CRRT：醫(yī)生應該關注課件

1、CRRT：醫(yī)生應該關注 ？廣東省潮州市中心醫(yī)院ICU蔡毅峰CRRT：醫(yī)生應該關注1CRRT：醫(yī)生應該關注 ？廣東省潮州市中心醫(yī)院CRRT：醫(yī)生CRRT治療特點血流動力學穩(wěn)定溶質清除率高改善營養(yǎng)支持炎癥介質的清除CRRT：醫(yī)生應該關注2CRRT治療特點血流動力學穩(wěn)定CRRT：醫(yī)生應該關注2CRRT的優(yōu)點血流動力學穩(wěn)定緩慢、等滲地清除水和溶質，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質清除率高能更多清除小分子物質，尿素清除率30L/day，更好的控制氮質血癥CRRT：醫(yī)生應該關注3CRRT的優(yōu)點血流動力學穩(wěn)定緩慢、等滲地清

2、除水和溶質，容量CRRT的優(yōu)點BUN (mg%)CVVHIHDDay of treatmentCRRT：醫(yī)生應該關注4CRRT的優(yōu)點BUN (mg%)CVVHIHDDay of 連續(xù)性血液凈化特點以電解質濃度、酸堿狀態(tài)設定好的置換液，連續(xù)不斷地，緩慢地將血漿水置換出來，交換量1-2%的血漿水/每分鐘最終結果，使血漿水完全被置換出來，使血漿水成分與置換液成分達到一致其作用是雙向的原來血漿中濃度高于置換液濃度的物質，最終濃度下降原來血漿中濃度低于置換液濃度的物質，最終濃度上升CRRT：醫(yī)生應該關注5連續(xù)性血液凈化特點以電解質濃度、酸堿狀態(tài)設定好的置換液，連續(xù)CRRT指征與時機1. 液體過負荷保持水

3、平衡2. 代謝產(chǎn)物堆積(氮質血癥)清除代謝產(chǎn)物3. 嚴重的酸堿失衡恢復酸堿失衡4. 嚴重的電解質紊亂恢復電解質平衡5. 容量治療受限營養(yǎng)支持，補充膠體6. 嚴重的組織器官水腫7. 炎癥反應清除或吸附炎癥介質8. 中毒清除毒物或藥物9. 惡性高熱降溫Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345CRRT：醫(yī)生應該關注6CRRT指征與時機1. 液體過負荷保持水平衡Bellomo治療時機對生存率的影響CVVH開始時，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的開始)無論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率Effects of differe

4、nt doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00CRRT：醫(yī)生應該關注7治療時機對生存率的影響CVVH開始時，生存者的尿素氮（BUN透析方式比濾過方式清除小分子溶質效果好，氮質血癥重的患者多選擇CVVHD模式。目前許多超濾系數(shù)大的濾器應用于臨床，允許更大的置換液流量，CVVH同樣可以很好控制氮質血癥，而且其清除大分子的優(yōu)勢，使其成為優(yōu)先選擇。CVVHDF對小分子溶質清除率明顯增加?；谕肝鲆杭爸脫Q液流量的理論推測值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶質的清除率，可為臨床選擇不同的治療模式，確定

5、治療劑量提供幫助。不同CRRT治療方式清除能力中華內科雜志 2001;3:183CRRT：醫(yī)生應該關注8透析方式比濾過方式清除小分子溶質效果好，氮質血癥重的患者多選CRRT時要計算超濾率（UFR）：單位時間內通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量濾過分數(shù)（FF)：清除液體量占血漿流量的比值基于血漿的FF30%CRRT：醫(yī)生應該關注9CRRT時要計算超濾率（UFR）：單位時間內通過超濾作用清除CVVH中不同劑量對ARF療效的影響生存率 (%)和治療劑量Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study

6、. Lancet. july 00顯著差異沒有顯著差異CRRT：醫(yī)生應該關注10CVVH中不同劑量對ARF療效的影響生存率 (%)和治療劑量CRRT置換液 成品藥液： 優(yōu)點：無菌袋裝，有效期相對較長（一般為6個月） 缺點：乳酸鹽配方，不適于肝功能異?；驀乐卮x性酸中毒的的患者自行配制藥液： 優(yōu)點：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時調整配方 缺點：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會出現(xiàn)人為錯誤和污染；國家政策限制CRRT：醫(yī)生應該關注11CRRT置換液 成品藥液：自行配制藥液：CRRT：醫(yī)生應該關于我們現(xiàn)有的配方藥品配方0.9%NaCl3000ml50% GS10ml10% Calli glu40ml2

7、5% MgSO44mlH2O750ml5%NaHCO3200mlCRRT：醫(yī)生應該關注12關于我們現(xiàn)有的配方藥品配方0.9%NaCl3000ml50物質血漿自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.8 7.0Ca+ mmol/L2.1-2.5 2.0Mg+ mmol/L2.0-3.0 2.1Na+ mmol/L135-145146HCO3- mmol/L22-27 29.7 K+ mmol/L3.5-4.54.0CRRT：醫(yī)生應該關注13物質血漿自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.8 7.0Ca+CRRT的抗凝適當?shù)目鼓秊槭裁矗緾RRT：醫(yī)生應該關注14CRRT的抗凝適當?shù)目鼓鼵RRT：醫(yī)生應該關注

8、14抗凝作用血濾器的效率液體與溶質的清除保證體外循環(huán)管路通暢避免血液流失抗凝過度出血CRRT：醫(yī)生應該關注15抗凝作用血濾器的效率CRRT：醫(yī)生應該關注15抗凝劑的選擇肝素低分子肝素生理鹽水沖洗局部抗凝：肝素-魚精蛋白 枸櫞酸 前列環(huán)素 阿加曲班CRRT：醫(yī)生應該關注16抗凝劑的選擇肝素CRRT：醫(yī)生應該關注16肝素管路預沖(12500U/L)負荷量：1000-3000U維持量：515U/Kg/h監(jiān)測APTT 30-45s or 2 timesACT 180-220s臨床CRRT：醫(yī)生應該關注17肝素CRRT：醫(yī)生應該關注17低分子肝素管路預沖(12500U/L or 20mg/L)負荷量：5

9、15U/Kg維持量：10U/Kg/h監(jiān)測Xa因子臨床CRRT：醫(yī)生應該關注18低分子肝素管路預沖(12500U/L or 20mg/LCRRT濾器CRRT：醫(yī)生應該關注19CRRT濾器CRRT：醫(yī)生應該關注19濾器TMP影響因素及調整策略blood in膜外：廢液膜內：血液橫斷面纖維中空膜CRRT：醫(yī)生應該關注20濾器TMP影響因素及調整策略blood in膜外：廢液橫斷影響因素濾器膜超濾系數(shù)濾器膜面積中空纖維內外壓力膠體滲透壓其他CRRT：醫(yī)生應該關注21影響因素濾器膜超濾系數(shù)CRRT：醫(yī)生應該關注21如何處理及時記錄，尋找原因減少置換液量，減少脫水量增加前稀，減少后稀肝素一次性推注3-5m

10、g/L，或增加維持量增加血流量更換濾器 CRRT：醫(yī)生應該關注22如何處理及時記錄，尋找原因CRRT：醫(yī)生應該關注22CRRT三級水平管理一級水平 超濾量僅限于達到預計液體平衡的需要量。首先估計8-24h內應清除的液體量，然后計算超濾率。適用于病情穩(wěn)定、額外補充液體量較少的患者。CRRT：醫(yī)生應該關注23CRRT三級水平管理一級水平CRRT：醫(yī)生應該關注23二級水平 調節(jié)每小時的超濾率大于每小時的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計表計算出達到液體平衡所需置換液的量。這種方法臨床運用廣泛，能達到預計液體平衡。CRRT：醫(yī)生應該關注24二級水平CRRT：醫(yī)生應該關注24三級水平 通過調節(jié)每小時的凈平衡，從

11、而達到特定的血流動力學特性，如中心靜脈壓（CVP）、肺動脈契壓（PAWP）或平均動脈壓（MAP）。適用于病情危重需精確調節(jié)超濾量的病人。CRRT：醫(yī)生應該關注25三級水平CRRT：醫(yī)生應該關注25CRRT液體管理 準確記錄出入量，一級管理每8-12小時小結1次，二級管理每2-4小時小結1次，三級管理每1小時小結1次。CRRT：醫(yī)生應該關注26CRRT液體管理 準確記錄出入量，一級管理每8-12小時南京總醫(yī)院CBP治療液體出入量統(tǒng)計表入量置換液5%NaHCO3治療量飲食總入量40005=20000 ml250 5= 1250 ml（1）抗生素：300ml（2）膠體：600ml（3）營養(yǎng)：1500

12、ml023650ml出量皮膚失水呼吸失水尿量大便總出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超濾量2000ml脫水計劃總入量總出量超濾量總超濾量每袋出量236502800200022850 4570mlCRRT：醫(yī)生應該關注27南京總醫(yī)院CBP治療液體出入量統(tǒng)計表置換液40005=20CRRT液體管理中醫(yī)護配合1. 配方一定要準確脫水計劃執(zhí)行應均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變正確決定出超濾 輸入液量 由醫(yī)生決定 預計脫水量 由醫(yī)生決定 出量 根據(jù)病人實際情 況 CRRT出超 由護士執(zhí)行CRRT：醫(yī)生應該關注28CRRT液體管理中醫(yī)護配合1. 配方一定要準確CRRT：醫(yī)CRRT液體管理中醫(yī)護配合4. NaHCO3