慢性乙肝中西醫(yī)結(jié)合治療(宿松)課件

1、慢性乙型肝炎中西醫(yī)結(jié)合治療上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院高 月 求2015.12匯報(bào)提綱2015年中國(guó)乙肝防治指南解讀中醫(yī)藥防治乙肝現(xiàn)狀分析中醫(yī)藥防治乙肝實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)3治療藥物及相關(guān)重要研究的時(shí)間1992IFN 被批準(zhǔn)CHB 治療11998LVD2*核準(zhǔn)上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19. 2. GSK. Zeffix (lamivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera (adefovir) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J

2、 Med 2004;351:15211531. 5 Roche. Pegasys (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:6573. 8. Iloeje U, et al. Gastroenterology 2006;130:678686. 9. Novartis. Sebivo (telbivudine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread (

3、tenofovir) EU SPC. Feb 2007.2003200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF1020042006抗病毒療法能減緩慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展432000進(jìn)入我國(guó)一、慢性乙型肝炎防治指南2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)年會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)年會(huì)指南解讀抗病毒治療的適應(yīng)癥前言治療目標(biāo)肝纖維化非侵襲性診斷 術(shù)語(yǔ)流行病學(xué)和預(yù)防實(shí)驗(yàn)室檢查NAs治療和監(jiān)測(cè)目錄特殊人群抗病毒治療推薦意見抗病毒治療推薦意見及隨訪管理新增術(shù)語(yǔ)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染并學(xué)會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.2015部分術(shù)語(yǔ)定義更新組織學(xué)應(yīng)答肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低2 分，且無(wú)纖

4、維化評(píng)分的增高；或按Metavir 評(píng)分，纖維化評(píng)分降低1 分原發(fā)性無(wú)應(yīng)答核苷（酸）類藥物治療依從性良好的患者，治療12 周時(shí)HBV DNA 較基線下降幅度1 log10IU/mL 或24 周時(shí)HBV DNA 較基線下降幅度2 log10IU/mL病毒學(xué)復(fù)發(fā)獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者停藥后，間隔1 個(gè)月兩次檢測(cè)HBV DNA均2 000 IU/mL臨床復(fù)發(fā)病毒學(xué)復(fù)發(fā)并且ALT2ULN，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT增高中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染并學(xué)會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.2015新增2014年分人群流調(diào)數(shù)據(jù)全球約20 億人曾感染HBV，其中2.4 億人為慢性HBV 感染者，每年約有65 萬(wàn)人

5、死于HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌 (HCC)。全球肝硬化和HCC 患者中，由HBV 感染引起的比例分別為30%和45%2014 年全國(guó)129 歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，14 歲、514 歲和1529 歲人群HBsAg 流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%14 歲514 歲1529 歲0.32%0.94%4.38%中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染并學(xué)會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.2015預(yù)防：疫苗劑量增加推薦意見2：對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為10 g重組酵母或20 gCHO重組乙型肝炎疫苗（A1）推薦意見4：對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者

6、，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60 g）和針次；對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者可再接種1針60 g或3針20 g重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1-2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可再接種1針60 g重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）。慢性乙型肝炎防治指南2015慢性乙型肝炎防治指南2010實(shí)驗(yàn)室檢查：明確HBsAg定量的預(yù)測(cè)價(jià)值明確HBsAg定量的預(yù)測(cè)價(jià)值，與國(guó)際指南保持一致HBeAg陽(yáng)性的CHB患者中，基線抗-HBc定量對(duì)聚乙二醇化干擾素（Peg-IFN）和NAs治療的療效有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。血清HBsAg定量檢測(cè)可用于預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展、抗病毒療效和預(yù)后慢性乙型肝炎防治指南2015肝纖維

7、化非侵襲性診斷基于 ALT、AST、PLT 和患者年齡的FIB-4 指數(shù)可用于慢性乙型肝炎患者肝纖維化的診斷和分期FIB4=(年齡 x AST)(血小板 x ALT 的平方根)可用于肝硬化的評(píng)估。成人中APRI 評(píng)分2，預(yù)示患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化APRI 計(jì)算公式為(AST/ULN) 100/PLT (109/L)APRI*評(píng)分FIB-4 指數(shù)*天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和血小板(PLT)比率指數(shù)(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染并學(xué)會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.2015治療目標(biāo)治療目

8、標(biāo)：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV 復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC 及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。在治療過(guò)程中，對(duì)于部分適合的患者盡可能追求CHB的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg 消失，并伴有ALT 復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善 HBeAg 陽(yáng)性與HBeAg 陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBeAg 陽(yáng)性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT 復(fù)常，并伴有HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg 陰性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)常如無(wú)法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒

9、治療期間長(zhǎng)期維持病毒學(xué)應(yīng)答(HBV DNA 檢測(cè)不到)基本理想治療終點(diǎn)滿意中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染并學(xué)會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.2015慢性HBV感染者管理流程圖HBsAg陽(yáng)性HBV DNA陽(yáng)性HBV DNA陰性（連續(xù)三次每次間隔大于3個(gè)月）每隔6-12個(gè)月：血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)、AFP、B超等HBeAg陽(yáng)性患者：HBV DNA20 000IU/mLHBeAg陰性患者：HBV DNA2 000IU/mL立即啟動(dòng)抗病毒治療12ULN2ULN應(yīng)考慮肝組織學(xué)檢查及無(wú)創(chuàng)肝纖維化診斷持續(xù)波動(dòng)（12ULN）3個(gè)月以上存在明顯的炎癥或纖維化時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療證據(jù)不足時(shí)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)ALT持續(xù)正常但同

10、時(shí)存在：肝硬化、肝癌家族史年齡大于30歲肝硬化？排除ALT升高的其他原因 持續(xù)3個(gè)月ALT2ULN以上應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療隨訪過(guò)程中出現(xiàn)肝功能失代償，應(yīng)立即啟動(dòng)抗病毒治療持續(xù)監(jiān)測(cè)ALT否是對(duì)于所有HBsAg/HBV DNA陽(yáng)性患者，應(yīng)每6個(gè)月篩查肝細(xì)胞肝癌：B超AFP慢性乙型肝炎防治指南2015抗病毒藥物療效對(duì)比短期治療(48 -52 周)長(zhǎng)期治療(2-8 年)Peg-IFN-2a Peg-IFN-2bLAMLDTETVADVTDFPeg-IFN(停藥后3 年)LAM(5 年)LDT(2 年)ETV(5 年)ADV(5 年)TDF(8 年)HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換(%)322916-18222112

11、-1821352230/2931HBV DNA 轉(zhuǎn)陰(%)14736-44606713-217619/56945598ALT復(fù)常(%)413241-72776848-5468/58708077/HBsAg 轉(zhuǎn)陰(%)370-10.520311/1.3 5(2 年)/13中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染并學(xué)會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.2015干擾素治療的方案及療效更新要點(diǎn)PegIFN-a相較于普通 IFN-a更具有優(yōu)勢(shì)長(zhǎng)效干擾素相對(duì)于普通干擾素能取得較高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBV DNA抑制及生化學(xué)應(yīng)答率PegIFN-2b或可達(dá)到PegIFN-2a相似療效研究顯示，對(duì)于HBeAg陽(yáng)性的慢性

12、乙型肝炎，應(yīng)用PegIFN-2b也可取得類似的HBVDNA抑制、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBsAg清除率，停藥3年HBsAg清除率為11%不推薦延長(zhǎng)干擾素治療療程從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，現(xiàn)階段不推薦延長(zhǎng)干擾素治療療程慢性乙型肝炎防治指南2015PegIFN-與NAs聯(lián)合或序貫治療同步聯(lián)合治療方案能否提高療效仍不明確同步聯(lián)合方案較PegIFN-單藥在治療結(jié)束時(shí)HBeAg轉(zhuǎn)換、HBsAg清除、病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答等方面存在一定優(yōu)勢(shì)，但未顯著改善停藥后的持久應(yīng)答率首次將NAs經(jīng)治患者指導(dǎo)意見寫入指南使用NAs降低病毒載量后聯(lián)合或序貫PegIFN-的方案，較NAs單藥在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBsAg下

13、降方面有一定優(yōu)勢(shì)，但仍需從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)一步評(píng)估慢性乙型肝炎防治指南2015IFN-治療前預(yù)測(cè)因素：BGT策略較2010年中國(guó)指南：更加細(xì)分為HBeAg陽(yáng)性和陰性患者；較2012年EASL指南： HBeAg陽(yáng)性患者的基線預(yù)測(cè)因素增加“低HBsAg水平”，HBeAg陰性患者趨同具有以下因素的HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者接受PegIFN-治療HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率更高：1)HBVDNA2x108IU/ml;2)高ALT水平；3)基因型為A或B型；4)基線低HBsAg水平；5)肝組織炎癥壞死G2以上； HBeAg陰性慢乙肝患者尚無(wú)有效的治療前預(yù)測(cè)病毒學(xué)應(yīng)答的因素。在有抗病毒指征的患者中，相對(duì)年輕的患者(包

14、括青少年患者)、希望近年內(nèi)生育的患者、期望短期完成治療的患者、初次接受抗病毒治療的患者，可優(yōu)先考慮PegIFN-治療。慢性乙型肝炎防治指南2015;慢性乙型肝炎防治指南2010;EASL Clinical Practice Guidelines, Journal of Hepatology, 2012.57, 167185;IFN-治療過(guò)程中預(yù)測(cè)因素：RGT策略新版指南對(duì)于HBeAg陽(yáng)性患者的推薦描述與干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議高度一致，強(qiáng)調(diào)了24周HBsAg水平對(duì)預(yù)測(cè)治療應(yīng)答的重要意義。對(duì)于HBeAg陰性患者的推薦描述與2012年EASL指南趨同HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者治療24周HBsA

15、g和HBVDNA的定量水平是治療應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素。接受PegIFN-治療，如果24周HBsAg1500IU/ml，繼續(xù)單藥治療至48周可獲得較高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。若經(jīng)過(guò)24周治療HBsAg定量仍大于20,000IU/mL，建議停止PegIFN-治療.HBeAg陰性慢乙肝患者治療過(guò)程中的HBsAg的下降、HBV DNA水平是停藥后持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素。如果經(jīng)過(guò)12周治療后HBsAg未下降且HBV DNA較基線下降300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）延長(zhǎng)核苷類藥物治療療程推薦意見 6：NAs的總療程建議至少4年，在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBe

16、Ag血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)（B1）干擾素24周停藥指導(dǎo)意見推薦意見 7：IFN- 和PegIFN- 的推薦療程為1年，若經(jīng)過(guò)24周治療HBsAg定量仍20,000IU/mL，建議停止治療（B1）慢性乙型肝炎防治指南2015特殊人群管理新版指南針對(duì)接受化療、免疫抑制劑治療的患者，急性、亞急性和慢加急性肝功能衰竭患者，HCC患者以及肝移植患者等特殊人群治療的推薦意見中，對(duì)核苷類似物的推薦更加明確為ETV或TDF推薦意見13：對(duì)于所有因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc

17、和HBV DNA，在開始免疫抑制劑及化療藥物前一周開始應(yīng)用抗病毒治療，優(yōu)先選擇ETV或TDF。對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽(yáng)性者，若使用B細(xì)胞單克隆抗體等，可以考慮預(yù)防使用抗病毒藥物（A1）。慢性乙型肝炎防治指南2015特殊人群管理推薦意見 15：對(duì)HBsAg陽(yáng)性或HBV DNA陽(yáng)性的急性、亞急性和慢加急性肝功能衰竭患者應(yīng)盡早應(yīng)用NAs抗病毒治療，建議選擇ETV或TDF（A1)推薦意見 16：對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的HCC患者建議應(yīng)用NAs抗病毒治療，并優(yōu)先選擇ETV或TDF治療（A1）。推薦意見 17：對(duì)于移植前患者HBV DNA不可測(cè)的HBV再感染低風(fēng)險(xiǎn)患者，可在移植前予ETV或TDF治療，術(shù)

18、后無(wú)需使用HBIG（B1）。對(duì)于移植肝HBV再感染高風(fēng)險(xiǎn)患者，肝移植后主要抗病毒方案為NAs聯(lián)合低劑量HBIG，其中選擇ETV或TDF聯(lián)合低劑量HBIG能更好地抑制肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)（A1）。 特殊人群管理：更為細(xì)化妊娠期乙肝患者的治療建議推薦意見 18：妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在于患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治療（A1）。推薦意見 19：對(duì)于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用IFN-治療，建議終止妊娠（B2）。若應(yīng)用的是妊娠B級(jí)藥物（LdT或TDF）或LAM，治療可繼續(xù)；若應(yīng)用的是ETV和ADV，需換用TDF或LdT

19、繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠（A1）。推薦意見 20：為進(jìn)一步減少HBV母嬰傳播，免疫耐受期妊娠中后期HBV DNA2106IU/mL，在充分溝通知情同意基礎(chǔ)上，可于妊娠第2428周開始給予TDF、LdT或LAM，建議于產(chǎn)后13個(gè)月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)（B1）。慢性乙型肝炎防治指南2015特殊人群管理： 明確兒童及腎損害患者的藥物使用推薦意見 21：對(duì)于兒童進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時(shí)抗病毒治療，但需考慮長(zhǎng)期治療安全性及耐藥性問(wèn)題。1歲以上兒童可考慮IFN-治療。2歲以上可選用ETV治療，12歲以上可選用TDF治療（A1） 兒童各年齡段可使用藥物：211歲：IFN、LAM或ETV1217歲：I

20、FN、LAM、ETV、TDF或ADVIFN不能用于1歲以下兒童治療推薦意見 22：對(duì)于已經(jīng)存在腎臟疾病及高危風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用ADV或TDF。對(duì)于存在腎損害風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者，推薦使用ETV或LdT治療（B1）慢性乙型肝炎防治指南2015待解決的十個(gè)問(wèn)題 生物學(xué)標(biāo)志在乙型肝炎自然史、治療指征、療效預(yù)測(cè)及預(yù)后判斷方面的地位和作用；肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷手段在治療適應(yīng)癥、療效判斷及長(zhǎng)期隨訪中的地位和作用；NAs和IFN-聯(lián)合/序貫方案的療效確認(rèn)及成本效果分析；尋找預(yù)測(cè)NAs停藥的臨床標(biāo)準(zhǔn)和生物學(xué)標(biāo)志；長(zhǎng)期NAs治療對(duì)肝硬化逆轉(zhuǎn)、HCC發(fā)生率的影響；長(zhǎng)期NAs治療的安全性以及妊娠期NA治療對(duì)

21、母嬰長(zhǎng)期安全性的影響；基于長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列及大數(shù)據(jù)庫(kù)的臨床療效研究；探索建立醫(yī)患互動(dòng)新型慢病管理模式，提高患者依從性；開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、探索降低藥物價(jià)格、提高治療可及性的有效途徑；探索清除HBsAg的新療法及HBsAg清除后的長(zhǎng)期臨床轉(zhuǎn)歸。慢性乙型肝炎防治指南2015二、中醫(yī)藥防治現(xiàn)狀分析韓國(guó)在16世紀(jì)古尸發(fā)現(xiàn)乙肝病毒中醫(yī)認(rèn)為：乙肝當(dāng)屬黃疸、脅痛、積聚中醫(yī)肝病之治法 內(nèi)經(jīng)“肝苦急，急食甘以緩之”，“肝欲散，急食辛辛散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！?難經(jīng)：“損其肝者，緩其中”。金匱要略：“肝之病，補(bǔ)用酸，助于焦苦，益用甘味之藥調(diào)之” 補(bǔ)肝用酸味；緩肝用甘味；疏肝用辛味；清肝用苦味王旭高治肝三十法現(xiàn)代常用

22、肝病治法肝病實(shí)脾法，養(yǎng)血柔肝法，調(diào)肝安神法，培土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝化瘀法、補(bǔ)肝止血法、柔肝軟堅(jiān)法、清肝利濕法 扶正： 益氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、補(bǔ)血、 健脾、柔肝、和胃、益腎祛邪： 清熱、解毒、化濕、祛痰 化瘀、疏肝、利膽、散結(jié)中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)明確的優(yōu)勢(shì)環(huán)節(jié)：抗炎、抗肝纖維化尚待明確的優(yōu)勢(shì)：調(diào)控免疫治療方法：中藥復(fù)方內(nèi)服、外用 300余種中成藥 灸法、灌腸等抗纖維化保護(hù)肝細(xì)胞免疫調(diào)控抗病毒 抗纖維化：人參鱉甲煎、大黃蟄蟲丸、烏雞白鳳丸、 鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊 保護(hù)肝細(xì)胞：聯(lián)苯雙酯、水飛薊素、肝炎靈、 小柴胡湯、百賽諾 免疫調(diào)控：增強(qiáng)（扶正）：益氣、養(yǎng)陰、健脾、補(bǔ)腎等藥 抑制（祛邪）：

23、清熱解毒、活血化瘀藥 抗病毒：葉下珠、苦參素（堿） 中醫(yī)藥治療藥物 臨床治療文獻(xiàn)薈萃（1988-2010）中醫(yī):1919篇文獻(xiàn) RCT：17篇中西醫(yī)結(jié)合:1482篇文獻(xiàn) RCTs:21篇薈萃分析結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果提示中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎有較好的臨床療效，與西藥比較有一定優(yōu)勢(shì)某些中草藥在清除血清HBsAg、HBeAg以及HBV DNA方面有作用且比一般保肝降酶的西藥作用明顯，但與抗病毒西藥比較效果不明顯不論是與一般保肝降酶藥物還是抗病毒藥物比較，中西醫(yī)結(jié)合治療在清除血清HBsAg、HBeAg以及HBV DNA方面比單純用西藥作用明顯由于潛在的發(fā)表偏倚和低質(zhì)量的試驗(yàn),現(xiàn)有的證據(jù)并不足以推薦

24、臨床上用于慢性乙型肝炎的治療中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎專家共識(shí) 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)臨床肝膽病雜志，2012,28（3）2012年第28卷第3期數(shù)據(jù)類型相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí) 證據(jù)等級(jí)定義I-1META分析或多項(xiàng)隨機(jī)的試驗(yàn)結(jié)果I-2單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果II-1非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果II-2分組或病例對(duì)照分析研究的結(jié)果II-3多時(shí)間系列、明顯非對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果III專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述乙肝中醫(yī)病因病機(jī)濕熱疫毒侵襲人體正氣不足體質(zhì)各異外感情志飲食勞倦肝 脾 腎 胃 三焦 膽肝郁氣滯肝膽濕熱肝郁脾虛肝腎陰虛瘀血阻絡(luò)

25、脾腎陽(yáng)虛中醫(yī)證侯診斷1 濕熱蘊(yùn)結(jié)證：主癥：身目黃染，黃色鮮明；小便黃赤；口干苦或口臭；舌苔黃膩。次癥：脘悶，或納呆，或腹脹；惡心或嘔吐；大便秘結(jié)或粘滯不暢；胸脅脹；脈弦滑或滑數(shù)。凡具備主癥中2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，可定為本證。2 肝郁氣滯證：主癥：兩脅脹痛；善太息，噯氣稍舒；情志抑郁。次癥：胸悶；腹脹；噯氣；乳房脹痛或結(jié)塊；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。凡具備主癥中2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，可定為本證。中醫(yī)證侯診斷3 肝郁脾虛證：主癥：脅肋脹痛；情緒抑郁；納差或食后胃脘脹滿；倦怠乏力。次癥：口淡乏味；便溏不爽；噯氣；乳房脹痛或結(jié)塊；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦緩。凡具備主癥任一項(xiàng)加任一項(xiàng)，加次癥2項(xiàng)，可定為本證

26、。4 肝腎陰虛證：主癥：頭暈耳鳴；腰痛或腰酸腿軟；五心煩熱；寐艱多夢(mèng)。次癥：脅肋隱痛，勞累加重；口干咽燥；時(shí)有低熱；舌紅少苔；脈細(xì)或細(xì)數(shù)。凡具備主癥中2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，可定為本證。中醫(yī)證侯診斷5 脾腎陽(yáng)虛證：主癥：食少便溏或五更瀉；腰痛或腰酸腿軟；形寒肢冷；下肢浮腫。次癥：面色晄白；性欲減退；小便清長(zhǎng)或夜尿頻數(shù)；舌胖質(zhì)淡，苔潤(rùn)；脈沉細(xì)或遲。凡具備主癥中2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，可定為本證。6 瘀血阻絡(luò)證：主癥：脅痛如刺，痛處不移；朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛細(xì)血管擴(kuò)張；脅下積塊；舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)增粗、迂曲。次癥：脅肋久痛；面色晦暗、唇黑；出血傾向，齒衄、鼻衄；脈細(xì)澀。凡具備主癥中2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)

27、，可定為本證。慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)最大限度的恢復(fù)或改善肝的生理功能和生化、病毒或組織學(xué)等客觀指標(biāo)，改善證候，阻斷肝病的傳變和演變?yōu)楣拿洠ǜ斡不┗虬Y瘕積聚（肝癌），從而提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間慢性乙型肝炎的西藥治療凡符合慢性乙型肝炎防治指南中需要抗病毒的慢性乙型肝炎患者，可加用抗病毒藥物（干擾素/核苷（酸）類似物），具體方案可參照2010年12月公布的慢性乙型肝炎防治指南執(zhí)行治療方案1 濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱利濕。推薦方藥：茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減。茵陳、梔子、大黃、滑石、黃芩、虎杖、連翹等。2 肝郁氣滯證治法：疏肝理氣。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。北柴胡、香附、枳殼、陳皮、白芍、蘇梗、八

28、月札等。治療方案3 肝郁脾虛證治法：疏肝健脾。推薦方藥：逍遙散加減。北柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、薄荷、甘草等。4 肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎。推薦方藥：一貫煎加減。北沙參、麥冬、生地、枸杞子、當(dāng)歸、玄參、石斛、女貞子等。治療方案5 脾腎陽(yáng)虛證治法：溫補(bǔ)脾腎。推薦方藥：附子理中湯合金匱腎氣丸加減。黨參、白術(shù)、制附子、桂枝、干姜、菟絲子、肉蓯蓉等。6 瘀血阻絡(luò)證治法：活血通絡(luò)。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、澤蘭等。根據(jù)辯證推薦中成藥 濕熱蘊(yùn)結(jié)證：茵梔黃顆粒等肝郁脾虛證：逍遙丸等肝腎陰虛證：杞菊地黃丸等脾腎陽(yáng)虛證：金匱腎氣丸等瘀血阻絡(luò)證：大黃蟄蟲丸等 中成藥抗病毒：

29、苦味葉下珠制劑、苦參素制劑等?？垢闻K炎癥：五味子制劑、垂盆草制劑、甘草酸制劑等。調(diào)控免疫：豬苓多糖、冬蟲夏草等?？垢卫w維化：參照肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合指南三、曙光醫(yī)院治療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)慢性乙型肝炎（ALT1-2ULN）肝臟穿刺病理檢查有抗病毒適應(yīng)癥 無(wú)抗病毒適應(yīng)癥 辨證治療組：恩替卡韋+中藥對(duì)照組：恩替卡韋+中藥安慰劑辨證治療組：中藥對(duì)照組：中藥安慰劑安全性指標(biāo)：（0、6、12、18、24月） 中醫(yī)癥候：（每個(gè)月）效應(yīng)性指標(biāo)：肝功能（治療前6月每月1次，以后每3月1次） HBV DNA（每3個(gè)月） 乙肝全套（每6個(gè)月）、肝纖維化指標(biāo)（治療前后） HBV 耐藥突變株檢測(cè)（治療前后）、肝臟病理（1年以上）

30、B超或CT（每6個(gè)月） 生活質(zhì)量量表（每3月1次）結(jié)局指標(biāo)： 肝硬化發(fā)生率、肝癌發(fā)生率、病死率疾病療效評(píng)價(jià)：近期療效評(píng)價(jià)、遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià) 證候療效評(píng)價(jià)、生活質(zhì)量量表療效評(píng)價(jià)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療方案形成和持續(xù)優(yōu)化（1）“十一五科技重大專項(xiàng)課題”多中心隨機(jī)雙盲研究的結(jié)果表明，補(bǔ)腎健脾 方聯(lián)合恩替卡韋治療提高CHB患者HBeAg陰轉(zhuǎn)率。（22.83% VS 11.81%）補(bǔ)腎健脾方治療慢性乙型肝炎的臨床療效 Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.2013。（2）CHB患者經(jīng)補(bǔ)腎健脾方治療后,采集血清進(jìn)行質(zhì)譜分析，結(jié)果 表明補(bǔ)腎健脾方

31、治療9個(gè)月和12個(gè)月療效較好。納入515例CHB (ALT1-2ULN)患者進(jìn)行肝臟病理檢測(cè)，炎癥分級(jí)G2者431例（83.69%）、纖維化分期S2者289例（56.12%） 根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)、炎癥分級(jí)分別確立了中西結(jié)合治療方案中華肝臟病雜志,2012, 20(5):348-352. CHB (ALT1-2ULN)病理結(jié)果治療后，補(bǔ)腎健脾方聯(lián)合恩替卡韋可降低HBsAg水平 Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. PMC3766552 治療12個(gè)月后， 治療組HBsAg水平顯著低于治療前水平（P0.001） 中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)果治療

32、后，補(bǔ)腎健脾方聯(lián)合恩替卡韋可改善炎癥分級(jí)和纖維化分期 Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. PMC3766552中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)果補(bǔ)腎健脾方治療后，患者外周血DC和mDC 的數(shù)量增加，DCs表達(dá)的PD-L1表達(dá)明顯降低（P0.05） * Laboratory investigation. 2012, 92(2):295-304.中藥免疫機(jī)制研究補(bǔ)腎健脾方治療后，NK胞內(nèi)TLR3表達(dá)水平提高，NK分泌的穿孔素（PF）、顆粒溶素（GNLY）、TNF-、IFN-增加（P0.05） 中華肝臟病雜志, 2010; 18 (2):96

33、-100. *中藥免疫機(jī)制研究補(bǔ)腎健脾方治療后，外周血CD4+CD25+ Treg的數(shù)量明顯降低，F(xiàn)oxp3基因表達(dá)水平顯著性下降（P0.05） Journal of Ethnopharmacology, 2013, 146(2):614-622 .中藥治療免疫機(jī)制研究上海市科委重點(diǎn)醫(yī)學(xué)攻關(guān)項(xiàng)目技術(shù)路線（衛(wèi)生局重點(diǎn)項(xiàng)目）十二五重大專項(xiàng)課題1.慢性肝炎論治夏老：急肝或病程短者用藥量多，慢性者用藥量少，輕投。退黃降酶不忘護(hù)胃肝腎不足者兼補(bǔ)肝腎。一貫煎、補(bǔ)腎方加減首創(chuàng)補(bǔ)腎方：巴戟天15，菟絲子15，枸杞15，生地12，桑寄生30，黨參30，虎杖30，丹參20，青皮9王老：繼承發(fā)揚(yáng)補(bǔ)腎為主清化為輔，加健脾重利濕：生黃芪、炒白術(shù) 苦參、貓人參、貓爪草 車前子創(chuàng)制肝八味：太子參 全當(dāng)歸 炒白術(shù) 川石斛 大生地 枸杞子 炙鱉甲 生牡蠣.拉米夫定和補(bǔ)腎方聯(lián)合應(yīng)用治療慢性乙型肝炎的療效及對(duì)YMDD區(qū)域的影響周飛, 等. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,23(6):417-420