ST段抬高性心肌梗塞溶栓合理用藥課件

1、急性 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南張燁 河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)一 急性 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南張燁 一、ST 段抬高型心梗死定義與發(fā)病機(jī)制二、ST 段抬高型心肌梗死救治原則三、 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程四、 ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療五、 ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程六、 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程一、ST 段抬高型心梗死定義與發(fā)病機(jī)制二、ST 段抬高型心肌 段抬高型心肌梗死定義與發(fā)病機(jī)制 段抬高型心肌梗死：是指急性心肌缺血性壞死,通常多為在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)、完全

2、閉塞，血供急劇減少或中斷，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死過程的臨床綜合征; 段抬高型心肌梗死定義與發(fā)病機(jī)制 段抬高型心肌梗死：是 段抬高型心肌梗死定義與發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈閉塞 分鐘后自心內(nèi)膜向心外膜呈進(jìn)行性損害直至壞死，閉塞 分鐘后壞死面積約為總面積的 ， 小時(shí)約為 ， 小時(shí)約為， 小時(shí)約為 ，如于冠狀動(dòng)脈閉塞 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)有效再灌注可使 以上的心肌免于壞死 段抬高型心肌梗死定義與發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈閉塞 分鐘后 段抬高型心肌梗死救治原則 救治的核心理念是盡可能縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間,如不能于 分鐘內(nèi)完成 ，就應(yīng)在 分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。溶栓后 小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí) 醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影或 段抬高型心肌梗

3、死救治原則 救治的核心理念是盡可能縮短心肌總 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程、迅速確立 段抬高型心肌梗死早期診斷 梗死性心絞痛的特點(diǎn) 心電圖 動(dòng)態(tài)演變 心肌壞死標(biāo)志物水平升高 早期 診斷治療不必等待心肌壞死標(biāo)志物的升高、不必等待心電圖呈典型 段單向曲線型抬高及病理性 波形成（即“三不等”） 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程、迅速確立 段抬高型心肌梗 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程梗死性心絞痛的特點(diǎn) 胸骨后或心前區(qū)劇烈壓榨樣、擠壓痛、悶痛、鈍痛，程度重，時(shí)間長，含服硝酸甘油或休息不能緩解，可伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，并可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部； 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程梗死性

4、心絞痛的特點(diǎn) 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 心電圖 動(dòng)態(tài)演變超急性期波改變 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 心電圖 動(dòng)態(tài)演變超急性 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程段抬高 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程段抬高 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程病理波 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程病理波 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險(xiǎn)評(píng)估 常見高危的患者包括： （）高齡 （）原有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病 （） 重要臟器出血病史 （）大面積心肌梗死 （）合并嚴(yán)重并發(fā)癥 （）院前有心搏驟停 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 段抬高型心肌梗死溶栓前病情 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程分為低危 ；分為

5、中危；分為高危 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程分為低危 ；分為中危；分為高 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置 診斷一旦確立，應(yīng)在 分鐘內(nèi)完成下列處置:建立靜脈通道；靜脈采血；吸氧；鎮(zhèn)靜止痛 早期常伴高交感張力狀態(tài)高兒茶酚胺血癥，如無禁忌證時(shí)應(yīng)早期給予 受體阻滯劑； 血管擴(kuò)張劑：如無禁忌證，應(yīng)予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應(yīng)用。 糾正低鉀血癥：維持血鉀水平 . 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 段抬高型心肌梗死溶栓前的基 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程. 段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療核心治療 抗凝治療早期肝素化治療（ 分鐘內(nèi)完成）；確診 后應(yīng)即刻靜脈

6、注射普通肝素 （ ），繼以 （）,通常不以低分子肝素代替。 抗栓抗血小板治療； 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程. 段抬高型心肌梗死溶栓前 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療溶栓的適應(yīng)證 （）起病時(shí)間 小時(shí)，年齡 歲者確立 診斷后，無禁忌證者應(yīng)立即予以溶栓治療。 （）患者年齡 歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。 （）發(fā)病時(shí)間已達(dá) 小時(shí)，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， 段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療溶栓的適應(yīng)證溶栓絕對(duì)禁忌證： 既往任何時(shí)間腦出血病史 ； 腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）； 顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）； 個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或

7、短暫性腦缺血發(fā)作史 ； 可疑或確診主動(dòng)脈夾層 ； 活動(dòng)性出血或出血性素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）； 個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療溶栓絕對(duì)禁忌證： 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療相對(duì)禁忌證包括 ： 慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓； 心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間 分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作； 癡呆或已知其他顱內(nèi)病變 ； 周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或 周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血 ； 周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的大血管穿刺 ； 感染性心內(nèi)膜炎 ； 妊娠 ； 活動(dòng)性消化性潰瘍 ； 終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病 ； 正在使用抗凝藥物，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值水平越高

8、，出血風(fēng)險(xiǎn)越大； 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療相對(duì)禁忌證包括 ： 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療.溶栓藥物選擇 溶栓藥物分為非特異性纖溶酶原激活劑 尿激酶、鏈激酶 及特異性纖溶酶原激活劑 阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶；首選特異性纖溶酶原激活劑 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療.溶栓藥物選擇 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療.溶栓藥物選擇特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶（)：全量法：首選靜脈注射,隨后在分鐘內(nèi)靜脈滴注（不超過),繼之在分鐘內(nèi)滴注（不超過);半量法：溶于容劑中，先靜推,余量分鐘內(nèi)滴注完畢； 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療.溶栓藥物選擇特異性纖溶酶原 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治

9、療.溶栓藥物選擇特異性纖溶酶原激活劑 尿激酶原：總量,先溶于鹽水中，分鐘注射完畢；余溶于鹽水中，分鐘內(nèi)滴注完畢； 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療.溶栓藥物選擇特異性纖溶酶原 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療.溶栓藥物選擇特異性纖溶酶原激活劑瑞替普酶溶于鹽水中，靜脈注射分鐘以上，分鐘后重復(fù)上述劑量； 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療.溶栓藥物選擇特異性纖溶酶原 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療.溶栓藥物選擇特異性纖溶酶原激活劑替奈普酶溶于鹽水中，靜脈注射(體重,劑量為,體重增加,劑量增加,最大劑量); 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療.溶栓藥物選擇特異性纖溶酶原 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療.溶栓藥物

10、選擇非特異性纖溶酶原激活劑尿激酶萬溶于生理鹽水或萬分鐘內(nèi)靜脈滴注； 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療.溶栓藥物選擇非特異性纖溶酶 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療 段抬高型心肌梗死溶栓療效評(píng)估 （）溶栓后 分鐘內(nèi)抬高的 段至少回落 （） 峰值提前至發(fā)病 小時(shí)內(nèi)，酶峰值提前至 小時(shí)內(nèi) （）溶栓后 小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解 （） 溶栓 后 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療 段抬高型心肌梗死溶栓療效評(píng) 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療 段抬高型心肌梗死溶栓出血并發(fā)癥及其處理 預(yù)防：對(duì)出血高危患者，應(yīng)避免連續(xù)、同時(shí)、同步、 重疊且非減量應(yīng)用抗栓抗凝藥。對(duì)于高齡、低體重及腎功能不全等 患

11、者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗凝、抗栓及溶栓藥物 一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療 ；應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓 ；推薦使用魚精蛋白中和（ 魚精蛋白可中和 普通肝素）；并立即聯(lián)系上級(jí) 醫(yī)院轉(zhuǎn)院。對(duì)于其他臟器出血，應(yīng)減量或停用抗凝、抗栓藥物，進(jìn)行輸血等必要對(duì)癥治療，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院。 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療 段抬高型心肌梗死溶栓出血并 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程.溶栓后的藥物治療 抗凝、抗栓治療：溶栓后繼續(xù)應(yīng)用肝素,維持秒，通常需維持小時(shí)，此后可換用低分子肝素； 溶栓后無禁忌證的患者小時(shí)內(nèi)常規(guī)使用 受體阻滯劑 發(fā)病 小時(shí)后，如無禁忌證，所有 患者均應(yīng)給予 長期治療 所有無禁忌證 患

12、者入院后早期開始他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在 （ ）以下 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程.溶栓后的藥物治療 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程 段抬高型心肌梗死溶栓后轉(zhuǎn)診 溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束?；颊呷芩ㄖ委熀?， 小時(shí)內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí) 醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查 ； 段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程 段抬高型心肌梗死溶栓后轉(zhuǎn)并發(fā)癥的診斷與處理（）心室顫動(dòng) 應(yīng)立即予以非同步直流電除顫 應(yīng)靜脈使用 受體阻滯劑； 若無靜脈 受體阻滯劑可予以利多卡因； 若上述藥物無效時(shí)，可酌情予以胺碘酮靜脈注射;并發(fā)癥的診斷與處理（）心室顫動(dòng) 并發(fā)癥的診斷與處理交感風(fēng)暴 應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫，應(yīng)首選靜脈 受體阻滯劑，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，必要時(shí)可行冬眠療法；再灌注性室性心律失常 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（持續(xù)時(shí)間 秒）和加速性室性自主心律通常不需預(yù)防性使用抗心律失常藥物，但需嚴(yán)密觀察心