新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎培訓(xùn)課件

1、 RA是一累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。其特征是對(duì)稱性、周圍性多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病程持續(xù)，反復(fù)發(fā)作。其病理為慢性滑膜炎，浸潤(rùn)下層的軟骨及骨，造成關(guān)節(jié)破壞。約60-70%患者在活動(dòng)期類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性。概念新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/20221 RA是一累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免 “不死的癌癥”新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/20222 “不死的癌癥”新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/20222一、病 因： 新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/20223一、病 因： 新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/2022感染因素： 巨細(xì)胞病毒感染 乙型肝炎病毒感染

2、 結(jié)核桿菌感染機(jī)制： 改變滑膜細(xì)胞基因表達(dá) 活化B、T淋巴細(xì)胞 分子模擬產(chǎn)生自身抗體新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/20224感染因素：新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/20224DRB1*0405(DR4)和DQB1*0401與漢族類風(fēng)關(guān)發(fā)病相關(guān) DR鏈 QRRAA氨基酸序列在類風(fēng)關(guān)發(fā)病中起重要作用 TAP2-565TT、 TAP2-665AA、 TAP2D、LMP-2可增加DR4個(gè)體罹患類風(fēng)關(guān)的危險(xiǎn)性 DQB*0401、DMB*0102基因位點(diǎn)可加重類風(fēng)關(guān)的病情遺傳傾向新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/20225遺傳傾向新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/20225二、發(fā)病機(jī)制：新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/20226二、發(fā)

3、病機(jī)制：新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/20226 DRB1*0405 DQB1*0401 TAP、LMP-2 易感個(gè)體內(nèi)因（神經(jīng)內(nèi)分泌） 外因（感染因子） 免疫異常 體液免疫 細(xì)胞免疫 自身抗體 細(xì)胞因子 趨化因子 補(bǔ)體 T4、Tac 類風(fēng)關(guān) 易感基因新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/20227 三、病理：新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/20228三、病理：新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/20228（一）滑膜炎 急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性。滑膜下有小血管擴(kuò)張，間質(zhì)水腫。 慢性期：滑膜變得肥厚，血管翳形成，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的基礎(chǔ)。 “局限性的惡性腫瘤”（二）血管炎：可導(dǎo)致血管腔的狹窄和閉塞。類風(fēng)

4、濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/20229（一）滑膜炎新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/20229肌肉骨膜軟骨下骨板關(guān)節(jié)囊肌腱滑膜關(guān)節(jié)軟骨新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202210肌肉骨膜軟骨下骨板關(guān)節(jié)囊肌腱滑膜關(guān)節(jié)軟骨新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10血管翳骨質(zhì)侵蝕滑膜炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正常軟骨滑液關(guān)節(jié)囊軟骨降解（關(guān)節(jié)腔狹窄）滑膜新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202211血管翳骨質(zhì)侵蝕滑膜炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正常軟骨滑液關(guān)節(jié)囊軟骨降解滑新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202212新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202212血管翳新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202213血管翳新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202213新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

5、10/4/202214新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202214四、臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，僅815%起病急。新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202215四、臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，僅815%起病急。新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵：發(fā)生于95%的RA患者痛與壓痛：關(guān)節(jié)疼痛呈對(duì)稱性、持續(xù)性、多關(guān)節(jié)疼痛，常伴壓痛。關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形：出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位。主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202216（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵：發(fā)生于95%的RA患者主要累及小關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202217近端指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202

6、21新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202218新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202218新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202219新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202219新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202220新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202220新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202221新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202221新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202222新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202222新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202223新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202223新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202224新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202224近端指間關(guān)節(jié)腫脹新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202225近端指間關(guān)

7、節(jié)腫脹新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202225右手“紐扣花”畸形外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202226右手“紐扣花”畸形外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/右手尺側(cè)偏斜畸形新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202227右手尺側(cè)偏斜畸形新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202227天鵝頸樣畸形新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202228天鵝頸樣畸形新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202228踝關(guān)節(jié)腫脹變形新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202229踝關(guān)節(jié)腫脹變形新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202229右手中指末端壞疽新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202230右手中指末端壞疽新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202230肘關(guān)

8、節(jié)鷹嘴附近的皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202231肘關(guān)節(jié)鷹嘴附近的新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202231手背上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202232手背上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/2022325、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)：頸椎：出現(xiàn)頸痛、活動(dòng)受限，有時(shí)甚至半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛、活動(dòng)受限顳頜關(guān)節(jié)：出現(xiàn)于1/4的患者，說(shuō)話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)有張口受限。新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/2022335、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)：新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202236、關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致。ACR（American College of R

9、heumatism ）關(guān)節(jié)功能分級(jí)：四級(jí)新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/2022346、關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致。新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：在關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位的皮下出現(xiàn)，直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米，質(zhì)地硬，無(wú)壓痛，對(duì)稱分布。類風(fēng)濕血管炎：可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。查體可見(jiàn)指甲下或指端小血管炎，或缺血壞死。新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202235（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：在關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位的皮下3、肺：肺間質(zhì)病變結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，有時(shí)液化，咳出后形成空洞胸膜炎4、心包炎5、胃腸道：很少由本病引起。6、腎：本病的血管炎很少累及腎臟新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4

10、/2022363、肺：新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/2022367、神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓周圍神經(jīng)8、血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。Felty綜合征：是指RA患者伴脾臟大，中性粒細(xì)胞減少，有的有貧血和血小板減少。9、干燥綜合征：約30-40%的患者出現(xiàn)。新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/2022377、神經(jīng)系統(tǒng)：新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202237新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202238新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202238五、實(shí)驗(yàn)室檢查 新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202239五、實(shí)驗(yàn)室檢查 新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202239血象：有輕至中度貧血。白細(xì)胞及分類正常?；顒?dòng)期血小板增高。血沉：增快。C反

11、應(yīng)蛋白：其增高說(shuō)明本病的活動(dòng)性。類風(fēng)濕因子（RF）：是一種自身抗體?？煞譃镮gM,IgG,IgA型，見(jiàn)于約70%的患者，其數(shù)量與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202240血象：有輕至中度貧血。白細(xì)胞及分類正常?；顒?dòng)期血小板增高。新5、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：免疫復(fù)合物：70%可見(jiàn)。血液補(bǔ)體：升高，少數(shù)因血管炎時(shí)可降低。6、關(guān)節(jié)滑液：其黏度低，中性粒細(xì)胞特高。無(wú)細(xì)菌、糖低，RF陽(yáng)性。 新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/2022415、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/2022417、關(guān)節(jié)X片檢查：以手及腕關(guān)節(jié)攝片最有價(jià)值。 I期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松， 起病數(shù)周

12、即有此改變。 期：關(guān)節(jié)間隙減小和骨質(zhì)浸蝕。見(jiàn)于起病數(shù)月者。 期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變。 期：關(guān)節(jié)半脫位、脫位及骨性強(qiáng)直。8、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢：有助診斷。新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/2022427、關(guān)節(jié)X片檢查：以手及腕關(guān)節(jié)攝片最有價(jià)值。 新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202243新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202243新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202244新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202244新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202245新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202245骨質(zhì)侵蝕新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202246骨質(zhì)侵蝕新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202246早期診斷方法抗核周因子（AF

13、P）抗角蛋白抗體（AKA）抗R33抗體抗RA相關(guān)核抗原（RANA）抗體抗Sa抗體II型膠原抗體抗神經(jīng)母細(xì)胞瘤抗體抗環(huán)狀瓜氨酸抗體（CCP）MRI與關(guān)節(jié)超聲新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202247早期診斷方法抗核周因子（AFP）MRI與關(guān)節(jié)超聲新版類風(fēng)濕關(guān)六、診斷和鑒別診斷 新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202248六、診斷和鑒別診斷 新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202248（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR）：具有以下7項(xiàng)中任意4項(xiàng)者可診斷。晨僵至少1小時(shí)，病程至少6周。3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，至少6周。腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少6周對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫大至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)腔狹窄）RF陽(yáng)性（

14、滴度1:20）。新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202249（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR）：具有以下7項(xiàng)中任意4項(xiàng)者可診斷。晨（二）鑒別診斷：強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎SLE風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202250（二）鑒別診斷：強(qiáng)直性脊柱炎新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202七、治 療 新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202251七、治 療 新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202251休息關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）物理療法（一）一般治療：新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202252休息（一）一般治療：新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/202252類風(fēng)關(guān)的治療發(fā)展70年代：類風(fēng)關(guān)不能治愈，多采用保守方法

15、80年代：“金字塔模式”治療類風(fēng)關(guān)，致殘率仍達(dá)90 90年代：提出類風(fēng)關(guān)的早期聯(lián)合治療方法早期聯(lián)合治療類風(fēng)關(guān)有效率達(dá)88.4，10年致殘率下降到 15%新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202253類風(fēng)關(guān)的治療發(fā)展70年代：類風(fēng)關(guān)不能治愈，多采用保守方法新版（二）藥物治療：早期聯(lián)合治療理論根據(jù)：方法： NSAIDS+SAARD (DMARD)方案： NSAIDS+2DMARD+Ca 新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202254（二）藥物治療：早期聯(lián)合治療理論根據(jù)：新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/1、非甾體抗炎藥（NSAIDs）：分類：酸類：水楊酸類、吲哚美辛、布洛芬、昔布類非酸類：機(jī)制：通過(guò)抑制環(huán)氧酶（COX)以減少

16、花生四烯酸代謝為前列腺素，達(dá)到消腫止痛目的。有抑制COX-1、 COX-2之分。使用： 上述各種藥物至少服2周方能判斷其療效，因本類藥物無(wú)協(xié)同作用，不主張聯(lián)合使用。 DMARD起效后逐漸停用。新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/2022551、非甾體抗炎藥（NSAIDs）：分類：新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎102、慢作用抗風(fēng)濕藥：甲胺喋呤 （MTX）：7.5-20mg/周，以口服為主（一日服完），也可靜脈注射或肌注。4-6周起效，療程至少半年。柳氮吡啶（SASP）2g/日，分2次口服，從小劑量開(kāi)始。金制劑：3月起效，適合于早期或輕型患者。青酶胺：開(kāi)始125mg/d,1周后用250mg/d。硫唑嘌呤： 100mg/d

17、、病情穩(wěn)定后用50mg/d環(huán)磷酰胺：環(huán)胞素（CSA）：3-5mg/d/kg 一次服新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/2022562、慢作用抗風(fēng)濕藥：甲胺喋呤 （MTX）：7.5-20mg/新藥萊服米特（愛(ài)諾華）白芍總苷（帕夫林）沙利度胺（反應(yīng)停）：老藥新用锝99（云克）新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/202257新藥萊服米特（愛(ài)諾華）新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/2/2022573、糖皮質(zhì)激素：適應(yīng)證：嚴(yán)格掌握，有關(guān)節(jié)外癥狀、關(guān)節(jié)炎癥狀明顯不能為NSAIDS所控制、 DMARD尚未起效。用法： 一般患者每日服潑尼松10mg。若系統(tǒng)癥狀重，開(kāi)始每日潑尼松30-40mg。癥狀控制后，仍以每日10mg維持。10mg以下時(shí)逐漸用NSAIDS替代。新版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10/4/2022583、糖皮質(zhì)激素：適應(yīng)證：嚴(yán)格掌握，有關(guān)節(jié)外癥狀、關(guān)節(jié)炎癥狀明4、生物治療（FDA-Approved Biologics）EtanerceptInfliximabAdalimumabAn