(zhǔn)備工作人員及思想的準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備椅位準(zhǔn)備 燈光準(zhǔn)備 特殊準(zhǔn)備 第5頁(yè)/共68頁(yè)二、初診準(zhǔn)備及初診順序準(zhǔn)備工作人員及思想的準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備椅位準(zhǔn)人員及思想的準(zhǔn)備主觀選擇個(gè)性化診療衛(wèi)生指導(dǎo)認(rèn)可第6頁(yè)/共68頁(yè)人員及思想的準(zhǔn)備主觀選擇個(gè)性化診療衛(wèi)生指導(dǎo)認(rèn)可第6頁(yè)/共68二、初診準(zhǔn)備及初診順序準(zhǔn)備工作人員及思想的準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備椅位準(zhǔn)備 燈光準(zhǔn)備 特殊準(zhǔn)備 第7頁(yè)/共68頁(yè)二、初診準(zhǔn)備及初診順序準(zhǔn)備工作人員及思想的準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備椅位準(zhǔn)器械準(zhǔn)備 接待患者前準(zhǔn)備好診療器械，口腔科診療易發(fā)生交叉

3、感染，器械的消毒與滅菌對(duì)預(yù)防傳染病的傳播起到關(guān)鍵作用。 初診時(shí)所需的器械應(yīng)擺放到操作易于拿放的位置。第8頁(yè)/共68頁(yè)器械準(zhǔn)備 接待患者前準(zhǔn)備好診療器械，口腔科二、初診準(zhǔn)備及初診順序準(zhǔn)備工作人員及思想的準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備椅位準(zhǔn)備 燈光準(zhǔn)備 特殊準(zhǔn)備 第9頁(yè)/共68頁(yè)二、初診準(zhǔn)備及初診順序準(zhǔn)備工作人員及思想的準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備椅位準(zhǔn)椅位準(zhǔn)備 椅位應(yīng)調(diào)至患者既感覺(jué)舒適又能方便醫(yī)生檢查的位置。第10頁(yè)/共68頁(yè)椅位準(zhǔn)備 椅位應(yīng)調(diào)至患者既感覺(jué)舒適又能方便醫(yī)生檢查的第三節(jié) 診斷及治療計(jì)劃診斷(diagnosis)是醫(yī)生根據(jù)收集到的信息資料、檢查發(fā)現(xiàn)、影像學(xué)資料、研究模型、化驗(yàn)檢查結(jié)果、會(huì)診結(jié)論加以綜合分析，然后根據(jù)專(zhuān)

4、業(yè)知識(shí)對(duì)患者病情作出的判斷，為制定完善的治療計(jì)劃和預(yù)后評(píng)估提供幫助。治療計(jì)劃應(yīng)按診療順序及輕重緩急排列。預(yù)后(prognosis)是對(duì)疾病發(fā)展可能的一種估計(jì)，受全身和局部因素的影響。第五節(jié) 口腔臨床病程記錄實(shí)施定期復(fù)查制度主要借助于 、郵政和網(wǎng)上聯(lián)系等多種方式。與患者交談應(yīng)該把握以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié):口腔黏膜潰瘍、炎癥等在系統(tǒng)修復(fù)治療前應(yīng)當(dāng)給予治療，才能保證修復(fù)過(guò)程的順利進(jìn)行和修復(fù)后的最佳治療效果。二、初診準(zhǔn)備及初診順序準(zhǔn)備工作人員及思想的準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備椅位準(zhǔn)備 燈光準(zhǔn)備 特殊準(zhǔn)備 第11頁(yè)/共68頁(yè)第三節(jié) 診斷及治療計(jì)劃二、初診準(zhǔn)備及初診順序準(zhǔn)備工作人員及 診室內(nèi)照明光線宜柔和。盡量使用不妨礙比色

5、的標(biāo)準(zhǔn)光源或冷光源。 燈光準(zhǔn)備第12頁(yè)/共68頁(yè) 診室內(nèi)照明光線宜柔和。盡量使用不妨礙比色的標(biāo)第13頁(yè)/共68頁(yè)第13頁(yè)/共68頁(yè)二、初診準(zhǔn)備及初診順序準(zhǔn)備工作人員及思想的準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備椅位準(zhǔn)備 燈光準(zhǔn)備 特殊準(zhǔn)備 第14頁(yè)/共68頁(yè)二、初診準(zhǔn)備及初診順序準(zhǔn)備工作人員及思想的準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備椅位準(zhǔn)特殊準(zhǔn)備 對(duì)患有艾滋病、乙肝等傳染病患者，應(yīng)積極準(zhǔn)備特殊的診療間，鋪用一次性治療巾、防護(hù)套，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)戴防護(hù)面罩，穿隔離衣。診療完畢，上述用品應(yīng)及時(shí)集中銷(xiāo)毀。第15頁(yè)/共68頁(yè)特殊準(zhǔn)備 對(duì)患有艾滋病、乙肝等傳染病患者，應(yīng)積 系統(tǒng)檢查 局部檢查心理學(xué)檢查（二）檢查順序 系統(tǒng)檢查 局部檢查第16頁(yè)/共68頁(yè) 系

6、統(tǒng)檢查 局部檢查心理學(xué)檢查（二）檢查順序 系統(tǒng)檢查 局部三、醫(yī)患溝通 醫(yī)患溝通是對(duì)醫(yī)學(xué)理解的一種信息傳遞過(guò)程，是為患者的健康需要而進(jìn)行的，使醫(yī)患雙方能充分有效地表達(dá)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的理解、意愿和要求。 第17頁(yè)/共68頁(yè)三、醫(yī)患溝通 醫(yī)患溝通是對(duì)醫(yī)學(xué)理解的一種信息傳遞 與患者交談應(yīng)該把握以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié):尊重對(duì)方，平等相待；采取悅納態(tài)度，心平氣和，坦誠(chéng)懇切；科學(xué)精神對(duì)待疾病和治療，情理交融，誠(chéng)信相待；通俗易懂的語(yǔ)言解釋與疾病和治療相關(guān)的問(wèn)題，講究方法，述理明確。第18頁(yè)/共68頁(yè) 與患者交談應(yīng)該把握以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié):第18頁(yè)/使用得體的稱(chēng)呼語(yǔ)充分利用語(yǔ)言的幽默多用稱(chēng)贊語(yǔ)言語(yǔ)言表達(dá)簡(jiǎn)潔明確講究提問(wèn)的技

7、巧使用保護(hù)性語(yǔ)言語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)和語(yǔ)距雙向交流模糊語(yǔ)言的應(yīng)用醫(yī)務(wù)人員的語(yǔ)言溝通技巧第19頁(yè)/共68頁(yè)使用得體的稱(chēng)呼語(yǔ)醫(yī)務(wù)人員的語(yǔ)言溝通技巧第19頁(yè)/共68頁(yè)第一節(jié) 病史采集主訴家族史現(xiàn)病史既往史第20頁(yè)/共68頁(yè)第一節(jié) 病史采集主訴家族史現(xiàn)病史既往史第20頁(yè)/共68頁(yè)主訴主訴是患者就診的主要原因和迫切要求解決的主要問(wèn)題。第21頁(yè)/共68頁(yè)主訴主訴是患者就診的主要原因和迫切要求解決的主要問(wèn)題。第21初診(first visit)第五節(jié) 臨床病程記錄85 84 83 82 81 71 72 73 74 75通俗易懂的語(yǔ)言解釋與疾病和治療相關(guān)的問(wèn)題，講究方法，述理明確。心理衛(wèi)生狀況以及精神疾病史對(duì)患有艾滋

8、病、乙肝等傳染病患者，應(yīng)積極準(zhǔn)備特殊的診療間，鋪用一次性治療巾、防護(hù)套，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)戴防護(hù)面罩，穿隔離衣。收集患者臨床信息資料，在進(jìn)行口腔系統(tǒng)檢查后，對(duì)患者作出診斷，評(píng)估預(yù)后，制定出的患者滿意并同意的全面的治療程序。CBCT左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)冠狀位48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38預(yù)后(prognosis)是對(duì)疾病發(fā)展可能的一種估計(jì)，受全身和局部因素的影響。（2）北美有的大學(xué)采用數(shù)字或字母編號(hào)。完成專(zhuān)科檢查及必要的全身檢查。診室內(nèi)照明光線宜柔和。在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。采取悅納態(tài)度，心平氣

9、和，坦誠(chéng)懇切；如有因佩戴義齒導(dǎo)致義齒性口炎的患者，應(yīng)該給予系統(tǒng)的治療，并分析致病因素，給予正確指導(dǎo)，避免復(fù)發(fā)?，F(xiàn)病史一般包括主訴疾病開(kāi)始發(fā)病的時(shí)間、原因、發(fā)展進(jìn)程和曾經(jīng)接受過(guò)的檢查和治療。第22頁(yè)/共68頁(yè)初診(first visit)現(xiàn)病史一般包括主訴疾病開(kāi)始發(fā)病既往史全身系統(tǒng)病史口腔專(zhuān)科病史第23頁(yè)/共68頁(yè)既往史全身系統(tǒng)病史口腔專(zhuān)科病史第23頁(yè)/共68頁(yè)1.與口腔修復(fù)治療計(jì)劃相關(guān)全身系統(tǒng)疾病2.影響口腔支持組織、固位能力的疾病或身體狀態(tài)3.了解患者傳染性疾病史4.心理衛(wèi)生狀況以及精神疾病史口腔專(zhuān)科病史第24頁(yè)/共68頁(yè)1.與口腔修復(fù)治療計(jì)劃相關(guān)全身系統(tǒng)疾病口腔專(zhuān)科病史第24頁(yè)/既往史修復(fù)

10、治療史(restoratory history)牙體牙髓治療史(endodontic history) 牙周病史（periodontal history)正畸治療史(orthodontic history)口腔外科治療史(oral surgical history) 放射影像資料(radiographic history) 顳下頜關(guān)節(jié)病(TMJ dysfunction history) 第25頁(yè)/共68頁(yè)既往史修復(fù)治療史(restoratory history)第家族史可對(duì)疾病的診斷、治療方案的制定提供參考。如錯(cuò) 畸形，遺傳性乳光牙本質(zhì)，顱骨鎖骨發(fā)育不良等疾病均與家族遺傳有著密切的聯(lián)系。第26

11、頁(yè)/共68頁(yè)家族史可對(duì)疾病的診斷、治療方案的制定提供參考。如錯(cuò) 畸第二節(jié) 臨床檢查一、臨床一般檢查（comprehensive physical examination）是指通過(guò)視診、觸診、聽(tīng)診等檢查手段，獲取有價(jià)值的臨床信息資料的過(guò)程。（一）口腔外部檢查頜面部檢查 顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)檢查 咀嚼肌檢查第27頁(yè)/共68頁(yè)第二節(jié) 臨床檢查一、臨床一般檢查（comprehensive口腔一般情況 牙周檢查 牙列檢查 關(guān)系檢查缺牙區(qū)情況無(wú)牙頜口腔專(zhuān)項(xiàng)檢查原有修復(fù)體的檢查 （二）口腔內(nèi)部檢查第28頁(yè)/共68頁(yè)（二）口腔內(nèi)部檢查第28頁(yè)/共68頁(yè)第29頁(yè)/共68頁(yè)第29頁(yè)/共68頁(yè)第30頁(yè)/共68頁(yè)第30頁(yè)/共

12、68頁(yè) 影像學(xué)檢查是診斷口腔頜面部疾病的一種重要的常規(guī)檢查方法，能為臨床檢查提供十分有用的補(bǔ)充信息。二、影像學(xué)檢查 第31頁(yè)/共68頁(yè) 影像學(xué)檢查是診斷口腔頜面部疾病的一種重CBCT左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)冠狀位以紅線為切面前后移位第32頁(yè)/共68頁(yè)CBCT左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)冠狀位以紅線為切面前后移位第32頁(yè)/共CBCT右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)冠狀位以紅線為切面前后移位第33頁(yè)/共68頁(yè)CBCT右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)冠狀位以紅線為切面前后移位第33頁(yè)/共 模型檢查可以彌補(bǔ)口腔內(nèi)一般檢查之不足，便于仔細(xì)觀察牙的位置、形態(tài)、牙體組織磨耗印跡以及詳細(xì)的關(guān)系等，必要時(shí)可將上下頜模型上在 架上進(jìn)行研究，制定治療計(jì)劃和修復(fù)體設(shè)計(jì)等。三、

13、模型檢查第34頁(yè)/共68頁(yè) 模型檢查可以彌補(bǔ)口腔內(nèi)一般檢查之不足，便于仔細(xì)四、咀嚼功能檢查 口腔修復(fù)臨床較常用功能檢查方法：1. 力檢測(cè)2.咀嚼效能的檢測(cè)第35頁(yè)/共68頁(yè)四、咀嚼功能檢查 口腔修復(fù)臨床較常用功能檢查第三節(jié) 診斷及治療計(jì)劃 診斷(diagnosis)是醫(yī)生根據(jù)收集到的信息資料、檢查發(fā)現(xiàn)、影像學(xué)資料、研究模型、化驗(yàn)檢查結(jié)果、會(huì)診結(jié)論加以綜合分析，然后根據(jù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)患者病情作出的判斷，為制定完善的治療計(jì)劃和預(yù)后評(píng)估提供幫助。第36頁(yè)/共68頁(yè)第三節(jié) 診斷及治療計(jì)劃 診斷(diagnos 預(yù)后(prognosis)是對(duì)疾病發(fā)展可能的一種估計(jì)，受全身和局部因素的影響。 全身因素年齡局部

14、因素免疫力耐受能力健康狀況心理因素受力清潔能力衛(wèi)生習(xí)慣預(yù)后第37頁(yè)/共68頁(yè) 預(yù)后(prognosis)是對(duì)疾病發(fā)展可二、治療計(jì)劃 收集患者臨床信息資料，在進(jìn)行口腔系統(tǒng)檢查后，對(duì)患者作出診斷，評(píng)估預(yù)后，制定出的患者滿意并同意的全面的治療程序。 治療計(jì)劃應(yīng)按診療順序及輕重緩急排列。第38頁(yè)/共68頁(yè)二、治療計(jì)劃 收集患者臨床信息資料，在進(jìn)行口三、修復(fù)體設(shè)計(jì)的相關(guān)問(wèn)題 在全面、細(xì)致的檢查和資料獲取的基礎(chǔ)上進(jìn)行；盡量保留和維持患者的口腔余留條件，但也要兼顧最佳的功能恢復(fù)；要與患者積極溝通，考慮患者的要求與預(yù)期；要充分考慮患者的口腔余留條件、耐受力等是否適合所設(shè)計(jì)的治療方案；修復(fù)體設(shè)計(jì)要適合患者的經(jīng)濟(jì)

15、承受能力。第39頁(yè)/共68頁(yè)三、修復(fù)體設(shè)計(jì)的相關(guān)問(wèn)題 第39頁(yè)/共68頁(yè)第死節(jié) 修復(fù)前準(zhǔn)備及處理臨床牙冠延長(zhǎng)修復(fù)前口腔 一般處理 余留牙的保留與拔除 咬合調(diào)整 與選磨修復(fù)前正畸 治療修復(fù)前外科 處理 口腔黏膜疾患的治療 臨床牙冠 延長(zhǎng)第40頁(yè)/共68頁(yè)第死節(jié) 修復(fù)前準(zhǔn)備及處理臨床牙冠延長(zhǎng)修復(fù)前口腔 余留牙的 是指經(jīng)過(guò)全面檢查、診斷之后，按照擬定的口腔修復(fù)設(shè)計(jì)，對(duì)口腔組織的病理情況修復(fù)效果的因素進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚瑸榭谇恍迯?fù)做準(zhǔn)備。修復(fù)前口腔 一般處理處理急性癥狀保證良好的口腔衛(wèi)生拆除不良修復(fù)體治療和控制齲病及牙周病第41頁(yè)/共68頁(yè) 是指經(jīng)過(guò)全面檢查、診斷之后（一）松動(dòng)牙（二）殘根（三）根分叉病變

16、牙（四）其他情況 余留牙的保留與拔除第42頁(yè)/共68頁(yè)（一）松動(dòng)牙（二）殘根（三）根分叉病變牙（四）其他情況 余 牙少量移動(dòng)的正畸技術(shù)(minor orthodontic tooth movement，MTM)將有關(guān)牙矯正到正常位置后再進(jìn)行修復(fù)，能擴(kuò)大修復(fù)治療的范圍，盡量保存牙體組織，明顯改善修復(fù)預(yù)后。對(duì)齦下冠折或殘根達(dá)齦下或出現(xiàn)根側(cè)壁穿孔，MTM能將其牽引到適當(dāng)?shù)奈恢?，暴露根?cè)穿部位后予以修復(fù)，從而保留患牙。修復(fù)前正畸 治療第43頁(yè)/共68頁(yè) 牙少量移動(dòng)的正畸技術(shù)(m上頜前牙有間隙，可將間隙關(guān)閉再修復(fù)第44頁(yè)/共68頁(yè)上頜前牙有間隙，可將間隙關(guān)閉再修復(fù)第44頁(yè)/共68頁(yè) 咬合調(diào)整（occlu

17、sal adjustment）的目的是引導(dǎo)力沿牙長(zhǎng)軸傳導(dǎo)；使所有牙正中位時(shí)均有接觸；使正中關(guān)系與正中 位（牙尖交錯(cuò)位）協(xié)調(diào)一致；建立尖牙保護(hù) 或組 牙功能 。對(duì)咬合 異常并有癥狀體征 的患者，修復(fù)前應(yīng) 改正。 咬合調(diào)整 與選磨第45頁(yè)/共68頁(yè) 咬合調(diào)整（occlusal內(nèi)容包括：1. 墊的應(yīng)用；2.診斷性調(diào) ；3.臨床調(diào) ；（消除正中關(guān)系 干擾、消除側(cè)向前伸 干擾）4.重度伸長(zhǎng)牙的處理；5.不均勻磨耗部分的選磨。 咬合調(diào)整 與選磨第46頁(yè)/共68頁(yè)內(nèi)容包括：1. 墊的應(yīng)用；2.診斷性調(diào) ；3.臨床調(diào) 被修復(fù)牙齒臨床牙冠過(guò)短，與鄰牙齦緣曲線不協(xié)調(diào)時(shí)，會(huì)影響到修復(fù)的美觀效果，應(yīng)考慮臨床牙冠延長(zhǎng)處

18、理（crown lengthening procedure）。 如果進(jìn)行牙冠延長(zhǎng)術(shù)時(shí)沒(méi)有滿足生物學(xué)寬度的要求，往往會(huì)出現(xiàn)術(shù)后牙齦增生、紅腫等炎癥表現(xiàn)及牙槽骨吸收等現(xiàn)象。 臨床牙冠 延長(zhǎng)第47頁(yè)/共68頁(yè) 被修復(fù)牙齒臨床牙冠過(guò)短，與 口腔黏膜潰瘍、炎癥等在系統(tǒng)修復(fù)治療前應(yīng)當(dāng)給予治療，才能保證修復(fù)過(guò)程的順利進(jìn)行和修復(fù)后的最佳治療效果。如有因佩戴義齒導(dǎo)致義齒性口炎的患者，應(yīng)該給予系統(tǒng)的治療，并分析致病因素，給予正確指導(dǎo)，避免復(fù)發(fā)。 口腔黏膜疾患的治療義齒創(chuàng)傷性潰瘍第48頁(yè)/共68頁(yè) 口腔黏膜潰瘍、炎癥等在系統(tǒng) 修復(fù)前 外科處理唇、舌系帶的矯正術(shù)瘢痕或移動(dòng)軟組織的切除修整術(shù)牙槽嵴修整術(shù)骨性隆突修整術(shù)前

19、庭溝加深術(shù)牙槽嵴重建術(shù) CAD/CAM與頜骨重建第49頁(yè)/共68頁(yè) 修復(fù)前唇、舌系帶的矯正術(shù)第49頁(yè)/共68頁(yè)第五節(jié) 臨床病程記錄 病歷是對(duì)疾病檢查、診斷和治療過(guò)程的重要記錄資料，完整翔實(shí)的病歷記錄可以方便醫(yī)療工作的順利開(kāi)展。 在醫(yī)療糾紛及醫(yī)療鑒定時(shí)，病歷資料還是重要的證據(jù)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)認(rèn)真如實(shí)詳盡的書(shū)寫(xiě)病歷，妥善保管。第50頁(yè)/共68頁(yè)第五節(jié) 臨床病程記錄第50頁(yè)/共68頁(yè)一、病歷書(shū)寫(xiě)格式 完整的病歷應(yīng)包括下列內(nèi)容：一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史家族史檢查 診斷治療計(jì)劃和修復(fù)設(shè)計(jì)治療過(guò)程記錄第51頁(yè)/共68頁(yè)一、病歷書(shū)寫(xiě)格式 完整的病歷應(yīng)包括下列內(nèi)容：第51頁(yè)/共 對(duì)牙部位的記載要用統(tǒng)一符

20、號(hào)表示。常用的牙記錄方法有3種。 （1）國(guó)際牙醫(yī)學(xué)會(huì)（FDI）18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2848 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 3855 54 53 52 51 61 62 63 64 6585 84 83 82 81 71 72 73 74 75恒牙列乳牙列第52頁(yè)/共68頁(yè) 對(duì)牙部位的記載要用統(tǒng)一符號(hào)表示。常用的牙記錄方法有3（2）北美有的大學(xué)采用數(shù)字或字母編號(hào)。（3）國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的記錄方法是將恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，乳牙用羅馬數(shù)字或用ABCDE字母表示，習(xí)慣上還將右上、左上

21、、右下、左下四個(gè)區(qū)以A、B、C、D代表。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1632 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 A B C D E F G H I J T S R Q P O N M L K恒牙列乳牙列第53頁(yè)/共68頁(yè)（2）北美有的大學(xué)采用數(shù)字或字母編號(hào)。1 2 3 二、病歷書(shū)寫(xiě)及注意事項(xiàng)病歷記錄要準(zhǔn)確、全面、完整。病歷資料書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)字體工整，整潔，無(wú)錯(cuò)別字，不得涂改。診斷和治療計(jì)劃的書(shū)寫(xiě)要清楚明了，以免由于病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單而引發(fā)糾紛。當(dāng)患者拒絕接受某項(xiàng)治療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)向患者說(shuō)明利害關(guān)系，如患

22、者仍然堅(jiān)持，醫(yī)生可終止治療關(guān)系，并將上述過(guò)程詳細(xì)錄入病歷資料。第54頁(yè)/共68頁(yè)二、病歷書(shū)寫(xiě)及注意事項(xiàng)病歷記錄要準(zhǔn)確、全面、完整。第54頁(yè)/三、病歷資料的管理 病歷是具有法律性的文件，又是臨床重要的醫(yī)療資源，應(yīng)妥善保管。充分合理應(yīng)用。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將病歷資料標(biāo)識(shí)，分類(lèi)記錄，方便查詢(xún)調(diào)閱。第55頁(yè)/共68頁(yè)三、病歷資料的管理 病歷是具有法律性的文件，又是臨床 電子病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record ，EMR）是醫(yī)學(xué)專(zhuān)用軟件。醫(yī)院通過(guò)電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息。 在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。目前，電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在廣大

23、醫(yī)院普及使用。第56頁(yè)/共68頁(yè) 電子病歷系統(tǒng)（Electronic M第八節(jié) 定期復(fù)查 定期復(fù)查制度是醫(yī)生向患者表示其高度責(zé)任心的直接方式，也是我們改變?nèi)藗冊(cè)诳谇唤】捣矫娴膫鹘y(tǒng)觀念的重要措施。定期復(fù)查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，保證修復(fù)體正常使用壽命。 定期復(fù)查還能讓醫(yī)生及時(shí)收集治療信息資料，評(píng)估治療效果，有利于醫(yī)生臨床信息資料的積累和科研資料的收集，因此應(yīng)引導(dǎo)患者制定復(fù)診計(jì)劃。第57頁(yè)/共68頁(yè)第八節(jié) 定期復(fù)查 定期復(fù)查制度是醫(yī)生向患一、定期復(fù)查的作用讓患者了解其口腔健康狀況及修復(fù)體使用情況，協(xié)助患者正確使用修復(fù)體并保證最佳口腔健康狀況。掌握修復(fù)體使用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出現(xiàn)的問(wèn)題。評(píng)價(jià)所采用修復(fù)方法的治療效果，集成循證醫(yī)學(xué)證例，積累臨床資料。體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，強(qiáng)化醫(yī)生與患者之間的關(guān)系。提高醫(yī)院及醫(yī)生的聲譽(yù)，充分利用醫(yī)療資源。第58頁(yè)/共68頁(yè)一、定期復(fù)查的作用讓患者了解其口腔健康狀況及修復(fù)體使用情況，二、定期復(fù)查的制度和形式1.把主動(dòng)權(quán)交給患者 2.醫(yī)生主動(dòng)與患者聯(lián)系 第59頁(yè)/共68頁(yè)二、定期復(fù)查的制度和形式1.