雷激 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理與費(fèi)用控制課件

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管雷激 近年來，隨著國家不斷加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財政支持，目前新農(nóng)合已經(jīng)達(dá)到人均每年230元的籌資水平，按照全省6263萬人參合測算，每年基金規(guī)模將達(dá)到144億元。辦好合作醫(yī)療的關(guān)鍵 “六到位”政策到位、宣傳到位、籌資到位、服務(wù)到位、管理到位、監(jiān)督到位。 六位一體，缺一不可！ 核心是：“公信度”（農(nóng)民信任） 政策方案管理監(jiān)督 政策好，方案科學(xué)合理，沒有良好的管理，政策方案0，所以管理是關(guān)鍵！ 沒有監(jiān)督的管理，管理往往會出偏差，影響政策的貫徹落實(shí)和實(shí)施方案的執(zhí)行，所以監(jiān)督是保證！管理與監(jiān)督的重要性 加強(qiáng)管理、強(qiáng)化監(jiān)督是保障提供質(zhì)量優(yōu)良、價格低廉醫(yī)療服務(wù)；兌現(xiàn)補(bǔ)償承諾，方

2、便農(nóng)民報銷；保證基金及時足額籌集到位；保證基金公平、公正、合理、有效使用，安全運(yùn)行；保證農(nóng)民受益，取信于民；保證合作醫(yī)療制度健康和可持續(xù)發(fā)展的重要措施和手段。必須切實(shí)加強(qiáng)并持之以恒，千萬不可掉以輕心！實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 在合作醫(yī)療制度實(shí)施的整個過程中，必須高度重視并切實(shí)加強(qiáng)管理和監(jiān)督工作,只有這樣才能保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公平、公正、有效運(yùn)行，取信于民，健康和可持續(xù)發(fā)展。合作醫(yī)療是否成功起碼應(yīng)具備的條件基金全部用于農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償；重點(diǎn)解決大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償；農(nóng)民報銷及時方便；促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。實(shí)現(xiàn)“雙贏”，農(nóng)民受益、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益 “三滿意”，政府、農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意 呈現(xiàn)以下特點(diǎn)一、地區(qū)分布不均衡，主要

3、集中在12個地區(qū)，有9個地區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)案件。二、案件數(shù)量和涉案金額逐年上升。2007年 2件3人 7.77萬元2008年 23件43人 128.19萬元2009年 18件35人 119.55萬元2010年 24件48人 429.92萬元三、案件多為貪污案件和詐騙案件。截止2010年，法院共對113人做出有罪判決。其中，32人構(gòu)成貪污罪，占28.3%；77人構(gòu)成詐騙罪，占68.1%，僅有4人構(gòu)成其他罪名，占3.5%。四、基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)成為案件多發(fā)地帶。涉案的129人中，僅基層衛(wèi)生系統(tǒng)人員就有多達(dá)34人涉案，占涉案總?cè)藬?shù)的26.4%，其中基層衛(wèi)生院長13人，占10.1%。六、跨度時間長、次數(shù)多、社

4、會影響惡劣。時間跨度在2年以上的有26件，占38.8%；57件屬于多次做案，占85.1%；案例一、巴州區(qū)楊玉明等7人，2009年1-7月，采用偽造報銷資料的手段連續(xù)做案39次，涉案金額答52.4萬元；渠縣巨光衛(wèi)生院院長單斌，采用偽造病歷、處方等手段，分8次套取基金14萬元。八、犯罪主體多元化農(nóng)民 66人 51.2%無業(yè)人員 17人 13.2%衛(wèi)生院長 13人 10.1%衛(wèi)生系統(tǒng)人員 24人 18.6%衛(wèi)生局長 3人合管中心主任 2人瀆職犯罪，如*縣衛(wèi)生局長*、合管中心主任*，在任職期間未認(rèn)真履行職責(zé)，導(dǎo)致基金損失71萬元。原因剖析一、相關(guān)制度規(guī)定不健全。1、制度規(guī)定缺失；2、衛(wèi)生院長的職責(zé)不明

5、；3、經(jīng)辦人員身份不明，流動頻繁。二、管理體制不夠完善1、信息化建設(shè)滯后；2、財務(wù)管理混亂；3、證件管理不到位。三、經(jīng)辦人員素質(zhì)不高、數(shù)量不足。四、參合農(nóng)民法律意識淡薄。如何防范和杜絕一、健全新農(nóng)合領(lǐng)域法律制度；1、建議啟動立法工作；江蘇2、建議司法部門出臺相關(guān)的司法解釋。目前對詐騙新農(nóng)合基金只能以普通詐騙定罪，不能體現(xiàn)特殊危害性，加大處罰力度，有利于震懾和打擊犯罪。二、加大政策宣傳力度。一是政策宣傳，二是結(jié)合案例進(jìn)行普法教育。使其常壞律己之心，常思貪欲之害，常除非份之想。2、衛(wèi)生行政部門、財政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要分別履行和承擔(dān)在基金管理中權(quán)責(zé)，形成科學(xué)有效的職責(zé)分工和制衡機(jī)制。 衛(wèi)生行政部

6、門負(fù)責(zé)部署經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成基金管理工作，具體負(fù)責(zé)審核經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送的各項(xiàng)收支事宜；向財政部門傳遞審核資料；與財政部門一起與基金開戶行簽訂協(xié)議，控制基金支付等。財政部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的專戶管理。對新農(nóng)合基金籌資進(jìn)入財政專戶、審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)付申請、或?qū)糁械幕饟芨兜浇?jīng)辦機(jī)構(gòu)的支出戶存款、辦理財政專戶基金的支出、與衛(wèi)生部門一起與基金開戶行簽訂協(xié)議，控制基金支付等?？h級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是同級衛(wèi)生行政部門下屬的事業(yè)單位，具體實(shí)施新農(nóng)合基金的日常管理工作。具體經(jīng)辦：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民報送的費(fèi)用審核、補(bǔ)償及信息錄入工作；監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指導(dǎo)檢查鄉(xiāng)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作；新農(nóng)合基金會計(jì)核算、檔案管理；及時處理

7、群眾舉報和投訴等事件。3、在設(shè)立新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)時，應(yīng)實(shí)行崗位招聘制，保證經(jīng)辦人員具備必要職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì)，履行崗位職責(zé)。同時，要開展崗位培訓(xùn)，不斷提升經(jīng)辦管理人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力，確保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的執(zhí)行力。 4、組織經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置要實(shí)行不相容職務(wù)分離?？h級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)合理設(shè)置崗位，分別設(shè)置費(fèi)用審核崗、稽核崗、財務(wù)崗、信息統(tǒng)計(jì)崗、審批崗（領(lǐng)導(dǎo)崗），其中費(fèi)用審核崗應(yīng)分別設(shè)置初審崗和復(fù)核崗，財務(wù)崗應(yīng)分別設(shè)置會計(jì)崗和出納崗。初審崗位和復(fù)審崗位、會計(jì)崗位和出納崗位、會計(jì)崗位和稽核崗位、審核崗位和稽核崗位人員不能兼任。5、新農(nóng)合基金管理部門及其管理經(jīng)辦人員應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)行使職責(zé)和承擔(dān)責(zé)任。對基金管

8、理中有關(guān)籌資政策和補(bǔ)償政策調(diào)整以及支付結(jié)報中的特殊情況等重大事項(xiàng)，應(yīng)由新農(nóng)合管理委員會集體決策或者各部門聯(lián)合簽署意見，任何個人不得單獨(dú)決策或擅自改變集體決定。鄉(xiāng)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)辦理規(guī)定限額以下的醫(yī)療費(fèi)用報銷，超過授權(quán)限額的必須報經(jīng)縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷?？h級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)報審核，并報同級財政部門復(fù)審支付。（二）加強(qiáng)新農(nóng)合基金運(yùn)行監(jiān)管要保證基金在存貯期間的安全，防止基金被挪用。財政部門、衛(wèi)生部門應(yīng)實(shí)行“雙印鑒”制度，并與開戶行之間應(yīng)該簽訂協(xié)議，規(guī)定每月?lián)芨犊铐?xiàng)的時間、額度、撥付單位。要根據(jù)基金支付的具體環(huán)節(jié)，分別采取監(jiān)管措施。第一，就

9、醫(yī)環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)身份審核，即通過核對身份證、戶口本和新農(nóng)合醫(yī)療證等信息確保就醫(yī)者參合身份的真實(shí)性。 第二，醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性的監(jiān)管，尤其對衛(wèi)生院住院服務(wù)，要加強(qiáng)日常監(jiān)管，抽查核實(shí)參合病人住院就醫(yī)情況；參合病人住院資料要求相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士長簽字確認(rèn)。第三，報銷審核環(huán)節(jié)。1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)，按要求向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送審核結(jié)報材料。2、縣鄉(xiāng)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定范圍辦理新農(nóng)合報銷。3、鄉(xiāng)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代辦的審核報銷資料，應(yīng)定期報送給縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?？h級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)履行復(fù)審程序和手續(xù)。4、采取抽查核實(shí)、入戶回訪等手段查驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)

10、療機(jī)構(gòu)報送的資料，進(jìn)行真實(shí)性的審核。5、嚴(yán)格查驗(yàn)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用資料，嚴(yán)防騙取新農(nóng)合基金的事件發(fā)生。對有疑問的病案資料，應(yīng)通過電話核查或其他查詢手段，確認(rèn)其就醫(yī)行為和費(fèi)用的真實(shí)性。對大額醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)要求提供更為詳盡的病案資料：如住院病案首頁、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑、病程記錄等。 6、強(qiáng)化復(fù)核控制。一是縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對鄉(xiāng)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷的業(yè)務(wù)事項(xiàng)，應(yīng)隨機(jī)抽查復(fù)核；二是縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷的業(yè)務(wù)事項(xiàng)，要及時報送財政部門復(fù)核。初審和復(fù)審環(huán)節(jié)應(yīng)由審核人員簽字確認(rèn)，負(fù)責(zé)人必須親自簽字確認(rèn)。第四，在結(jié)付環(huán)節(jié)中，縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要向鄉(xiāng)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參合農(nóng)民及時反饋審核報銷結(jié)果。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與

11、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的基金支付應(yīng)實(shí)行轉(zhuǎn)賬結(jié)算，不得支付現(xiàn)金。要保證基金結(jié)付的及時足額，并防范基金專戶向“支出戶存款”或“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶”之外的賬戶辦理轉(zhuǎn)賬?；鸸芾聿块T應(yīng)建立重大風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和風(fēng)險金動用機(jī)制及基金超支應(yīng)急機(jī)制。明確責(zé)任人，規(guī)范處置程序，確保特殊情況的及時處理。一是對月度基金使用情況實(shí)行動態(tài)監(jiān)測，建立基金支出預(yù)警機(jī)制。二是按規(guī)定計(jì)提、使用風(fēng)險基金，使風(fēng)險基金在正常情況下，保持穩(wěn)定的規(guī)模。三是出現(xiàn)基金超支時，應(yīng)及時上報衛(wèi)生部門和財政部門，并提出彌補(bǔ)超支的具體建議。 建立完善新農(nóng)合基金公示制度 。1、農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時把本期參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況及時傳遞給村集體組織

12、，以便及時公示。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時應(yīng)將本機(jī)構(gòu)公示信息傳遞給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對、留存。新農(nóng)合基金使用和費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行縣、鄉(xiāng)、村三級定期公示制度。公示渠道主要包括：縣、鄉(xiāng)級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村委會等信息公示欄?？h、鄉(xiāng)級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)長期公示新農(nóng)合籌資政策、補(bǔ)償政策、補(bǔ)償報銷流程、按月公示本經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的參合農(nóng)民在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用補(bǔ)償情況，縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除長期公示上述內(nèi)容之外，還應(yīng)公示上年度基金收支情況、本年度本季基金收支情況等。 縣鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)長期公示本級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合不予報銷的服務(wù)項(xiàng)目、上月份在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)報銷費(fèi)用情況、門診補(bǔ)償費(fèi)用情況等。 在村級公示內(nèi)容由各鄉(xiāng)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，要長期公示本年度新農(nóng)合籌資政策