STEMI急診治療課件

1、STEM急診治療杭州市紅會(huì)醫(yī)院急診科 黃世恩STEMI急診治療1STEM急診治療杭州市紅會(huì)醫(yī)院急診科STEMI急診治療1 心肌梗死新定義1 AMI急診處理2 溶栓治療3 STEMI的PCI治療4STEMI急診治療2 心肌梗死新定義1 AMI急診處理2 溶栓治療31、第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義要點(diǎn)：逐漸增加、小批量心肌壞死可通過(guò)敏感性和心肌組織特異性標(biāo)志物增加來(lái)監(jiān)測(cè)。心肌壞死可能源于非缺血性機(jī)制如心衰，可稱為心肌損傷而不稱心梗。檢測(cè)心梗首選標(biāo)志物是心肌肌鈣蛋白（cTn）,cTn增加超過(guò)99%正常參照人群（上限參考值）可能意味著心梗。STEMI急診治療31、第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義要點(diǎn)：STEM

2、I急診治療3STEMI急診治療4STEMI急診治療4心肌梗死分型根據(jù)臨床或病理學(xué)不同，心梗可分5型。1型：是自發(fā)性MI ，與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂有關(guān)；2型：是繼發(fā)于缺血失衡的MI ，主要因心肌氧供與需氧量不平衡（如冠脈痙攣或其他重大疾?。┒枪诿}疾病引起；STEMI急診治療5心肌梗死分型根據(jù)臨床或病理學(xué)不同，心?？煞?型。STEMI急心肌梗死分型3型：是無(wú)生物標(biāo)志物測(cè)定數(shù)據(jù)的致死性MI，即有些心源性死亡患者有前驅(qū)心臟不適癥狀和心電圖改變，但標(biāo)志物水平改變無(wú)臨床意義；STEMI急診治療6心肌梗死分型STEMI急診治療6心肌梗死分型4型和5型心梗與血管再生過(guò)程有關(guān)4a型即PCI相關(guān)性MI ，常通過(guò)

3、cTn升高99%正常值上限5倍或正?；€水平升高、平穩(wěn)或降低時(shí)cTn升高20%診斷。仍需有支持診斷的陽(yáng)性癥狀、心電圖改變、 血管造影結(jié)果和區(qū)域變化成像；4b型與支架內(nèi)血栓形成有關(guān)；5型是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)相關(guān)的MI ，常通過(guò)心肌標(biāo)志物升高99%正常值上限10倍及心電圖改變，血管造影及血管成像診斷。STEMI急診治療7心肌梗死分型4型和5型心梗與血管再生過(guò)程有關(guān)STEMI急診治2、急診處理與患者首次醫(yī)療接觸（FMC）后立即啟動(dòng)診斷與治療程序；在10分鐘內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖；對(duì)所有擬診STEMI的患者啟動(dòng)心電圖監(jiān)測(cè)；對(duì)于有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀的患者，即使心電圖表現(xiàn)不典型，也應(yīng)當(dāng)積極處理；院前處

4、理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多的患者接受直接PCI；（6）所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間10 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘 （如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則 60 分鐘）。STEMI急診治療82、急診處理與患者首次醫(yī)療接觸（FMC）后立即啟動(dòng)診斷與治急診處理 解析：FMC概念，并非指從患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)間點(diǎn)、而是由患者尋求急救后獲得初步心梗診斷時(shí)（可在急救車或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）起始，指南要求將從此時(shí)

5、間點(diǎn)至接受再灌注時(shí)間縮短至90 分鐘。評(píng)價(jià)治療時(shí)間延遲的起始點(diǎn)由以往的“進(jìn)門時(shí)間”前移為“首次醫(yī)療接觸時(shí)間”，對(duì)早期救治要求更嚴(yán)格。STEMI急診治療9急診處理 解析：FMC概念，并非指從患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)間點(diǎn)、而是3、再灌注治療 所有癥狀發(fā)作 12小時(shí)或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實(shí)施再灌注治療（優(yōu)先選擇直接PCI）。 STEMI急診治療103、再灌注治療 所有癥狀發(fā)作 12 小時(shí)并且有持續(xù)ST3、再灌注治療 指南不建議對(duì)冠脈阻塞時(shí)間較長(zhǎng)（24小時(shí)以上）并無(wú)缺血表現(xiàn)患者行PCI（類推薦），亦不建議對(duì)完全閉塞動(dòng)脈常規(guī)實(shí)施PCI，亦帶來(lái)重要啟示。STEMI急診治療113、再灌注治療 指南不建議對(duì)冠

6、脈阻塞時(shí)間較長(zhǎng)（24小時(shí)以上ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG如何選擇最佳治療方案STEMI急診治療12ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG如何選3.1溶栓治療 在癥狀發(fā)作12小時(shí)之內(nèi)沒(méi)有禁忌癥的患者，如果沒(méi)有有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI，建議溶栓治療；對(duì)于早期（癥狀發(fā)作后 90分鐘，應(yīng)當(dāng)考慮溶栓治療；如果可能，應(yīng)當(dāng)在院前啟動(dòng)溶栓治療；STEMI急診治療133.1溶栓治療 在癥狀發(fā)作12小時(shí)之內(nèi)沒(méi)有禁忌癥的3.1溶栓治療 與非特異的纖維蛋白制劑比較，建議優(yōu)先使用特異的纖維蛋白制劑（替奈普酶、阿替普酶和來(lái)替普酶）；必須口服或靜脈給予阿司

7、匹林。除阿司匹林外，還有指征應(yīng)用氯吡格雷； 在接受溶栓治療的患者，建議進(jìn)行抗凝治療，直到實(shí)施血運(yùn)重建治療（如果實(shí)施）或住院期間連續(xù)8天； STEMI急診治療143.1溶栓治療 與非特異的纖維蛋白制劑比較，建議優(yōu)先使3.1溶栓治療 抗凝藥物可以是依諾肝素靜脈注射后皮下注射（與普通肝素比較優(yōu)選）；或給予普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整靜脈注射和滴注劑量；在應(yīng)用鏈激酶溶栓的患者，靜脈注射磺達(dá)肝癸鈉，24小時(shí)后改為皮下注射；對(duì)所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤㏄CI的中心；溶栓失?。?0分鐘時(shí)ST段回落 50）的患者，有即刻實(shí)施補(bǔ)救PCI的指征； STEMI急診治療153.1溶栓治療 抗凝藥物可以

8、是依諾肝素靜脈注射后皮下注3.1溶栓治療 對(duì)于反復(fù)發(fā)作的缺血或溶栓成功后有再次閉塞證據(jù)時(shí)，有急診PCI的指征；在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征實(shí)施旨在進(jìn)行血運(yùn)重建治療的急診血管造影；溶栓成功后有指征實(shí)施旨在進(jìn)行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建治療的急診血管造影；在溶栓成功后穩(wěn)定的患者實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī)是324小時(shí)。STEMI急診治療163.1溶栓治療 對(duì)于反復(fù)發(fā)作的缺血或溶栓成功后有再次3.1溶栓治療1.在明確心梗診斷后12小時(shí)內(nèi)首選PCI治療。2.如患者就診于無(wú)法實(shí)施PCI的醫(yī)院，則須權(quán)衡，如轉(zhuǎn)運(yùn)至有能力行PCI的醫(yī)院所需時(shí)間將超過(guò)2小時(shí)，則應(yīng)立即予溶栓。3.另外，對(duì)于溶栓再通患者，指南建議

9、，在324小時(shí)內(nèi)仍要行造影檢查。 STEMI急診治療173.1溶栓治療1.在明確心梗診斷后12小時(shí)內(nèi)首選PCI治療。 溶栓藥物比較注：a.體重90kg，最大劑量為50mg.溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗半衰期90min再通率(%)TIMI 3級(jí)血流(%)尿激酶150萬(wàn)單位,60min否無(wú)明顯14-20未知未知鏈激酶150萬(wàn)單位,3060min否有明顯18-235032阿替普酶100mg，90min是無(wú)輕度3-58054瑞替普酶10MU2,每次2min是無(wú)中度158060替奈普酶3050mg根據(jù)體重a是無(wú)極小207563STEMI急診治療18 溶栓藥物比較注：a.體

10、重24小時(shí)并且沒(méi)有缺血表現(xiàn)的患者（無(wú)論是否進(jìn)行了溶栓治療），不建議對(duì)完全閉塞的動(dòng)脈常規(guī)實(shí)施PCI； 如果患者沒(méi)有應(yīng)用雙重抗血小板治療（DAPT）的禁忌癥并且可能依從雙重抗血小板治療，與金屬裸支架（BMS）相比，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇藥物洗脫支架（DES） ；STEMI急診治療21直接PCI 在癥狀發(fā)作24小時(shí)并且沒(méi)有缺血表現(xiàn)的患者（直接PCI 應(yīng)用阿司匹林和下列1種二磷酸腺苷（ADP） 受體拮抗劑進(jìn)行雙重抗血小板治療：對(duì)沒(méi)有使用過(guò)氯吡格雷的患者，如果沒(méi)有卒中/一過(guò)性腦供血不足病史并且年齡75歲，應(yīng)用普拉格雷；替格瑞洛；或沒(méi)有普拉格雷或替格瑞洛時(shí)或禁忌應(yīng)用時(shí)，應(yīng)用氯吡格雷；必須應(yīng)用1種可以注射的抗凝藥物：

11、比伐盧定優(yōu)于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑；依諾肝素優(yōu)于普通肝素；在沒(méi)有應(yīng)用比伐盧定或依諾肝素的患者，必須使用普通肝素。 STEMI急診治療22直接PCI 應(yīng)用阿司匹林和下列1種二磷酸腺苷（ADP） 直接PCI 此外，應(yīng)當(dāng)考慮常規(guī)進(jìn)行血栓抽吸。對(duì)非休克患者不建議常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。指南還支持采用經(jīng)橈動(dòng)脈入路而非經(jīng)股動(dòng)脈入路，但是僅限于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者。 STEMI急診治療23直接PCI 此外，應(yīng)當(dāng)考慮常規(guī)進(jìn)行血栓抽吸。對(duì)非休克患者不直接PCI 新指南優(yōu)先推薦選擇DES。PCI后接受DAPT是必需的，指南的用藥選擇推薦有些變動(dòng)，研究證據(jù)顯示，新抗血小板藥物對(duì)血小板抑制作用更顯著，其推薦地位

12、前移，氯吡格雷的地位有所下降。STEMI急診治療24直接PCI 新指南優(yōu)先推薦選擇DES。PCI后接受DAPT是直接PCI 指南建議在DAPT基礎(chǔ)上，對(duì)高危（冠脈內(nèi)有血栓）患者，可加用GPb/a受體拮抗劑。盡管新型抗血小板藥療效較好，但與慢性冠心病患者情況 不同，對(duì)急性STEMI患者，新型抗血小板藥物效果仍需2小時(shí)達(dá)峰，對(duì)需急診開(kāi)通血管患者（要求在60 分鐘、最遲90分鐘內(nèi)完成），實(shí)施再灌注時(shí)抗血小板藥效尚未達(dá)峰，效果不足，故仍需適當(dāng)加用GPb/a受體拮抗劑。STEMI急診治療25直接PCI 指南建議在DAPT基礎(chǔ)上，對(duì)高危（冠脈內(nèi)有血栓 溶栓 VS 直接PCI溶栓利弊IRA再通率比例80% 再梗死發(fā)生率 4%卒中總發(fā)生率 2%ICH發(fā)生率 1%任何地點(diǎn)(院前)任何時(shí)間所有醫(yī)生無(wú)時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)直接PCI利弊血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死發(fā)生率 1h)溶栓快速但療效有限：簡(jiǎn)便易行，能全天候提供，沒(méi)有時(shí)間延遲； 但冠脈TIMI3級(jí)開(kāi)通率在30-54%。介入療效好但受限多：TIMI3級(jí)開(kāi)通率在90%以上