心力衰竭培訓(xùn)教學(xué)匯總培訓(xùn)課件

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病 第一章 總論 循環(huán)系統(tǒng)包括心臟 血管和血液循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)裝置.循環(huán)系統(tǒng)疾病包括:心臟和血管病,合稱心血管病循環(huán)系統(tǒng)疾病 第一章 總論 心力衰竭培訓(xùn)教學(xué)匯總培訓(xùn)課件心血管病的分類一:病因分類 先天性 后天性二: 病理解剖分類 心內(nèi)膜病 心肌病 心包疾病 大血管病 各種組織結(jié)構(gòu)先天性畸形三:病理生理分類 心衰 休克 乳頭肌功能不全 心律失常 心臟壓塞心血管病的分類一:病因分類 先天性診斷例:風(fēng)濕性心臟病(病因診斷) 二尖瓣狹窄(中度)(病理解剖診斷) 心力衰竭(病理生理診斷) 心房顫動(病理生理診斷)診斷例:風(fēng)濕性心臟病(病因診斷)第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第二章心力衰竭（Heart

2、 Failure） 蔡 穎第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第二章心力衰竭 蔡 穎心力衰竭的流行病學(xué)概況-1 國外研究資料中HF的患病率群人約為1.5%-2.0%，而65歲以上的人群患病率可高達10%。美國已有近500萬HF患者，且每年新診斷約50萬HF患者。 (2005;AHA) 1990-1999十年間，HF作為主要診斷從240萬增加到360萬。 2001年全美HF作為主要因素有5.3萬人死亡。 2005年美國用于HF診治的費用約279億美圓，藥費約29億美圓。心力衰竭的流行病學(xué)概況-1 國外研究資料心力衰竭的流行病學(xué)概況-2國內(nèi)的研究資料 國人HF的患病率為0.9%，(男0.7%，女1.0%)，20

3、00年成年人中患病率約400萬。HF預(yù)后不良，據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，CHF住院率只占同期心血管病的20，但病死率卻占40。心力衰竭的流行病學(xué)概況-2國內(nèi)的研究資料心力衰竭的流行病學(xué)概況-3國內(nèi)的研究資料 病因調(diào)查顯示，2000年，我國慢性心衰的病因第一是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱：冠心病)，占55.7%，第二是高血壓，占13.9%，第三是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，占8.9%，與二十年前相比，當時風(fēng)濕性心臟瓣膜病占第一位(46.8%)，病因有了顯著的變化。 心力衰竭的流行病學(xué)概況-3國內(nèi)的研究資料如何定義心力衰竭？心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組

4、綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn).如何定義心力衰竭？心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室CHF的病因和發(fā)病機制 各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHF）基本病因1. 心肌病變 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚2. 負荷過重 壓力負荷過重（后負荷） 容量負荷過重（前負荷）CHF的病因和發(fā)病機制 各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗

5、）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負荷后負荷心率房室收縮誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂,血容量增加：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累或情緒激動環(huán)境、氣候急劇變化治療不當：洋地黃用量不足高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重或合并其他疾病誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE病理生理一、代償機制1. Fr

6、ank-Starling機制（主要針對前負荷增加）2. 心肌肥厚（主要針對后負荷增加）3. 神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強（2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）激活 可引起心肌重塑病理生理一、代償機制 二、心力衰竭時各種體液因子的變化1. 心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP） 評定心衰進程和判斷預(yù)后的指標 2. 精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVP） 3. 內(nèi)皮素（endothelin） 三、舒張功能不全機制:主

7、動舒張功能障礙,多為鈣離子不能 及時被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外. 心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙,主要 見于心室肥厚. 四、心肌損害和心室重構(gòu)（remodeling）心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑重塑指由于一系列復(fù)雜的分子和細胞機制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變。 包括：心肌細胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達；心肌細胞外基質(zhì)量和組成的變化，結(jié)果心肌質(zhì)量、容量增加，心臟球樣變形。四、心肌損害和心室重構(gòu)（remodeling）心衰發(fā)生發(fā)展左室重構(gòu)和擴大導(dǎo)致射血分數(shù)下降和心衰SV 100EF 60SV 100EF 60SV 100EF 40SV 100EF 25SV 100EF 25左室重構(gòu)和擴大

8、導(dǎo)致射血分數(shù)下降和心衰SV 100SV 100心力衰竭培訓(xùn)教學(xué)匯總培訓(xùn)課件心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫 肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細胞因子或血管臨床分型機 制:收縮功能(心室泵血)衰竭 舒張功能(心室充盈)衰竭 解剖部位: 左心衰/右心竭 /全心衰 心排出量:低心排出量和高心排出量 發(fā)病情況:急性心力衰竭/慢性心力衰竭

9、 臨床分型機 制:收縮功能(心室泵血)衰竭第一節(jié) 慢性心力衰竭 慢性心力衰竭挑戰(zhàn)新世紀國際著名的心臟病學(xué)教授Braunwald預(yù)言，在新千年中心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)：充血性心力衰竭 （ Congestive Heart Failure , CHF）心房顫動 （Atrial Fibrillation , AF）第一節(jié) 慢性心力衰竭 臨床表現(xiàn)1. 癥狀 肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 心輸出量: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害左心功能不全臨床表現(xiàn)1. 癥狀左心功能不全 2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底

10、濕啰音（下垂部位）、哮鳴音 2. 體征：心力衰竭培訓(xùn)教學(xué)匯總培訓(xùn)課件右心功能不全1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多 勞力性呼吸困難:繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難已存在,單純性右心衰為分流性先心病或肺部疾病所致,也均有明顯的呼吸困難. 右心功能不全1. 癥狀 2. 體征 頸靜脈充盈/怒張/搏動增強 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫 全心衰竭是指左/右心力衰竭同時存在的心力衰竭,傳統(tǒng)被稱為充血性心力衰竭.癥狀:先有左心衰竭的癥狀,隨后逐漸出現(xiàn)右心力衰竭的癥狀.體征:既有左心衰竭的體征,又有右

11、心力衰竭的體征.全心衰竭是指左/右心力衰竭同時存在的心力衰竭,傳統(tǒng)被稱為充血 實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A1.2血流動力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2O 實驗室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血診斷標準慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：、級（NYHA） 客觀評定：A、B、C、D期病因診斷診斷標準慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和

12、輔助檢查不難診斷心功能的分級（一）（NYHA的分級方法）I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀I(lǐng)II體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀I(lǐng)V體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重心功能的分級（一）（NYHA的分級方法）I體力活動不受限制NYHA分級的缺點心功能和心衰癥狀之間沒有密切關(guān)系為患者的主觀癥狀，個體差異大隨治療變化大可由輕到重，或重到輕 只能反映當時的心功能狀況，不能反映預(yù)后NYHA分級的缺點心功能和心衰癥狀之間沒有密切關(guān)系對NYHA分級的理解例1、男性，46歲，擴張型心

13、肌病，心臟擴大，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能IV級。通?；颊吣軌蚵缴衔鍖訕牵粘；顒硬皇芟蓿归g可平臥，沒有陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不水腫，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%?；颊邇H在感冒，加重勞力或急性加重后出現(xiàn)失代償?shù)陌Y狀,夜間不能平臥. NYHA分級 - UCG LVEF 臨床表現(xiàn) 對NYHA分級的理解例1、男性，46歲，擴張型心肌病，心臟擴心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或 心力衰竭癥狀(嚴重高血壓、冠心病、 有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、 風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張 或收縮力降

14、低、無癥狀性心瓣膜病, 既往心 肌梗死)心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或 心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有 心衰 癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院 安全出院者、等待心臟移植者、在家 中接受靜脈支持治療者,正在使用機 械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受 心衰治療者)心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰分期的優(yōu)點充分考慮了心衰的危險因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)將心衰作為一個病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān).治療關(guān)口前移:強化危險因素治療，預(yù)防和延緩CHF發(fā)生.心衰分期的優(yōu)點充分考慮了心衰的危險因素

15、和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ) 舉例患者有二尖瓣狹窄，勞動能力輕度減退，檢查見二尖瓣口呈中等度狹窄，則判為： 又如患者無主觀癥狀，但客觀檢查主動脈瓣輕度反流，心臟輕度擴大，則判為： 舉例患者有二尖瓣狹窄，勞動6分鐘步行試驗小于150米 重度心功能不全 150425米 中度心功能不全426-550米 輕度心功能不全6分鐘步行試驗小于150米 重度心功能不全 其它的心功能分級方法Killip 分 級 僅用于急性心肌梗死Forrester分級其它的心功能分級方法Killip 分 級 鑒別診斷1急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史

16、癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素鑒別診斷1急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別心源性哮喘支氣鑒別診斷 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒鑒別診斷 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒2肝硬化腹水伴下肢浮腫，腎性水腫無基礎(chǔ)心臟病體征 無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征2肝硬化腹水伴下肢浮腫，腎性水腫無基礎(chǔ)心臟病體征3心包積液、縮窄性心包炎病史 心臟及周圍血管體征 超聲心動圖確診。3心包積液、縮窄

17、性心包炎病史治 療治療原則：病因治療；調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，防止神經(jīng)內(nèi) 分泌系統(tǒng)的過度激活。治療目的：提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進一步加重;降低死亡率。治 療治療原則：治 療治療方法：（一） 病因治療： 去除或緩解基本病因 1、控制血壓 2、改善冠心病心肌缺血 3、慢性心瓣膜病換瓣手術(shù) 4、先心病介入或手術(shù)治療 治 療治療方法：解除誘因 1、控制感染 2、治療心律失常 3、糾正貧血、甲亢、電解質(zhì)紊亂 4、注意有無肺梗死解除誘因治 療（二）一般治療休息 控制體力活動 癥狀限制性有氧運動控制鈉鹽攝入 注意低鈉血癥治 療（二）一般治療治 療（三）藥物治療利尿劑 A

18、CEI 血管緊張素II受體 （AT1）拮抗劑 受體阻滯劑 洋地黃類非洋地黃類正性肌力藥 醛固酮受體拮抗劑 治 療（三）藥物治療1.利尿劑利尿劑 心力衰竭的基本治療特點1.利尿劑利尿劑 心力衰竭的基本治療特點利尿劑在心衰治療中的地位無降低死亡率的臨床證據(jù)但是，利尿劑可以：迅速緩解心衰癥狀（數(shù)小時或數(shù)天）充分控制心衰液體潴留其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)利尿劑在心衰治療中的地位無降低死亡率的臨床證據(jù)利尿劑治療的適應(yīng)證所有心衰患者，只要有液體渚留的證據(jù)或原先有過液體渚留者，均應(yīng)給予利尿劑NYHA級患者一般不需應(yīng)用利尿劑利尿劑一般應(yīng)和ACE抑制劑和阻滯劑（常常加上地高辛）聯(lián)合應(yīng)用心力衰竭病人很少可以不使用

19、利尿劑而維持干體重的利尿劑治療的適應(yīng)證所有心衰患者，只要有液體渚留的證據(jù)或原先有1.利尿劑 機制：降低心臟前負荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨用于心力衰竭C期的治療 原則：小劑量開始,逐漸加量,長期小劑量維持. 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥1.利尿劑 機制：降低心臟前負荷排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞） 口服，25mg,QD，較重每日75-100mg, 23次/d，較緩和 適用于

20、合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通） 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀利尿劑分類排鉀利尿劑：利尿劑分類 藥 物起始劑量（日）最大劑量（日）作用時間袢利尿劑 丁尿酸 速尿 托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪類利尿劑 氯噻嗪 氯噻酮 氫氯噻嗪 吲噠帕胺 美托拉宗

21、250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg, 1-2次2.5mg, 1次2.5mg, 1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保鉀利尿劑 阿米洛利 螺內(nèi)酯 氨苯喋啶5mg, 1次12.5-25mg, 1次50-75mg, 2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列腎單位阻斷劑美托拉宗 氫氯噻嗪 氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg, 1次, 加袢利尿劑25-100mg, 1-2次, 加袢利尿劑500-1000mg, 1次, 加袢利尿劑慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑 摘自2005年AC

22、C/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南 藥 物起始劑量（日）最大劑量2. ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑) 慢性心力衰竭治療的基石2. ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑) 慢ACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？ACEI 抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶 血管舒張一氧化氮前列腺素 EDHF無活性肽BK B2受體2. ACE抑制劑 拮抗神經(jīng)體液機制，抑制心室重塑ARB阻斷ACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1受體AT22:ACE抑制劑應(yīng)用的基本原則劑量：很小量起始，逐漸

23、遞增，直至達到目標劑量加量間期：一般每隔12w，劑量倍增一次。加量速度調(diào)整：有低血壓史、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢一些。2:ACE抑制劑應(yīng)用的基本原則劑量：很小量起始，逐漸遞增，直ACE抑制劑治療心衰的適應(yīng)證所有左心室收縮功能不全（左室EF3540%）患者，除非有禁忌癥或不能耐受適用于慢性心力衰竭（輕、中、重度）患者的長期治療，不能單獨用于搶救急性心衰或難治性心衰正在靜脈用藥者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通常與受體阻滯劑合用（常常加上洋地黃）有體液潴留的病人可以同時使用利尿劑優(yōu)于血管緊張素受體拮抗劑或直接血管擴張劑ACE抑制劑治療心衰的適應(yīng)證所有左心室收縮功能不全

24、（左室EFACE抑制劑的禁忌證絕對禁用：血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎功能衰竭，或妊娠 慎用ACE 抑制劑的情況：雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（3mg/dl）；高血鉀癥（5.5mmol/dl）；血壓較低，收縮壓90mmHg心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其它處理，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACE抑制劑。ACE抑制劑的禁忌證絕對禁用：ACE抑制劑的不良反應(yīng)與A抑制有關(guān)的副作用: 低血壓、腎功能惡化、鉀潴留激肽積聚有關(guān)的副作用: 咳嗽和血管性水腫。其它副作用： 皮疹和味覺障礙 ACE抑制劑的不良反應(yīng)與A抑制有關(guān)的副作用:ARB機制： 阻斷血管緊張素AT1受體，作用機制類似于ACEI注意事項：

25、在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用 常見副作用：低血壓、高鉀、BUNARB機制：3.醛固酮受體拮抗劑 機制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠期預(yù)后 使用中注意： 選用時應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險 基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L禁用 腎功能不全 副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時 常用藥：螺內(nèi)酯 起始劑量一般為10mg/日， 最大20mg /日3.醛固酮受體拮抗劑 機制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰4.-阻滯劑慢性心力衰竭的基本治療機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮4.-阻滯劑慢性心力衰竭的基本治療機制：抑制交感神經(jīng)過度興4.-阻滯劑 注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)

26、證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能-級，病情穩(wěn)定心功能級 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在23月后 靶劑量：清晨靜息心率達5560次/分 4.-阻滯劑 注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證4.-阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率60次/分）度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用4.-阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病4.-阻滯劑的副作用體液儲留和心力衰竭惡化：常在起始治療3-5天體重增加，如不處理，1-2周后常致心衰惡化。可加大利尿劑用量。乏力心動過緩和傳導(dǎo)阻滯：和阻滯劑劑量大小成正比。如心率 55次/分，或出現(xiàn)

27、、度房室阻滯，應(yīng)將阻滯劑減量或停用。 低血壓：特別是同時阻滯受體的藥物，首劑或加量的24-48小時內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴血管劑減量或與阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用。一般不將利尿劑減量。4.-阻滯劑的副作用體液儲留和心力衰竭惡化：常在起始治療3只推薦三種 受體阻滯劑治療心力衰竭“小量開始, 緩慢加量”卡維地洛 3.125mg, bid , 2周 - 每2-4周劑量加倍直至 25mg/bid 比索洛爾 1.25mg qd, 2周 -每2-4周劑量加倍直至 10mg 美托洛爾 6.25mg bid, 2周 - 每2-4周劑量加倍直至75mg/bid利尿劑用量可能需要增加 只推薦三種 受體阻滯劑治療

28、心力衰竭“小量開始, 緩慢加量”5. 強心劑洋地黃類非洋地黃類： 多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰5. 強心劑洋地黃類正性肌力藥物-洋地黃機制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負性傳導(dǎo)正性肌力藥物-洋地黃機制-抑制Na-K-ATPase正性肌力藥物-洋地黃適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心 臟擴大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心

29、肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或 三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒正性肌力藥物-洋地黃適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性洋地黃使用的絕對禁忌癥洋地黃過敏者洋地黃中毒所致的心力衰竭以下各種心律失常禁用： 顯性預(yù)激綜合征合并心房撲動、心房顫動 室性心動過速 病態(tài)竇房結(jié)綜合征及度或高度房室傳導(dǎo)阻滯 低鉀血癥所致的心律失常 在復(fù)律前24小時內(nèi)應(yīng)停用地高辛。洋地黃使用的絕對禁忌癥洋地黃過敏者洋地黃使用的相對禁忌證肥厚型心肌病竇性心律的單純二尖瓣狹窄的風(fēng)濕性心臟病心包縮窄急性心肌梗死高動力循環(huán)性心力衰竭肺心

30、病左心室舒張功能障礙重癥心肌炎洋地黃使用的相對禁忌證肥厚型心肌病制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時間峰效 時間 半衰期用 法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達0.8-1.2mg腎毒毛旋 K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；藥物合用制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時間峰效 時間

31、 半衰期用 毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視、視力模糊、倦怠等毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理毒性反應(yīng)洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點作用機制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿5g/(kgmin)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時主要用于A

32、HF伴有低血壓、尿少時正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點作用機制劑量適正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑機制:抑制磷酸二酯酶活性,使鈣通道激活,鈣內(nèi)流增加,心肌收縮力增加.制劑:安力農(nóng) 米力農(nóng)適應(yīng)征:僅限于重癥心衰,完善心衰各項治療措施后癥狀仍不能控制時短期應(yīng)用.正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑機制:抑制磷酸二酯酶活性,使鈣6. 擴管劑機制-擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷類型： 擴張靜脈：硝酸酯類 擴張動脈：ACEI、肼苯達嗪、鈣通道阻滯劑 擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證： 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑6. 擴

33、管劑機制-擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷 擴慢性心力衰竭ACEI為基礎(chǔ)不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴管劑，更不能取代ACEI可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療特別禁用有負性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時，可選用氨氯地平和非洛地平擴管劑適應(yīng)證慢性心力衰竭擴管劑適應(yīng)證預(yù)防心律失常和猝死 1.藥物-阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 胺碘酮：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療 當需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時，最安全有效其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭

34、患者，除非是當胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時才考慮應(yīng)用 預(yù)防心律失常和猝死 1.藥物2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）猝死的二級預(yù)防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD猝死的一級預(yù)防 （無自發(fā)/誘發(fā)室速）： 可應(yīng)用于EF30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過1年的患者 預(yù)防心律失常和猝死2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）預(yù)防心律失常和猝死心臟起搏器再同步化治療 雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器 適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者 （QRS間期120ms） 非藥物治療心臟起

35、搏器再同步化治療非藥物治療非藥物治療 心臟移植 絕對適應(yīng)癥：心衰引起的血流動力學(xué)障礙 難治性心源性休克 明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)達到無氧代謝持續(xù)限制日?；顒拥膰乐厝毖Y狀，不適合冠狀動脈旁路手術(shù)或PCI所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常 非藥物治療 心臟移植慢性收縮性心衰治療小結(jié)按心衰分期A期:積極治療高血壓/糖尿病/脂質(zhì)紊亂等高危因素B期:除A期外,有適應(yīng)癥應(yīng)用ACEI/ -阻滯劑 C期及D期:按分級進行治療.慢性收縮性心衰治療小結(jié)按心衰分期按NYHA心功能分級級:控制危險因素,應(yīng)用ACEI級: ACEI/利尿劑/ -阻滯劑 ;用或不用地

36、高辛.級: ACEI/利尿劑/ -阻滯劑 /地高辛.級: ACEI/利尿劑/地高辛/醛固酮拮抗劑,病情穩(wěn)定后謹慎應(yīng)用 -阻滯劑 .按NYHA心功能分級級:控制危險因素,應(yīng)用ACEI討論內(nèi)容心力衰竭的概念、病因和分類心力衰竭的代償方式心力衰竭的發(fā)病機制心力衰竭治療的病理生理基礎(chǔ)心力衰竭的藥物治療心力衰竭的代償方式由實驗組長分配題目，前4項為小組討論重點，鼓勵自選題目討論內(nèi)容心力衰竭的概念、病因和分類心力衰竭的代償方式由實驗組舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律: 終止心動過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B

37、 、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴張劑舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血頑固性心力衰竭(難治性心力衰竭)定義:指經(jīng)各種治療,心衰不見好轉(zhuǎn),甚至還有進展, 但并非心臟情況以至終末期不可逆轉(zhuǎn). 治療:尋找潛在的原因 加強治療措施 頑固性心力衰竭(難治性心力衰竭)定義:指經(jīng)各種治療,心衰不見急性心功能不全定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰急性心功能不全定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官病因：急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴重心肌炎急性容量負荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全其

38、他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀乐鼐徛孕穆墒С?病因：急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴重心肌炎病理生理左室收縮功能，LVEF50%）左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全心內(nèi)分流 前向射血，SV，CO 動脈供血 BP ，Shook 后向瘀血，PCWP 肺V瘀血，肺水腫 體V瘀血和水腫 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 SNS、RAAS、細胞因子 病理生理左室收縮功能，LVEF 30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：R 、HR ，BP 兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時為主）心音低、奔馬律 心雜音（）、脈細弱皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無尿，煩燥不安血氣分析：PO2 PCO2（過度通氣）or （呼衰）臨床表現(xiàn)（動脈供血不足+肺水腫）呼吸困難（混合型，心源性哮對癥狀的理解 例1、男性、64歲，冠心病、不穩(wěn)定性AP，LVE