外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)

1、 新生兒外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù) ZXJ 2022/10/31概述交換輸血療法的簡(jiǎn)稱(chēng)，是采用正常的血液（血液制品）置換患兒體內(nèi)某些有害因子的血液的治療方法。是臨床治療新生兒高膽紅素血癥最迅速有效的方法。2022/10/32換血的目的 去除體內(nèi)過(guò)高的膽紅素 ，防治核黃疸 異常的抗體和致敏的紅細(xì)胞，減輕溶血 毒素、藥物 糾正貧血、防止心力衰竭2022/10/33換血的適應(yīng)癥新生兒溶血癥及嚴(yán)重的高膽紅素血癥（產(chǎn)前明確溶血診斷，出生時(shí)血膽紅素65.4umolL ，Hb120gL,伴水腫肝脾大，心衰者；生后12h內(nèi)血清未結(jié)合膽紅素迅速升高342umolL或每h升高11.97umolL）光療失敗光療4-6h后

2、膽紅素仍上升8.6umol/L.h前一胎有死胎，全身水腫，嚴(yán)重貧血病史者可放寬換血指征。其他：新生兒嚴(yán)重的敗血癥、紅細(xì)胞增多癥、藥物過(guò)量急性中毒、DIC、血友病等2022/10/34不同出生時(shí)齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn) ：時(shí)齡 血清總膽紅素水平(umol/L)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療24103154205257481542052913427220525734242872257291 3764282022/10/35不同胎齡出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（umol）：胎齡出生體重出生-24h-48h -72h光療 換血光療 換血光療 換血-28 周/ 1000g17-8686-1

3、2086-120120-154120154-17128-31 周/10001500g17-10386-154103-154137-222154188-25732-34 周/15002000g17-10386-171103-171171-257171-205257-29135-36 周/20002500g17-12086-188120-205205-291205-239274-3082022/10/36換血方法臍靜脈插管換血：?jiǎn)瓮ǖ?，輸血、抽血均有一個(gè)通道進(jìn)行，操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，常需外科醫(yī)生協(xié)作，易感染橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈換血：雙通道，輸血、抽血同步、勻速，技術(shù)要求相對(duì)低，護(hù)士操作即可，感染機(jī)會(huì)較

4、前減少，提高換血效果，為臨床所廣泛應(yīng)用2022/10/37外周動(dòng)靜脈同步換血療法并發(fā)癥及防范術(shù)后護(hù)理觀察及注意事項(xiàng)換血通道的建立準(zhǔn) 備2022/10/38（一）準(zhǔn)備血源準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備換血房間準(zhǔn)備患兒準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備2022/10/391、血源準(zhǔn)備遵醫(yī)囑選擇血源雙人核對(duì)（輸血查對(duì)制度）盡量選用新鮮血液，庫(kù)存不超過(guò)3天換血量：80ml體重（kg) 2或150-180ml/kg(其中紅細(xì)胞懸液為配血總量的2/3，血漿為配血總量的1/3) （新生兒血容量85ml/kg，雙倍換血量可換出85-90%的致敏紅細(xì)胞，可降低60%的膽紅素和抗體）2022/10/310輸血查對(duì)制度 ：1.采血標(biāo)本前，需準(zhǔn)確填

5、寫(xiě)輸血申請(qǐng)單科別、床號(hào)、病人姓名、住院號(hào)、臨床診斷2釆血時(shí)需將試管連同輸血申請(qǐng)單攜至床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、腕帶后方可進(jìn)行，每次采集血標(biāo)本只限一位患者3.輸血前嚴(yán)格三查十對(duì)，血的質(zhì)量、有效期、輸血裝置是否完好。受血者姓名、編號(hào)、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、供血者編號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果及采血日期、血的種類(lèi)、劑量4輸血時(shí)經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后，在交叉配血單上共同簽名、簽時(shí)間后方可執(zhí)行5開(kāi)始輸血時(shí)速度宜慢，輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，若有輸血反應(yīng)，則保留輸血用具，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極處理6輸血完畢后應(yīng)保留血袋24h以便必要時(shí)檢查 2022/10/3112、物品準(zhǔn)備靜脈留置針3個(gè)透明敷貼3張三通管

6、2個(gè)延長(zhǎng)管3根輸血器2副輸液器1副各種型號(hào)注射器若干廢血瓶1個(gè)無(wú)菌手套2副一次性無(wú)菌手術(shù)衣2件試管若干手套若干2022/10/3123、藥品準(zhǔn)備肝素稀釋液（2.5-6.25u/ml）魯米那鈉葡萄糖酸鈣2支魚(yú)精蛋白1支腎上腺素等急救藥品2022/10/3134、換血房間準(zhǔn)備清理房間30分鐘后紫外線(xiàn)消毒30分鐘或空氣消毒機(jī)消毒2小時(shí)維持室溫26-28相對(duì)濕度55-65%2022/10/3145、患兒準(zhǔn)備做好充分的告知工作，簽署知情同意書(shū)遵醫(yī)囑禁食4-6小時(shí)（或抽空胃內(nèi)容物）積極治療黃疸，如白蛋白、堿化血液及光療等患兒仰臥在輻射式保暖床上，適當(dāng)固定四肢，接監(jiān)護(hù)儀測(cè)量生命體征并記錄2022/10/31

7、56、儀器準(zhǔn)備遠(yuǎn)紅外輻射搶救臺(tái)微量注射泵（3個(gè)通道）輸液泵心電監(jiān)護(hù)2022/10/316（二）換血通道的建立洗手穿無(wú)菌手術(shù)衣戴手套用留置針先行三條靜脈通道（首選大隱靜脈或顳淺靜脈），兩條用于輸血，另一條用于輸鈣劑等藥物，再用留置針穿刺橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，作血液流出道2022/10/317換血過(guò)程1、輸入速度：第一個(gè)30分0.5ml/kg.min 第二個(gè)30分1ml/kg.min 之后提高泵速1.5ml/kg.min 2、抽出血速度=洗滌紅細(xì)胞速度+血漿泵入速度3、入血余20-30ml時(shí)停止排血，繼續(xù)將余血輸完。4、整個(gè)換血過(guò)程控制在2-3h2022/10/318輸液器必須用50u/ml的肝素稀釋液

8、預(yù)沖出血管末端下接無(wú)菌瓶(蠕動(dòng)泵)每10分鐘評(píng)估一次出入血量，兩者之差應(yīng)小于20ml，以免引起血壓波動(dòng)統(tǒng)計(jì)出入量，拔出動(dòng)脈留置針，局部加壓止血，保留1-2條靜脈通路繼續(xù)輸液用專(zhuān)人記錄換血過(guò)程，整理用物2022/10/319入血端注意排凈空氣，避免使用輸液泵及過(guò)小的針頭（防止擠壓造成紅細(xì)胞破壞）兩袋血之間用適量生理鹽水沖管動(dòng)脈通路排血時(shí)應(yīng)選用專(zhuān)用皮條（無(wú)過(guò)濾網(wǎng)）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染及敗血癥的發(fā)生2022/10/320（三）觀察及注意事項(xiàng)換血前、后動(dòng)脈血標(biāo)本送檢血常規(guī)、血生化、出凝血時(shí)間、電解質(zhì)及血培養(yǎng)等換血過(guò)程中注意觀察患兒膚色、生命體征、反應(yīng)、血氧飽和度等的變化換血過(guò)程中隨時(shí)觀察各個(gè)管道通暢

9、情況，及時(shí)排除異常情況2022/10/321早產(chǎn)兒換血速度相應(yīng)減慢，換血量也不易過(guò)多，以免導(dǎo)致心功能不全及腦血流波動(dòng)操作結(jié)束時(shí)，動(dòng)脈穿刺處應(yīng)加壓止血三通方向雙人核對(duì)血液應(yīng)選用新鮮血，現(xiàn)配、現(xiàn)采、先用最好，預(yù)熱與體溫接近，庫(kù)存血最好不超過(guò)3天2022/10/322嚴(yán)防空氣和凝塊注入，防止栓塞發(fā)生參與換血的護(hù)士要熟悉換血過(guò)程，操作熟練，以便能指導(dǎo)巡回護(hù)士良好地配合患兒有嚴(yán)重的心肺疾病或病情不穩(wěn)定時(shí)，禁忌換血換血不能倉(cāng)促進(jìn)行，速度太快會(huì)影響效果并導(dǎo)致并發(fā)癥，患兒煩躁時(shí)應(yīng)減慢速度或終止2022/10/323（四）術(shù)后護(hù)理術(shù)后禁食4-6小時(shí)繼續(xù)光療及其他退黃治療監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、膽紅素的變化觀察動(dòng)脈

10、穿刺處有無(wú)出血、滲血及腫脹注意有無(wú)出血傾向、水腫、驚厥、低血鈣、低血糖的發(fā)生2022/10/324 換血大大地減少了新生兒黃疸的死亡率和病殘率，一次換血后組織內(nèi)的膽紅素可再次循 環(huán)至血漿中，加上骨髓或脾臟中致敏細(xì)胞的分 解以及換入的紅細(xì)胞衰老死亡，可使膽紅素再 次升高，可考慮再次換血2022/10/325（五）并發(fā)癥及防范血液系統(tǒng)的變化：出血；貧血防范：1、要求新鮮血和血漿，及時(shí)糾正酸堿平衡，有出血傾向的可用止血藥2、換血結(jié)束時(shí)，可根據(jù)病情適當(dāng)少抽10-20ml血以減少貧血的機(jī)率，換血后1-3天每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)2022/10/326感染防范1、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則2、加強(qiáng)室內(nèi)環(huán)境的消毒3、采用全

11、自動(dòng)換血裝置替代手工操作，以減少感染機(jī)會(huì)4、合理應(yīng)用抗生素2022/10/327血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)、溶血等：防范：1、選用經(jīng)嚴(yán)格檢驗(yàn)的血源，不同獻(xiàn)血者之間的血液輸注時(shí)用生理鹽水沖管，防止輸血反應(yīng)2、輸血時(shí)密切觀察病情，并對(duì)癥處理3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，勿劇烈震蕩血液，防止紅細(xì)胞破壞過(guò)多2022/10/328心律失常或心力衰竭：防范：1、用3天以?xún)?nèi)的新鮮血并適當(dāng)預(yù)熱，防止因血溫過(guò)低或陳舊血中血鉀高引起心律失常2、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征3、嚴(yán)格控制排出、輸入量速度平衡，及時(shí)糾正貧血，防止心力衰竭2022/10/329內(nèi)環(huán)境變化：低鈣、高鉀、低糖、代酸、低體溫防范：1、及時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正酸堿平衡2、換血中每輸入100ml血按要求靜脈應(yīng)用鈣劑（1ml）3、控制輸液、血量及速度，輸入24h內(nèi)的新鮮血2022/10/330低體溫對(duì)高膽紅素血癥患兒的不利影響 體溫過(guò)低時(shí)血流相對(duì)減緩，氧釋放至組織減少，血液PH值下降，組織缺氧無(wú)氧酵解增加，乳酸堆