全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念培訓(xùn)課件

1、全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 全科/家庭醫(yī)學(xué)產(chǎn)生于上世紀(jì)60年代末、40多年來在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，1988年引入中國(guó)大陸，是一門新興的臨床二級(jí)專業(yè)學(xué)科,它指導(dǎo)著全科醫(yī)生的全科醫(yī)療實(shí)踐。2全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 全科/家庭醫(yī)學(xué)產(chǎn)生于上世紀(jì)60年代末、40多年來在主 要 內(nèi) 容全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生及發(fā)展簡(jiǎn)史全科醫(yī)學(xué) 概念；特點(diǎn)全科醫(yī)療 概念；基本特征與原則 全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的區(qū)別和聯(lián)系全科醫(yī)生 概念 角色；素質(zhì)和能力； 全科醫(yī)師與其他?？漆t(yī)師的區(qū)別3全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念主 要 內(nèi) 容全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生及發(fā)展簡(jiǎn)史3全科醫(yī)學(xué)的歷史 一、 全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生及發(fā)展簡(jiǎn)史4全科醫(yī)學(xué)的歷史和基

2、本概念 一、 全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生及發(fā)展簡(jiǎn)史4全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 歐洲 美洲歐洲（一）古代“郎中”式的醫(yī)治者占80%綜合 方便 經(jīng)濟(jì) 親切個(gè)人-家庭的忠實(shí)伴侶（ 二）近代的通科醫(yī)生醫(yī)生不分科1819世紀(jì)通科醫(yī)療為全科醫(yī)學(xué)的原始形態(tài)general practitioner GP 通科醫(yī)生5全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 歐洲 美洲歐洲（一）古代“郎中”式的醫(yī)治者占 烈性傳染病肆虐天花、霍亂、肺結(jié)核、白喉、瘧疾、傷寒等 通科醫(yī)生常無能為力 抗生素青霉素、鏈霉素、磺胺等研制成功拯了嚴(yán)重感染病人 診斷儀器問世顯微鏡、X-線、血壓計(jì)、心電圖機(jī) 醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式改變 1889年 Johns Hopkins 大學(xué) 創(chuàng)

3、立了醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式 大學(xué)醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)教育-醫(yī)院環(huán)境 1910年，美國(guó) Abraham Flexner 調(diào)研美國(guó)、加拿大175所醫(yī)學(xué)院校 全美各院校教學(xué)分專業(yè)、醫(yī)院?？苹⑨t(yī)學(xué)科研深入、診治手段高科技化 醫(yī)學(xué)專科化?？?專科醫(yī)生出現(xiàn) ?？圃\療模式 醫(yī)院為中心、?？漆t(yī)生為主導(dǎo)、消滅生物學(xué)疾病為目標(biāo)（三）?？漆t(yī)療發(fā)展通科醫(yī)療衰落 20世紀(jì)2040s先進(jìn)診療設(shè)備、醫(yī)學(xué)新技術(shù)吸引病人、醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到大醫(yī)院6全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 烈性傳染病肆虐天花、霍亂、肺結(jié)核、白喉、瘧疾、傷寒等（ 人口老齡化，衛(wèi)生服務(wù)需求增加 疾病譜與死因譜的變化慢性病、退行性病 醫(yī)學(xué)模式與健康觀轉(zhuǎn)變 醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變 衛(wèi)生費(fèi)用高漲社區(qū)

4、呼喚通科醫(yī)生回歸（四）?？漆t(yī)療局限性顯現(xiàn)、通科醫(yī)療復(fù)興 20世紀(jì)5060 s7全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 人口老齡化，衛(wèi)生服務(wù)需求增加社區(qū)呼喚（四）?？漆t(yī)療局限性（五）全科與其它?？乒餐l(fā)展 20世紀(jì)60年代末至今1963年，WHO的醫(yī)療與輔助人員職業(yè)與技術(shù)教育專家委員會(huì)提出了“培養(yǎng)全科醫(yī)療醫(yī)師”的工作報(bào)告，界定了全科醫(yī)師的定義，要求醫(yī)學(xué)院校為發(fā)展全科醫(yī)學(xué)和培養(yǎng)全科/家庭醫(yī)生貢獻(xiàn)力量。1966年，第一批全科/家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目在英國(guó)、加拿大等國(guó)啟動(dòng)。1969年，第一個(gè)國(guó)家級(jí)家庭醫(yī)學(xué)專科委員會(huì)在美國(guó)成立，標(biāo)志著全科/家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生。8全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念（五）全科與其它?？乒餐l(fā)展

5、20世紀(jì)6 * 里程碑：1969年家庭醫(yī)學(xué) 被批準(zhǔn)為美國(guó)第20個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)全科/家庭醫(yī)學(xué)英聯(lián)邦國(guó)家、香港、中國(guó)大陸 美國(guó)、加拿大、以色列、日本、菲律賓、臺(tái)灣（general practice / family medicine）臨床二級(jí)專業(yè)學(xué)科全科/家庭醫(yī)生（general practitioner GP/ family physician / family doctor ） 形成專業(yè)實(shí)體1971年美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)定名American Academy of Family Physicians （AAFP ）9全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 * 里程碑：1969年家庭醫(yī)學(xué)全科/家庭醫(yī)學(xué)全科/家庭醫(yī)生 *

6、 全科醫(yī)學(xué)在世界的發(fā)展世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會(huì)World Organization of Family Doctors（WONCA）1972年于墨爾本成立WONCA是與WHO密切合作的非政府機(jī)構(gòu)全球有100多個(gè)成員組織，中國(guó)1994年成為正式成員國(guó)。每3年主辦一次全科醫(yī)學(xué)國(guó)際會(huì)議，也出版、發(fā)行國(guó)際性的刊物 WHO要求（最低）：全科醫(yī)生：專科醫(yī)生1：1 1名GP/2000人口Wonca = the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners

7、/Family Physicians10全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 * 全科醫(yī)學(xué)在世界的發(fā)展世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會(huì)WONCA是衰落2040s復(fù)興5060s全科、?？乒餐l(fā)展60年代末至今全科醫(yī)療的發(fā)展11全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念衰落復(fù)興全科、?？乒餐l(fā)展全科醫(yī)療的發(fā)展11全科醫(yī)學(xué)的歷史和 二、 全科醫(yī)學(xué)12全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 二、 全科醫(yī)學(xué)12全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念全科/家庭醫(yī)學(xué)（ General practice / Family Medicine）是一個(gè)面向個(gè)人、家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級(jí)專業(yè)學(xué)科。其范圍涵蓋了各年齡、性

8、別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類健康問題、疾病。擁有自身教育和研究體系的一門學(xué)術(shù)性醫(yī)學(xué)學(xué)科。 (一)、全科醫(yī)學(xué)定義13全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念全科/家庭醫(yī)學(xué)（ General practice / Fa婦產(chǎn)科內(nèi)科兒科外科全 科 醫(yī) 學(xué)知識(shí)博、治早期疾病、重預(yù)防、以人為本、兼顧群體 （誤區(qū)-低素質(zhì)、“六位一體”醫(yī)生）（二）全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn) 綜合性臨床醫(yī)學(xué)專科廣度上的醫(yī)學(xué)?？苹鶎俞t(yī)療保健領(lǐng)域 整體論的臨床思維 醫(yī)療技術(shù)+服務(wù)藝術(shù) 有地域、民族特點(diǎn)（深度上的?？疲◤V度上的專科）新觀念新知識(shí)新技術(shù)知識(shí)方法技能新型臨床二級(jí)學(xué)科整合其它學(xué)科的全科醫(yī)學(xué)的14全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念婦內(nèi)兒外全 科 醫(yī) 學(xué)知識(shí)博、

9、治早期疾病、重預(yù)防、以人社區(qū)醫(yī)學(xué)(community medicine)：是社會(huì)學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合的邊緣學(xué)科。以社區(qū)為立足點(diǎn)，應(yīng)用流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法進(jìn)行社區(qū)調(diào)查（篩檢、社區(qū)資源分析）社區(qū)診斷（健康問題、醫(yī)保需求）社區(qū)群體健康促進(jìn)、疾病預(yù)防計(jì)劃。 常由國(guó)家或衛(wèi)生當(dāng)局通過社會(huì)集體行動(dòng)予以實(shí)施。聯(lián)系：群體目標(biāo)一致，GP是執(zhí)行社區(qū)醫(yī)學(xué)任務(wù)的帶頭人 區(qū)別：全科醫(yī)學(xué)個(gè)體醫(yī)療保健為主 社區(qū)醫(yī)學(xué)社區(qū)群體健康 （三）全科醫(yī)學(xué)與相關(guān)領(lǐng)域的關(guān)系1、社區(qū)醫(yī)學(xué)15全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念社區(qū)醫(yī)學(xué)(community medicine)：是社會(huì)學(xué)與又稱另類醫(yī)學(xué)、 補(bǔ)充醫(yī)學(xué)（complementary medicine

10、） 非主流醫(yī)學(xué)（unconventional medicine ）替代醫(yī)學(xué)指非主流療法 西方：指中醫(yī)、中藥、針灸等 我國(guó)：西醫(yī)及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（中醫(yī)）以外的療法2、替代醫(yī)學(xué)（alternative medicine） 全科醫(yī)生應(yīng)了解這些方法的知識(shí)，幫助病人合理選擇16全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念又稱另類醫(yī)學(xué)、2、替代醫(yī)學(xué)（alternative medi聯(lián)系：全科醫(yī)學(xué)指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)； 為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍培養(yǎng)業(yè)務(wù)、管理骨干 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體區(qū)別：全科醫(yī)療個(gè)體基層醫(yī)療保健為主 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 群體（社區(qū)公共衛(wèi)生 +“六位一體”基層醫(yī)療）3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（community heat

11、h service） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一種以社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，由政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、全科醫(yī)師為骨干的基層醫(yī)療服務(wù)。 它不是一個(gè)學(xué)科而是一種服務(wù)模式。 全科醫(yī)療是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最佳服務(wù)模式。17全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念聯(lián)系：全科醫(yī)學(xué)指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)； 三、 全科醫(yī)療18全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 三、 全科醫(yī)療18全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念（一）全科醫(yī)療定義 主要由全科醫(yī)生提供的、將全科醫(yī)學(xué)基本理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的、以解決常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療，它是整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域的知識(shí)和技能于一體的臨床專業(yè)服務(wù)。 是世界公認(rèn)的最佳基層醫(yī)療服務(wù)模式。全科醫(yī)療

12、服務(wù)的主旨： 強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧，并將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)與健康促進(jìn)有機(jī)結(jié)合，將個(gè)體保健和群體(社區(qū))保健融為一體。19全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念（一）全科醫(yī)療定義全科醫(yī)療服務(wù)的主旨：19全科醫(yī)學(xué)的歷史和基 社區(qū)全體居民 病人、亞健康人、健康人； 就醫(yī)者、未就醫(yī)者（二）全科醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象20全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 社區(qū)全體居民（二）全科醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象20全科醫(yī)學(xué)的歷史和基健康人群、高危人群、亞健康人群、常見健康問題人群需?？圃\治人群疑難為重病人群基 層 醫(yī) 療二級(jí)醫(yī)療三級(jí)醫(yī)療三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)（三）全科醫(yī)療的性質(zhì)1、基層醫(yī)療 高水平、高質(zhì)量的初級(jí)衛(wèi)生

13、保健 （ “六位一體” ）80-90%健康問題 健康、保險(xiǎn)“雙重守門人”2、是?？漆t(yī)療 以門診為主 與其它各專科各司其職、雙向轉(zhuǎn)診、互補(bǔ)互利，彼此不能取得21全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念健康人群、高危人群、需?？圃\治人群疑難為重病人群基 層 醫(yī) 是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下產(chǎn)生的新的衛(wèi)生服務(wù)模式。全科醫(yī)師在 接診時(shí)將病人看做整體的人，充分尊重每一位病人，正確處理治療疾病與管理病人的關(guān)系，診療中須同時(shí)了解病人的病情、就診目的、期望、擔(dān)心、情感狀態(tài)、文化價(jià)值觀及有關(guān)的就醫(yī)背景等,作出整體評(píng)價(jià)和個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃，并與病人協(xié)商、獲得認(rèn)可，盡力滿足病人的衛(wèi)生需求。1、以病人為中心的照顧 (persona

14、lized care)WONCA 以病人為中心的照顧的定義：（四）全科醫(yī)療的基本特征 (基本原則）22全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下產(chǎn)生的新的服務(wù)對(duì)象：所有的人 （病人、健康人、未就醫(yī)者） 服務(wù)內(nèi)容：防、治、保、康、教、計(jì) 一體化服務(wù)維度：生物心理社會(huì)服務(wù)單位：個(gè)人家庭社區(qū)服務(wù)手段：現(xiàn)代、傳統(tǒng)、替代醫(yī)學(xué)醫(yī) 療預(yù) 防康 復(fù)個(gè) 人家 庭社 區(qū) 社 會(huì) 心 理 生 物2、綜合性照顧 (comprehensive care） 全方位立體化多學(xué)科多領(lǐng)域多維度多層面有利于改善 保健質(zhì)量 病人健康結(jié)局23全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念服務(wù)對(duì)象：所有的人 （病人、健康人、未就醫(yī)者） 醫(yī)

15、療預(yù)3、連續(xù)性照顧 (continuity of care)醫(yī)患責(zé)任的連續(xù)性： 生命周期（從生到死） 疾病周期（健康-疾病-康復(fù)）三級(jí)預(yù)防 服務(wù)時(shí)間、地點(diǎn)的連續(xù)性臨床信息、管理的連續(xù)性 各?？崎g協(xié)調(diào)服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診有利于改善保健質(zhì)量、病人健康結(jié)局24全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念3、連續(xù)性照顧 (continuity of care)醫(yī)4、協(xié)調(diào)性照顧 (coordinated care)GP是為病人協(xié)調(diào)各類資源的中心和樞紐- 各種醫(yī)療資源- 社區(qū)健康資源- 家庭資源“健康代理人” 內(nèi)部協(xié)調(diào) 轉(zhuǎn)診 會(huì)診利于適宜、及時(shí)轉(zhuǎn)診避免 過度服務(wù) 重復(fù)檢查 重復(fù)給藥 外部協(xié)調(diào) 政府 社區(qū) 家庭25全科醫(yī)學(xué)的歷史和基

16、本概念4、協(xié)調(diào)性照顧 (coordinated care)GP是為地理上：接近 使用上：方便 關(guān)系上：親切價(jià)格上：便宜（可接受）結(jié)果上：有效醫(yī)療保險(xiǎn)的保障以上特征全科醫(yī)療鮮明區(qū)別于醫(yī)院服務(wù) 牢牢抓住了80-90的群眾 形成了基層醫(yī)療的廣闊天地5、可及性照顧（accessible care）26全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念地理上：接近 以上特征全科醫(yī)療鮮明區(qū)別于醫(yī)院服務(wù)5、可 家庭結(jié)構(gòu)/功能 家庭成員健康6、以家庭為單位的照顧 （family as a vital unit of care) 作為一門獨(dú)特學(xué)科的重要基礎(chǔ) 家庭生活周期中 的健康問題管理 家庭干預(yù)27全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 家庭結(jié)構(gòu)/

17、功能6、以家庭為單位的照顧 家庭生活周期中案例1： 女，5歲，上幼兒園，家住郊區(qū)。經(jīng)常腹痛，尤陰天、下雨時(shí)加重；走路時(shí)，右腳向外撇與左腳呈90度，但行走時(shí)無異常感覺。曾因腹痛和右腳行走異常，多次到城市三級(jí)醫(yī)院和兒童醫(yī)院就診，但體檢、化驗(yàn)和相關(guān)輔助檢查均無異常發(fā)現(xiàn) 。其父母曾較長(zhǎng)時(shí)間外出打工，目前仍設(shè)法帶其四處求醫(yī)。1、診斷？2、醫(yī)生應(yīng)該如何照顧這個(gè)孩子？28全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念案例1：28全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 宗旨：立足社區(qū)(服務(wù)地點(diǎn)）7、以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧 (community-based care ) 社區(qū)診斷：調(diào)查問題解決 （社區(qū)協(xié)會(huì)、病人小組、志愿者等） 倡導(dǎo)： 基本醫(yī)療29全

18、科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 宗旨：立足社區(qū)(服務(wù)地點(diǎn)）7、以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧 案例2： 某醫(yī)生在半天內(nèi)，未經(jīng)預(yù)約，接診了30個(gè)病人，其中18個(gè)為高血壓患者。試分析： 1.若此醫(yī)生三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生，他會(huì)如何處理？ 2.若此醫(yī)生是社區(qū)的全科醫(yī)生，他會(huì)如何處理？思維方式：考慮就醫(yī)概率！30全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念案例2：思維方式：考慮就醫(yī)概率！30全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念個(gè)體-群體互動(dòng) 生物-心理-社會(huì)因素交錯(cuò) 誰(shuí)是真正的病人？以家庭為單位以社區(qū)為基礎(chǔ)個(gè)人家庭社區(qū)病在何處？如何有效干預(yù)？個(gè)體健康群體健康彌合裂痕 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)31全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念個(gè)體-群體互動(dòng) 誰(shuí)是真正的病人？以家庭為單位以社區(qū)

19、為基礎(chǔ)個(gè)人8、以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧 （prevention-oriented care)一級(jí)預(yù)防：無病防病 病人教育和咨詢二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診、早治 周期性健康檢查、個(gè)案發(fā)現(xiàn)三級(jí)預(yù)防：既病防殘 評(píng)價(jià)與改善生活 （生命質(zhì)量） 康復(fù)訓(xùn)練全科醫(yī)師：以臨床預(yù)防為主二級(jí)醫(yī)療三級(jí)醫(yī)療全科醫(yī)療健 康無癥狀期未分化期分化期水面32全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念8、以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧 一級(jí)預(yù)防：無病防病全全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì) 在上游、中游防治疾病33全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì)33全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念9、團(tuán)隊(duì)合作的工作方式 (team work) 全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的三種基本類型：1、核

20、心型團(tuán)隊(duì)（core team） 為日常工作中的基本團(tuán)隊(duì)形式。多由數(shù)人組成， 主要成員：全科醫(yī)生（3-4名，同時(shí)各有所長(zhǎng)）、社區(qū)護(hù)士、防保人員2、擴(kuò)展型團(tuán)隊(duì)（greater team） 核心型團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上補(bǔ)充擴(kuò)大而成 增加：中醫(yī)師、臨床心理醫(yī)生、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、 醫(yī)學(xué)社會(huì)工作者、志愿者 向外擴(kuò)展的團(tuán)隊(duì)：按需要與?？漆t(yī)生密切聯(lián)系，形成穩(wěn)固的合作團(tuán)隊(duì)。3、特別團(tuán)隊(duì)（ad hoc team） 臨時(shí)為某個(gè)病人組成的特殊服務(wù)小組。常請(qǐng)醫(yī)院的專科醫(yī)生參加。全科醫(yī)生是核心34全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念9、團(tuán)隊(duì)合作的工作方式 (team work) 全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)糖尿病的團(tuán)隊(duì)管理模式：小組成員共同工作內(nèi)分泌

21、?？菩难軐？颇I內(nèi)/神經(jīng)科眼科/外科足 科糖尿病護(hù)士營(yíng)養(yǎng)師社工等基層醫(yī)療醫(yī) 生（家庭醫(yī)師）病人家庭成員糖尿病管理目標(biāo)減輕癥狀預(yù)防/治療合并癥自我照顧35全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念糖尿病的團(tuán)隊(duì)管理模式：小組成員共同工作內(nèi)分泌專科糖尿病護(hù)士營(yíng) 特性 全科醫(yī)療 ?？漆t(yī)療服務(wù)人口 較少而穩(wěn)定（1：1500-2500） 大而流動(dòng)性強(qiáng)（1：5-50萬(wàn)） 照顧范圍 寬（生物-心理-社會(huì)） 窄（某系統(tǒng)/器官/細(xì)胞）疾患類型 常見問題（未分化者多見） 疑難重癥（多為已分化）技術(shù)/藥物 基本技術(shù)/藥物 ，不昂貴 高新技術(shù)/藥物 ，昂貴服務(wù)費(fèi)用 相對(duì)低，可承擔(dān)守門人功能 高服務(wù)類別 綜合性服務(wù) 分科，提供?？品?wù)服務(wù)

22、責(zé)任 持續(xù)性， 間斷性服務(wù)內(nèi)容 防治?？到逃?jì)一體化 醫(yī)療為主服務(wù)模式 健康為中心，全面管理； 疾病為中心，救死扶傷； 人為中心， 醫(yī)生為中心，醫(yī)患關(guān)系 密切，平等伙伴關(guān)系 壟斷式 病人主動(dòng)參與 病人被動(dòng)服從（五） 全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療區(qū)別36全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 特性 全科醫(yī)療 專科醫(yī)療80 - 90%雙 向 轉(zhuǎn) 診健康人群高危人群病 人基層醫(yī)療其他病人二級(jí)醫(yī)療疑難問題三級(jí)醫(yī)療全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的聯(lián)系 各司其職 大醫(yī)院： 疑、難、急、重癥診治；醫(yī)學(xué)科研 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：基本醫(yī)療、保健服務(wù) 互補(bǔ)互利 大醫(yī)院：基層轉(zhuǎn)診病人的確診、住院治療 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：一般健康問題；發(fā)現(xiàn)/篩選疑難病例；轉(zhuǎn)

23、診 “接力棒”式服務(wù) 雙向轉(zhuǎn)診、信息溝通、醫(yī)療合作37全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念80 - 90%雙 向 轉(zhuǎn) 診健康人群高危人群病 四、 全科醫(yī)生38全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 四、 全科醫(yī)生38全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 家庭醫(yī)師（family physician) / 家庭醫(yī)生 (family doctor) 是對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)、有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。 其服務(wù)涵蓋不同的性別、年齡的對(duì)象 涉及生理、心理、社會(huì)各層面的健康問題 為服務(wù)對(duì)象當(dāng)好首診醫(yī)生和健康代理人 全科/家庭醫(yī)生是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是全科

24、醫(yī)療服務(wù)的提供者。（一）全科醫(yī)生（general practitioner GP）定義39全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 家庭醫(yī)師（family physician) / 家庭1、對(duì)病人與家庭 醫(yī)生常見疾病的早期發(fā)現(xiàn)、治療、康復(fù)與終末期服務(wù)等 健康監(jiān)護(hù)人健康促進(jìn) ；干預(yù)健康危險(xiǎn)因素； 周期性健康檢查 咨詢者 教育者 衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者轉(zhuǎn)診、會(huì)診2、對(duì)醫(yī)療保健與保險(xiǎn)體系 雙重 “守門人” 團(tuán)隊(duì)管理與教育者3、對(duì)社會(huì) 社區(qū)或家庭的成員 社區(qū)健康行動(dòng)組織者與監(jiān)測(cè)者4、自身 學(xué)習(xí)者、研究者（二）全科醫(yī)生的角色40全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念1、對(duì)病人與家庭（二）全科醫(yī)生的角色40全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本 防、治、保、康

25、、教、計(jì)、研1、常見病、多發(fā)病的診療2、急、危、重癥病人院前急救、轉(zhuǎn)診、出院后管理3、臨床預(yù)防4、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理5、社區(qū)重點(diǎn)人群保健6、基本的精神心理衛(wèi)生服務(wù)7、社區(qū)康復(fù)8、計(jì)劃生育指導(dǎo)9、健康檔案管理10、社區(qū)衛(wèi)生防、保。（三）全科醫(yī)生的工作任務(wù)基本醫(yī)療臨床預(yù)防 防、治、保、康、教、計(jì)、研1、常見病、多發(fā)病的診療2、急、危、重癥病人院前急救、轉(zhuǎn)診、出院后管理3、臨床預(yù)防4、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理5、社區(qū)重點(diǎn)人群保健6、基本的精神心理衛(wèi)生服務(wù)7、社區(qū)康復(fù)8、計(jì)劃生育指導(dǎo)9、健康檔案管理10、社區(qū)衛(wèi)生防、保?；踞t(yī)療臨床預(yù)防 防、治、保、康、教、計(jì)、研1、常見病、多發(fā)病的診療2、急、危、

26、重癥病人院前急救、轉(zhuǎn)診、出院后管理3、臨床預(yù)防4、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理5、社區(qū)重點(diǎn)人群保健6、基本的精神心理衛(wèi)生服務(wù)7、社區(qū)康復(fù)8、計(jì)劃生育指導(dǎo)9、健康檔案管理10、社區(qū)衛(wèi)生防、保。41全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 防、治、保、康、教、計(jì)、研（三）全科醫(yī)生的工作任務(wù)基本醫(yī)（四）全科醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)、知識(shí)結(jié)構(gòu)、能力1、素質(zhì)：嫻熟的業(yè)務(wù)功底； 良好的人文素養(yǎng)； 出色的管理能力； 執(zhí)著的科學(xué)精神和自我發(fā)展能力2、知識(shí)結(jié)構(gòu)：臨床醫(yī)學(xué)知識(shí) 全科醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能 人文、社會(huì)學(xué)科等知識(shí)3、能力：（1）全科醫(yī)生的診療技能（2）疾病識(shí)別、轉(zhuǎn)診能力 （3）個(gè)體-群體結(jié)合、防治結(jié)合能力（4）自我學(xué)習(xí)與發(fā)展能力 （5）團(tuán)

27、隊(duì)合作、管理能力（人、財(cái)、物）42全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念（四）全科醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)、知識(shí)結(jié)構(gòu)、能力1、素質(zhì)：嫻熟的業(yè)世界家庭醫(yī)生組織（Wonca）對(duì)家庭醫(yī)生的能力要求全科醫(yī)生必備的核心能力（6種）全科醫(yī)學(xué)基本特征（12種）1基層保健管理能力首診服務(wù),開放可及,面對(duì)全部健康問題 協(xié)調(diào)性服務(wù)與病人利益維護(hù)2以病人為中心的照顧能力連續(xù)性服務(wù)推動(dòng)病人授權(quán)以病人為中心的服務(wù)并關(guān)注就醫(yī)背景密切的醫(yī)患關(guān)系3解決具體臨床問題的技能基于患病率、發(fā)病率進(jìn)行臨床決策早期未分化健康問題的處理4綜合性服務(wù)能力急性和慢性健康問題的處理促進(jìn)與維護(hù)服務(wù)對(duì)象的健康5社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力對(duì)社區(qū)健康盡責(zé)6提供全面整體服務(wù)能力生物

28、-心理-社會(huì)問題，文化和現(xiàn)存問題43全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念世界家庭醫(yī)生組織（Wonca）對(duì)家庭醫(yī)生的能力要求全科醫(yī)生必舊健康觀：健康=無病 （非此即彼）新健康觀：健康無病（亦此亦彼）（五）全科醫(yī)生的特殊使命全科醫(yī)生使命1：承擔(dān)三級(jí)預(yù)防圍繞疾病周期：健康-疾病-康復(fù)健 康疾 病危險(xiǎn)因素 +致病因子44全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念舊健康觀：健康=無病 （非此即彼）（五）全科醫(yī)生的特殊使命全醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變 醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變“治病”對(duì)抗疾病/死亡救死扶傷促進(jìn)健康對(duì)抗早死提高生命質(zhì)量“照顧”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)+替代/互補(bǔ)醫(yī)學(xué)全科醫(yī)生使命2：發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)”（圍繞生命周期：生命準(zhǔn)備、生命保護(hù)、生命質(zhì)量）45全科醫(yī)學(xué)

29、的歷史和基本概念醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變 醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變“治病”對(duì)抗疾病/死亡促進(jìn)健康 副作用:低效率 低覆蓋 低滿意度High Technology （現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的成果）高技術(shù) + 高投入 + 大醫(yī)院 High Touch（歷史上醫(yī)生服務(wù)的體現(xiàn)） 改 革Appropriate + High Technology Touch適宜技術(shù)+ 高情感經(jīng)濟(jì)有效/高覆蓋/高滿意度全科醫(yī)生使命3：重塑醫(yī)生形象、推進(jìn)衛(wèi)生改革46全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 副作用:High Technology （現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)（六）全科醫(yī)師與其他?？漆t(yī)師的區(qū)別全科醫(yī)師其他專科醫(yī)師訓(xùn) 練全科醫(yī)生專門訓(xùn)練?？萍膊≈委熡?xùn)練服務(wù)模式生物-心理-社會(huì)

30、醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式工作重點(diǎn)照顧治療服務(wù)對(duì)象病人、亞健康與健康人群就診的病人服務(wù)內(nèi)容防、治、保、康、教、計(jì)生某一?？频募膊≈委熢\療手段以物理學(xué)手段為主依賴高科技所需設(shè)備簡(jiǎn)單醫(yī)療儀器全套醫(yī)療儀器工作目標(biāo)滿足病人需要，維護(hù)病人利益診斷、治療疾病，注重研究醫(yī)患關(guān)系密切、朋友關(guān)系、協(xié)約式松散、無協(xié)約47全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念（六）全科醫(yī)師與其他?？漆t(yī)師的區(qū)別全科醫(yī)師其他專科醫(yī)師訓(xùn) 五、全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)生的貢獻(xiàn)48全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 五、全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)生的貢獻(xiàn)48全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 二十世紀(jì)的100年間，美國(guó)的衛(wèi)生工作使其國(guó)民的預(yù)期壽命延長(zhǎng)了30年。 25年：公共衛(wèi)生與預(yù)防的功績(jī)-費(fèi)用有

31、限 5年： 臨床醫(yī)療服務(wù)的貢獻(xiàn)-花費(fèi)驚人 其中1.5年：是臨床預(yù)防服務(wù)（免疫、篩檢等）的貢獻(xiàn) 投入少、產(chǎn)出高的公共衛(wèi)生與預(yù)防工作 必須最需優(yōu)先發(fā)展。49全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念 二十世紀(jì)的100年間，美國(guó)的衛(wèi)生工作使其國(guó)民的18個(gè)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國(guó)家的基層保健水平與過早死亡率的關(guān)系年代*Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis controlled for GDP, percent elderly, do

32、ctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R2(within)=0.77.Source: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.Starfield 10/0404-247初級(jí)保健高水平國(guó)家 初級(jí)保健低水平國(guó)家10000 潛在減壽年數(shù)(PYLL)19701980199020000500050全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念18個(gè)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國(guó)家的基層保健水平與過早死亡率的關(guān)系英國(guó)研究揭示：全科醫(yī)師居民全因死亡率Gp人數(shù)越多的地區(qū)，15-64歲居民的標(biāo)化全因死亡率越

33、低。每1萬(wàn)人口配置的全科醫(yī)師人數(shù)增加15-20%， 居民死亡率就會(huì)減少約6% (Gulliford 2002)。Gulliford ( 2004) 發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)師的人口比率增加與減少全因死亡率、急性心肌梗死死亡率 、 可避免死亡的死亡率、醫(yī)院住院率，及青少年懷孕率高度相關(guān)。Gulliford, M.C. 2002. Availability of Primary Care Doctors and Population Health in England: Is There an Association? Journal of Public Health Medicine 24:2524.51全

34、科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念英國(guó)研究揭示：全科醫(yī)師居民全因死亡率Gp人數(shù)越多的美國(guó)初級(jí)保健與年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率的關(guān)系1980, 1985, 1990, 1995Starfield 04/0404-092基層保健醫(yī)生死亡率 20%死亡率5% (100萬(wàn)人減少40人死亡) 家庭醫(yī)生死亡率 1名Gp/每1萬(wàn)人(33%)10萬(wàn)人減少70人死亡?？漆t(yī)生死亡率 8%死亡率2%52全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念美國(guó)初級(jí)保健與年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率的關(guān)系1980, 1985,全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念培訓(xùn)課件專科醫(yī)生死亡率、衛(wèi)生費(fèi)用支出 醫(yī)院的專科醫(yī)生在做什么呢？Why?病人 專科醫(yī)生重病人 費(fèi)用54全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念?？漆t(yī)

35、生死亡率、衛(wèi)生費(fèi)用支出 醫(yī)院的專科醫(yī)生在做什么謝謝各位！55全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念謝謝各位！55全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念18世紀(jì)初-歐洲 醫(yī)師：極少數(shù)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)接受過正規(guī)教育、培訓(xùn)的醫(yī)師 服務(wù)于上流社會(huì) “內(nèi)科貴族醫(yī)生”學(xué)徒底層社會(huì)18世紀(jì)中葉，歐洲的“內(nèi)科貴族醫(yī)生”移民到美洲 居民需多面手“通科醫(yī)生”開業(yè)內(nèi)、外、產(chǎn)等醫(yī)療服務(wù)19世紀(jì)初，歐洲 英國(guó) Lancet（柳葉刀）雜志始稱接受過訓(xùn)練、通科服務(wù)的醫(yī)生為 “通科醫(yī)生”（General Practitioner，GP） GP上門醫(yī)療保健服務(wù)，倍受尊敬。 至20世紀(jì)，80%以上醫(yī)生都是GP 。通科醫(yī)療被看作全科醫(yī)學(xué)的原始形態(tài)行醫(yī)者未經(jīng)過專業(yè)培

36、訓(xùn)（匠人）手術(shù)藥劑師分發(fā)藥物的平民56全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念18世紀(jì)初-歐洲 學(xué)徒底層社會(huì)18世紀(jì)中葉，歐洲的“內(nèi)科1889年，Johns Hopkins大學(xué)成立 醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑創(chuàng)立了醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式 1. 醫(yī)學(xué)教育與大學(xué)環(huán)境結(jié)合起來，進(jìn)行解剖學(xué)、病理學(xué)培訓(xùn) 2. 醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)院環(huán)境結(jié)合起來，更多地與病例接觸 3. 醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)改變了學(xué)徒式的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)為大學(xué)式的教育1910年，?？漆t(yī)生出現(xiàn)1910年，美國(guó)教育家Abraham Flexner對(duì)美國(guó)和加拿大175所 醫(yī)學(xué)院校調(diào)研后，肯定了Johans Hopkins 醫(yī)學(xué)院的教學(xué)模式全美各院校教學(xué)分專業(yè)、醫(yī)院?？苹⑨t(yī)學(xué)科研深入、診治手段高科技化專

37、科化服務(wù)成為熱點(diǎn)。1930后出現(xiàn)亞專科 先進(jìn)診療設(shè)備 + 醫(yī)學(xué)新技術(shù)吸引醫(yī)學(xué)畢業(yè)生及公眾到大醫(yī)院 ?？漆t(yī)療發(fā)展、通科醫(yī)療衰落57全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念1889年，Johns Hopkins大學(xué)成立1910年，美亞歷山大弗萊明（18811955）英國(guó)細(xì)菌學(xué)家。發(fā)現(xiàn)了青霉素，獲1945年諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)路易斯巴斯德（18221895）“微生物學(xué)之父”倡導(dǎo)疾病細(xì)菌學(xué)說、發(fā)明了預(yù)防接種方法、巴氏消毒法 。 58全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念亞歷山大弗萊明（18811955）英國(guó)細(xì)菌學(xué)家。發(fā)現(xiàn)了青工作職責(zé)性質(zhì)人群健康保護(hù)人群疾病預(yù)防個(gè)體疾病防治個(gè)體病癥診治工作內(nèi)容范圍傳染病與地方病防控、環(huán)境衛(wèi)生與工程、

38、食品與藥品安全、勞動(dòng)與職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、衛(wèi)生檢驗(yàn)與檢疫、公共健康安全、衛(wèi)生監(jiān)督與執(zhí)法、國(guó)民健康監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生信息管理、禁毒、衛(wèi)生法律法規(guī)與政策開發(fā)傳染病與地方病防治、職業(yè)病防治、慢性病人群防治、疾病人群篩檢、健康教育、計(jì)劃免疫、精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、計(jì)劃生育、社區(qū)預(yù)防與安全防護(hù)、社區(qū)營(yíng)養(yǎng)、控?zé)熅婆R床預(yù)防與疾病篩檢、門診醫(yī)療診治、家庭病床服務(wù)、家庭照顧、長(zhǎng)期照顧（護(hù)理院的服務(wù)）、康復(fù)預(yù)防與治療、臨終關(guān)懷服務(wù)重癥、疑難病癥的診治、住院病人的服務(wù)、高新醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、復(fù)雜的費(fèi)用高的醫(yī)療輔助檢查主要承擔(dān)者政府、社會(huì)各部門、專職預(yù)防機(jī)構(gòu)專職防保機(jī)構(gòu)、防保人員、全科醫(yī)生、其他醫(yī)護(hù)人員全科醫(yī)生

39、基層醫(yī)護(hù)人員大醫(yī)院?？漆t(yī)生服務(wù)領(lǐng)域界定 公共衛(wèi)生 準(zhǔn)公共衛(wèi)生（社區(qū)衛(wèi)生） 全科醫(yī)療?？漆t(yī)療 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 初級(jí)衛(wèi)生保?。ㄏ薅ㄓ诨镜谋Ｗo(hù)與服務(wù)層面上）預(yù)防中心 醫(yī)療中心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 59全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念工作職責(zé)性質(zhì)人群健康保護(hù)人群疾病預(yù)防個(gè)體疾病防治個(gè)體病癥診治全科醫(yī)師社區(qū)護(hù)士公衛(wèi)護(hù)士接診員門診護(hù)士專科醫(yī)師社會(huì)工作者門診家訪社會(huì)協(xié)調(diào)GPs：團(tuán)隊(duì)服務(wù)/管理/教育核心60全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念全科醫(yī)師社區(qū)護(hù)士接診員社會(huì)工作者門診家訪社會(huì)協(xié)調(diào)GPs：團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-六位一體預(yù)防保健計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)健康教育康復(fù)醫(yī)療61全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)

40、生服務(wù)-六位一體預(yù)防保健計(jì)劃生育技術(shù)62全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念62全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念醫(yī)生注冊(cè): GP向保險(xiǎn)系統(tǒng)注冊(cè)取得服務(wù)資格報(bào)酬方式: 按人計(jì)酬；按量計(jì)酬；“按人頭預(yù)付制” 全科醫(yī)生如何為醫(yī)療保險(xiǎn)守門？保險(xiǎn)系統(tǒng)Gp11000人Gp22000人Gp33000人醫(yī)院1醫(yī)院2Gp4500人成本核算/控制： 技術(shù)/服務(wù)/費(fèi)用規(guī)范化質(zhì)量保證: 查病歷/處方/輔助檢查單；查會(huì)診率/轉(zhuǎn)診率與適宜度；查病人滿意度“健康/經(jīng)費(fèi)”守門人63全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念醫(yī)生注冊(cè): GP向保險(xiǎn)系統(tǒng)注冊(cè)取得服務(wù)資格 全科醫(yī)生如全科醫(yī)療的基本特征1、人格化服務(wù) 2、綜合性服務(wù) 3、持續(xù)性服務(wù) 4、協(xié)調(diào)性服務(wù) 5、可

41、及性服務(wù) 6、以家庭為單位 7、以社區(qū)為基基礎(chǔ) 8、以預(yù)防醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向 9、采用團(tuán)隊(duì)合作的方式以病人為中心以家庭為單位以社區(qū)為基礎(chǔ)以預(yù)防為導(dǎo)向全科醫(yī)療的服務(wù)模式64全科醫(yī)學(xué)的歷史和基本概念全科醫(yī)療的基本特征1、人格化服務(wù) 以病人為中心以家庭為單位課程內(nèi)容最低要求家庭醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容規(guī)定的縱向課程人類行為、精神衛(wèi)生規(guī)定的縱向課程成人醫(yī)學(xué)8個(gè)月（包括危重癥照顧和醫(yī)學(xué)亞?？疲┊a(chǎn)科照顧2個(gè)月婦科照顧3.5周外科病人的照顧 普通外科 外科亞?？疲谕?、耳鼻喉、骨科、眼科）2個(gè)月根據(jù)實(shí)際安排的課程，包括至少3.5周的骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)急診照顧1個(gè)月新生兒、嬰兒、兒童、青少年照顧4個(gè)月（包括門診和住院病人照顧和窘迫新生兒照顧）社區(qū)醫(yī)學(xué)