慢性阻塞性肺疾病二零一九培訓(xùn)課件

1、經(jīng)?？人越?jīng)?？忍当韧g人更容易氣短年齡超過40歲現(xiàn)在吸煙或者是曾經(jīng)吸過煙慢性阻塞性肺疾病?慢性阻塞性肺疾病?慢阻肺全球策略2001201120062018 2011GOLD對慢阻肺評估和管理進(jìn)行的更新,首次提及慢阻肺的合并癥2001年第一版GOLD發(fā)布，為慢阻肺規(guī)范化診治提供指導(dǎo)。2017 GOLD 報告涉及慢阻肺定義、綜合評估、治療等方面。提出慢阻肺個體化治療新方案。2006GOLD對慢阻肺定義、發(fā)病機(jī)制、治療策略等方面進(jìn)行更新。2011 REPORT2001 REPORTGOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis,

2、Management and Prevention of COPD20192慢阻肺全球策略2001201120062018 2011GO主要內(nèi)容定義及發(fā)病情況1病理生理2臨床表現(xiàn)及輔助檢查3診斷及鑒別診斷45治療及預(yù)防主要內(nèi)容定義及發(fā)病情況1病理生理2臨床表現(xiàn)及輔助檢查3診斷及定義 Definition 慢性阻塞性肺疾病，簡稱“慢阻肺” 常見的由有毒顆?；驓怏w吸入導(dǎo)致的氣道和肺泡異常引起的以持續(xù)氣流受限為特征可以預(yù)防和治療的疾病定義 Definition 慢性阻塞性肺疾病，簡稱“慢阻肺COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān)慢性支氣管炎（Chronic Bronchitis，CB)：指氣管

3、、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。阻塞性肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān)慢性支氣管炎（C40歲以上的人群占13.7%總?cè)丝诘?%中國約1億患者ChenWang, et al. Lancet 2018;391(10131):1706-1717.COPD慢阻肺到底離我們多遠(yuǎn)？40歲以上的人群占13.7%ChenWang, et al.慢阻肺是中國人群第三大殺手每年近130萬人死于

4、慢阻肺Gonghuan Yang, et al. Lancet 2013; 381: 19872015慢阻肺是中國人群第三大殺手每年近130萬人Gonghuan 小氣道肺泡病因 Etiology小氣道肺泡病因 Etiology小氣道氣道平滑肌正常normal氣道炎癥氣道平滑肌支氣管炎bronchitis病理Pathology病理生理Pathophysiology咳嗽（早期） cough臨床表現(xiàn)Clinical feature無陽性體征no positive sign小氣道氣道正常氣道炎癥氣道支氣管炎bronchitis病理病氣流受限平滑肌收縮炎癥粘液增加支氣管炎bronchitis咳嗽 cou

5、gh病理Pathology病理生理Pathophysiology臨床表現(xiàn)Clinical feature咳痰 expectoration呼吸困難 dyspnea干濕性啰音 rales氣流受限平滑肌炎癥粘液增加支氣管炎bronchitis咳嗽 肺泡病理Pathology正常normal病理生理Pathophysiology肺氣腫肺氣腫emphysema氣流受限肺泡病理Pathology正常病理生理Pathophysio 正常人的肺泡排空 正常人的肺泡排空 由于小氣道狹窄、肺泡彈性彈性回縮力下降，導(dǎo)致氣流受限。 慢阻肺患者的肺泡排空 由于小氣道狹窄、肺泡彈性彈性回縮力下降，導(dǎo)致氣流受限。 肺部及全

6、身性炎癥是慢阻肺的重要病理機(jī)制之一慢性炎癥導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)性變化, 小氣道狹窄和肺實(shí)質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致肺泡與小氣道的附著受到破壞,降低肺彈性回縮能力。肺部及全身性炎癥是慢阻肺的重要病理機(jī)制之一慢性炎癥導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)粘液高分泌纖毛功能失調(diào)慢性咳嗽,痰多氣道重塑肺彈性回縮力下降氣體陷閉 肺過度充氣 呼吸衰竭 氣流受限 氣體交換異常 病理生理粘液高分泌纖毛功能失調(diào)慢性咳嗽,痰多氣道重塑氣體陷閉 呼吸衰1癥狀：(1)咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；

7、合并感染時痰量增多，常有膿性痰。臨床表現(xiàn) Clinical feature1癥狀：臨床表現(xiàn) Clinical feature(3)氣短或呼吸困難： 標(biāo)志性癥狀，早期于勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔列菹r也感氣短。 (4)喘息和胸悶： 不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息。(3)氣短或呼吸困難：(5)全身性癥狀： 體重下降 食欲減退 紫紺 精神抑郁和(或)焦慮等 合并感染時咳血痰(5)全身性癥狀： 視診：桶狀胸，呼吸淺快； 觸診：雙側(cè)語顫減弱； 叩診：過清音, 心濁音界縮小, 肺界、肝界下移； 聽診：呼吸音低, 呼氣相延長, 可聞及濕性啰音。臨床表現(xiàn) Clinical featur

8、e體征 signs 視診：桶狀胸，呼吸淺快；臨床表現(xiàn) Clinical fea 慢阻肺肺氣腫病變-肺泡彈性回縮 力減小小氣道病變-氣道阻力增大？氣流受限慢阻肺肺氣腫病變小氣道病變？氣流受限慢阻肺診斷“金標(biāo)準(zhǔn)” -肺功能檢查（Pulmonary function testing） 用力肺活量(FVC)：深吸氣后，以最大的力量最快的速度所能呼出的氣體量。第一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)：開始呼氣第一秒鐘內(nèi)的呼出氣體量。診斷 Diagnosis慢阻肺診斷“金標(biāo)準(zhǔn)” -肺功能檢查（Pulmonary慢阻肺殘氣量肺總量FEV1.0/FVC殘氣量肺總量正常FEV1.0/FVC吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1F

9、VC70持續(xù)性氣流受限慢阻肺殘氣量肺總量FEV1.0/FVC殘氣量肺總量正常FEV胸部X線檢查早期：胸片可無明顯變化。 中期：肺紋理增多、紊亂 肺過度充氣：肺野透高度增加，橫膈低平，心臟呈懸垂狹長，肺血管紋理呈殘根狀 并發(fā)肺動脈高壓和肺心病：動脈圓錐凸出，右下肺動脈干擴(kuò)張，右心增大。目的：X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用胸部X線檢查早期：胸片可無明顯變化。主要 X 線征：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。主要 X 線征：肺氣腫和肺大

10、泡形成肺氣腫和肺大泡形成COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征： 肺動脈圓錐膨隆 肺門血管影擴(kuò)大 右下肺動脈增寬等。COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟?。?.胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性可預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。3.胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。4血?dú)鈾z查： FEV140預(yù)計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治?。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。4血?dú)鈾z查： 5其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥：PAO255 mm Hg時，血紅蛋 白及紅細(xì)胞可增高

11、，紅細(xì)胞 壓積 55診斷為紅細(xì)胞增 多癥。并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞。痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血 桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克 雷伯桿菌等。5其他實(shí)驗(yàn)室檢查：臨床表現(xiàn)肺功能危險因素慢阻肺診斷 Diagnosis臨床表現(xiàn)肺功能危險因素慢阻肺診斷 Diagnosis鑒別診斷-1: COPD 和支氣管哮喘中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長期吸煙史運(yùn)動后呼吸困難氣流受限大部分不可逆發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆COPD支氣管哮喘鑒別診斷-1: COPD 和支氣管哮喘中年起病發(fā)病年齡較輕鑒別診斷-2：COPD和其他疾病支

12、氣管擴(kuò)張 ： 有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。肺結(jié)核：可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷鑒別診斷-2：COPD和其他疾病鑒別診斷-3 COPD和其他疾病彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨

13、率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。其他原因所導(dǎo)致的呼吸氣腔擴(kuò)大 呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴肺泡壁的破壞雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫 （代償性肺氣腫，老年性肺氣腫，先天性肺氣腫）臨床表現(xiàn)出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫征，但沒有氣流受限，即FEV1/FVC70%，與COPD不同。鑒別診斷-3 COPD和其他疾病彌漫性泛細(xì)支氣管炎 并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因，低氧血癥和或高碳酸血癥，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，叩診患側(cè)鼓音呼吸音低或消失，胸片確診。慢性肺源性心臟病：肺部疾病引起肺動脈高壓右心肥厚擴(kuò)大右心功能不全氣胸并發(fā)癥慢性

14、呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因，低氧血癥和或高碳酸血慢阻肺患者如何進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評估？參考資料：慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預(yù)防全球倡議（GOLD）2019年版慢性阻塞性肺疾病二零一九培訓(xùn)課件慢阻肺診斷與評估GOLD 2019 修訂的慢阻肺綜合評估工具慢阻肺診斷與評估GOLD 2019 修訂的慢阻肺綜合評估工具0級 僅在用力運(yùn)動時才會出現(xiàn)喘息1級 平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)呼吸困難2級 平地行走時比同齡人慢，需要停下來休息 3級 在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來休息4級 嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難 改良版英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸問卷 mMRC慢阻肺診斷

15、與評估370級 僅在用力運(yùn)動時才會出現(xiàn)喘息改良版英國醫(yī)學(xué)研究慢阻肺診斷與評估慢阻肺診斷與評估分級特征I:輕度FEV1 /FVC70%FEV1 80%預(yù)計值II:中度FEV1 /FVC70%50%FEV1 80%預(yù)計值III:重度FEV1 /FVC70%30%FEV1 50%預(yù)計值IV:極重度FEV1 /FVC70%FEV1 30%預(yù)計值慢阻肺嚴(yán)重程度的肺功能分級39分級特征I:輕度FEV1 /FVC70%II:中度FEV1慢阻肺穩(wěn)定期治療措施教育與管理：戒煙 戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵所有吸煙的患者戒煙 與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯

16、提高戒煙率（證據(jù)級別A）。即使是促使戒煙的短時（3分鐘）咨詢也可達(dá)到5-10%的戒煙率藥物治療支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是2-受體激動劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療對于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長效2-受體激動劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級別B）非藥物治療流感疫苗其他治療氧療、通氣支持、外科手術(shù)慢阻肺穩(wěn)定期治療措施教育與管理：戒煙 戒煙對慢性阻塞性肺病慢阻肺藥物治療的總體觀點(diǎn)1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運(yùn)動耐量2至今為止，沒

17、有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降3每例慢阻肺患者均應(yīng)進(jìn)行個體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。慢阻肺藥物治療的總體觀點(diǎn)1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重慢阻肺主要治療用藥抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥（SAMA）長效抗膽堿能藥（LAMA）2受體激動劑短效2受體激動（SABA）長效2受體激動（LABA）長效2受體激動劑 +吸入糖皮質(zhì)激素（ICS/LABA）長效2受體激動劑 +長效抗膽堿能藥長效2受體激動劑 +長效抗膽堿能藥+吸入糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢阻肺主要治療用藥抗膽堿能藥2受體激動劑長效2受體激動劑初始藥物治療C組：長

18、效抗膽堿能藥物A組：長效支氣管擴(kuò)張劑，B組：長效支氣管擴(kuò)張劑D組：LAMA或LAMA LABA*或ICS LABA*臨床癥狀明顯，CAT評分 20分 *若EOS 300/l 2次中度急性加重或 1次導(dǎo)致住院的急性加重0或1次中度急性加重（未導(dǎo)致住院）mMRC評分0 1分，CAT評分 10分mMRC評分 2分，CAT評分 10分初始藥物治療C組：A組：B組：D組：LAMA或LAMA L管理循環(huán) 調(diào)整 升階梯 調(diào)整吸入設(shè)備或更換不同的化學(xué)成分 降階梯回顧 癥狀、呼吸困難 急性加重評估 吸入技巧和依從性 非藥物治療策略（包括肺康復(fù)和自我管理宣教）管理循環(huán) 調(diào)整回顧評估隨訪期藥物治療1.若起始治療適合

19、，維持原治療方案2. 若不適合 ： 針對最主要的癥狀治療（呼吸困難或急性加重 ；若2個癥狀同時存在，首先解決急性加重） 根據(jù)患者現(xiàn)有治療放入下表中相應(yīng)位置 調(diào)整、評估及回顧療效 診斷時的分組情況和現(xiàn)在藥物治療無關(guān)隨訪期藥物治療1.若起始治療適合，維持原治療方案隨訪期藥物治療呼吸困難 LABA或LAMA LABA LAMA考慮更換吸入設(shè)備 評估是否存在其他導(dǎo)致呼吸困難的病因LABA ICSLABA LAMA ICSEOS 嗜酸粒細(xì)胞（/l） *若EOS 300/l，或EOS 100/l且 2次中度急性加重或1次住院治療 *若發(fā)生肺炎、無ICS應(yīng)用適應(yīng)證或ICS治療無反應(yīng)，考慮給予ICS降階梯治療

20、或調(diào)整其他吸入裝置或不同化學(xué)成分藥物*隨訪期藥物治療呼吸困難 LABA或LAMA LABA 急性加重急性加重LABA LAMALABA或LAMALABA ICSLABA LAMA ICS羅氟司特FEV1 50%合并慢性支氣管炎阿奇霉素既往吸煙者EOS 100EOS 100*急性加重急性加重LABA LAMALABA或LAMALA慢性阻塞性肺疾病治療慢性阻塞性肺疾病治療 祛痰藥（粘液溶解劑） 免疫調(diào)節(jié)劑 抗氧化劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素中藥 疫苗GOLD 2015其它藥物治療 祛痰藥（粘液溶解劑） 免疫調(diào)節(jié)劑 抗氧化劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素COPD穩(wěn)定期治療非藥物治療長期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率： 指標(biāo)：1、PaO255mmHg或SaO288%2、PaO2 5070mmHg或SaO289%,并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥； 給氧流量：鼻導(dǎo)管吸氧，12升/分，吸氧時間：15小時/天?？祻?fù)治療：理療、肌肉鍛煉、營養(yǎng)支持、氣功等；手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)；COPD穩(wěn)定期治療非藥物治療長期家庭氧療（LT