重癥呼吸治療技術(shù)新進(jìn)展課件

1、呼吸治療新技術(shù)呼吸治療新技術(shù) 我要呼吸！2編輯版ppt Logo Logo 我要呼吸！2編輯版ppt Logo Logo呼吸治療起源1774年8月1日，Joseph Priestley在加熱紅色的氧化汞時(shí)，得到了一種無(wú)色氣體氧氣1922年Alvan Barach第一次將氧氣規(guī)范地應(yīng)用于細(xì)菌性肺炎的病人，開(kāi)啟了氧療的先例醫(yī)學(xué)的呼吸治療起始于氧氣服務(wù)3編輯版ppt Logo Logo呼吸治療起源1774年8月1日，Joseph Priestl呼吸治療技術(shù)氧療濕化療法霧化吸入NO吸入療法高壓氧胸外按壓、人工呼吸呼吸機(jī)（有創(chuàng)，無(wú)創(chuàng)）4編輯版ppt Logo Logo呼吸治療技術(shù)4編輯版ppt Logo

2、 Logo呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼吸鍛煉技術(shù)3. 氣囊漏氣試驗(yàn)4. 氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)5. 高頻通氣6. 俯臥位通氣5編輯版ppt Logo Logo呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼吸鍛6編輯版ppt Logo Logo6編輯版ppt Logo Logo濕化不足危害纖毛活動(dòng)減弱或消失粘液腺損傷氣道上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞排痰困難及缺氧引發(fā)或加重肺部炎癥增加氣道阻力降低肺順應(yīng)性7編輯版ppt Logo Logo濕化不足危害7編輯版ppt Logo Logo充分濕化濕化不足8編輯版ppt Logo Logo充分濕化濕化不足8編輯版ppt Logo Logo文丘

3、里裝置9編輯版ppt Logo Logo文丘里裝置9編輯版ppt Logo Logo文丘里效應(yīng)氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時(shí)，在噴射氣流的周?chē)a(chǎn)生負(fù)壓，攜帶一定量的空氣從開(kāi)放的邊縫流入面罩。因輸送氧的孔道有一定口徑，以致從面罩邊縫進(jìn)入的空氣與氧混合后可保持固定的比例，調(diào)整面罩邊縫的大小可改變空氣與氧的比例，比例的大小決定吸入氣氧濃度的高低。10編輯版ppt Logo Logo文丘里效應(yīng)10編輯版ppt Logo Logo文丘里加溫加濕裝置11編輯版ppt Logo Logo文丘里加溫加濕裝置11編輯版ppt Logo Logo文丘里優(yōu)點(diǎn)由于噴射入面罩的氣體流速超過(guò)患者吸氣時(shí)的流速和潮氣量，所以它不

4、受患者通氣量變化的影響，耗氧量亦少，吸氧濃度恒定，不受張口呼吸的影響。因高流速的氣體不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣中的CO2難以在面罩內(nèi)滯留，基本上無(wú)重復(fù)呼吸。 高速氣流通過(guò)管道系統(tǒng)，減少了氣體熱量在管道內(nèi)流失。12編輯版ppt Logo Logo文丘里優(yōu)點(diǎn)12編輯版ppt Logo Logo文丘里優(yōu)點(diǎn)文丘里雖也可提供40以上的FiO2，但不如低FiO2時(shí)準(zhǔn)確可靠。低FiO2時(shí)面罩實(shí)際輸送的氧濃度與面罩刻度上的預(yù)計(jì)值僅相差12，而高FiO2時(shí)，實(shí)際氧濃度與預(yù)計(jì)氧濃度偏差可高達(dá)10。文丘里面罩已廣泛用于臨床，尤其是在持續(xù)低濃度氧療時(shí)應(yīng)用更為普遍，其效果和可靠性均較肯定 13編輯版ppt Logo Lo

5、go文丘里優(yōu)點(diǎn)13編輯版ppt Logo Logo呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼吸鍛煉技術(shù)3. 氣囊漏氣試驗(yàn)4. 氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)5. 高頻通氣6. 俯臥位通氣14編輯版ppt Logo Logo呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼吸鍛IPPB15編輯版ppt Logo LogoIPPB15編輯版ppt Logo LogoIPPB適應(yīng)癥需改善肺部擴(kuò)張 需使用短期非侵襲性通氣支持治療的高碳酸血癥需施行氣霧藥物給藥治療 16編輯版ppt Logo LogoIPPB適應(yīng)癥16編輯版ppt Logo LogoIPPB禁忌癥壓力性氣胸 （Tension pneumo

6、thorax）顱內(nèi)壓15mmHg (ICP15mmHg)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 (Hemodynamic instability)活動(dòng)性咳血 (Active hemoptysis)食道氣管瘺管 (Tracheoesophageal fistula)近期有接受食道手術(shù) (Recent esophageal surgery)未治療的活動(dòng)性肺結(jié)核 (Active untreated tuberculosis)胸片證實(shí)有肺大皰者 (Radiographic evidence of blebs)17編輯版ppt Logo LogoIPPB禁忌癥17編輯版ppt Logo LogoIPPB的實(shí)施使用口含嘴或面罩

7、防止漏氣（開(kāi)始用鼻夾，熟練后可移除鼻夾）敏感度可設(shè)定在12cmH2O,起始?jí)毫υO(shè)定1015cmH2O,根據(jù)監(jiān)測(cè)的肺容積調(diào)整壓力f約為6次/分，I：E=1:31:4，每次治療時(shí)間為1520min以治療肺擴(kuò)張為目的時(shí)，則以容積型為宜，VT標(biāo)準(zhǔn)為1015mL/kg或至少達(dá)到IC預(yù)測(cè)值的30%盡量鼓勵(lì)患者在治療中積極配合機(jī)器以達(dá)到最大吸氣容積18編輯版ppt Logo LogoIPPB的實(shí)施18編輯版ppt Logo LogoIPPB療效結(jié)果判定改善吸氣或肺活量增加第一秒呼氣容積或尖峰流速增強(qiáng)咳嗽力與痰液清除胸腔X光影像改善改善呼吸音改善氧合作用患者主觀反應(yīng)有效19編輯版ppt Logo LogoIP

8、PB療效結(jié)果判定19編輯版ppt Logo LogoStudies on the role of intermittent inspiratory positive pressure oxygen breathing (IPPB/I-O2) in the treatment of pulmonary edema20編輯版ppt Logo LogoStudies on the role of intermiConclusion this technique （IPPB）can be used to improve clearance of airway secretions and theref

9、ore reduce respiratory morbidity . Dohna C, Ragette R, Teschler H, IPPB-assisted coughing in neuromuscular disorders.Pediatr Pulmonol. 2006 n;41(6):551-721編輯版ppt Logo LogoConclusion 21編輯版ppt Logo Logo呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼吸鍛煉技術(shù)3. 氣囊漏氣試驗(yàn)4. 氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)5. 高頻通氣6. 俯臥位通氣22編輯版ppt Logo Logo呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕

10、技術(shù)2. IPPB呼吸鍛拔管后上氣道阻塞（UAO）基本概念氣管插管導(dǎo)致UAO喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成發(fā)生原因在插管或拔管過(guò)程中操作不當(dāng)氣管導(dǎo)管管徑過(guò)大、氣囊壓力過(guò)大等等23編輯版ppt Logo Logo拔管后上氣道阻塞（UAO）基本概念23編輯版ppt Log拔管后上氣道阻塞（UAO）臨床癥狀輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭輔助檢查氣管鏡、喉鏡直視可見(jiàn)氣道管腔變窄ICU發(fā)生率3%30% 24編輯版ppt Logo Logo拔管后上氣道阻塞（UAO）臨床癥狀24編輯版ppt Logo25編輯版ppt Logo Logo25編輯版ppt Logo L

11、ogo拔管后未發(fā)生UAO的患者26編輯版ppt Logo Logo拔管后未發(fā)生UAO的患者26編輯版ppt Logo Logo拔管后發(fā)生UAO的患者27編輯版ppt Logo Logo拔管后發(fā)生UAO的患者27編輯版ppt Logo Logo氣囊漏氣原理氣管導(dǎo)管氣囊大氣道氣管導(dǎo)管氣囊大氣道VTI=VTEVTIVTE肺部肺部呼吸機(jī)呼吸機(jī)28編輯版ppt Logo Logo氣囊漏氣原理氣管導(dǎo)管氣囊大氣道氣管導(dǎo)管氣囊大氣道VTI=VT氣囊漏氣試驗(yàn)操作充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣道內(nèi)分泌物選用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O)在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，連續(xù)記錄6次VTE抽空氣囊后，在呼

12、吸形式穩(wěn)定的情況下，再連續(xù)記錄6次VTE記錄完畢后，回充氣囊計(jì)算抽空氣囊前后各6次VTE的均值之差29編輯版ppt Logo Logo氣囊漏氣試驗(yàn)操作充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣道內(nèi)分泌物29編輯Cuff leak test 陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)潮氣量110ml相對(duì)潮氣量10%即為陽(yáng)性38編輯版ppt Logo Logo支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)38編輯版ppt Logo Logo氣道阻力的計(jì)算Rra=（PpeakPplat）/airFlow39編輯版ppt Logo Logo氣道阻力的計(jì)算Rra=（PpeakPplat）/airFl氣道擴(kuò)張性的評(píng)價(jià)Ppeak（cmH2O）Pplat（cmH2O）PEEPi（c

13、mH2O）Rrs（cmH2O/L/s）0min37.220.010.734.415min29.418.05.422.8Rra=（PpeakPplat）/airFlowRrs變異率=（Rrs 0min Rrs 15min）/Rrs 0min 變異率為33.7%10%，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性40編輯版ppt Logo Logo氣道擴(kuò)張性的評(píng)價(jià)PpeakPplatPEEPiRrs0min呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼吸鍛煉技術(shù)3. 氣囊漏氣試驗(yàn)4. 氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)5. 高頻通氣6. 俯臥位通氣41編輯版ppt Logo Logo呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼

14、吸鍛常規(guī)機(jī)械通氣的困惑 1、繼續(xù)提高呼吸機(jī)支持水平，尤其是PEEP水平，會(huì)不會(huì)使肺損傷的程度加??？ 2、維持或降低呼吸機(jī)支持水平，通氣不足，患者的氧合又難以維持。 3、患者在大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的維持下，自主觸發(fā)的呼吸仍然在30次/分以上，肌松藥是否應(yīng)用？應(yīng)用的時(shí)機(jī)？應(yīng)用的劑量及時(shí)間長(zhǎng)短？ 4、并發(fā)癥的出現(xiàn)。42編輯版ppt Logo Logo常規(guī)機(jī)械通氣的困惑 42編輯版ppt Logo Logo高頻通氣高頻振蕩通氣(HFOV)是 20 世紀(jì) 80 年代發(fā)展起來(lái)的一種新型機(jī)械通氣方式。但目前在國(guó)內(nèi) HFOV 的應(yīng)用局限于新生兒及兒童，成人的應(yīng)用尚處于開(kāi)始階段 ,缺乏相應(yīng)的臨床報(bào)道。我院2009

15、年 12 月（甲型HINI流感期間）引進(jìn) 1臺(tái)美國(guó) Sensor Medics公司3100B型高頻振蕩呼吸機(jī)并用于臨床，成功救治多例甲型HINI流感呼吸衰竭患者，取得了良好的治療效果，43編輯版ppt Logo Logo高頻通氣43編輯版ppt Logo Logo44編輯版ppt Logo Logo44編輯版ppt Logo Logo什么是高頻通氣Higher Frequency（150Hz）Lower volume (150bpm Low Paw1Hz=60bpm45編輯版ppt Logo Logo什么是高頻通氣45編輯版ppt Logo Logo高頻振蕩通氣采用活塞（Piston）驅(qū)動(dòng)，結(jié)

16、合彈性隔膜（Diaphragm）來(lái)產(chǎn)生振蕩 調(diào)整偏流的流量和球囊閥的阻力來(lái)調(diào)節(jié)平均氣道壓，通過(guò)調(diào)節(jié)活塞運(yùn)動(dòng)的幅度和頻率調(diào)節(jié)振蕩頻率、幅度等等。 46編輯版ppt Logo Logo高頻振蕩通氣46編輯版ppt Logo Logo高頻振蕩通氣的特殊流體形式 常頻通氣：氣體能夠在一次送氣過(guò)程中到達(dá)氣道末端高頻振蕩通氣：氣體不能到達(dá)氣道末端就要改變速度或方向常頻通氣：連續(xù)的流體運(yùn)動(dòng)高頻振蕩通氣：將連續(xù)流體變?yōu)橛纱罅啃鈭F(tuán)組成的特殊流體（水沙）小氣團(tuán)的持續(xù)振蕩改善彌散、回流效應(yīng)47編輯版ppt Logo Logo高頻振蕩通氣的特殊流體形式 47編輯版ppt Logo Lo高頻作用維持肺泡的穩(wěn)定性復(fù)張陷

17、閉的肺泡(RM)降低肺泡高容積傷的發(fā)生率降低高氣道峰壓的風(fēng)險(xiǎn)降低肺組織過(guò)度牽張的發(fā)生率改善通氣/血流（V/Q）比 48編輯版ppt Logo Logo高頻作用48編輯版ppt Logo Logo推薦使用封閉式吸引系統(tǒng)吸痰后需要肺膨脹操作高頻通氣時(shí)氣道吸引49編輯版ppt Logo Logo推薦使用封閉式吸引系統(tǒng)高頻通氣時(shí)氣道吸引49編輯版ppt L文獻(xiàn)報(bào)道50編輯版ppt Logo Logo文獻(xiàn)報(bào)道50編輯版ppt Logo Logo呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼吸鍛煉技術(shù)3. 氣囊漏氣試驗(yàn)4. 氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)5. 高頻通氣6. 俯臥位通氣51編輯版ppt Logo Lo

18、go呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼吸鍛背景知識(shí)俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP) 進(jìn)行機(jī)械通氣。俯臥位通氣(Prone Position ventilation, PPV)迄今已有60余年的歷史。1974年Byran首先發(fā)現(xiàn)麻醉患者俯臥位可以改善氧合狀況。1976年P(guān)iehl等首次報(bào)道了俯臥位通氣在呼吸衰竭患者中的療效。特別最近十多年來(lái)，對(duì)俯臥位時(shí)重力與肺血流分布的關(guān)系重新認(rèn)識(shí)，特別是在急性呼吸窘迫綜合癥研究中，俯臥位通氣才更加受到人們重視。52編輯版ppt Logo Logo背景知識(shí)俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患俯臥位通氣在2000年第五屆多倫多重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)研討會(huì)上，Gattinoni 報(bào)告了在意大利和瑞士進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究結(jié)果。將304 例ARDS病人隨機(jī)分2組，分別在仰臥位和俯臥位接受標(biāo)準(zhǔn)治療，每天6小時(shí)，共10天。結(jié)果表明，俯臥位可顯著改善肺氧合，并有降低病死率的趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析顯示，病情最重和