醫(yī)學(xué)院病生串講課件培訓(xùn)課件

1、醫(yī)學(xué)院病生串講課件醫(yī)學(xué)院病生串講課件題 型 和 分 值2醫(yī)學(xué)院病生串講課件題 型 和 分 值2醫(yī)學(xué)院病生串講課件考試范圍及復(fù)習(xí)方法 1、以所學(xué)過(guò)的章節(jié)為考試范圍和重點(diǎn)。 2、結(jié)合課堂筆記多看書多總結(jié)多歸納。3醫(yī)學(xué)院病生串講課件考試范圍及復(fù)習(xí)方法 1、以所學(xué)過(guò)的章節(jié)為考試范圍和重點(diǎn)。3醫(yī)常 規(guī) 要 點(diǎn)（上）4醫(yī)學(xué)院病生串講課件常 規(guī) 要 點(diǎn)（上）4醫(yī)學(xué)院病生串講課件常 規(guī) 要 點(diǎn) (下)5醫(yī)學(xué)院病生串講課件常 規(guī) 要 點(diǎn) (下)5醫(yī)學(xué)院病生串講課件第一章 水電解質(zhì)平衡紊亂6醫(yī)學(xué)院病生串講課件第一章 水電解質(zhì)平衡紊亂6醫(yī)學(xué)院病生串講課件水鈉平衡體內(nèi)外的平衡體 內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外血管內(nèi)外進(jìn)出平衡分布平衡7醫(yī)

2、學(xué)院病生串講課件水體內(nèi)外的平衡體 內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外血管內(nèi)外進(jìn)出平衡分布平衡7醫(yī)學(xué)院少： 脫 水 水鈉同時(shí)丟失多：水中毒、鹽中毒、水 腫滲透壓離子濃度丟失比例等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水水鈉失平衡 平衡紊亂8醫(yī)學(xué)院病生串講課件少： 脫 水多：水中毒、鹽中毒、水 腫滲透壓等滲性脫水各型脫水的相互聯(lián)系等滲性脫水 高滲性脫水 低滲性脫水只補(bǔ)水處理不當(dāng)不處理大汗腹瀉不處理9醫(yī)學(xué)院病生串講課件各型脫水的相互聯(lián)系等滲性脫水 高滲性脫水 低滲性脫水只補(bǔ)水處高滲性脫水的臨床病生聯(lián)系早期不易出現(xiàn)休克10醫(yī)學(xué)院病生串講課件高滲性脫水的臨床病生聯(lián)系早期不易出現(xiàn)休克10醫(yī)學(xué)院病生串講低滲性脫水的臨床病生聯(lián)系極易出現(xiàn)休克11

3、醫(yī)學(xué)院病生串講課件低滲性脫水的臨床病生聯(lián)系極易出現(xiàn)休克11醫(yī)學(xué)院病生串講課件脫 水 總 結(jié)（原發(fā)）（繼發(fā)）12醫(yī)學(xué)院病生串講課件脫 水 總 結(jié)（原發(fā)）（繼發(fā)）12醫(yī)學(xué)院病生串講課件水 中 毒 水排出減少 水?dāng)z入過(guò)多 ADH分泌過(guò)多 急、慢性腎功能障礙過(guò)多低滲液潴留13醫(yī)學(xué)院病生串講課件水 中 毒 水排出減少 水?dāng)z入過(guò)多 ADH分泌過(guò)多 急、慢水潴留 ECF量ECF滲透壓 水移入胞內(nèi)腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁動(dòng)、腦疝 ICF量 ICF滲透壓14醫(yī)學(xué)院病生串講課件水潴留 ECF量ECF滲透壓 水移入胞內(nèi)腦15醫(yī)學(xué)院病生串講課件15醫(yī)學(xué)院病生串講課件鹽 中 毒 16醫(yī)學(xué)院病生串講課件鹽 中 毒 16醫(yī)學(xué)院病

4、生串講課件水 腫 水鈉潴留 組織液生成大于回流17醫(yī)學(xué)院病生串講課件水 腫 水鈉潴留17醫(yī)學(xué)院病生串講課件鉀平衡進(jìn)出平衡分布平衡體內(nèi)外的平衡細(xì)胞內(nèi)外平衡18醫(yī)學(xué)院病生串講課件鉀進(jìn)出平衡分布平衡體內(nèi)外的平衡細(xì)胞內(nèi)外平衡18醫(yī)學(xué)院病生串講90 %ICF（140160mmo1L）1.4 %ECF（3.5 5.5mmol/L）7.6 %Bone K+19醫(yī)學(xué)院病生串講課件90 %ICF（140160mmo1L）1.4 %ECF皮膚、消化道90%腎食物、醫(yī)源性多進(jìn)多出 少進(jìn)少出 不進(jìn)也出進(jìn)出平衡20醫(yī)學(xué)院病生串講課件皮膚、消化道90%腎食物、醫(yī)源性多進(jìn)多出 少進(jìn)少出 不進(jìn)泵一漏機(jī)制（Pumpleak m

5、echanism）K+ e4.2mmol/LK+ i140160mMK+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+ - K+泵（泵）H+H+K+K+H+ - K+泵（泵）分布平衡21醫(yī)學(xué)院病生串講課件泵一漏機(jī)制K+ eK+ iK+K+K+通道（漏）Na22醫(yī)學(xué)院病生串講課件22醫(yī)學(xué)院病生串講課件23醫(yī)學(xué)院病生串講課件23醫(yī)學(xué)院病生串講課件高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)心肌特性影響總結(jié)24醫(yī)學(xué)院病生串講課件高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)24醫(yī)學(xué)院病生串講課件低 鉀 血 癥神經(jīng)肌肉興奮性心肌細(xì)胞興奮性（難 點(diǎn)）25醫(yī)學(xué)院病生串講課件低 鉀 血 癥神經(jīng)肌肉興奮性心肌細(xì)胞興奮性（難 點(diǎn)）25醫(yī)治 療1. 去除病因2.

6、補(bǔ)鉀原則3. 降低血鉀濃度的方法：體外、胞內(nèi)26醫(yī)學(xué)院病生串講課件治 療1. 去除病因2. 補(bǔ)鉀原則3. 降低血鉀濃度的方法：第二章 酸堿平衡紊亂27醫(yī)學(xué)院病生串講課件第二章 酸堿平衡紊亂27醫(yī)學(xué)院病生串講課件28醫(yī)學(xué)院病生串講課件28醫(yī)學(xué)院病生串講課件29醫(yī)學(xué)院病生串講課件29醫(yī)學(xué)院病生串講課件部 位調(diào) 節(jié) 機(jī) 制特 點(diǎn)細(xì)胞外液化學(xué)反應(yīng)快但不持久、不徹底肺控制CO2排出量?jī)H對(duì)CO2有調(diào)節(jié)作用；作用快、效能高但不持久組織細(xì)胞離子交換作用較大；易導(dǎo)致血鉀異常腎 臟泌氫泌氨重吸收HCO3-調(diào)節(jié)固定酸;維持HCO3-濃度；作用強(qiáng)大持久但比較緩慢30醫(yī)學(xué)院病生串講課件部 位調(diào) 節(jié) 機(jī) 制特 點(diǎn)細(xì)胞外液

7、化學(xué)反應(yīng)快但31醫(yī)學(xué)院病生串講課件31醫(yī)學(xué)院病生串講課件判斷方法五看一看pH值二看病史三看原發(fā)改變 （HCO3-、H2CO3）四看AG五看預(yù)測(cè)代償公式32醫(yī)學(xué)院病生串講課件判斷方法五看一看pH值32醫(yī)學(xué)院病生串講課件補(bǔ)氯即可排堿低氯性堿中毒（難 點(diǎn)） Na+重吸收通常是繼發(fā)于Cl-重吸收。 低氯血癥時(shí)，Na+ 重吸收減少，為了重吸收過(guò)多 的 Na+ 則加強(qiáng) H+-Na+ 交換，故泌H+ 、 重吸收 HCO3-增加，從而導(dǎo)致堿中毒。33醫(yī)學(xué)院病生串講課件補(bǔ)氯即可排堿低氯性堿中毒（難 點(diǎn)） Na+重吸收通常是繼發(fā) 低Cl則Na重吸收減少 遠(yuǎn)曲小管和集合管液中 Na增多 重吸收Na增加 泌 H增加同

8、時(shí)加強(qiáng)HCO3-重吸收 代謝性堿中毒34醫(yī)學(xué)院病生串講課件 低Cl則Na第四章 腎功能不全35醫(yī)學(xué)院病生串講課件第四章 腎功能不全35醫(yī)學(xué)院病生串講課件 1. 維持水電解質(zhì)代謝平衡及血容量、血壓 2. 維持酸堿平衡 3. 排瀉廢物、 毒物、藥物等腎功能 泌 尿 1. 分泌腎素、PGs、EPO、1.25-(OH)2VD3 2. 滅活甲狀腺旁腺激素和胃泌素內(nèi)分泌36醫(yī)學(xué)院病生串講課件 1. 維持水電解質(zhì)代謝平衡及血容量、血壓腎泌 尿 1. 腎臟排瀉功能障礙1、氮質(zhì)血癥、尿毒癥2、脫水、水腫、水中毒、高鉀、低鉀3、代謝性酸、堿中毒4、鈉依賴性高血壓5、尿量及其性質(zhì)發(fā)生變化37醫(yī)學(xué)院病生串講課件 腎臟

9、排瀉功能障礙1、氮質(zhì)血癥、 腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、RAAS: 腎性高血壓、水鈉潴留2、EPO：腎性貧血3、1,25-(OH)2VitD3 ：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良4、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng): 腎性高血壓5、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、消化性潰瘍38醫(yī)學(xué)院病生串講課件 腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、RAAS急 性 腎 衰1.腎前性因素: 腎血流量下降2.腎性因素: 腎實(shí)質(zhì)性疾病3.腎后性因素: 下泌尿道梗阻GFR下降39醫(yī)學(xué)院病生串講課件急 性 腎 衰GFR下降39醫(yī)學(xué)院病生串講課件有效濾過(guò)壓腎小球毛細(xì)血管壓(囊內(nèi)壓毛細(xì)血管膠體滲透壓)40醫(yī)學(xué)院病生串講課件有效濾過(guò)壓40醫(yī)學(xué)院病生串講課件腎前性

10、急性腎功能衰竭有效循環(huán)血量下降腎 血 管 收 縮 腎血流灌注急劇減少腎 小 球 濾 過(guò) 率 下 降腎前性急性腎功能衰竭( 功 能 性 腎 衰 )41醫(yī)學(xué)院病生串講課件腎前性急性腎功能衰竭有效循環(huán)血量下降腎 血 管 收 縮 腎血腎性急性腎功能衰竭腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎性急性腎功能衰竭(器 質(zhì) 性 腎 衰)腎小管壞死 腎 實(shí) 質(zhì) 損 害42醫(yī)學(xué)院病生串講課件腎性急性腎功能衰竭腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎性急尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓升高腎小球有效濾過(guò)壓腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎后性腎功能衰竭 腎后性急性腎功能衰竭43醫(yī)學(xué)院病生串講課件尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓升高腎小球有效濾過(guò)壓腎小球?yàn)V過(guò)率

11、下降腎少尿型急性腎功能不全的功能代謝變化少尿期、多尿期、恢復(fù)期四高一低機(jī) 制44醫(yī)學(xué)院病生串講課件少尿型急性腎功能不全的功能代謝變化少尿期、多尿期、恢復(fù)期THANK YOU!45醫(yī)學(xué)院病生串講課件THANK YOU!45醫(yī)學(xué)院病生串講課件第四章 缺 氧46醫(yī)學(xué)院病生串講課件第四章 缺 氧46醫(yī)學(xué)院病生串講課件 由于組織供氧減少或用氧障礙而引起細(xì)胞代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過(guò)程稱為缺氧（hypoxia）Concept of Hypoxia47醫(yī)學(xué)院病生串講課件 由于組織供氧減少或用氧障礙而引起Concept o48醫(yī)學(xué)院病生串講課件48醫(yī)學(xué)院病生串講課件類 型 原 因 機(jī) 制 色 澤 低

12、張性缺氧 大氣氧分壓低外呼吸功能障礙（COPD）靜脈血摻雜 PaO2與CaO2過(guò)低使氧彌散速度減慢可有紫紺 血液性缺氧 貧血、CO中毒、高鐵血紅蛋白血癥Hb的量或性質(zhì)改變蒼白色或櫻桃紅或咖啡色循環(huán)性缺氧 全身血液循環(huán)障礙局部血液循環(huán)障礙 血流減慢，單位時(shí)間流經(jīng)組織細(xì)胞的血流減少 可有紫紺組織性缺氧 組織中毒維生素 缺乏線粒體損傷 組織細(xì)胞利用氧障礙 紅色或玫瑰紅色 四型缺氧發(fā)生的原因和機(jī)制 49醫(yī)學(xué)院病生串講課件類 型 原 因 機(jī) 制 色 Types ofhypoxiaPaO2CaO2maxCaO2SaO2A-V血氧差Hypotonic hypoxiaN (or)(orN)Hemic hypo

13、xiaN (or N)N CirculatoryhypoxiaNNNNHistogenoushypoxiaNNNN四型缺氧的血氧指標(biāo)變化50醫(yī)學(xué)院病生串講課件Types ofPaO2CaO2maxCaO2SaO2A-V第五章 發(fā)熱51醫(yī)學(xué)院病生串講課件第五章 發(fā)熱51醫(yī)學(xué)院病生串講課件體溫正負(fù)調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)EP細(xì)胞EPs調(diào)定點(diǎn)上移 Na+/Ca2+cAMPPGE2 AVP-MSH發(fā)熱激活物皮膚血管收縮散熱體溫上升（發(fā)熱）交感N骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)產(chǎn)熱運(yùn)動(dòng)N52醫(yī)學(xué)院病生串講課件體溫正負(fù)調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)EP細(xì)胞EPs調(diào)定點(diǎn)上移 Na+/Ca第六章 休 克53醫(yī)學(xué)院病生串講課件第六章 休 克53醫(yī)學(xué)院病生串講課

14、件 機(jī)體在各種有害因子侵襲時(shí)發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織灌流量減少為特征，進(jìn)而伴有細(xì)胞功能代謝紊亂、器官功能障礙的病理過(guò)程。Concept of Shock54醫(yī)學(xué)院病生串講課件 機(jī)體在各種有害因子侵襲時(shí)發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量Class按病因進(jìn)行分類按休克的始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類55醫(yī)學(xué)院病生串講課件Class按病因進(jìn)行分類55醫(yī)學(xué)院病生串講課件 期： 休克代償期 期： 休克進(jìn)展期 期： 休克難治期分 期56醫(yī)學(xué)院病生串講課件 期： 休克代償期 期： 休克進(jìn)展期 期： 休克難治期微循環(huán)內(nèi)血流速度顯著減慢，流態(tài)由線流變?yōu)榱＞€流，甚至粒流，出現(xiàn)齒輪狀運(yùn)動(dòng)。休克代償期

15、毛細(xì)血管前阻力顯著增加：小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)痙攣，口徑明顯變小，微血管運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，前大于后大量真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉動(dòng)-靜脈吻合支開(kāi)放開(kāi)放的毛細(xì)血管減少，毛細(xì)血管血流限于直捷通路和動(dòng)-靜脈吻合支，導(dǎo)致組織的灌流量減少少灌少流，灌少于流57醫(yī)學(xué)院病生串講課件微循環(huán)內(nèi)血流速度顯著減慢，流態(tài)由線流變?yōu)榱＞€流，甚至粒流，出CAsCAsCAsAngETADH-腎上腺素受體興奮皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎小血管收縮-腎上腺素受體興奮動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放shock機(jī) 制58醫(yī)學(xué)院病生串講課件CAsCAsCAsAngETADH-腎上腺素受體興奮- 血液重新分布 ：臟器對(duì)CAs反應(yīng)不同“自

16、 身 輸 血”：肌性小靜脈收縮、肝脾“自 身 輸 液”：前阻力 后阻力 Map流體靜壓減少意 義59醫(yī)學(xué)院病生串講課件 血液重新分布 ：臟器對(duì)CAs反應(yīng)不同“自 身 輸 血”：休克中期毛細(xì)血管前括約?。核沙谖?dòng)脈和后微動(dòng)脈：痙攣逐漸減輕微 靜 脈：擴(kuò)張淤滯微 循 血 流：流速緩慢，血細(xì)胞粘附聚集灌而少流，灌大于流60醫(yī)學(xué)院病生串講課件休克中期毛細(xì)血管前括約?。核沙诠喽倭鳎啻笥诹?0醫(yī)學(xué)院病 酸中毒：缺血缺氧導(dǎo)致乳酸大量堆積 血液流變學(xué)改變 局部舒血管代謝產(chǎn)物增多:缺血缺氧導(dǎo)致 組胺、腺苷等增加 LPS促進(jìn)巨噬細(xì)胞釋放大量NO機(jī) 制61醫(yī)學(xué)院病生串講課件 酸中毒：缺血缺氧導(dǎo)致乳酸大量堆積 血

17、液流變學(xué)改變 局部舒休克晚期微血管反應(yīng)性顯著下降，麻痹性擴(kuò)張毛細(xì)血管血流停滯彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)不 灌 不 流62醫(yī)學(xué)院病生串講課件休克晚期微血管反應(yīng)性顯著下降，麻痹性擴(kuò)張不 灌 不 功能性腎功能衰竭無(wú)器質(zhì)性改變（休克早期）器質(zhì)性腎功能衰竭有器質(zhì)性改變（休克持續(xù)）最早、最易受損傷 急性腎功能衰竭（休克腎）休 克腎血流減少腎小球?yàn)V過(guò)率急性腎小管壞死腎 臟63醫(yī)學(xué)院病生串講課件功能性腎功能衰竭無(wú)器質(zhì)性改變（休克早期）器質(zhì)性腎功能衰竭有器 呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrom

18、e）交感神經(jīng)興奮縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高進(jìn)一步發(fā)展間質(zhì)性肺水腫V/Q比例失調(diào)彌 散 障 礙ARDS急性呼吸衰竭嚴(yán)重休克后期呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過(guò)度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早 期肺 臟64醫(yī)學(xué)院病生串講課件 呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI （a心衰交感-腎上腺髓質(zhì)興奮心肌缺血心臟活動(dòng)增強(qiáng)心率血壓微血栓冠狀血流酸中毒（H+）高血鉀（K+）MDF心 臟65醫(yī)學(xué)院病生串講課件心衰交感-腎上腺髓質(zhì)興奮心肌缺血心臟活動(dòng)增強(qiáng)心率血壓微血第七章 呼吸功能不全66醫(yī)學(xué)院病生串講課件第七章 呼吸功能不全66醫(yī)學(xué)院病生串講課件Several externalrespiration dysfunctio

19、nPaO2 or PaO2 + PaCO2 50 mmHg60 mmHgI 型II 型?定 義67醫(yī)學(xué)院病生串講課件Several externalPaO2 一、通氣功能障礙限制性通氣不足(restrictive hypoventilation)阻塞性通氣不足(obstructive hypoventilation)二、換氣功能障礙彌散障礙（impaired diffusion）肺泡通氣血流比例失調(diào)（ventilation-perfusion mismatching）肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流增加（shunt） 原 因68醫(yī)學(xué)院病生串講課件一、通氣功能障礙 原 因68醫(yī)學(xué)院病生串講課件病變重的部位通氣血流

20、不變 orV/Q靜脈血未充分更新功能性分流（靜脈血摻雜）69醫(yī)學(xué)院病生串講課件病變重的部位通氣血流不變 orV/Q靜脈血未充分更新病 變 部 位通氣不變血流V/Q肺泡通氣未充分利用死腔樣通氣70醫(yī)學(xué)院病生串講課件病 變 部 位通氣不變血流V/Q肺泡通氣未充分利用死腔功能性分流健肺病肺全肺0.8=0.8 0.8 0.8 VA/QPaO2CaO2PaCO2CaCO2 0.8=0.8 0.8 0.醫(yī)學(xué)院病生串講課件培訓(xùn)課件代謝功能變化酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂呼吸系統(tǒng)變化循環(huán)系統(tǒng)變化 （肺源性心臟病）中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化 （肺性腦?。┠I功能變化胃腸變化73醫(yī)學(xué)院病生串講課件代謝功能變化酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂73

21、醫(yī)學(xué)院病生串講課件肺 性 腦 病 (pulmonary encephalopathy)肺性腦?。河珊粑ソ咭鸬哪X功能障礙發(fā)病機(jī)制：酸中毒和缺氧對(duì)腦血管的作用 腦血管擴(kuò)張 腦細(xì)胞水腫：ATP 鈉泵功能障礙 腦間質(zhì)水腫：血管內(nèi)皮損傷 通透性74醫(yī)學(xué)院病生串講課件肺 性 腦 病 (pulmonary encephalopa2.酸中毒和缺氧對(duì)腦細(xì)胞的作用 -氨基丁酸生成增多抑制中樞 腦內(nèi)磷酯酶活性增強(qiáng)溶酶體水解酶 釋放神經(jīng)細(xì)胞損傷 75醫(yī)學(xué)院病生串講課件2.酸中毒和缺氧對(duì)腦細(xì)胞的作用 75醫(yī)學(xué)院病生串講課件防 治 基 礎(chǔ) 防治原發(fā)病 吸氧以提高PaO2 原 則 型呼衰，改善肺通氣降低PaCO2 解除

22、氣道阻塞；增強(qiáng)通氣動(dòng)力 人工輔助通氣；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 改善內(nèi)環(huán)境及重要臟器的功能76醫(yī)學(xué)院病生串講課件防 治 基 礎(chǔ) 防治原發(fā)病76醫(yī)學(xué)院病生串講課件第八章 心功能不全77醫(yī)學(xué)院病生串講課件第八章 心功能不全77醫(yī)學(xué)院病生串講課件Heart failure is the inability of the heart to supply adequate blood flow and generate a cardiac output sufficient to meet the metabolic demands of the body .Definition 機(jī)體需要不能滿足 心輸出量降低 心臟收縮舒張功能障礙 各種致病因素 各種致病因素 心臟收縮舒張功能障礙 各種致病因素 心臟收縮舒張功能障礙 各種致病因素 心輸出量降低 心臟收縮舒張功能障礙 各種致病因素 心輸出量降低 心臟收縮舒張功能障礙 各種致病因素 不能滿足組織的代謝需求心輸出量相對(duì)或絕對(duì)減少 心臟收縮或舒張功能障礙 各種致病因素 78醫(yī)學(xué)院病生串講課件Heart failure is the inability按發(fā)病機(jī)制分類病 因原發(fā)性功能障礙心肌受損代謝異常心肌炎、心肌病