指間關節(jié)脫位和韌帶損傷培訓課件

1、近側指間關節(jié) 為鉸鏈關節(jié)，穩(wěn)定性由骨關節(jié)、側副韌帶及掌板組成。側副韌帶起自內外側髁的側方凹陷，向掌側斜行止于兩側止點。包括固有韌帶（止于中節(jié)指骨掌側1/3，主要）及掌側副側副韌帶（掌板）。掌板構成關節(jié)的底部，由側副韌帶向兩側延伸，增厚的遠側部由纖維軟骨構成，止點部分邊緣增厚，止于中節(jié)指骨掌側骨膜。掌板近側部在外側增厚形成限制韌帶，起于近節(jié)指骨骨膜，在A2滑車遠端內側與C1近側滑車匯合，限制關節(jié)過伸，提供高度的穩(wěn)定性，掌板是限制側方活動的輔助裝置。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/20221近側指間關節(jié) 為鉸鏈關節(jié)，穩(wěn)定性由骨關節(jié)、側副韌帶及掌板近側指間關節(jié)側副韌帶與掌板形成三維空間穩(wěn)定，當中節(jié)指

2、骨出現(xiàn)過度移位時，說明至少兩個平面的穩(wěn)定裝置受損，常見：側副韌帶在近側起點斷裂，掌板于遠側止點撕脫。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/20222近側指間關節(jié)側副韌帶與掌板形成三維空間穩(wěn)定，當中節(jié)指骨出現(xiàn)過術前評估 指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/20223術前評估指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/20223影像學評估手指后前位及純側位指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/20224影像學評估手指后前位及純側位指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/臨床評價：神經阻滯下復位主動穩(wěn)定性：活動范圍正?；蚪咏＃f明韌帶損傷，但有足夠穩(wěn)定性，如果出現(xiàn)再移位說明有明顯韌帶斷裂。被動穩(wěn)定性：以健側作為正常對照，伸直位（骨

3、關節(jié)、副側副韌帶及掌板）及屈曲30（側副韌帶）做側方應力試驗，掌背側活動測試掌背側穩(wěn)定性指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/20225臨床評價：神經阻滯下復位主動穩(wěn)定性：活動范圍正?；蚪咏?，指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/20226指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/20226近指間關節(jié)脫位 急性近指間關節(jié)背側脫位 I 型損傷為過伸畸形，關節(jié)面仍有接觸。 II型損傷關節(jié)有重疊。 III型損傷是骨折脫位。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/20227近指間關節(jié)脫位指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/20227過伸畸形在局麻下屈曲指間關節(jié)后可輕松復位。在關節(jié)完全脫位，指骨有重疊時，先過伸中節(jié)指骨，然后用拇指將

4、中節(jié)指骨推向掌側復位。穩(wěn)定性檢查：完全的活動范圍內穩(wěn)定，膠帶固定下早期功能練習，不穩(wěn)定，用背伸限制支具制動關節(jié)于脫位的角度在屈曲10位置，2周伸10，最多固定3周。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/20228過伸畸形在局麻下屈曲指間關節(jié)后可輕松復位。在關節(jié)完全脫位，指如果需屈曲指間關節(jié)超過30才能保持關節(jié)穩(wěn)定性，需考慮手術，告知患者疼痛或僵直可能需超過6個月時間才能恢復。掌側Bruner切口，切開A3滑車，牽開屈肌腱，將掌板取出，修復，背側做一5mm切口，在中央腱與側腱束間進入，將掌板推向掌側，復位關節(jié)，可復位則不采用掌側切口，術后制動關節(jié)。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/20229如果需屈曲指

5、間關節(jié)超過30才能保持關節(jié)穩(wěn)定性，需考慮手術，近側指間關節(jié)側方脫位一側側副韌帶及部分掌板損傷，側偏超過20，說明側副韌帶完全斷裂，同時至少還有另一穩(wěn)定裝置損傷。少數(shù)情況下，關節(jié)復位后膠帶固定不穩(wěn)定的背伸支具不可復位的脫位，手術治療切開修復韌帶者認為可縮短重返賽場時間，術后2-3周進行主動活動，6周時進行無限制活動。作者認為韌帶損傷造成的是僵直不是不穩(wěn)定，手術會增加僵直，目前無證據(jù)證明手術修復韌帶會加速愈合或增加活動度指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202210近側指間關節(jié)側方脫位一側側副韌帶及部分掌板損傷，側偏超過20近側指間關節(jié)掌側脫位少見暴力旋轉手指，比如洗衣機衣服纏繞轉動。中央腱束、側副

6、韌帶及骨折塊的嵌入。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202211近側指間關節(jié)掌側脫位少見指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/20作者推薦的掌側旋轉脫位治療方法指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202212作者推薦的掌側旋轉脫位治療方法指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2作者推薦的掌側旋轉脫位治療方法指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202213作者推薦的掌側旋轉脫位治療方法指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2近側指間關節(jié)背側脫位與骨折脫位治療上有兩個因素：穩(wěn)定性及關節(jié)的平整度。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202214近側指間關節(jié)背側脫位與骨折脫位治療上有兩個因素：穩(wěn)定性及關節(jié)穩(wěn)定的骨折脫位累及關節(jié)面不超過40

7、%，關節(jié)可復位，近節(jié)指骨完整性破壞，掌板完好。側副韌帶的背側部分止于中節(jié)指骨，起到穩(wěn)定作用。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202215穩(wěn)定的骨折脫位累及關節(jié)面不超過40%，關節(jié)可復位，近節(jié)指骨完背伸阻擋支具制動三周術中透視確定背伸活動到什么程度不破壞骨折及脫位支具位置從屈曲30開始，每周伸直10指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202216背伸阻擋支具制動三周指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/2022不穩(wěn)定骨折脫位骨塊大或壓縮掌側關節(jié)面受累大于40%，側副韌帶-掌板復合體止于骨塊，而不是指骨，掌側骨性支撐結構失去，復位困難，且難以維持。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202217不穩(wěn)定骨折脫位骨

8、塊大或壓縮指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/2Pilon骨折近節(jié)指骨及中節(jié)指骨呈一條直線，給軸向暴力，造成的骨折為Pilon骨折。中節(jié)指骨基底掌背側分離，間隙增寬，關節(jié)面軟骨有壓縮。切開復位指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202218Pilon骨折近節(jié)指骨及中節(jié)指骨呈一條直線，給軸向暴力，造成不穩(wěn)定骨折及Pilon骨折的治療背側阻擋支具背伸阻擋鋼針動態(tài)骨牽引切開復位內固定半鉤骨移植鋼絲固定掌板成形術指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202219不穩(wěn)定骨折及Pilon骨折的治療背側阻擋支具指間關節(jié)脫位和韌推薦的方法不穩(wěn)定損傷：用于不嚴重的骨折脫位，累及關節(jié)面小于40%，可用背伸阻擋支具復位固定。手指

9、短或腫脹，用背伸阻擋針固定。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202220推薦的方法不穩(wěn)定損傷：用于不嚴重的骨折脫位，累及關節(jié)面小于4沒有完美治療方案 根據(jù)情況選擇，可用：動力骨牽引，切開復位，半鉤骨移植，鋼絲固定，掌板成形術指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202221沒有完美治療方案指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202221指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202222指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202222指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202223指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202223指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202224指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/20222423cm

10、近、中節(jié)指骨髁中節(jié)指骨側正中小切口植骨2-3d抬高消腫4周去橡膠帶，拍片 去除外固定繼續(xù)固定2周85%活動度92%握力指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/20222523cm指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202225切開復位內固定單一骨塊最合適Bruner切口，掀起皮瓣，基底示中指位于橈側，環(huán)小指位于尺側A3滑車切除或牽開，拉開伸肌腱植骨螺釘固定埋頭，避免損傷伸肌腱可適當切除側副韌帶，但保留掌板指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202226切開復位內固定單一骨塊最合適指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202227指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202227鋼絲固定技術

11、切除部分掌板后影響掌側結構，影響康復中的伸直動作，2-4d對抗腫脹治療，開始主被動活動指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202228鋼絲固定技術切除部分掌板后影響掌側結構，影響康復中的伸直動作半鉤骨移植指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202229半鉤骨移植指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202229指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202230指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202230指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202231指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202231指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202232指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202232指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202

12、233指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202233指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202234指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202234預期后果Williams報道13例患者，近側指間關節(jié)背側脫位，40%-80%的關節(jié)面缺損。17個月隨訪，近指間關節(jié)活動度平均85，12例中11例非常滿意，2例再脫位，4例取骨處有疼痛。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202235預期后果Williams報道13例患者，近側指間關節(jié)背側脫位陳舊近指間關節(jié)骨折脫位近側指間關節(jié)骨折脫位沒有及時治療或復位后再脫位，造成背側固定脫位，掌側骨折不穩(wěn)定或畸形愈合，出現(xiàn)關節(jié)炎表現(xiàn)，持續(xù)疼痛或活動受限。報道：切開復位、截骨、植

13、骨；肋軟骨移植及軟骨骨膜移植；遠側指間關節(jié)或足趾關節(jié)成形術-有效性不確切關節(jié)融合，關節(jié)置換-年輕患者不理想背側關節(jié)面足夠大-推薦半鉤骨移植，松解背側關節(jié)囊背側關節(jié)面足夠穩(wěn)定-掌板前移指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202236陳舊近指間關節(jié)骨折脫位近側指間關節(jié)骨折脫位沒有及時治療或復位陳舊近指間關節(jié)脫位（過伸）未經治療的過伸型損傷有時造成近側指間關節(jié)過伸畸形或鵝頸畸形，注意對側對比，排除多發(fā)關節(jié)松弛造成畸形鑒別是掌板松弛和伸肌腱不平衡：如錘狀指造成畸形。固定近指間關節(jié)后伸遠指間關節(jié)，如近指間關節(jié)在中立位或屈指位，出現(xiàn)明顯遠指間關節(jié)伸指受限，則問題在伸肌腱，可伸直，問題在掌板，需手術加強。指間關

14、節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202237陳舊近指間關節(jié)脫位（過伸）未經治療的過伸型損傷有時造成近側指推薦如可能，行掌板修復或重疊縫合時間長或畸形明顯，修復掌板困難，做側束的肌腱固定。尺側側正中切口，自近指間關節(jié)近1cm至遠1cm，切開Cleland韌帶（骨皮韌帶），分離神經血管束及屈肌鞘管，拉向掌側，在側束背側分離，近指間關節(jié)屈曲20-30后，將側束與A3滑車的側緣縫合或包含在A3滑車內。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202238推薦如可能，行掌板修復或重疊縫合指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/術后處理 1d，屈曲10-20，使用背伸阻擋支具練習主動屈指，避免關節(jié)伸直，術后3周，近側指間關節(jié)達屈曲5

15、并繼續(xù)阻擋保護，6周開始無限制活動，8-10周膠帶保護下體育活動至3m指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202239術后處理指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202239手指遠指間關節(jié)和拇指指間關節(jié)不常見常見的為背側及側方脫位，常有皮膚開放傷口。麻醉下縱向牽引，遠節(jié)指骨推向掌側，屈曲遠節(jié)指骨。復位后活動手指，測試側副韌帶難以復位多為掌板近側撕脫，嵌入關節(jié)；報道屈肌腱、骨折塊、籽骨及指骨髁向掌側突出穿透屈指深肌腱，造成關節(jié)絞索指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202240手指遠指間關節(jié)和拇指指間關節(jié)不常見指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10背側脫位合并掌側唇骨折同近側指間關節(jié)骨折脫位類似閉合復位，手術治療，骨折

16、累及關節(jié)面40%，掌板成形或閉合穿針單純掌側脫位少見，可自動復位，伸直位支具固定6周指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202241背側脫位合并掌側唇骨折同近側指間關節(jié)骨折脫位類似指間關節(jié)脫位掌指關節(jié)關節(jié)周圍軟組織包繞，包括內在肌、屈指肌腱及伸指肌腱，掌指關節(jié)不易發(fā)生創(chuàng)傷性脫位。關節(jié)囊自掌骨頸向前伸出至近節(jié)指骨基底，關節(jié)囊在背側由結締組織組成，有伸肌總腱加強，在掌側，關節(jié)有掌板加強，側方有掌骨橫韌帶（掌板間韌帶）加固，有側副韌帶，矢狀束及內在肌提供額外保護。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202242掌指關節(jié)關節(jié)周圍軟組織包繞，包括內在肌、屈指肌腱及伸指肌腱，簡單脫位復位，閉合復位時，注意屈曲腕關

17、節(jié)，放松屈肌腱，向近節(jié)指骨基底施加遠側及掌側方向的壓力，這樣可以使近節(jié)指骨及掌板向遠側滑動至關節(jié)復位位置。盡早功能練習，配合背伸阻擋支具。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202243簡單脫位復位，閉合復位時，注意屈曲腕關節(jié)，放松屈肌腱，向近節(jié)復雜脫位關節(jié)完全脫位時掌指關節(jié)輕度伸直位，屈曲困難。其他關節(jié)稍屈曲，并向中指靠攏。掌側觸及掌骨頭，看到皮膚皺褶，背側可觸及近節(jié)指骨近側空虛感。Brewerton位：手掌向上，掌指關節(jié)背側放在片盒上，掌指關節(jié)屈曲65，X線方向由尺側向橈側偏斜15，可清楚顯示掌骨頭骨折。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202244復雜脫位關節(jié)完全脫位時掌指關節(jié)輕度伸直位，屈曲

18、困難。其他關節(jié)掌側入路，將嵌入組織清除關節(jié)，修復。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202245掌側入路，將嵌入組織清除關節(jié)，修復。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷1掌指關節(jié)絞索關節(jié)屈曲畸形，近側指間關節(jié)及遠側指間關節(jié)功能正常。鑒別：絞索的腱鞘炎，由于肌腱的絞索，遠或近指間關節(jié)無法主動伸直。向鞘管內注射激素及利多卡因可解除關節(jié)伸直障礙籽骨嵌頓或關節(jié)周圍骨突，最常見的是側副韌帶或副側副韌帶被突出的掌骨頭橈側髁或被掌骨頭周圍增生的骨贅卡住，造成關節(jié)活動受限。退行性變中，中指最常見，特發(fā)性關節(jié)絞索患者通常年輕，手指最常受累，掌骨頭橈側髁突出是病理結構。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202246掌指關節(jié)絞索關節(jié)

19、屈曲畸形，近側指間關節(jié)及遠側指間關節(jié)功能正常指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202247指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202247拇指掌指關節(jié)由于近節(jié)指骨基底曲率半徑大，拇指掌指關節(jié)內在穩(wěn)定性低，穩(wěn)定性依靠關節(jié)囊、韌帶、肌腱等軟組織，關節(jié)外側有強大的固有韌帶，起自掌骨頭外側髁，斜向止于近節(jié)指骨掌側1/3，副側副韌帶起自掌骨頭偏掌側位置止于關節(jié)兩側掌板及籽骨，掌側有掌板，如近指間關節(jié)結構，止于籽骨魚際肌提供掌側穩(wěn)定。肌肉通過內收肌和外展肌腱膜在伸肌腱上均有止點，為關節(jié)提供側方動態(tài)穩(wěn)定性指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202248拇指掌指關節(jié)由于近節(jié)指骨基底曲率半徑大，拇指掌指關節(jié)內在穩(wěn)定急性尺

20、側副韌帶損傷（滑雪者）常見，多見于滑雪及球類運動員，尺側為橈側10倍，機制為橈偏暴力，常見于跌倒后傷手伸出，拇指外展位。尺側副韌帶遠側的撕脫比近側損傷更為常見，韌帶部斷裂可能性低合并骨折，近節(jié)指骨基底撕脫骨折，骨折塊往往很小，很少累及關節(jié)面，當累肌超過10%或有2mm臺階時，需復位固定，骨塊小或移位小的骨折，認為石膏固定足夠。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202249急性尺側副韌帶損傷（滑雪者）常見，多見于滑雪及球類運動員，尺指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202250指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202250Stener損傷尺側副韌帶損傷后，尺側有壓痛，瘀血及腫脹，診斷標準：拇指在伸直位

21、橈偏應力下，與對側拇指相比有30的韌帶松弛度，在拇指屈曲40時有較對側有15的韌帶松弛，關節(jié)屈曲時檢查準確度更高。終末點檢查對穩(wěn)定性的判斷有幫助，完全斷裂，感覺不到終末點。應力位X線對診斷或治療不認為有幫助，B超及MRI同樣。主要靠臨床表現(xiàn)。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202251Stener損傷尺側副韌帶損傷后，尺側有壓痛，瘀血及腫脹，診指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202252指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202252治療不全損傷，拇人字石膏固定掌指關節(jié)4周，不需要固定指間關節(jié)，4周后改用支具固定2周，進行主動活動訓練，在傷后6個月或更長時間，避免拇指過度活動。運動員如韌帶損傷輕微，在2-4周后，在運動支具保護下返回賽場。指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202253治療不全損傷，拇人字石膏固定掌指關節(jié)4周，不需要固定指間關節(jié)指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202254指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202254手術治療中間斷裂：縫合指骨側止點撕脫：止點重建，抽出縫合以及骨錨固定，關節(jié)鏡下復位，重建或不重建韌帶指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202255手術治療中間斷裂：縫合指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202256指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/2/202256指間關節(jié)脫位和韌帶損傷10/4/202257指間關節(jié)