任務(wù)肝硬化課件

1、 肝硬化病人的護(hù)理 （cirrhosis of liver） 任務(wù)肝硬化課件1 肝硬化病人的護(hù)理 （cirrhosi 教學(xué)目標(biāo)掌握 肝硬化的概念，護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施。熟悉 肝硬化的護(hù)理診斷及合作問(wèn)題任務(wù)肝硬化課件2 教學(xué)目標(biāo)任務(wù)肝硬化課件2 概 念肝硬化：是由于一種或多種致病因素長(zhǎng)期反復(fù)作用于肝臟，使肝組織發(fā)生慢性、進(jìn)行性、彌漫性損害，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)以門靜脈壓增高和肝功能障礙為主要表現(xiàn)得一種慢性肝病。 肝功能損害 門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，晚期出 現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。以青壯年男性多見(jiàn)。男女比例為3.6-81。任務(wù)肝硬化課件3 概 念肝硬化：是由于一種或多種致病因素長(zhǎng)期反復(fù)病 因任務(wù)肝硬化課件4病 因任

2、務(wù)肝硬化課件4病因和發(fā)病機(jī)理1.病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重疊感染 任務(wù)肝硬化課件5病因和發(fā)病機(jī)理1.病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重疊感2.酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上，降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化。病因和發(fā)病機(jī)理任務(wù)肝硬化課件62.酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上，降低肝對(duì)毒病因和發(fā)病機(jī)理3.膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎4.循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化任務(wù)肝硬化課件7病因和發(fā)病機(jī)理3.膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎4.循環(huán)障礙病因和發(fā)病機(jī)理血吸蟲(chóng)性肝纖維化 我國(guó)長(zhǎng)江流域多見(jiàn)工業(yè)毒物或藥物營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊

3、亂任務(wù)肝硬化課件8病因和發(fā)病機(jī)理血吸蟲(chóng)性肝纖維化工業(yè)毒物或藥物任務(wù)肝硬化課件8病因和發(fā)病機(jī)理任務(wù)肝硬化課件9病因和發(fā)病機(jī)理任務(wù)肝硬化課件9病因和發(fā)病機(jī)理代謝紊亂 血色?。ㄨF質(zhì)沉著） 肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積） KF環(huán)原因不明任務(wù)肝硬化課件10病因和發(fā)病機(jī)理代謝紊亂 血色?。ㄨF質(zhì)沉著）任務(wù)肝硬化課件發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動(dòng)脈門靜脈高壓肝硬化小支關(guān)系失常交通吻合支形成假小葉任務(wù)肝硬化課件11發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、發(fā)病機(jī)理肝星狀細(xì)胞肝受到損傷時(shí)：纖維細(xì)胞，合成過(guò)多的膠原kupf

4、fer細(xì)胞、肝細(xì)胞亦能合成膠原肝纖維化時(shí)膠原較正常增加47倍早期的纖維化是可逆的，有再生節(jié)結(jié)時(shí)則不可逆。任務(wù)肝硬化課件12發(fā)病機(jī)理肝星狀細(xì)胞肝受到損傷時(shí)：纖維細(xì)胞，合成過(guò)多的膠原ku臨床表現(xiàn)代 償 期: 癥狀輕、缺乏特異性失代償期: 癥狀顯著 肝功能減退癥狀 門靜脈高壓癥狀任務(wù)肝硬化課件13臨床表現(xiàn)代 償 期: 任務(wù)肝硬化課件13臨床表現(xiàn)代償期癥狀乏力、較為突出惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛。體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能基本正常任務(wù)肝硬化課件14臨床表現(xiàn)代償期癥狀乏力、較為突出惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱臨床表現(xiàn)-失代償期肝功能減退1 全身2 消化道癥狀 腹脹、腹瀉 消瘦乏力肝病病容厭食黃疸

5、任務(wù)肝硬化課件15臨床表現(xiàn)-失代償期肝功能減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸任務(wù)肝臨床表現(xiàn)-失代償期肝功能減退3 出血、貧血：凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道吸收障礙胃腸失血 脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜任務(wù)肝硬化課件16臨床表現(xiàn)-失代償期肝功能減退出血貧血胃腸道紫癜任務(wù)肝硬化課臨床表現(xiàn)-失代償期肝功能減退4 內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著 雌激素 腎上腺皮質(zhì)功能 醛固酮 抗利尿激素 任務(wù)肝硬化課件17臨床表現(xiàn)-失代償期肝功能減退蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：RBC WBC BPC任務(wù)肝硬化課件18臨床表現(xiàn)-失代償

6、期門靜脈高壓任務(wù)肝硬化課件18臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放任務(wù)肝硬化課件19臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放任務(wù)肝硬化臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)任務(wù)肝硬化課件20臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)腹水任務(wù)肝硬化課件21腹水任務(wù)肝硬化課件21任務(wù)肝硬化課件22任務(wù)肝硬化課件22臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)，75以上有 門靜脈高壓：300mmH2O 低蛋白血癥：白蛋白30g/L 淋巴液生產(chǎn)過(guò)多 繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加 ADH分泌增加：使水的重吸收增加 有效循

7、環(huán)血容量不足 腎血流量少 腎小球?yàn)V過(guò)減少形成因素任務(wù)肝硬化課件23臨床表現(xiàn)-失代償期門靜脈高壓形成因素任務(wù)肝硬化課件23臨床表現(xiàn)-失代償期肝觸診：早期，增大，質(zhì)地中等； 晚期，縮小，質(zhì)地堅(jiān)硬。在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死、肝周圍炎時(shí)，有壓痛與叩擊痛！任務(wù)肝硬化課件24臨床表現(xiàn)-失代償期肝觸診：早期，增大，質(zhì)地中等；在肝細(xì)胞進(jìn)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便、休克或誘發(fā)肝性腦病死亡率高原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛 或消化性潰瘍 任務(wù)肝硬化課件25臨床表現(xiàn)并發(fā)癥上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常突然發(fā)生表現(xiàn)上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃

8、炎十二指腸球部潰瘍?nèi)蝿?wù)肝硬化課件26上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎十二指腸球部臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝性腦病 （Hepatic Encephalopathy)： 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥 ，最常見(jiàn)的死亡原因。感染 ：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開(kāi)放等因素感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減任務(wù)肝硬化課件27臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝性腦病 （Hepatic Encephal臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰）： 特征：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。肝肺綜合征嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張 低氧血癥 三聯(lián)癥低氧血癥 呼吸困難 任務(wù)肝硬化課件2

9、8臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰）： 嚴(yán)重肝病肺血管臨床表現(xiàn)并發(fā)癥原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛 腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病?？紤]任務(wù)肝硬化課件29臨床表現(xiàn)并發(fā)癥原發(fā)性肝癌電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂考慮任務(wù)肝硬化實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血常規(guī) 肝功能 免疫功能 腹水檢查代償期 多正常多正?；蜉p度異常失代償期 貧血脾亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞 血小板 PT延長(zhǎng)ALT AST膽固醇酯A A/G倒置TBIL DBILI、III、IV型膠原細(xì)胞免疫：T細(xì)胞體液免疫 ：IgG 非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標(biāo)記+ 漏

10、出液自發(fā)性腹膜炎： 滲出液結(jié)核性腹膜炎：淋巴細(xì)胞為主 任務(wù)肝硬化課件30實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血常規(guī) 肝功能 免疫功能 腹水檢Xray蟲(chóng)蝕樣改變?nèi)蝿?wù)肝硬化課件31Xray蟲(chóng)蝕樣改變?nèi)蝿?wù)肝硬化課件31任務(wù)肝硬化課件32任務(wù)肝硬化課件32知識(shí)點(diǎn)鏈接 患者，男，40歲。面色灰暗，頸部及胸部有蜘蛛痣，近期反復(fù)牙齦出血。查：血紅蛋白80g/L,白細(xì)胞4.0 ，肝功能ALT40U，白蛋白36g/L，球蛋白35g/L，出血原因最可能是A 凝血因子減少 B 肝硬化代償期 c 營(yíng)養(yǎng)不良D 過(guò)敏反應(yīng) E 造血功能障礙任務(wù)肝硬化課件33知識(shí)點(diǎn)鏈接任務(wù)肝硬化課件33 診 斷 要 點(diǎn)1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓

11、升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)任務(wù)肝硬化課件34 診 斷 要 點(diǎn)1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓治療要點(diǎn)原則代 償 期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期.失代償期：對(duì)癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥.任務(wù)肝硬化課件35治療要點(diǎn)原則代 償 期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，治療要點(diǎn)腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：1限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日 2利尿劑： 安體舒通速尿100mg/d40mg/d最大劑量160mg/d 及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降0.5kg/天。原 則：小劑量開(kāi)始，速度宜緩， 防止低鉀400mg/d

12、任務(wù)肝硬化課件36治療要點(diǎn)腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：1治療要點(diǎn)腹水治療3放腹水+輸注白蛋白 4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次 輸注鮮血，白蛋白等。適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周同時(shí)輸注白蛋白40g/次任務(wù)肝硬化課件37治療要點(diǎn)腹水治療3放腹水+輸注白蛋白適應(yīng)癥：大量腹水，需治療要點(diǎn)腹水治療5腹水濃縮回輸：5000ml透析濃縮成500ml6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等 7. 并發(fā)癥的處理禁 忌：感染性或癌性腹水 并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂任務(wù)肝硬化課件38治療要點(diǎn)腹水治療禁 忌：感染性或癌性腹

13、水 并發(fā)癥：發(fā)護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷 1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的食欲減退、 消化吸收障礙有關(guān) 2、體液過(guò)多：與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的 水鈉潴留有關(guān)任務(wù)肝硬化課件39護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷 任務(wù)肝硬化課件39 護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷 1、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病 等2、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān) 3、有感染的危險(xiǎn) ：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān) 4、活動(dòng)無(wú)耐力 ：與肝功能減退有關(guān) 5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、 水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)任務(wù)肝硬化課件40 護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷 任務(wù)肝硬化課件40護(hù)理措施一、休息和體位:減輕病人能量消耗，減

14、輕肝臟負(fù)擔(dān)，有助于肝細(xì)胞修復(fù)。 代償期可參加輕體力工作，減少活動(dòng)量。失代償期多臥床休息，盡量取平臥位以增加肝，腎血流量 。大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼吸困難。任務(wù)肝硬化課件41護(hù)理措施一、休息和體位:代償期可參加輕體力工作，減少活動(dòng)量。 護(hù)理措施二、飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時(shí)調(diào)整。戒煙、忌酒。蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚(yú)、雞肉、豬瘦肉為主。 維生素：多食富含Vc的新鮮蔬菜和水果等。限制水鈉：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，進(jìn)水量限制在1000ml/d。避免損傷曲張的靜脈 ：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、 粗纖維多和較硬的食物 。任務(wù)肝硬化課件42

15、護(hù)理措施二、飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消 護(hù)理措施1、體位：取半臥位2、避免腹內(nèi)壓突然劇增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。3、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)：測(cè)腹圍、體重5、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者： 術(shù)前說(shuō)明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷 術(shù)中及術(shù)后觀察有無(wú)不適反應(yīng) 術(shù)畢用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察三、腹水的護(hù)理任務(wù)肝硬化課件43 護(hù)理措施1、體位：取半臥位三、腹水的護(hù)理任務(wù)肝硬化課件 護(hù)理措施四、心理支持 精神上給予病人安慰和支持 。消極悲觀，絕望心理加強(qiáng)巡視，及時(shí)干預(yù)，防意外發(fā)生。任務(wù)肝硬化課件44 護(hù)理措施四、心理支持 任務(wù)肝硬化課件44

16、 護(hù)理措施五、食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合 1、立即準(zhǔn)備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和靜脈切開(kāi)包等。2、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安靜。3、安慰病人及家屬以消除恐懼心理，及時(shí)清除嘔吐物及其污染物品，保持床單位的整潔。4、立即建立靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，迅速補(bǔ)充血容量。5、對(duì)應(yīng)用腦垂體后葉素的病人，應(yīng)注意靜脈輸液速度，以及有無(wú)惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲。6、密切觀察血壓、脈搏、面色等變化，觀察嘔吐物及糞便量、顏色和性質(zhì)，有無(wú)肝昏迷先兆。應(yīng)做好特別護(hù)理記錄。7、需用雙氣囊三腔管壓迫止血者，按雙氣囊三腔管應(yīng)用護(hù)理。任務(wù)肝硬化課件45 護(hù)理措施五、食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合 任 護(hù)理措施六、健康指導(dǎo)1、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力。2、飲食指導(dǎo)：向其說(shuō)明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃。3、用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑。觀察藥物療效、不良反映 。4、心理指導(dǎo)：保持愉快心情，樹(shù)立治病信心。5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的 主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)， 及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和檢查肝功能。任務(wù)肝硬化課件46 護(hù)理措施六、健康指導(dǎo)任務(wù)肝硬化課件46預(yù) 后酒精性循環(huán)障礙肝硬化，預(yù)后較肝炎后肝硬化為好。膽汁性2. 死亡原因