胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用全面版課件

1、胸 部 損 傷Thoracic Trauma胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用全面版課件一、現(xiàn)狀及意義一、現(xiàn)狀及意義現(xiàn)狀容易受傷：胸部所占體積大，目 標(biāo)明顯；后果嚴(yán)重：兩大生命器官-心 臟 和肺（循環(huán)和呼吸）；現(xiàn)狀容易受傷：胸部所占體積大，目 后果嚴(yán)重：兩死亡率高： 外傷是死亡原因的第三位，在外傷的死亡者中，3550%是胸外傷致死，在創(chuàng)傷致死原因中居第一位。死亡率高：意義由于胸外傷的致死率高，使其診治顯得非常重要，特別是急救方面。 據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)及時治療，80%的危重傷員得以存活。急救方法是學(xué)習(xí)胸外傷的重點。意義由于胸外傷的致死率高，使其診治顯得非常重要，特別二、胸廓和胸膜腔的 解剖與生理特點二、胸廓和胸膜腔的

2、 胸 廓-骨性支架（胸椎、胸骨及12對 肋骨）+肌肉軟組織胸膜腔-由臟壁層胸膜圍成的完全封閉 的潛在性腔隙胸 廓-骨性支架（胸椎、胸骨及12對胸膜腔-胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用全面版課件胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用全面版課件胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用全面版課件胸膜腔特點： 完整性 呼吸過程始終是負(fù)壓 吸氣相：-8-10cmH2O 呼氣相：-3-5 cmH2O此二特點是維持呼吸循環(huán)功能，特 別是呼吸功能的二個必要條件。胸膜腔特點： 由于胸部有心、肺兩大生命器官，任何損傷導(dǎo)致胸膜腔完整性及負(fù)壓發(fā)生改變，均可引起心肺功能（呼吸循環(huán)）變化，甚至危及生命。 由于胸部有心、肺兩大生命器官，任何損傷導(dǎo)致胸三個壓力的關(guān)系 大氣壓

3、 三個壓力 胸內(nèi)壓（胸膜腔內(nèi)壓） 肺內(nèi)壓（肺泡內(nèi)壓） 為了便于理解傷后的病理生理變化，現(xiàn)以呼吸過程為例簡述三個壓力的關(guān)系：三個壓力的關(guān)系 大氣壓 吸氣時，胸廓外展，膈肌下降，使胸腔的容積增大，胸內(nèi)壓下降（負(fù)壓值增大至 -8-10cmH2O）；肺亦隨之?dāng)U張，肺容積增大，肺內(nèi)壓下降，當(dāng)肺內(nèi)壓低于大氣壓（設(shè)為0）時，吸氣開始，當(dāng)肺內(nèi)壓等于大氣壓時，吸氣停止。大氣壓肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓胸內(nèi)壓胸內(nèi)壓空氣大氣壓 吸氣時，胸廓外展，膈肌下降，使胸腔的 呼氣時，胸廓回縮，膈肌上抬，使胸腔的容積減小，胸內(nèi)壓上升（負(fù)壓值減小至-3 -5cmH2O）；肺亦隨之彈性回縮，肺容積變小，肺內(nèi)壓上升，當(dāng)肺內(nèi)壓高于大氣壓（設(shè)為0）時

4、，呼氣開始，當(dāng)肺內(nèi)壓等于大氣壓時，呼氣停止。大氣壓肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓胸內(nèi)壓胸內(nèi)壓廢氣大氣壓 呼氣時，胸廓回縮，膈肌上抬，使胸腔的三、胸部損傷分類及致傷 原因 分類依據(jù)：是否穿破壁層胸膜 胸膜腔是否與外界相通三、胸部損傷分類及致傷 分類依據(jù)：是否穿破壁層胸膜是否穿破壁層胸膜胸膜腔是否與外界相通致傷原因閉合性損傷否否 第一 車 禍 鈍性傷 多發(fā)傷 第二工農(nóng)業(yè)意外開放性損傷是是 投射武器穿通傷 單處傷 刀子等表 胸部損傷分類及致傷原因是否穿破壁層胸膜胸膜腔是否與外界相通致傷原因閉合性損傷裂口氣管口徑空氣出入量呼吸入肺內(nèi)氣體量傷側(cè)肺完全萎陷，呼吸功能喪失嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，短時間死亡。仍應(yīng)酌情治療；三個壓力

5、胸內(nèi)壓（胸膜腔內(nèi)壓）傷側(cè)肺完全萎陷，健側(cè)肺受壓， 呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害。適合自己的就是最好的三個切口間呈三角形排列與病灶或主要操作區(qū)域呈倒三角形手術(shù)指征的盲目擴大和對疾病分期不明而濫用影像監(jiān)視胸腔鏡手術(shù)手術(shù)指征的盲目擴大和對疾病分期不明而濫用影像監(jiān)視胸腔鏡手術(shù)胸膜腔-由臟壁層胸膜圍成的完全封閉麻醉手術(shù)成功的保證臟器減少手對臟器的反復(fù)接觸與其他人體內(nèi)腔鏡手術(shù)相比，胸腔鏡具有不可復(fù)制的獨特優(yōu)勢創(chuàng)傷性血胸Traumatic Hemothorax 4.免疫系統(tǒng)影響較傳統(tǒng)開胸小表 胸部損傷分類及致傷原因1.肋骨骨折 Rib fracture：最常見，發(fā)生率占胸外傷的60以上。2.創(chuàng)傷性氣胸Traumatic

6、Pneumothorax3.創(chuàng)傷性血胸Traumatic Hemothorax 4.心包積血 Hemopericardium5.兩種特殊胸外傷 創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia 肺爆震傷 Blast injury of the lung胸部損傷主要導(dǎo)致裂口氣管口徑空氣出入量呼吸入肺內(nèi)氣體量傷側(cè)肺完全萎概念：肺組織、支氣管破裂，胸壁傷 口穿破胸膜空氣逸進(jìn)胸膜腔 胸膜腔積氣氣胸發(fā)生率： 僅次于肋骨骨折，是胸外傷后呼吸困難最常見的原因，其在鈍性傷中約占1550，在穿透性傷中約占30。分類： 通常分為閉合性、開放性和張力性三類。創(chuàng)傷性氣胸概念：肺組織、支氣管破裂，胸壁傷 口穿破胸膜空氣

7、逸進(jìn)胸膜病因 常見閉合性損傷、胸壁損傷特點 氣胸形成后裂口封閉，不再漏氣病理生理變化：對負(fù)壓影響不大： 傷側(cè)肺部分萎陷； 對呼吸循環(huán)功能影響小一、閉合性性氣胸病因 一、閉合性性氣胸臨床表現(xiàn) 胸痛、胸悶+氣促； 積氣征（氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè) 胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減 弱或消失） ； X線： 胸腔積氣+肺壓縮（萎陷）臨床表現(xiàn)治療及急救措施 小量（肺壓縮3050%）胸穿抽 氣或胸腔閉式引流，促使肺復(fù)張； 應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。治療及急救措施病因 常見于肺裂傷，也常見于胸 壁穿通傷或支氣管損傷。特點 肺或支氣管裂口與胸膜腔相通，并形成單向活瓣，吸氣時開放，呼氣時關(guān)閉，空氣不能排出，胸內(nèi)壓愈來愈高，

8、高于大氣壓（正壓）。病理生理變化 傷側(cè)肺完全萎陷，健側(cè)肺受壓， 呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害。 縱隔向健側(cè)移位，血管扭曲靜脈 回流受阻。上述變化導(dǎo)致呼吸循二、張力性氣胸病因二、張力性氣胸胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用全面版課件臨床表現(xiàn) 極度呼吸困難，急性呼吸衰竭， 甚至導(dǎo)致窒息（大汗淋漓，極度 煩躁不安，瀕死感，青紫）；循 環(huán)功能衰竭，甚至導(dǎo)致休克。 積氣征+嚴(yán)重皮下氣腫、縱隔 氣腫，不宜X線檢查。臨床表現(xiàn)胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用全面版課件治療及急救措施 緊急處理：緊急排氣減壓 針對病因進(jìn)一步治療（強調(diào)剖胸探查指征）。治療及急救措施對呼吸循環(huán)功能影響小臟器減少手對臟器的反復(fù)接觸如何擴展全胸腔鏡手術(shù)的范圍胸部由骨性胸廓構(gòu)

9、成的天然腔隙創(chuàng)傷性血胸Traumatic Hemothorax 4.表 胸部損傷分類及致傷原因Thoracic Trauma裂口氣管口徑空氣出入量呼吸入肺內(nèi)氣體量傷側(cè)肺完全萎陷，呼吸功能喪失嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，短時間死亡。裂口氣管口徑空氣出入量呼吸入肺內(nèi)氣體量傷側(cè)肺還有部分呼吸功能。麻醉手術(shù)成功的保證手術(shù)指征的盲目擴大和對疾病分期不明而濫用影像監(jiān)視胸腔鏡手術(shù)氣或胸腔閉式引流，促使肺復(fù)張；吸氣相：-8-10cmH2O與其他人體內(nèi)腔鏡手術(shù)相比，胸腔鏡具有不可復(fù)制的獨特優(yōu)勢對呼吸循環(huán)功能影響小致密粘連解剖不清加大手術(shù)難度容易受傷：胸部所占體積大，目對呼吸循環(huán)功能影響小病因 多見于火器傷，彈片傷。只指胸

10、 壁損傷時與外界相通，不指支氣管 斷裂與外界相通。特點 胸腔與外界相通的裂口，可致空 氣自由出入胸膜腔。傷情嚴(yán)重程度 主要取決于裂口與氣管口徑的關(guān)系。三、開放性氣胸病因特點三、開放性氣胸裂口氣管口徑空氣出入量呼吸入肺內(nèi)氣體量傷側(cè)肺還有部分呼吸功能。裂口氣管口徑空氣出入量呼吸入肺內(nèi)氣體量傷側(cè)肺完全萎陷，呼吸功能喪失嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，短時間死亡。裂口氣管口徑空氣出入量呼吸入肺內(nèi)氣體量傷側(cè)肺還有部病理生理變化 負(fù)壓消失，傷側(cè)肺萎陷； 縱隔撲動：吸氣時，縱隔因健側(cè)胸腔 負(fù)壓增加，與傷側(cè)壓力差增大，而向 健側(cè)移位；呼氣時，兩側(cè)胸腔壓力差 減小，縱隔擺回傷側(cè)。病理生理變化臨床表現(xiàn) 呼吸功能障礙：呼吸困難；

11、不同 程度循環(huán)功能障礙，甚至休克； 積氣征； 胸壁有傷口伴氣體進(jìn)出，有時 可聞及氣體進(jìn)出時所發(fā)出的聲音。 臨床表現(xiàn)治療及急救措施 急救措施：變開放為閉合。 在變開放為閉合后，要特別注 意以下兩點： 傷口巨大時，要防止胸壁軟； 防止發(fā)展為張力性氣胸，因此 要密切觀察。治療及急救措施胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用全面版課件進(jìn)一步治療包括： 糾正休克，清創(chuàng)縫合胸壁傷口， 并做胸腔閉式引流； 剖胸探查指征； 預(yù)防感染。進(jìn)一步治療包括：胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用全面版課件胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用全面版課件胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用全面版課件胸腔鏡在創(chuàng)傷性氣胸中的應(yīng)用胸腔鏡在創(chuàng)傷性氣胸中的應(yīng)用微創(chuàng)外科使病人重獲自信21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)界

12、最活躍、最令人矚目的發(fā)展是微創(chuàng)外科和移植外科移植外科賦予病人新的生命微創(chuàng)外科21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)界最活躍、最令人矚目的發(fā)展是移植外科什么是胸腔鏡手術(shù)？與其他人體內(nèi)腔鏡手術(shù)相比，胸腔鏡具有不可復(fù)制的獨特優(yōu)勢胸部由骨性胸廓構(gòu)成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨大空間什么是胸腔鏡手術(shù)？與其他人體內(nèi)腔鏡手術(shù)相比，胸腔鏡具有不可復(fù)優(yōu) 缺 點優(yōu) 缺 點優(yōu) 點肺功能要求比剖胸手術(shù)低創(chuàng)傷小切口傳統(tǒng)30cm，胸腔鏡1-3cm臟器減少手對臟器的反復(fù)接觸免疫系統(tǒng)影響較傳統(tǒng)開胸小視野開闊優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)節(jié)省術(shù)前評估及觀察時間，減少不必要的開胸探查優(yōu) 點肺功能要求比剖胸手術(shù)低優(yōu) 點痛苦輕減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用及避免術(shù)后頑固性肋間神經(jīng)

13、痛的發(fā)生，利于術(shù)后咳痰恢復(fù)快傳統(tǒng)開胸手術(shù)一般需要1014天出院，而胸腔鏡手術(shù)多數(shù)在3-7天出院符合美容要求減少了手術(shù)疤痕對美容和功能的影響，減輕了患者手術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)優(yōu) 點痛苦輕減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用及避免術(shù)后頑固性肋間神優(yōu) 點常規(guī)開胸手術(shù)切口胸腔鏡手術(shù)切口優(yōu) 點常規(guī)開胸手術(shù)切口胸腔鏡手術(shù)切口缺 點對麻醉要求較高需要求雙腔氣管插管，不能耐受單側(cè)肺通氣的胸部創(chuàng)傷患者也不適宜采用對腔鏡設(shè)備和器械的依賴二維圖像視覺上劣于三維圖像缺乏手的直接觸感致密粘連解剖不清加大手術(shù)難度對出血的控制較差對于重建手術(shù)難度較大治療費用相對較高一次性耗材缺 點對麻醉要求較高需要求雙腔氣管插管，不能耐受單側(cè)肺通方 法方 法

14、麻醉手術(shù)成功的保證全麻雙腔氣管插管雙腔管的應(yīng)用是術(shù)側(cè)肺萎陷,術(shù)野良好暴露的保證麻醉手術(shù)成功的保證全麻體位及切口設(shè)計切口設(shè)計原則根據(jù)病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式進(jìn)行切口選擇（3-5個不等）切口不可過低以免傷及膈肌及腹腔內(nèi)臟器切口間不可相距太近以免器械互相碰撞 三個切口間呈三角形排列與病灶或主要操作區(qū)域呈倒三角形體位及切口設(shè)計切口設(shè)計原則體位及切口設(shè)計不同臟器、不同部位的手術(shù)體位及切口設(shè)計不盡相同不同的醫(yī)生有不同的手術(shù)習(xí)慣 適合自己的就是最好的體位及切口設(shè)計不同臟器、不同部位的手術(shù)體位及切口設(shè)計不盡相同體位及切口設(shè)計肺、后縱隔手術(shù)常用體位及切口側(cè) 臥 位體位及切口設(shè)計肺、后縱隔手術(shù)常用體位及切口側(cè) 臥 位主要技巧視覺為主眼手協(xié)調(diào)長桿操作主要技巧視覺為主禁 忌 癥既往胸部手術(shù)史，胸內(nèi)解剖不清中央型肺癌嚴(yán)重的胸膜粘連、胸腔閉鎖、胸膜鈣化有外侵傾向的惡性縱隔腫瘤有外侵的食管腫瘤等禁 忌 癥既往胸部手術(shù)史，胸內(nèi)解剖不清展 望如何擴展全胸腔鏡手術(shù)的范圍各種疾病胸腔鏡手術(shù)模式的規(guī)范化肺血管處理的安全性重建手術(shù)的擴展各種器械和技術(shù)的完善促