社會保障學 t第五講醫(yī)療保險課件

1、第五講 醫(yī)療保險1第一節(jié) 社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵界定與實施原則一、社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵界定1、健康保險的涵義健康保險是廣義的醫(yī)療保險（Health Insurance）。發(fā)達國家的健康保險不僅包括補償由于疾病給人們帶來的直接經(jīng)濟損失（醫(yī)療費用），還包括補償疾病帶來的間接經(jīng)濟損失（如誤工工資），對分娩、疾病、死亡給予的經(jīng)濟補償以及和疾病預防、健康維持等。22、社會醫(yī)療保險的涵義是指以立法形式通過強制性的規(guī)范或自愿的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險基金，并為該人群的每一成員公平地分擔，對由于疾病所引起的純粹以補償醫(yī)療費用為主要目的的社會保險制度中的一個險種。 3二、社會醫(yī)療保險的特點 社會醫(yī)療保

2、險的保險事故發(fā)生率高、具有普遍性特征 社會醫(yī)療保險在社會保險體系中屬于關(guān)聯(lián)性最強的險種 社會醫(yī)療保險費用必須?？顚Ｓ?社會醫(yī)療保險費用開支額度難以預測和控制 4三、社會醫(yī)療保險的實施原則 社會醫(yī)療保險的待遇一般實行機會均等原則 建立社會醫(yī)療保險基金的?？顚Ｓ弥贫茸裱拔ｋU共同分擔”原則5五、多層次的醫(yī)療保障體系1、多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保障體系是多層次的，如下圖所示： 7基本醫(yī)療保險構(gòu)成了我國醫(yī)療保障體系的主體和基礎。具有社會保險性質(zhì)，由政府的勞動和社會保障部門負責組織舉辦，國家立法強制推行；覆蓋我國城鎮(zhèn)全體勞動者；用人單位和職工分別按職工工資總額和個人工資的一定比例，

3、共同繳納醫(yī)療保險費；基本醫(yī)療保險實行個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的財務機制和籌資方式。 8補充醫(yī)療保險包括：A、公務員醫(yī)療補助：國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，國家為保障公務員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的醫(yī)療補助制度。覆蓋范圍包括國家公務員及原享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位人員。經(jīng)費主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費；在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用補助；補助經(jīng)費的具體使用辦法和補助標準，由各地按照收支平衡的原則做出規(guī)定。10B、企業(yè)補充醫(yī)療保險：是指一些經(jīng)濟條件較好的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可以為職工和退休人員建立補充醫(yī)療保險。 企業(yè)補充醫(yī)療保險費在

4、工資總額以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。企業(yè)被鼓勵建立保健計劃和購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品。 11職工醫(yī)療互助：職工自助與他助相結(jié)合的性質(zhì)，形式是保險，實質(zhì)是互助，以非盈利但求以分散風險、分攤損失、轉(zhuǎn)移風險為宗旨。 12商業(yè)醫(yī)療保險 保險人是商業(yè)保險公司，保險合同是被保險人與商業(yè)保險公司基于自愿的買賣保險服務的商業(yè)契約。保障范圍以治療性醫(yī)療服務為主，一般不提供預防性醫(yī)療服務；納入承保項目范圍的一般是疾病風險的概率相對容易測算并且往往是人群中風險概率相對較小的疾病。 14對承保的每一險種的病種都有嚴格的限定，而且特別強調(diào)每一險種的最高償付額度；針對疾

5、病譜相對一致，經(jīng)濟承受能力水平趨于相近的特定人群的特定風險而設計的險種； 如果沒有特別的政府委托，一般不承擔社會義務。15我國目前實施的社會醫(yī)療保險制度 即城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險，覆蓋城鎮(zhèn)所有的用人單位和職工。既包括機關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)；既包括國有企業(yè)也包括非國有企業(yè)，特別是“三資”企業(yè)和私營企業(yè)；既包括效益好的企業(yè)，也包括困難企業(yè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)暫不納入基本醫(yī)療保險范圍。考慮到城鎮(zhèn)個體勞動者的特殊性，管理難度大。這部分人群是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、直轄市、自治區(qū)人民政府決定。廣大農(nóng)村地區(qū)目前尚不在社會醫(yī)療保險覆蓋范圍之內(nèi)。 17181920二、有關(guān)醫(yī)療保險覆蓋人群范圍的不同價值取向

6、享受醫(yī)療服務是公民的基于生存權(quán)之上的一項基本權(quán)利。 醫(yī)療服務不應與其他普通商品區(qū)別對待。 國民有權(quán)利得到某一最低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實行市場化的付費制度。 21補充：醫(yī)療保險的主要模式 根據(jù)醫(yī)療服務提供方式和醫(yī)療費用籌資渠道等因素，現(xiàn)行的醫(yī)療保健制度主要有以下幾種模式：社會保險型 （自保公助型）國家預算型 （國家福利型）私人保險型 （商業(yè)醫(yī)療保險模式）儲蓄保險型 （自我積累型）22目前世界上有近百個國家采取這種模式，它兼具全民健康服務型和私人保險型的優(yōu)缺點，代表性國家有：德國、法國、韓國、日本等，其中德國最為典型。 特點是： 社會健康保險體系與商業(yè)健康保險體系共存，醫(yī)

7、療保險基金社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。24目前，德國的社會醫(yī)療保險大概覆蓋了88%的人口，另外近10%的人享受商業(yè)醫(yī)療保險，這些主要是高收入者。剩余的2%人口中，絕大部分享受免費衛(wèi)生服務，如警察、軍人等。社會醫(yī)療保險的主要內(nèi)容包括：疾病預防診斷及治療、康復治療與護理、喪葬待遇、婦女生育期及哺乳期間待遇、病假補貼等。25特點： 政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費（或低價收費）服務。 英國、加拿大都是實施該類醫(yī)療保健制度的代表性國家。 27在英國，醫(yī)療保健服務分社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和醫(yī)院服務系統(tǒng)。社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供90%以上的初級醫(yī)

8、療服務，不到10%的服務轉(zhuǎn)到醫(yī)院服務系統(tǒng)。社區(qū)保健系統(tǒng)包括全科醫(yī)療服務和社區(qū)護理兩個主要方面，所提供的醫(yī)療服務包括常見病的治療、健康教育、社會預防和家庭護理等，而各種損傷、急性病等直接去醫(yī)院就診。28私人保險型 私人保險型（Private Insurance）醫(yī)療保健制度是一種主要依靠雇主或雇員個人購買商業(yè)醫(yī)療保險，國家僅負責特殊人群或特殊病種，覆蓋面較窄、共濟性較差的醫(yī)療保健制度。29特點： 其醫(yī)療資金主要由雇主或雇員自我籌集；醫(yī)療服務主要由私立醫(yī)療機構(gòu)提供；保障對象取決于繳費人群。 美國是采用該類醫(yī)療保健計劃的代表性國家。30 在美國，嚴格意義上講，并沒有全國性的公共醫(yī)療保健制度。全美有8

9、0%以上的公務員和70%以上的私營企業(yè)雇員，依靠參加營利性與非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險。從費用開支看，60以上的醫(yī)療服務費用開支由居民直接支付，政府僅為特殊人群（退伍軍人、老年人、殘疾人、低收入者等）提供醫(yī)療保險或費用補助。31目前在美國僅有兩項公共醫(yī)療保健計劃: 醫(yī)療保險（Medicare）醫(yī)療補助（Medicaid） Medicare項目 主要是為65歲以上老年人和傷殘人士提供醫(yī)療保險，經(jīng)費來源于聯(lián)邦政府的社會保障工薪稅收入。 32 Medicaid項目 該項目的保障對象是低收入人群，經(jīng)費來源于州政府稅收和聯(lián)邦政府補貼。o Medicare并不是收入檢驗的，而Medicaid是收入檢驗的，只給

10、窮人提供醫(yī)療服務。33總體上看，私人保險型的特點是：有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合多層次需求。美國這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以營利為目的的制度，明顯體現(xiàn)出貧富差距。34儲蓄保險型 儲蓄保險模式是根據(jù)法律規(guī)定，強制性要求勞資雙方或勞動者建立醫(yī)療保險儲蓄賬戶（即個人賬戶）并用以支付個人及家庭成員的醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保障制度。35特點：籌集醫(yī)療保險基金是根據(jù)法律規(guī)定，強制性地把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉(zhuǎn)化為保健基金。以個人責任為基礎，政府分擔部分費用。通常所籌集的醫(yī)療基金既不是強制性納稅也不是強制性繳納保險費，而是以家庭為單位“縱向”籌資，是基于自我負責精神建立的一種制

11、度。由于強制儲蓄醫(yī)療保障不能體現(xiàn)社會保險互助共濟的基本特征，不能在不同身體狀況的人之間（從健康者轉(zhuǎn)向患者）之間進行交換，所以它實質(zhì)上屬于“非保險型籌資制度”。 36新加坡保健計劃： “保健儲蓄計劃”（Medisave) 1984年設立，是一項全國性、強制性的儲蓄計劃，它要求每一個雇員（包括自我雇傭人員）都要按照法律規(guī)定參加保健儲蓄計劃。 2002年，55歲以下職工的總公積金繳費率為工資總額的36%，雇主和雇員分別繳納16%和20%，其中保健儲蓄賬戶占6-8%，專門用于支付住院醫(yī)療費用和重病醫(yī)療費用。 保健儲蓄金可以免繳所得稅，也可以作為遺產(chǎn)繼承，并免征遺產(chǎn)稅。37 “保健雙全計劃” 1990年

12、設立，是非強制性的大病保險計劃，它以保健計劃為基礎，在強調(diào)個人責任的同時，發(fā)揮了發(fā)揮社會共濟、風險分擔的作用。 “保健基金計劃” 1993年設立，政府撥款設立基金，為無力支付醫(yī)療費用的貧困人口提供幫助的醫(yī)療保障計劃。 38第三節(jié) 社會醫(yī)療保險基金的 籌集與支付 一、“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會醫(yī)療保險基金財務機制 框架結(jié)構(gòu)：基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌基金個人帳戶單位繳費個人繳費39“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會醫(yī)療保險財務機制的設計特征 社會醫(yī)療保險基金的收支呈“T”型平衡結(jié)構(gòu)： 一方面在一定區(qū)域內(nèi)的社會群體中通過社會統(tǒng)籌“橫向”籌措醫(yī)療保險基金，費用共濟，風險分擔； 另一方面，社會保險費中的一部分進入個人賬戶“縱向”積

13、累，以勞動者健康或年輕力壯時積攢的儲備金彌補患病或年老體衰時的費用缺口，自我緩解后顧之憂。 40“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會醫(yī)療保險財務機制的運行分析1、“統(tǒng)賬結(jié)合”模式中設置個人賬戶的出發(fā)點及其運作方式設計個人賬戶的初衷主要有二： 一是反映社會對個人的一種要求； 二是進行縱向積累。41社會醫(yī)療保險個人賬戶的基本運作方式是：每一個有工作的人，包括個體業(yè)主，都要按照法律要求參加醫(yī)療儲蓄，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)委托銀行在用人單位銀行賬戶上扣繳，記在個人賬戶上這筆錢的支取只能用來繳納其本人（有時包括直系親屬）日常就醫(yī)費用。 42 個人賬戶運行機制的基本要點（24個字）產(chǎn)權(quán)私有、專項消費、定向支付、自主使用、超支自

14、理、簡化管理。 1.參保人員擁有個人賬戶的使用權(quán)和繼承權(quán)； 2. 個人賬戶屬醫(yī)療專項消費資金，只能定向使用；43 3.個人賬戶是封閉性的定額制，超支時應由本人自理，不能向社會統(tǒng)籌的共濟賬戶透支，共濟賬戶也不能對個人賬戶進行透支或挪用； 4.個人賬戶的支付范圍是共濟賬戶不予支付的醫(yī)療費用，主要是門診和住院醫(yī)療時發(fā)生的小額醫(yī)療費用。442、社會醫(yī)療保險財務機制中設置統(tǒng)籌基金（共濟賬戶）的出發(fā)點及運行方式社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是用于抵御發(fā)生頻率低但風險高的病種及其大額醫(yī)療費用，體現(xiàn)了社會保險的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會范圍內(nèi)實現(xiàn)社會醫(yī)療保險的互助共濟、統(tǒng)籌調(diào)劑、分散勞動風險、均衡醫(yī)療費用負擔的功能

15、。45其主要作用是在短期內(nèi)使個人罹患重大疾病的經(jīng)濟風險得以“橫向平衡”。大病統(tǒng)籌的運作方式是由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌機構(gòu)按照“以支定收，略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支，費用仍由企業(yè)與職工分攤。 46二、社會醫(yī)療保險支付制度（一）、社會醫(yī)療保險支付制度概述社會醫(yī)療保險費用支付制度是主要以社會的法人和自然人通過一定方式(如法定義務或自愿交納保險費)共同籌集資金，形成社會醫(yī)療保險基金，社會醫(yī)療保險基金專門用于參保人疾病發(fā)生后支付醫(yī)療費用造成經(jīng)濟損失的經(jīng)濟補償。47（二）需方醫(yī)療保險費用支付的方式1. 起付線 亦稱為“扣除法”，是指參保人發(fā)生醫(yī)療費用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費用，超過此額度標準的醫(yī)療費用才由社會

16、醫(yī)療保險辦機構(gòu)支付，這個自付額度的標準即為“起付線”。起付線法在醫(yī)療費用控制中起到“門檻”作用。48功能有三： 防止由于信息不對稱，接診時醫(yī)患雙方在疾病嚴重程度上的弄虛作假； 讓參保人自付一部分費用，制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，達到事前控制不合理的醫(yī)療消費行為的作用； 大大減少社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對處方的審核以及支付的工作量，降低管理成本。49如上海市醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法中就設立了起付線，三級醫(yī)院起付線為2500元，二級醫(yī)院為2000元，一級醫(yī)院為1500元。起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構(gòu)支付85，起付線以下的費用醫(yī)療保險機構(gòu)不支付，由單位與個人共同分擔。下表顯示了武漢市2001年11月

17、份推行的社會醫(yī)療保險方案中關(guān)于“起付線”的規(guī)定。這一規(guī)定包括按醫(yī)療機構(gòu)的等級，武漢統(tǒng)籌基金的“門檻”和門診緊急搶救、住院醫(yī)療費用支付標準。50武漢市關(guān)于“起付線”的有關(guān)規(guī)定統(tǒng)籌基金支付比例 個人支付比例 在職職工 退休人員 在職職工 退休人員一級醫(yī)療機構(gòu) 88%90.4%12%9.6%“門檻”為500元 二級醫(yī)療機構(gòu) 85%88%15%12%“門檻”為700元 三級醫(yī)療機構(gòu) 82%85.6%18%14.4%“門檻”為900元 512.封頂線 亦稱“最高保險限額法”，指的是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人支付的醫(yī)療費用達到某一個規(guī)定額度后就停止為其支付費用了。52功能：在于可以控制醫(yī)療費用，避免醫(yī)療保險

18、基金出險缺點：對那些發(fā)生高額醫(yī)療費用的人群，尤其是低收入人群在其最需要幫助的時候，不能發(fā)揮其分散疾病風險的作用。53我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中就才用了這種費用支付方式，基本醫(yī)療保險基金年支付的醫(yī)療保險最高限額為年平均工資的4倍。例如，武漢市統(tǒng)籌基金最高支付限額按上年度全市職工年平均工資的4倍左右確定（2000年限額標準為3萬元）；河北省2004年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由原來的30000元調(diào)整35000元 。543.共付法 亦稱為“按比例分擔法”，指無論發(fā)生多少醫(yī)療費用，參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各自按一定比例共同負擔費用，分擔比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費用額度的變化而遞減或遞增。

19、55共付率是指個人自己支付的比例，如果共付率是75%，即被保險人支付75%的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險機構(gòu)支付25%的醫(yī)療費用。56案例： 某統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金的起付標準為800元，最高支付限額是2.5萬元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自付比例為10%?，F(xiàn)假定某職工一次住院所花費的醫(yī)療費用為3萬元，其中2000元為非藥品目錄所列藥品發(fā)生的費用。試問，該職工的醫(yī)療費用如何支付？571）該職工自付段費用：800元；2）個人需承擔的非藥品目錄所列藥品發(fā)生的費用：2000元3）屬統(tǒng)籌基金支付范圍發(fā)生的費用： 30000-800-2000=27200元4）可以用統(tǒng)籌基金支付的部分： 27200*90%24480元；

20、5）該職工承擔的自付部分： 30000-24480=5520元。58我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度改革方法：具有共濟性質(zhì)的社會統(tǒng)籌賬戶作為大病保險的主體方案，大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金的共濟賬戶運行實行“三管齊下”，即同時實施了“起付線法”、“共付法”和“最高限額法”。主要目的：避免陷入全部付費的泥潭而不能自拔。59具體操作：將社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的最高支付限額定為當?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，并規(guī)定了享受社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付線。 60起付標準以下的醫(yī)療費用由個人醫(yī)療賬戶支付。社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付起付線與封頂線之間的醫(yī)療費用，個人也要負擔一定比例。封頂線以上的醫(yī)療支出通過商業(yè)保險、企業(yè)補充保險和社會救濟解決。61

21、（三）供方醫(yī)療保險費用支付的發(fā)式后付制(Post payment system)含義：在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務后，按照一定的收費標準支付費用的方式。這是一種傳統(tǒng)的、使用最廣泛的支付方式。按服務項目付費是指社會醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)約定保險的醫(yī)療單位定期上報的醫(yī)療服務記錄，按醫(yī)療保險合同規(guī)定向約定醫(yī)療單位支付其發(fā)生的費用的過程。此支付方式的特點是醫(yī)療單位的醫(yī)療收入與提供的服務項目數(shù)及價格直接相關(guān)，即總費用=服務項目數(shù)各項目的價格。62患 者醫(yī)療服務供給者（醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)）付 費 服 務傳統(tǒng)的醫(yī)患雙邊模式63醫(yī)患保三角模式患 者醫(yī)療服務供給者社會保險機構(gòu)服務自付費用雇主保險費保險費 支付費用64按服務項目

22、付費制的缺點1.容易刺激需求，醫(yī)療服務的提供方有動力去增加不必要的醫(yī)療服務項目或服務量或提高服務價格，并以此從社會醫(yī)療保險機構(gòu)獲得更多的費用償付。2.該方式為醫(yī)院（醫(yī)生）提供了較多的經(jīng)濟刺激和盈利機會，并且醫(yī)療保險機構(gòu)對費用的控制力度較弱。65預付制(budget contro1)1、含義：醫(yī)療服務提供方在提供服務之前就同醫(yī)療保險機構(gòu)商量好一個相對固定的付費標準進行付費。 2、類型：以一個醫(yī)療服務機構(gòu)為單位的總額預算方式(包干制)；以服務單元為單位的支付方式；以病種為單位的支付方式；按“日費用”級別付費方式；按“人頭”付費方式。 66第四節(jié) 如何正確界定社會醫(yī)療保險領域參與各方的責、權(quán)、利關(guān)系 醫(yī)療保險領域涉及到復雜的參與關(guān)系：醫(yī)院、被保險的患者、保險方和藥品商。當今世界社會醫(yī)療保險系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的基本形成是由保險方、被保險方、醫(yī)療服務供方（含藥品商）和政府組成的立體的三角四方關(guān)系。其中，保險方、被保險方和醫(yī)療服務供方具有費用的支付關(guān)系，在此支付系統(tǒng)中，引