急性下脛腓聯(lián)合損傷的診治體會

1、急性下脛腓結(jié)合損傷的診治體會摘要：目的討論急性下脛腓結(jié)合損傷按照一定分型標(biāo)準(zhǔn)的合理治療方案及手術(shù)體會。方法從1997年10月2022年10月收治的126例中，型、型損傷38例采用非手術(shù)治療，型損傷88例采用手術(shù)切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療。結(jié)果型、型損傷優(yōu)良率100%，型損傷優(yōu)良74例，可11例，差3例。結(jié)論型、型損傷不必手術(shù)，保守治療可獲得較好效果，型損傷應(yīng)用切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定，手術(shù)操作簡單，療效較好。關(guān)鍵詞：下脛腓結(jié)合；診斷；治療；手術(shù)踝關(guān)節(jié)損傷約占所有肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的25%，其中下脛腓結(jié)合損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的1%11%，可單獨發(fā)生，但多合并踝關(guān)節(jié)其它韌帶損傷或骨折脫位，如治療不及時或處理不恰當(dāng)

2、，常遺留慢性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能。本院自1997年10月2022年10月收治急性下脛腓結(jié)合損傷126例，依損傷程度不同分別采用非手術(shù)及手術(shù)治療，報告如下。1臨床資料11一般資料126例中男77例，女49例，年齡1969歲，平均36歲。摔傷扭傷78例，交通事故傷32例，高處墜落傷16例。損傷分型：型18例，型20例，型88例。合并踝關(guān)節(jié)骨折45例。1.2治療方法型、型損傷采用非手術(shù)治療。型損傷手術(shù)治療。手術(shù)采用硬膜外麻醉，在下脛腓結(jié)合程度外側(cè)取縱切口，于腓骨外側(cè)平行脛距關(guān)節(jié)向脛骨前內(nèi)側(cè)鉆孔，1枚4.5松質(zhì)骨螺釘固定。對合并骨折進展相應(yīng)內(nèi)固定。術(shù)后足中立位石膏托固定3周

3、后局部負重，8周后完全負重。2結(jié)果按如下標(biāo)準(zhǔn)評定1：優(yōu)良：踝關(guān)節(jié)功能正?；蚪咏?，無不適，X線片示踝穴正常；可：踝關(guān)節(jié)功能尚可，走遠路時踝關(guān)節(jié)細微腫脹、疼痛，X線片示踝穴內(nèi)側(cè)間隙稍增寬，無骨性關(guān)節(jié)炎改變；差：有負重痛，走路時踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，X線片示踝穴間隙不均勻，有骨性關(guān)節(jié)炎改變；本組126例均獲得隨訪936個月，非手術(shù)組38例均為優(yōu)良，手術(shù)組優(yōu)良74例，可11例，差3例。3討論3.1下脛腓結(jié)合損傷機制及分類下脛腓結(jié)合損傷在踝部外傷中常見，可以單獨發(fā)生，也可以在踝關(guān)節(jié)骨折時并發(fā)。下脛腓結(jié)合對維持踝穴的完好、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用，和脛、腓側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊一起維持距骨在踝穴中的位置。假如下

4、脛腓結(jié)合有別離，踝穴的寬度增加，使距骨在踝穴內(nèi)活動度增加，即可造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如不處理，可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。下脛腓結(jié)合由脛骨下端的腓切跡與腓骨下端的內(nèi)側(cè)面構(gòu)成，由下脛腓韌帶復(fù)合體維持穩(wěn)定。韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶和脛腓骨間膜的遠端局部，其中骨間韌帶和下脛腓前、后韌帶較重要。外展外旋暴力是造成下脛腓結(jié)合損傷的主要原因。外展外旋應(yīng)力首先作用于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)構(gòu)造，造成內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷、斷裂或內(nèi)踝撕脫骨折，應(yīng)力繼續(xù)將造成下脛腓韌帶復(fù)合體撕裂、斷裂、下脛腓結(jié)合別離或外踝骨折。足背屈暴力也可引起下脛腓結(jié)合損傷。足過度背屈時，脛骨內(nèi)旋，距骨外旋，距骨體前

5、部的寬大局部擠入踝穴，對外踝施以外展外旋暴力，造成下脛腓結(jié)合不同程度損傷。韌帶損傷多采用度劃分法：度為細微的韌帶損傷，度為韌帶的不完全性損傷，度為韌帶的完全性撕裂。孫賀等將下脛腓結(jié)合韌帶損傷分為急性損傷、亞急性損傷、慢性損傷。急性損傷后3周以內(nèi)，根據(jù)損傷程度分3型：型為單純扭傷無下脛腓別離，型為下脛腓隱性別離，即只有應(yīng)力位攝片才能發(fā)現(xiàn)，型為下脛腓結(jié)合明顯別離。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2下脛腓結(jié)合損傷的診斷下脛腓結(jié)合損傷易發(fā)生漏診，診斷困難在于：(1)臨床體征不明顯，輕度損傷僅有踝關(guān)節(jié)前方的局限性壓痛，大局部仍可行走；(2)接診醫(yī)師對踝關(guān)節(jié)損傷機制認識不充分，過多注意骨折情況而無視了下脛腓結(jié)合

6、損傷的存在；(3)X線片上內(nèi)側(cè)踝穴增寬及下脛腓別離往往僅12，易被無視。必要時應(yīng)照對側(cè)X線片比照。急性下脛腓結(jié)合型、型損傷因常規(guī)X線片表現(xiàn)陰性更易漏診，往往造成慢性陳舊性損傷，將不可防止引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，長期影響關(guān)節(jié)功能，即使后期手術(shù)修復(fù)重建韌帶復(fù)合體，踝關(guān)節(jié)功能也無法恢復(fù)正常。因此要詳細詢問受傷機制，細致查體，并進展必要的輔助檢查，如應(yīng)力位攝片、T、RI等，建議常規(guī)雙側(cè)比照檢查。檢查下脛腓結(jié)合損傷的臨床試驗包括：ttn試驗(距骨有內(nèi)外方向的過多活動為陽性)、踝關(guān)節(jié)外旋試驗、下脛腓結(jié)合擠壓試驗、腓骨橫移試驗(腓骨前后挪動引起下脛腓結(jié)合處疼痛為陽性)、側(cè)向試驗。閱X線平片時應(yīng)觀察：踝穴內(nèi)側(cè)間隙(

7、即內(nèi)踝與距骨關(guān)節(jié)面的間隙)；腓骨與脛骨前結(jié)節(jié)的重疊程度；下脛腓結(jié)合間隙。下脛腓結(jié)合別離的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在正常踝穴位(小腿內(nèi)旋20位踝關(guān)節(jié)正位片)，腓骨與脛骨前結(jié)節(jié)重疊程度不小于同一程度腓骨寬度的1/3，下脛腓結(jié)合間隙不超過3，踝穴內(nèi)側(cè)間隙3，如任一數(shù)值發(fā)生改變，即可做出診斷。3.3下脛腓結(jié)合損傷的治療型、型損傷沒有下脛腓結(jié)合別離，多不伴骨折及內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷，預(yù)后較好，采用非手術(shù)治療，包括手法復(fù)位石膏固定、功能治療、藥物治療，如抬高患肢、冷敷、加壓包扎、彈性繃帶固定等。型損傷在下脛腓結(jié)合別離、韌帶復(fù)合體斷裂、距骨向外移位，并多合并踝關(guān)節(jié)骨折及其它韌帶構(gòu)造損傷，尤其是內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂及外踝骨折，因此

8、需手術(shù)治療。一般認為以下情況需行下脛腓固定：(1)下脛腓損傷達關(guān)節(jié)面4.5以上，合并的內(nèi)側(cè)構(gòu)造損傷無法修復(fù)或固定；(2)腓骨高位骨折(aisnneuve骨折)或發(fā)生在距關(guān)節(jié)面15以上，此時內(nèi)踝解剖復(fù)位或腓骨固定不能保持下脛腓結(jié)合滿意復(fù)位；(3)同時有內(nèi)側(cè)韌帶斷裂、下脛腓結(jié)合別離、距骨移位、腓骨骨折；(4)外踝固定后下脛腓結(jié)合仍別離，或修補三角韌帶并固定外踝后仍不能維持下脛腓結(jié)合穩(wěn)定。螺釘固定下脛腓結(jié)合的體會：(1)復(fù)位時踝關(guān)節(jié)的位置。一般以踝關(guān)節(jié)背屈5固定為宜，過度背屈位固定踝穴增寬，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而跖屈位固定踝穴變窄，將限制術(shù)后關(guān)節(jié)背屈活動；(3)螺釘位置及穿釘角度。腓骨位于脛骨后外側(cè)，螺釘方

9、向應(yīng)平行脛距關(guān)節(jié)面并向前側(cè)傾斜2530，減少活動時螺釘所受應(yīng)力，防止螺釘松動斷裂。置釘位置應(yīng)在踝關(guān)節(jié)面上25，并防止穿過骨間韌帶；(3)螺釘穿透皮質(zhì)層數(shù)。如外踝骨折嚴(yán)重或骨質(zhì)疏松，螺釘應(yīng)穿透四層皮質(zhì)，增加穩(wěn)定性，如骨質(zhì)條件好，那么螺釘穿透三層皮質(zhì)即可，這樣可允許踝關(guān)節(jié)伸屈活動中腓骨的正常旋轉(zhuǎn)及下脛腓結(jié)合的微動；(4)取釘時間。取釘以術(shù)后812周為宜，以便踝關(guān)節(jié)保持生理性背伸增寬、跖屈變窄活動，過早不利于韌帶愈合，過晚會限制踝關(guān)節(jié)活動，使韌帶結(jié)合的生理活動永久性障礙，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并增加螺釘松動、斷裂的時機；(5)合并外踝骨折的處理。復(fù)位固定外踝骨折應(yīng)注意維持外踝的正常外翻角(外踝的側(cè)面與矢狀面的夾角，正常值1015)。如骨折復(fù)位后造成此角減小，將限制距骨在踝穴內(nèi)的活動，假設(shè)此角過大，那么踝穴增寬，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。參考文獻：1蔣中遠，談國明.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療J.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1996，11(2)：96.2唐三元.踝關(guān)節(jié)韌帶損作(一)J.中國矯形外科雜志，2002，10(9)：913.3孫