心功能評定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講課件

1、心功能評定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講課件心功能評定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講課件心功能評定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講課件心臟功能機械功能電生理功能神經(jīng)內(nèi)分泌功能心臟功能機械功能機械功能（泵血功能）舒張時容納靜脈血返回心臟收縮時把血液射入動脈至全身心跳每分鐘75次，每天10萬多次 射血每次70毫升，每分鐘約5升，每天7200升機械功能（泵血功能）舒張時容納靜脈血返回心臟心臟泵血功能具有強大的貯備能力 強體力勞動時，心率可達140160次/分，搏出量可增加到150ml/次，心排血量可達2530升，為靜息時的56倍 訓(xùn)練有素的運動員可達35升/分，為靜息時的8倍左右。心臟泵血功能具有強大的貯備能力心臟泵血作用由：心肌電活動能量代

2、謝機械收縮瓣膜活動四者相互聯(lián)系配合才得以實現(xiàn)。心肌細胞膜的節(jié)律性興奮過程是觸發(fā)心肌收縮反應(yīng)的始動因素，而心肌細胞興奮的產(chǎn)生和興奮的傳導(dǎo)是以心肌細胞膜的電活動為基礎(chǔ)的。心臟泵血作用由：心肌電活動多種病因可造成心肌細胞損害心肌細胞減少 心梗 心肌炎 應(yīng)力負荷過重 壓力負荷 容量負荷 心室重塑 心肌肥厚 心室擴大 心律失常多種病因可造成心肌細胞損害心肌細胞減少 心梗心肌細胞損害心功能不全(心力衰竭) 前向性心力衰竭后向性心力衰竭收縮期心力衰竭舒張期心力衰竭心肌細胞損害心功能不全(心力衰竭) 前向性心反映心臟功能特征的指標心率心輸出量每搏量左心室收縮末期容量左心室舒張末期容量射血分數(shù)心動周期心室收縮時

3、間心室舒張時間反映心臟功能特征的指標心率心臟重量冠脈血流量冠狀動脈血氧含量冠狀靜脈血氧含量心臟氧耗量心臟基礎(chǔ)氧耗量靜態(tài)效率心臟重量病史心血管疾病史全身疾病史曾經(jīng)接受過的治療目前治療病史心血管疾病史心功能評定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講課件體格檢查 重點檢查有無心源性呼吸困難、紫紺、靜脈淤滯等左右心功能不全的體征。 視診 觸診 叩診 聽診體格檢查 重點檢查有無心源性呼吸困難、紫紐約心臟病學(xué)會心功能分級一級：體力活動不受限二級：體力活動輕度受限三級：體力活動明顯受限四級：體力活動完全受限紐約心臟病學(xué)會心功能分級一級：體力活動不受限六分鐘步行試驗步行距離150米，嚴重心衰步行距離150-425米，中度心衰步行距

4、離426-550米，輕度心衰六分鐘步行試驗步行距離150米，嚴重心衰心電圖檢查 心肌缺血的心電圖表現(xiàn)主要為復(fù)極過程變化，如： ST段偏移 T波改變 U波改變 QT間期延長 有時出現(xiàn)QRS波變化心電圖檢查 心肌缺血的心電圖表現(xiàn)主要為復(fù)極過心肌缺血：冠狀動脈血流量相對或絕對減少，不能滿足機體代謝需要，心肌消耗其糖原儲備進行無氧代謝稱為心肌缺血心肌頓抑心肌壞死（梗死）心肌缺血：冠狀動脈血流量相對或絕對減少，不能滿足機體代謝需要冠狀動脈血流和心肌缺血心肌是一需氧器官，它與骨骼肌不同心肌不斷耗氧，因此必須在任何時間里都保持對氧供需的平衡心肌攝取氧的能力極強：動脈端95%氧含量靜脈端30%冠狀動脈血流和心

5、肌缺血心肌是一需氧器官，它與骨骼肌不同心肌缺血原因冠狀動脈粥樣硬化 粥樣斑塊使管腔變小，管壁硬化，血流量下降，當(dāng)冠脈血流量減少大于等于時，心臟負荷增加，就會發(fā)生心肌缺血。冠狀動脈痙攣，使血流下降或中斷冠狀動脈微血管病變（綜合癥）嚴重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全心肌缺血原因冠狀動脈粥樣硬化 粥樣斑塊使管腔變小，管壁心肌缺血發(fā)生的部位心內(nèi)膜下 因為心內(nèi)膜下心肌承受的壓力大心外膜下透壁性心肌缺血心肌缺血發(fā)生的部位心內(nèi)膜下 因為心內(nèi)膜下心肌承受的壓力大心功能評定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講課件心功能評定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講課件心功能評定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講課件心肌缺血的心電圖表現(xiàn)段下移:心內(nèi)膜下心肌缺血段抬高：心外膜下心肌缺

6、血或透壁性心肌缺血波高聳：心內(nèi)膜下心肌缺血波倒置：心外膜下心肌缺血心肌缺血的心電圖表現(xiàn)段下移:心內(nèi)膜下心肌缺血不同部位心肌缺血在心電圖導(dǎo)聯(lián)上的表現(xiàn)前壁前間壁高側(cè)壁后壁下壁右室不同部位心肌缺血在心電圖導(dǎo)聯(lián)上的表現(xiàn)前壁冠狀動脈造影檢查冠心病檢查的金標準發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)不同部位、不同程度的狹窄 -偏心性狹窄 -不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）：“餡大皮薄” -穩(wěn)定斑塊冠狀動脈造影檢查冠心病檢查的金標準心功能評定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講課件心臟超聲 超聲心動圖檢查無創(chuàng)且可反復(fù)測定，不僅能夠直接觀察心臟和大血管的結(jié)構(gòu)，也可以隨著心動周期的變化推算心臟泵血功能、收縮功能和舒張功能。 心臟超聲 1左室每搏排血量（SV）和心排血量（

7、CO） 應(yīng)用超聲測量心臟內(nèi)徑等數(shù)據(jù)，然后通過公式計算出SV和CO，心搏出量增高見于各種高搏出量狀態(tài)，降低見于心功能不全或失血、休克狀態(tài)。 2射血分數(shù)（EF） 即每搏量占左室舒張末期容量(EDV)的百分比，反映左室的排血效率。射血分數(shù)可以用于評估心肌的收縮功能，射血分數(shù)的變化可以反映心肌收縮力的改變。泵血功能測定泵血功能測定 50%75%為輕度降低 35%49%為中度降低 34%以下為明顯降低 通常認為EF低于58%可以考慮為異常:通常認為EF低于58%可以考慮為異常:其他左室收縮功能，還可以通過測定左室短軸縮短率和左室向心縮短率，以及左室局部收縮功能而獲得。左室舒張功能和右心功能也可以通過多普

8、勒超聲、M型及二維超聲心電圖測出。其他左室收縮功能，還可以通過測定左室短軸縮短率和左室向心縮短放射性核素掃描測定左心室功能利用201T1和99TC通過門控心肌顯像獲得左室舒張和收縮期圖像，從而可以計算出不同的左室功能參數(shù)、左室腔與心肌計數(shù)比值和肺心計數(shù)比值等，亦可預(yù)測出心功能的比值。 放射性核素掃描測定左心室功能及心臟結(jié)構(gòu)檢查心臟功能檢查及心臟結(jié)構(gòu)檢查運動負荷試驗及運動心電圖評價心功能 運動負荷試驗及運動心電圖評價心功能 機體所有系統(tǒng)，包括心血管系統(tǒng)，都具有巨大的儲備能力。運動負荷試驗是通過一定負荷量的生理運動，了解病人的生理及病理變化。某些在靜止時難以被檢出的心臟功能異常，在運動時由于負荷增

9、加而表現(xiàn)出異常，通過運動心電圖的檢測、記錄而得以發(fā)現(xiàn)。（一）原理機體所有系統(tǒng)，包括心血管系統(tǒng)，都具有巨大的儲備能力。運動負荷人體運動一般有兩種類型，即等長運動和等張運動。在日常情況下，常是兩種運動的混合而以某種運動為主。等長運動是肌肉做功時，肌肉長度保持基本不變，而肌肉張力明顯增高，導(dǎo)致外周血管阻力顯著增加，從而引起血壓明顯升高，心臟后負荷增加，使冠脈和骨骼肌血管阻力增加，冠脈灌注減少。人體運動一般有兩種類型，即等長運動和等張運動。在日常情況下，等張運動即肌肉做功時，肌肉張力保持相對恒定，肌肉長度呈有規(guī)則地舒縮。步行、跑步、游泳等是典型的等張運動。等張運動時，骨骼肌及冠狀血管是擴張的，血壓輕度

10、升高時因心排出量增加，冠脈血流量和流速是增加的。等張運動最符合人體的生理條件，是健康人和心血管病人宜采用的運動形式。等張運動即肌肉做功時，肌肉張力保持相對恒定，肌肉長度呈有規(guī)則（二）心電圖運動試驗的 類型（二）心電圖運動試驗的 類型心功能評定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講課件活動平板運動是所有目前常用的器械運動中引起心肌氧耗最高的運動方式。活動平板運動是最接近理想的生理運動方式，等長運動的成分可降至最小?；顒悠桨宓娜秉c，主要是由于肌肉活動及軟組織的彈性作用使心電圖記錄有一定的干擾。、活動平板運動試驗活動平板運動是所有目前常用的器械運動中引起心肌氧耗最高的運動2、踏車運動試驗（自行車測力計）坐位踏車運動試驗的

11、突出優(yōu)點在于心電圖記錄干擾少。其缺點是需要病人主觀的配合，當(dāng)病人較累時不易保持穩(wěn)定的工作量。在每一階段開始增加負荷量時，易形成等長運動，而負荷量易呈“跳躍式”增加，無充分的“清醒”過程，應(yīng)注意避免。2、踏車運動試驗（自行車測力計）坐位踏車運動試驗的突出優(yōu)點在二級梯運動試驗是最簡便安全的運動方式,但該試驗很難達到最大心肌耗氧量，因此陽性率偏低，不能在運動中得到滿意的心電圖，且運動量增加缺少足夠的“清醒作用”，故現(xiàn)已很少被采用。3、二級梯運動試驗二級梯運動試驗是最簡便安全的運動方式,但該試驗很難達到最大心（三）心電圖運動試驗 的方案（三）心電圖運動試驗運動強度分級: 一級能耗值為5Met，相當(dāng)于1

12、7.5ml/kgmin氧耗，此做功負荷相當(dāng)于NYHA心功能分級的級； 二級相當(dāng)于7-8Met； 三級相當(dāng)于10Met； 四級相當(dāng)于14Met。Bruce方案運動強度分級:Bruce方案為恒速變斜率試驗，每一級斜度增加2.5，耗能增加1Met，故總做功量較小，對健康人或可疑病人顯然運動量較輕，需較長時間才能達到預(yù)期心率，但對病重患者則較適宜，病人易耐受，也能較精確定測定缺血閾值。2、Naughton方案為恒速變斜率試驗，每一級斜度增加2.5，耗能增加1Met，近似恒速變斜，每級斜率增加3.5，耗能增加1Met，和Naughton方案類似。3、Web方案近似恒速變斜，每級斜率增加3.5，耗能增加1

13、Met，和Na4、ACIP和其改良方案（mACIP）每2分鐘一級，每級耗能1.5Met。特點是運動負荷增加較平緩，心率和氧耗增加呈線性相關(guān)。因此發(fā)生ST段壓低的時間和心率范圍測定較準確，可較其他方案更精確地測定缺血閾值。此方案對已知冠心病病人了解其病情進展情況有獨特的優(yōu)點。MACIP則更適用于老年和體弱病人。4、ACIP和其改良方案（mACIP）每2分鐘一級，每級耗能（四）運動時心肌缺 血的表現(xiàn)（四）運動時心肌缺 1、胸部不適在運動引起ST段壓低的病人中，約1/2的病人感到胸部不適，如運動試驗時出現(xiàn)典型心絞痛則更有價值，提示存在顯著的冠脈病變。運動試驗時心絞痛的典型部位在胸骨后、肋間隙和前頸部

14、包括咽喉部。疼痛可放射至肩部、前臂、肘部、頸上部及下頜。運動引起的心絞痛常隨運動負荷增加而加重，終止運動才能緩解。故作每次運動試驗中都應(yīng)記錄下病人胸部不適的癥狀及其特點。1、胸部不適在運動引起ST段壓低的病人中，約1/2的病人感到2ST段偏移有無ST段偏移是運動試驗是否引起缺血的主要指征。ST段抬高常常是心外膜下或透壁缺血所致。ST段下移則可能是心內(nèi)膜下缺血引起的。如ST段抬高，抬高的ST段凹面向上，且常出現(xiàn)在除aVR和V1以外的所有胸前導(dǎo)聯(lián)。冠脈粥樣硬化并不是引起心內(nèi)膜下心肌缺血的唯一原因，任何原因引起的左室高電壓都能在運動時引起心內(nèi)膜下心肌缺血和ST段壓低，注意加以鑒別。2ST段偏移有無S

15、T段偏移是運動試驗是否引起缺血的主要指征心功能評定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講課件心功能評定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識宣講課件3、心律失常運動試驗時引起的心律失常，可以是竇性心動過速、房性心律失常、交界性心律失常和室性心律失常。最常見到是室性早搏，其發(fā)生原因尚不清楚，但心肌缺血是誘因之一。如無其他明確的心肌缺血依據(jù)，則運動試驗時出現(xiàn)的心律失常不一定是因心肌缺血所致。 在冠心病病人中運動性心律失常的發(fā)生率3倍于正常健康者。如運動性心律失常同時伴ST段壓低或在心肌梗塞后的病人中出現(xiàn)，則較單呈ST段改變的病人有更為嚴重的冠脈病變。3、心律失常運動試驗時引起的心律失常，可以是竇性心動過速、房4、心臟最大泵功能降低在無限制運動能力的殘疾或無貧血、嚴重肺氣腫等其他系統(tǒng)病變的病人，也無瓣膜性病變、心肌炎、心肌病等其他心血管疾病，而不能達到穩(wěn)定的心臟做功的正常水平，則表明存在嚴重的冠脈病變。在輕度運動時出現(xiàn)血壓下降，通常反映存在進行性冠脈狹窄。如運動引起左室全部或大部缺血則會引起心臟的多方面功能受損。 4、心臟最大泵功能降低在無限制運動能力的殘疾或無貧血、嚴重肺（五）心電圖運動試驗的 適應(yīng)證和禁忌證 （五）心電圖運動試驗的 適應(yīng)證和禁忌證1. 運動試驗的應(yīng)用已知冠心病，尤其是在急性發(fā)作后，如心絞痛或心肌梗塞后、冠脈成形術(shù)或冠脈搭橋術(shù)后判斷其預(yù)后;了解功能情況，包括對各種治療措施的效果，如抗心絞痛治療、抗心律失常藥物