糖尿病合并專家共識(shí)介紹最全課件

1、糖尿病合并專家共識(shí)介紹糖尿病合并專家共識(shí)介紹慢性腎臟病(CKD)是嚴(yán)重威脅人類健康的常見慢性病，病因多種多樣，由糖尿病所引發(fā)的腎臟病稱為糖尿病腎臟病(DKD)。 T2DM常合并CKD，高血糖是CKD發(fā)展的主要原因之一，降糖治療至關(guān)重要?？诜堤撬幾鳛榕R床最常用的降糖手段，對于血糖控制具有重要意義。 近年來，T2DM合并CKD患者中口服降糖藥治療證據(jù)不斷豐富，國外糖尿病及腎臟病權(quán)威指南規(guī)范了口服降糖藥的應(yīng)用，但我國尚缺乏T2DM合并CKD用藥指南或共識(shí)。 為規(guī)范臨床用藥，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)組織國內(nèi)的內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫吮竟沧R(shí)。引 言慢性腎臟病(CKD)是嚴(yán)重威脅人類健

2、康的常見慢性病，病因多種患病率(%) (年) 1086420198019861994200220070.671.042.284.59.7中國2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志.2010(11);增刊2:1-56 糖尿病患病率不斷上升患病率(%) (年) 1019801986199420022磺脲類中可選用, 日本規(guī)定慎用2需兼具有效性和安全性5 腎衰竭 15GFR注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國2型DM患者合并慢性腎臟病的比例達(dá)64%腎臟損害如果得不到干預(yù)預(yù)測2030年Cardiorenal Med.糖苷酶抑制劑在慢性腎臟病患者的應(yīng)用口服降糖藥作為臨

3、床最常用的降糖手段，對于血糖控制具有重要意義。地區(qū)調(diào)查人數(shù)CKD患病率(%)全國13省市14720410.8內(nèi)蒙古2452212.95河北省328639.84新疆431319.99安徽5334519.92云南6556612.53廣西7106914.4河南8159311.51陜西9351110.62上海10259611.8廣東11221310.1我國慢性腎臟病流行趨勢不容樂觀 磺脲類中可選用, 日本規(guī)定慎用2地區(qū)調(diào)查人數(shù)CKD患病率(%糖尿病是導(dǎo)致慢性腎臟病流行的主要病因 Jun M, et al. Contrib Nephrol. 2011;170:196-208患病率：指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥?/p>

4、,曾患有某病(包括新、舊病例)所占的比例發(fā)病率：在一定期間內(nèi),一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率患病率 發(fā)病率 糖尿病是導(dǎo)致慢性腎臟病流行的主要病因 Jun M, et a 數(shù)據(jù)來自1999-2004年第4次美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查 研究對象：年齡20歲的2型糖尿病患者，n=1462 Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:2608-2617 美國2型DM合并慢性腎臟病的比例可達(dá)40% Koro CE, et al. Clin Ther;2009 研究對象：上海市區(qū)年齡30歲的2型糖尿病患者，n=1009Lu B, et al. J Diabetes & its Com

5、plications. 2008. 96-103 中國2型DM患者合并慢性腎臟病的比例達(dá)64% Lu B, et al. J Diabetes & its MAU組 別例數(shù)例數(shù)患病率(%)糖耐量正常 (NGT)1332745.6單純空腹血糖受損(I-IFG)186105.8單純糖耐量低減(I-IGT)4705011.7糖耐量低減合并空腹血糖受損(IGT/IFG)2363113.1新診斷2型糖尿病(T2DM)71013420.7腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)出現(xiàn)Wang xl,et al. Diabet Med (2005)22, 332335MAU組 別例數(shù)例數(shù)患病率(%)糖耐量正常 (NGT)

6、1腎臟損害如果得不到干預(yù)預(yù)測2030年全球T2DM人數(shù)將增長到3.6億近40%發(fā)展成慢性腎病1020%的糖尿病腎病者會(huì)發(fā)展成ESRDADA Nephropathy in Diabetes.Diabetes care, vol 27,suppl1, Jan 2004( 2005 ADR)腎臟損害如果得不到干預(yù)預(yù)測2030年全球T2DM人數(shù)將增16Whaley-Connell A, et al. Cardiorenal Med. 2011;1(1):45-52 心血管事件(%) 4035302520151050無CKDCKD15.522.027.139.5無糖尿病 糖尿病 糖尿病及慢性腎臟病均顯著

7、增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)16Whaley-Connell A, et al. Car2022/10/411 以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月 腎臟受損的標(biāo)志 白蛋白尿尿白蛋白排泄率(UAER)30mg/24h； (1個(gè)或更多) 尿白蛋白/肌酐比值(UACR)30mg/g(3g/mmol) 尿沉渣異常 由于腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其他異常 組織學(xué)檢測異常 影像學(xué)檢查有結(jié)構(gòu)異常 有腎臟移植病史 GFR降低 GFR 60 ml /(min1.73m2) (GFR分期的3a5期) 慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/10/311 2022/10/412分 期 特 點(diǎn) GFR ml(min1.73m2) 1

8、腎臟損害，GFR正?；蛏?90% 2 腎臟損害，GFR輕度降低 6090 3 a GFR輕中度降低 4559 b GFR中重度降低 3044 4 GFR重度降低 1529 5 腎衰竭 30mg/g)CKD 2期(ACR30mg/g)CKD 3期CKD 4期CKD 5期 2005 The Johns Hopkins Unive大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)嚴(yán)格控制血糖將減少DM患者腎臟損害Allan A, et al. Endocrine Practice Jan/Feb 2006; Vol 12 (Suppl 1): 89.Steno-2研究: 多因素治療使糖尿病腎病下降 61%UKPDS: 嚴(yán)格控制

9、血糖可以降低糖尿病腎病的發(fā)生率, MAU下降 33% ，延緩其進(jìn)展大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)嚴(yán)格控制血糖將減少DM患者腎臟損害Al研究對象N=121395年齡18T2DM合并CKD回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評估患者進(jìn)展為終末期腎病的可能性早期診斷定義：檢測sCr的兩周內(nèi)醫(yī)生做出CKD診斷研究方法研究結(jié)論早期診斷可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性減少80%(p0.0001)早期診斷慢性腎臟病顯著減少進(jìn)展為終末期腎病Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43 研究對象N=121395回顧性觀察性研究，Logistic回國際和國內(nèi)指

10、南：動(dòng)態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63中國2型糖尿病防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2010年.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-595.5腎小球?yàn)V過率 eGFR性別年齡血清肌酐(sCr)水平mg/dlCKD分期血清肌酐(sCr)水平:每年監(jiān)測一次,用于進(jìn)行慢性腎臟?。–KD）分期 (*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年監(jiān)測一次國際和國內(nèi)指南：動(dòng)態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能Am

11、erican 中國人特異性GFR計(jì)算公式的來源MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-595中國人特異性GFR計(jì)算公式的來源MDRD方程在我國慢性腎臟病 合并CKD的T2DM降糖藥物選擇 需兼具有效性和安全性 合并CKD的T2DM降糖藥物選擇 需兼具有效性和安全性CKD分期使用1種口服降糖藥的比例(%)p=0.007 These observations support the availability of efficacious and safe glucose-lowering agents to be prescribed

12、in T2DM patients with CKD.Koro CE, et al. Clin Ther. 2009; 31:2608-2617Scheen AJ. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2013;9(5):529-50 美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查 使用3種口服降糖藥的比例(%)p=0.032 CKD分期CKD分期使用1種口服降糖藥的比例(%)p=0.007 Th*GFR2mg/dL不建議用此藥美國不建議應(yīng)用此藥DPP-4抑制劑西格列汀 30GFR50時(shí)減量50%(50mg/天) GFR30時(shí)減量75%(25mg/天) 減量75%(25mg/天)*GFR60

13、 45-60 30-45 15-30 透析 Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2012 epub 減 量2012年瑞士內(nèi)分泌及糖尿病學(xué)會(huì)推薦意見 瑞格列奈 西格列汀 沙格列汀利格列汀 吡格列酮 2013年加拿大糖尿病學(xué)會(huì)指南40阿卡波糖 二甲雙胍 利格列汀沙格列汀西格列汀格列齊特/格列美脲CKD分期GFR 1 2 3 4 5 藥物90 89-60 59-30 29-15 15 GFR單位：ml/min注： 表示安全, 表示謹(jǐn)慎或減量, 表示不推薦。格列苯脲瑞格列奈噻唑烷二酮類Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196201

14、3年加拿大糖尿病學(xué)會(huì)指南40阿卡波糖 二甲雙胍 利美國腎病協(xié)會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)加拿大糖尿病學(xué)會(huì)瑞士內(nèi)分泌/糖尿病學(xué)會(huì)國內(nèi)缺乏2型糖尿病合并慢性腎臟病治療的指南/共識(shí) 美國腎病協(xié)會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)加拿大糖尿病學(xué)會(huì)瑞士內(nèi)分泌/糖尿病學(xué)制訂中國專家共識(shí)的目的 制訂中國專家共識(shí)的目的 中國專家共識(shí)歷經(jīng)半年的準(zhǔn)備 中國專家共識(shí)歷經(jīng)半年的準(zhǔn)備 中國專家共識(shí)的制訂充分參考國內(nèi)外指南 中國專家共識(shí)的制訂充分參考國內(nèi)外指南 T2DM常合并CKD，高血糖是CKD發(fā)展的主要原因之一，降糖治療至關(guān)重要。GFR單位：ml/min30GFR30mg/g)GFR單位： mL/min/1.1 Hamilton CA.2012年瑞士內(nèi)

15、分泌及糖尿病學(xué)會(huì)推薦意見早期診斷可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性減少80%國際和國內(nèi)指南：動(dòng)態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能中國專家共識(shí)已在近期發(fā)表國內(nèi)缺乏2型糖尿病合并慢性腎臟病治療的指南/共識(shí)GFR降低 GFR 60 ml /(min1.早期診斷定義：檢測sCr的兩周內(nèi)醫(yī)生做出CKD診斷共識(shí)制訂中口服降糖藥評價(jià)原則 如缺乏用藥經(jīng)驗(yàn)，則依據(jù)從嚴(yán)原則T2DM常合并CKD，高血糖是CKD發(fā)展的主要原因之一，降糖注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí)： 二甲雙胍在慢性腎臟病患者的應(yīng)用 CKD分期 GFR 藥物1-2期 603a期59-453b期44-304期2

16、9-155期15二甲雙胍二甲雙胍：GFR60 ，無需調(diào)整劑量GFR 45-59,減量GFR45,停用Sirtori CR and Pasik C. Pharmacol Res, 1994;30(3)187-228 Hamilton CA. J Ren Care, 2012; 38 (Suppl 1):59-66Vasisht KP, et al. Diabetes Obes Metab, 2010; 12: 10791083 GFR單位： mL/min/1.73m2注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示中國專家共識(shí)： 磺脲類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用 CKD分期 GFR 藥物1-2期 603a期

17、59-453b期44-304期29-155期15格列本脲格列美脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí)： 磺脲類在慢性腎臟病患者的應(yīng)注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí)： 格列奈類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用 CKD分期 GFR 藥物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15瑞格列奈那格列奈那格列奈 GFR45，無需調(diào)整劑量 GFR 15-44，減量 GFR15，禁用瑞格列奈 CKD患者可以使用，無需調(diào)整劑量GFR單位： mL/min/1.73m2注： 深藍(lán)

18、箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí)： 噻唑烷二酮類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用 CKD分期 GFR 藥物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15吡格列酮可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)1 : 心衰，骨折，膀胱癌 2010年，羅格列酮被歐洲藥監(jiān)局、美國食品藥物管理局及中國藥監(jiān)部門勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用 吡格列酮： GFR45，無需調(diào)整劑量 GFR45，證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用 1 Hamilton CA. J Ren Care. 2012. 38(Suppl 1):59-66GFR單位： mL/min/1.73m2注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示注： 深藍(lán)箭頭表示無需減量 淺色箭頭表示減量 虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國專家共識(shí) 糖苷酶抑制劑在慢性腎臟病患者的應(yīng)用 CKD分期 GFR 藥物1-2期 603a期59-453b