將醫(yī)療質(zhì)量管理與等級評審工作緊密結(jié)合課件

1、將醫(yī)療質(zhì)量管理與等級評審工作緊密結(jié)合，實現(xiàn)常態(tài)化質(zhì)控管理的實踐西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院李西英2016年元月將醫(yī)療質(zhì)量管理與等級評審工作緊密結(jié)合，實現(xiàn)常態(tài)化質(zhì)控管理的實內(nèi) 容一、現(xiàn)實下的質(zhì)量管理工作二、建立質(zhì)量與安全管理指標體系，實現(xiàn)質(zhì)量的目標 管理三、質(zhì)量管理工具案例體驗四、等級評審醫(yī)療質(zhì)量條款解析五、等級評審實踐案例六、將質(zhì)量管理與等級評審密切結(jié)合，實現(xiàn)常態(tài)化質(zhì)控的幾點體會內(nèi) 容一、現(xiàn)實下的質(zhì)量管理工作 一、現(xiàn)實下的醫(yī)療質(zhì)量管理工作 1、存在的問題2、體系建立3、架構(gòu)4、標準5、方法6、范圍7、層次8、制度9、院、科兩級質(zhì)量管理10、臺賬本內(nèi)容11、切入點12、特別強調(diào)13、目標管理14、專

2、項檢查 一、現(xiàn)實下的醫(yī)療質(zhì)量管理工作 1、存在的問題8、制度質(zhì)量管理存在問題1、分工和職責不明確2、臨床科室負責人不重視3、醫(yī)師認為管理部門吹毛求疵4、質(zhì)量管理意識不到位5、不能很好運用數(shù)據(jù)分析質(zhì)量缺陷6、對問題缺乏PDCA，系統(tǒng)中改進少質(zhì)量管理存在問題1、分工和職責不明確質(zhì)量管理體系建立質(zhì)量萬里行活動醫(yī)院管理年醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物專項整治活動臨床用血管理辦法三級綜合醫(yī)院評審細則（2011版）質(zhì)量管理體系建立質(zhì)量萬里行活動質(zhì)量管理體系建立明確院長為第一責任人建立專門質(zhì)量管理部門明確質(zhì)量控制職責及范圍明確質(zhì)量管理相關(guān)組織架構(gòu)理順各級質(zhì)量管理組織關(guān)系及職責質(zhì)量管理體系建立明確院長為第一

3、責任人質(zhì)量管理體系建立修訂質(zhì)量管理細則完善質(zhì)量管理標準明確質(zhì)量控制指標體系建立督導(dǎo)專家隊伍質(zhì)量管理體系建立修訂質(zhì)量管理細則三級質(zhì)控三級質(zhì)控三級質(zhì)控三級質(zhì)控四級網(wǎng)絡(luò)院質(zhì)控辦抽查督導(dǎo)科室質(zhì)控小組每月自查職能部門定期巡檢醫(yī)藥技質(zhì)控員定期互查四級網(wǎng)絡(luò)四級網(wǎng)絡(luò)院質(zhì)控辦科室質(zhì)控職能部門醫(yī)藥技質(zhì)控員定期互查四級網(wǎng)絡(luò)三級質(zhì)控、四級網(wǎng)絡(luò)模式構(gòu)建思路 相關(guān)文件 職能部門培訓(xùn) 現(xiàn)階段 配套政策 院科兩級質(zhì)控員培訓(xùn) 評分辦法 考核、遴選 獎懲措施出臺第一步第二步第三步準備階段構(gòu)建推廣階段實施階段三級質(zhì)控、四級網(wǎng)絡(luò)模式構(gòu)建思路第一步第二步第三步準備階段構(gòu)建 一級質(zhì)控 二級質(zhì)控組織 三級質(zhì)控組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會各職能管

4、理科室科室質(zhì)量與安全 管理小組醫(yī)療質(zhì)控護理質(zhì)控醫(yī)技質(zhì)控 行政后勤質(zhì)控醫(yī)院質(zhì)量控制 信息財務(wù)設(shè)備質(zhì)控質(zhì)量管理架構(gòu) 一級質(zhì)控 二級質(zhì)控組織 三級質(zhì)控組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會各職醫(yī)院質(zhì)量管理與監(jiān)督的組織架構(gòu)院長醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會倫理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會臨床用血管理委員會護理質(zhì)量管理委員會 職能科室 各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全小組臨床路徑管理委員會和指導(dǎo)評價小組醫(yī)務(wù)人員臨床資格認定（準入）管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會重癥管理委員會臨床即時檢驗管理委員會臨床實驗室管理委員會 醫(yī)院質(zhì)量管理與監(jiān)督的組織架構(gòu)院長醫(yī)院質(zhì)量與安全

5、管理委員會人體科室質(zhì)量與安全管理小組制定質(zhì)量管理計劃完善制度和流程嚴格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集與分析對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施科室質(zhì)量與安全管理制定質(zhì)量管理計劃組織科室人員參加質(zhì)量與安全質(zhì)量管理標準質(zhì)量管理標準質(zhì)量管理方法質(zhì)量管理方法醫(yī)院質(zhì)量管理范圍醫(yī)院質(zhì)量管理范圍醫(yī)院質(zhì)量管理層次醫(yī)院質(zhì)量管理層次質(zhì)量管理制度質(zhì)量管理制度學(xué)會使用管理學(xué)工具PDCA留下記錄分析總結(jié)提出整改措施發(fā)現(xiàn)問題學(xué)會使用管理學(xué)工具PDCA留下記錄分析總結(jié)提出整改措施發(fā)現(xiàn)目標管理醫(yī)療目

6、標管理護理設(shè)備目標管理醫(yī)療目標管理醫(yī)療目標管理工作量醫(yī)療質(zhì)量病歷質(zhì)量醫(yī)院感染控制合理用血管理醫(yī)療安全管理 醫(yī)療目標管理工作量專項檢查手術(shù)首臺開臺時間手術(shù)安全核查手術(shù)風(fēng)險評估圍手術(shù)期 .專項檢查手術(shù)首臺開臺時間目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。目標五：提高用藥安全。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡

7、發(fā)生。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 需要重點落實的指標（1）十大患者安全目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性1、急性心肌梗死2、急性心力衰竭3、社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人4、腦梗死5、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6、冠狀動脈旁路移植術(shù)7、圍術(shù)期預(yù)防感染8、社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童(3）八個單病種 24 各監(jiān)測指標執(zhí)行率 重返率死亡率 1、急性心肌梗死(3）八個單病種 24 各監(jiān)測指標1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、腦出血和腦梗死 4、創(chuàng)傷性顱腦損傷5、消化道出血（無并發(fā)癥）6、累及身體多個部位的損傷7、細菌性肺炎（成人、

8、無并發(fā)癥）8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥10、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12、前列腺增生13、腎衰竭14、敗血癥（成人）15、高血壓?。ǔ扇耍?6、急性胰腺炎17、惡性腫瘤術(shù)后化療18、惡性腫瘤維持性化學(xué)治療25（4）十八種住院重點疾病1、急性心肌梗死10、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25（4）十八種住院重點1、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2、椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)3、胰腺切除手術(shù)4、食管切除手術(shù)5、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6、冠狀動脈旁路移植術(shù)7、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療8、顱、腦手術(shù)9、子宮切除術(shù)10、剖宮產(chǎn)11、陰道分娩12、乳腺手術(shù)13、肺切除術(shù)14、胃切除術(shù)15、直腸切除

9、術(shù)16、腎與前列腺相關(guān)手術(shù)17、血管內(nèi)修補術(shù)18、惡性腫瘤手術(shù)26 （5）十八種住院重點手術(shù)1、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10、剖宮產(chǎn)26 （5）十八種住院重點2、用管理學(xué)工具監(jiān)測院、科質(zhì)控指標2、用管理學(xué)工具監(jiān)測院、科質(zhì)控指標3、建立健全醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)庫3、建立健全醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)庫新一輪醫(yī)院評審的內(nèi)容 新一輪醫(yī)院評審的內(nèi)容 第一章至第七章各章節(jié)標準與監(jiān)測指標分布章 節(jié) 條 款 核心條款 第一章（堅持醫(yī)院公益性） 6 31 33 4 第二章（醫(yī)院服務(wù)） 8 33 38 5 第三章（患者安全） 10 25 26 4 第四章（醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進） 27 163 379 27 第五章（護理管理與質(zhì)量持續(xù)改

10、進） 5 30 53 2 第六章（醫(yī)院管理） 11 60 107 6 第七章（日常統(tǒng)計學(xué)評價） 6 36 總 計 73 378 636 48 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版) 第一章至第七章各章節(jié)標準與監(jiān)測指標分布章 節(jié) 各級醫(yī)院評審結(jié)論：甲等、乙等、不合格 項目 類別 第一章至第六章基本標準 其中，48項核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級 三級甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 各級醫(yī)院評審結(jié)論：甲等、乙等、不合格 第一章至第六章基本評審新方法追蹤方法學(xué)追蹤檢查 個案追蹤 系統(tǒng)追蹤 跟蹤單個患者就醫(yī)經(jīng)歷，對患者從就診到出院期間所得到的醫(yī)療、護理和服務(wù)過

11、程進行連續(xù)追蹤，從患者實際感受診療服務(wù)的過程來評價醫(yī)院整體的服務(wù)水平。在從系統(tǒng)層面討論有關(guān)醫(yī)療、護理、服務(wù)的質(zhì)量與安全水平，如從藥事管理、院感管理等追蹤全院醫(yī)療護理乃至行政后勤保障等工作流程。 打破了科與科的界限，系統(tǒng)、交叉，相互印證 評審新方法追蹤方法學(xué)追 個案追蹤 系統(tǒng)追蹤 跟蹤單醫(yī)療質(zhì)量管理任務(wù)分布 職能部門管理狀況 臨床醫(yī)療管理狀況 重點科室管理狀況 醫(yī)療輔助管理狀況醫(yī)療質(zhì)量管理任務(wù)分布 職能部門管理狀況醫(yī)療質(zhì)量管理評價條款1. 共同條款2. 共查條款3. 專項條款醫(yī)療質(zhì)量管理評價條款1. 共同條款一、遵循新的理念，掌握新的方法二、關(guān)注患者安全，保護患者權(quán)益三、抓住核心條款，實現(xiàn)常態(tài)管

12、理四、以循證為導(dǎo)向，運用數(shù)據(jù)說話一、遵循新的理念，掌握新的方法醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 通過強化臨床科室和醫(yī)療輔助科室管理提高醫(yī)院的醫(yī)療安全管理水平。 通過強化質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理達到醫(yī)療安全更高水平的運行狀態(tài)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 通過強化臨床科室和醫(yī)療輔助科室將醫(yī)療質(zhì)量管理與等級評審工作緊密結(jié)合課件本PPT為可編輯版本，您看到以下內(nèi)容請刪除后使用，謝謝您的理解本PPT為可編輯版本，您看到以下內(nèi)容請刪除后使用，謝謝您的理【解析】【解答】（1）氯化鈉是由鈉離子和氯離子構(gòu)成的；金剛石是由碳原子構(gòu)成的；干冰是由二氧化碳分子構(gòu)成的；（2）質(zhì)子數(shù)為11的是鈉元素，鈉元素原子的最外層電子數(shù)1，在化學(xué)反應(yīng)中容

13、易失去一個電子形成陽離子；（3）化學(xué)變化是生成新分子的變化，其實質(zhì)是分子分解成原子，原子重新組合形成新的分子，故該反應(yīng)中沒有變的是碳原子和氧原子。故答案為：氯化鈉；失去；D。【分析】物質(zhì)有微粒構(gòu)成，構(gòu)成物質(zhì)的微粒有原子、分子、離子是那種，金屬、稀有氣體由原子構(gòu)成；常見氣體由分子構(gòu)成；堿和鹽由離子構(gòu)成。在化學(xué)變化中，原子種類、質(zhì)量、數(shù)目保持不變。26.用微粒的觀點解釋下列現(xiàn)象： （1）今年我國要求“公共場所全面禁煙”非吸煙者往往因別人吸煙而造成被動吸煙。 （2）夏天鋼軌間的縫隙變小。 【答案】（1）分子是在不斷的運動的.（2）夏天溫度高，鐵原子間的間隔變小. 【考點】物質(zhì)的微粒性 【解析】【解答

14、】（1）吸煙生成煙霧，煙霧分子因為運動，擴散到空氣中，使非吸煙者被動吸入煙霧分子，造成被動吸煙；（2）鋼軌由鐵原子構(gòu)成.每兩根鋼軌間都有一定的間隙，夏天由于氣溫高，使得鋼軌中鐵原子的間隔變大，表現(xiàn)為鋼軌的體積膨脹，則鋼軌間的間隙變小.故答案為：（1）分子是在不斷運動的；（2）夏天高溫，鐵原子間的間隔變小.【分析】微粒觀點的主要內(nèi)容：物質(zhì)是由分子（或原子構(gòu)成），分子間有間隔，分子處于永停息的運動狀態(tài)中.（1）煙霧分子屬氣體分子，在空氣中擴散較快，使非吸煙者被動吸煙；（2）鐵原子間有一定的間隔，溫度升高，則鐵原子間間隔變大，反之則變小，夏天高溫狀態(tài)下，鐵原子間間隔變大，使得鋼軌體積膨脹，則鋼軌間的

15、縫隙變小.【解析】【解答】（1）氯化鈉是由鈉離子和氯離子構(gòu)成的；金剛石【考點】物質(zhì)的微粒性 【解析】【解答】（1）鐵屬于金屬單質(zhì)，是由鐵原子直接構(gòu)成；氯化鈉是由鈉離子和氯離子構(gòu)成的；二氧化碳是由二氧化碳分子構(gòu)成的（2）當質(zhì)子數(shù)=核外電子數(shù)，為原子，a=2+8=10，該粒子是原子原子序數(shù)=質(zhì)子數(shù)=10當a=8時，質(zhì)子數(shù)=8，核外電子數(shù)=10，質(zhì)子數(shù)核外電子數(shù)，為陰離子。故答案為：原子；離子；分子；10；10；陰離子。【分析】物質(zhì)有微粒構(gòu)成，構(gòu)成物質(zhì)的微粒有原子、分子、離子是那種，金屬、稀有氣體由原子構(gòu)成；常見氣體由分子構(gòu)成；堿和鹽由離子構(gòu)成。當核電荷數(shù)等于核外電子數(shù)，表示原子，小于時表示陰離子，

16、大于時表示陽離子。25.初中化學(xué)學(xué)習(xí)中，我們初步認識了物質(zhì)的微觀結(jié)構(gòu)。（3）升高溫度分子運動速度就加快，只要能說明溫度高了運動速度快了的例子都可以，例如陽光下或者溫度高衣服干得快，溫度高水蒸發(fā)的快，糖在熱水里比在冷水里溶解的快等；（4）由于注射器裝入的藥品少，現(xiàn)象明顯，又是封閉狀態(tài)，所以可以控制體積節(jié)省藥品、可以減少氣體揮發(fā)造成的污染等故答案為：（1）固體；（2）分子的質(zhì)量大小或者相對分子質(zhì)量大?。ê侠砑唇o分）；（3）陽光下或者溫度高衣服干得快，溫度高水蒸發(fā)的快，糖在熱水里比在冷水里溶解的快等；（4）可以控制體積節(jié)省藥品、可以減少氣體揮發(fā)造成的污染等【分析】（1）根據(jù)實驗現(xiàn)象判斷氯化銨的狀態(tài)；

17、（2）根據(jù)它們的相對分子質(zhì)量的區(qū)別考慮；（3）根據(jù)溫度與運動速度的關(guān)系考慮；（4）根據(jù)注射器的特點考慮【考點】物質(zhì)的微粒性 【解析】【解答】A、向一定質(zhì)量的鹽酸和氯化鈣的混合溶液中逐滴加入碳酸鈉溶液至過量的過程中，生成氯化鈉的質(zhì)量不斷增大，當碳酸鈉與鹽酸和氯化鈣完全反應(yīng)時，氯化鈉的質(zhì)量不再增大，A符合題意；B、向稀硫酸中加水，溶液的pH逐漸增大至接近于7，B不符合題意；C、向一定質(zhì)量的稀硫酸中逐滴加入氫氧化鋇溶液至過量的過程中，氫氧化鋇不斷和硫酸反應(yīng)生成硫酸鋇沉淀和水，溶質(zhì)的質(zhì)量減小，質(zhì)量分數(shù)也減小，當氫氧化鋇和稀硫酸完全反應(yīng)時，繼續(xù)滴加氫氧化鋇溶液時，質(zhì)量分數(shù)應(yīng)該由小變大，C不符合題意；D、

18、加熱高錳酸鉀時，當溫度達到一定程度時，高錳酸鉀開始分解生成錳酸鉀、二氧化錳和氧氣，隨著反應(yīng)的進行，剩余固體的質(zhì)量不斷減少，當高錳酸鉀完全反應(yīng)時，剩余固體的質(zhì)量不再變化，D符合題意?！窘馕觥俊窘獯稹緼、可燃物的在著火點是一定的，不會降低，故說法錯誤，可選；B、爆炸是物質(zhì)在有限的空間內(nèi)，發(fā)生急劇燃燒，短時間內(nèi)聚集大量的熱，使周圍的氣體的體積膨脹造成的可見爆炸需要氧氣的參與，可使燃燒處于暫時缺氧狀態(tài)，達到滅火的目的故說法正確，不可選；【解析】【解答】燃燒需要同時滿足三個條件：一是要有可燃物，二是可燃物要與氧氣接觸，三是溫度要達到可燃物的著火點；以上三個條件都能滿足時，可燃物才能發(fā)生燃燒。滅火的原理就

19、是破壞燃燒的條件。根據(jù)描述，自動滅火陶瓷磚會噴出氦氣和二氧化碳，故滅火的原理是隔絕氧氣?！窘馕觥俊窘獯稹緼、向一定質(zhì)量的鹽酸和氯化鈣的混合溶液中逐滴【解析】【解答】解：A、從題目中表格知，H2體積分數(shù)為10%70%的H2和空氣混合氣體，點燃時會發(fā)生爆炸，故A正確；B、收集的H2能安靜燃燒，說明H2的純度大于等于80%，故B項錯誤；C、用向下排空氣法收集H2 ， 保持試管倒置移近火焰，如果沒有聽到任何聲音，表示收集的H2純度大于等于80%，故C項錯誤；D、氫氣和空氣的混合氣體點燃不一定發(fā)生爆炸，只有在爆炸極限范圍內(nèi)才會發(fā)生爆炸，故D項錯誤故選A【分析】可燃物質(zhì)（可燃氣體、蒸氣和粉塵）與空氣（或氧

20、氣）在一定的濃度范圍內(nèi)均勻混合，遇著火源可能會發(fā)生爆炸，這個濃度范圍稱為爆炸極限可燃性混合物能夠發(fā)生爆炸的最低濃度和最高濃度，分別稱為爆炸下限和爆炸上限，在低于爆炸下限時不爆炸也不著火，在高于爆炸上限同樣不燃不爆因此可燃性氣體在點燃前需要先檢驗氣體的純度，以防發(fā)生爆炸【解析】【解答】A、通過實驗可以知道燒杯中的白磷沒有燃燒，說明燒杯中的白磷雖然溫度達到著火點，但沒有與氧氣接觸，所以不能燃燒，從而可以判斷燒杯中的熱水不僅僅是只起到加熱的作用，故A說法正確；B、銅片上白磷燃燒是溫度達到了著火點且與氧氣接觸，滿足燃燒的條件，故B說法正確；C、銅片上的紅磷沒有燃燒是溫度過低沒有達到其著火點，沒有滿足燃

21、燒的條件，故C說法正確；D、燒杯中的白磷通入空氣（氧氣）就會燃燒，出現(xiàn)“水火相容”的奇觀，故D說法錯誤故選D【解析】【解答】解：A、從題目中表格知，H2體積分數(shù)為10%24.能源、環(huán)境、安全已成為人們?nèi)找骊P(guān)注的問題 （1）三大化石燃料包括煤、_、天然氣等；它們都是_（填“可再生”或“不可再生”）能源 （2）控制反應(yīng)的條件可使燃料充分燃燒燃煤發(fā)電時，將煤塊粉碎成煤粉的目的是_ （3）天然氣主要成分為甲烷，寫出甲烷充分燃燒的化學(xué)方程式_ 下列有關(guān)天然氣（或甲烷）的說法正確的是_（填字母）A沼氣中的主要成分是甲烷B甲烷氣體不會產(chǎn)生溫室效應(yīng)C用天然氣代替煤作燃料，有利于減少酸雨形成 You and your friends are leaving a concert on a Friday night. When you get outside, your ears are ringing. You have to shout to be heard. 36 So no harm doneright? Not quite. Temporary buzzing may be easy to ignore, but repeated exposure to loud noise will eventually cause serious- and irreversi