從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略課件

1、從動脈粥樣硬化形成機制結(jié)合新指南看調(diào)脂治療策略 從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略1從動脈粥樣硬化形成機制結(jié)合新指南看調(diào)脂治療策略 內(nèi)容2臨床調(diào)脂治療的瓶頸和新的膽固醇治療指南解讀1動脈粥樣硬化形成機制3降低LDL-C與降低心血管事件的關(guān)系從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略2內(nèi)容2臨床調(diào)脂治療的瓶頸和新的膽固醇治療指南解讀1動脈粥樣硬正常動脈內(nèi)膜結(jié)構(gòu)中型肌彈力動脈Nature.2000. 407, 233-241從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略3正常動脈內(nèi)膜結(jié)構(gòu)中型肌彈力動脈Nature.2000. 4Braunwalds Heart Disease A Textbook of Car

2、diovascular MedicineNINTH EDITIONLDL-C是導致動脈粥樣硬化形成的始動因素從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略4Braunwalds Heart Disease LDL-氧化的LDL作用從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略5氧化的LDL作用從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略5Native LDLox-LDL結(jié)合慢結(jié)合快LDL-RSR-A表達減少功能下調(diào)表達增加功能上調(diào)巨噬細胞Daniel S, et al. Nature Medicine. 2002 Nov; 8(11):1211-7巨噬細胞的保護性吞噬作用從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略6Native

3、 LDLox-LDL結(jié)合慢結(jié)合快LDL-RSR-脂蛋白顆粒直徑 50- 80mg/dL）內(nèi)皮下基質(zhì)的特性（蛋白多糖）內(nèi)皮屏障完整性 暴露時間影響脂蛋白內(nèi)皮下沉積的因素Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:2162-2167 Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995 May ; 15(5): 551561.從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略7脂蛋白顆粒直徑 75nm（LDL20-30）影響脂蛋白內(nèi)LDL-C在動脈粥樣硬化形成機制中的作用LDL-C是動脈粥樣硬化形成的始動因素影響LDL-C內(nèi)皮下沉積的因素:脂蛋白顆粒大小,脂蛋

4、白顆粒濃度,暴露內(nèi)皮下基質(zhì)的特性以及內(nèi)皮屏障完整性 LDL-C的沉積導致內(nèi)皮功能損傷以及炎性標志物表達增加 從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略8LDL-C在動脈粥樣硬化形成機制中的作用LDL-C是動脈粥樣2013 IAS血脂管理建議LDL是動脈粥樣硬化形成和發(fā)展所必需的從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略92013 IAS血脂管理建議LDL是動脈粥樣硬化形成和內(nèi)容2臨床調(diào)脂治療的瓶頸和新的膽固醇治療指南解讀1動脈粥樣硬化形成機制形成機制3降低LDL-C與降低心血管事件的關(guān)系從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略10內(nèi)容2臨床調(diào)脂治療的瓶頸和新的膽固醇治療指南解讀1動脈粥樣硬Lancet 201

5、2：5歲男孩 AMILancet 2012; 379: 1330從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略11Lancet 2012：5歲男孩 AMILancet 201Mendelian Randomization（孟德爾隨機研究）符合條件的入選人群與LDL-C相關(guān)的SNP 隨機分配等位基因LDL-C的平均差異CHD 結(jié)果:心血管死亡, MI, 冠心病血運重建長期隨訪在孕育階段的隨機分配應(yīng)該是可促成已知和未知混雜因素的平均分配遺傳較低LDL的基因類似于在出生時即隨機接受降LDL治療，遺傳其它等位基因者類似于隨機接受常規(guī)治療。J Am Coll Cardiol 2012;60:26319從動脈粥樣硬

6、化形成機制看調(diào)脂治療策略12Mendelian Randomization（孟德爾隨機調(diào)整為降低每單位LDL-C降低 LDL-CORCHD(95% CI)RRR(95% CI)1.0mmol/L(38.7mg/dl)0.46(0.41-0.52)54%(48-59)0.5mmol/L(19.3mg/dl)0.68(0.64-0.71)32%(29-36)0.25mmol/L(9.7mg/dl)0.82(0.80-0.85)18%(15-20)0.125mmol/L(4.8mg/dl)0.91(0.90-0.92)9%(8-10)Mega-mRCTN=312.321（多種 SNPs 的非重疊數(shù)據(jù)

7、）0.40.50.60.70.80.91.0*SNPs prioritized for inclusion in mega-mRCT by inverse variance of summary OR adjusted per unit lower LDL-C*Objective: More precisely quantity the effect of lifelong exposure to each unit lower LDL-C on risk of CHDJ Am Coll Cardiol 2012;60:26319從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略13調(diào)整為降低每單位LDL-

8、C降低 LDL-CORCHD(95%Proportional reduction in event rate (SE)50%40%30%20%10%0%-10%0.51.01.52.0Reduction in LDL cholesterol (mmol/L)21%Major Vascular EventsCTT：LDL-C降低與主要血管事件LDL-C每降低1mmol/l，MVE風險降低20%Lancet 2005；366：1267-78從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略14Proportional reduction in even調(diào)整為降低每單位LDL-C降低LDL-CORCHD(95%

9、CI)RRR(95% CI)1.0mmol/L(38.7mg/dl)mRCT0.46(0.41-0.52)54%(48-59)Statin MA0.76(0.74-0.78)24%(22-26)0.5mmol/L(19.3mg/dl)mRCT0.68(0.64-0.71)32%(29-36)Statin MA0.87(0.86-0.88)13%(1-14)0.25mmol/L(9.7mg/dl)mRCT0.82(0.80-0.85)18%(15-20)Statin MA0.93(0.92-0.94)7%(6-8)0.125mmol/L(4.8mg/dl)mRCT0.91(0.90-0.92)9

10、%(8-10)Statin MA0.97(0.96-0.97)3%(3-4)他汀的獲益并未超越LDL-C降低帶來的獲益p=8.43 10-19*開始他汀隨機化治療的平均年齡: 63 years0.40.50.60.70.80.91.0J Am Coll Cardiol 2012;60:26319從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略15調(diào)整為降低每單位LDL-C降低LDL-CORCHD(95% N Engl J Med. 2005 Apr 7;352(14):1425-35Am J Cardiol. 2007 Sep 1;100(5):747-52TNT研究:心血管獲益來自于LDL-C的降低TN

11、T研究事后分析顯示心血管事件的獲益來自于LDL-C的降低，而不是應(yīng)用的藥物劑量。從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略16N Engl J Med. 2005 Apr 7;352(1LDL-C降低與抗炎作用：LDL-C降低與CRP降低呈線性關(guān)系J Am Coll Cardiol 2007;49:20039 Statin Only Statin+ Eze Eze Only Niacin Fibrate Fish Oil Diet共納入23個對照研究，包括57個干預(yù)組的Meta分析從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略17LDL-C降低與抗炎作用：LDL-C降低與CRP降低呈線性共6項研究被納入，總?cè)?/p>

12、數(shù)為213人兩組的FMD改變并無差別（FMD平均差別為0.22%， P=0.68）兩組之間的LDL-C下降和CRP之間沒有差別結(jié)論：根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，小劑量他汀和依折麥布的聯(lián)合和大劑量他汀對于內(nèi)皮功能的影響是類似的。J CARDIOVASC PHARMACOL THER published online 18 June 2012LDL-C降低與內(nèi)皮功能：大劑量他汀vs他汀聯(lián)合依折麥布對于內(nèi)皮功能的影響的薈萃從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略18共6項研究被納入，總?cè)藬?shù)為213人J CARDIOVASC 旨在評估LDL-C降低與5年非致死性MI以及CHD死亡的相對風險減少之間的關(guān)系。共納入5個生

13、活方式改變研究、3個膽汁酸螯合劑研究、1個手術(shù)研究、10個他汀研究，共計81,859例樣本。生活方式改變、膽汁酸螯合劑、手術(shù)以及他汀的研究（虛線），實線為斜率=1。每個研究相應(yīng)的風險減少以及95%可信限在圖中標示為陰影。Robinson JG et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46(10):18551862.非致死性MI和CHD相對風險的減少, %20100806040200LDL-C降低, %253015354020LondonOsloMRCLos AngelesUpjohnLRC NHLBIPOSCH4SbWOSCOPSbCAREbLIPIDbAF/TexCap

14、sbHPSbALERTbPROSPERbASCOT-LLAbCARDSb降低LDL-C幅度相同降低心血管風險相似從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略19旨在評估LDL-C降低與5年非致死性MI以及CHD死亡的相對啟示 CONCLUSION：The pleiotropic effects of statins do not seem to contribute an additional cardiovascular risk reduction benefit beyond that expected from the degree of LDL-C lowering observed in

15、other trials that primarily lowered LDL-C. -Robinson JG, et al. 結(jié)論：與其他降LDL-C的研究相比，所謂的他汀多效性并沒有帶來超越LDL-C降幅以外的心血管危險的降低。Robinson JG et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46(10):18551862.從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略20啟示 CONCLUSION：The pleiotropi內(nèi)容2臨床調(diào)脂治療的瓶頸和新的膽固醇治療指南解讀1動脈粥樣硬化形成機制3降低LDL-C與降低心血管事件的關(guān)系從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略21內(nèi)容2

16、臨床調(diào)脂治療的瓶頸和新的膽固醇治療指南解讀1動脈粥樣硬中國人群膽固醇水平呈上升趨勢a. Circulation published online April 9, 2012. b. European Heart Journal (2012) 33, 213220.a中國2002年居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查，n=49252b2007-2008年中國國家糖尿病和代謝紊亂研究，n=46239(年齡20歲)ab從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略22中國人群膽固醇水平呈上升趨勢a. Circulation p第二次中國臨床血脂控制狀況調(diào)查：總達標率僅為34%，高危/極高?；颊哌_標率更低中華心血管病雜志20

17、07;35:420-7.查閱2004-2006年開始服調(diào)脂藥物，且同一藥物同一劑量維持2個月的2237名患者病例資料，根據(jù)美國2004年NCEP ATP指南的目標值（達標目標值：極高危LDL-C 70mg/dl；高危LDL-C100md/dl；中高危LDL-C130md/d（可選目標100md/dl）；中危LDL-C130md/dl；低危LDL-C160md/dl）計算血脂控制達標率從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略23第二次中國臨床血脂控制狀況調(diào)查：總達標率僅為34%，高危/中國CHD患者LDL-C達標狀態(tài)基線及他汀治療6.4 26.5個月后LDL-C 水平LDL-C 達標率（%）: Hi

18、gh Risk 2.6 mmol/L; Very High Risk 1 2.6 mmol/L; Very High Risk 2 1.82 mmol/LN=1,171N=3,607N=1,171N=3,607N=3,607中國膽固醇教育計劃（CCEP）：52個中心，6個城市，共納入4778例門診CHD患者，調(diào)查其血脂水平、他汀治療率及LDL-C達標率。Circ J 2008; 72:2040-2045100mg/dl70mg/dl從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略24中國CHD患者LDL-C達標狀態(tài)基線及他汀治療6.4 22011 ESC/EAS血脂異常管理指南確診心血管疾病陳舊性心梗急性

19、冠脈綜合癥(ACS)冠脈血運重建(PCI或CABG)缺血性卒中外周動脈疾病(PAD)2型糖尿病或1型糖尿病靶器官損傷的患者中重度慢性腎臟疾?。℅FR60mL/min/1.73m3）10年心血管風險SCORE評分10%LDL-C目標值70mg/dL和/或降幅50%European Heart Journal 2011;32:17691818.對于以下極高?；颊邚膭用}粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略252011 ESC/EAS血脂異常管理指南LDL-C目標值70前瞻性研究結(jié)果顯示：LDL-C降至70mg/dL以下，極高?；颊邿o事件生存比例增加Expert Opin. Pharmacother. 20

20、11;12(10):1481-1489.無心血管事件率隨訪時間（年）極高?；颊週DL-C降至70mg/dLLDL-C70mg/dLP0.0011.00.80.60.40.20.00.01.02.03.04.0從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略26前瞻性研究結(jié)果顯示：LDL-C降至70mg/dL以下，極高危只有少數(shù)大劑量他汀單藥治療能達到LDL-C 50%的降幅Weng TC, et al. J Clin Pharm Ther 2010;35:139-151.阿托伐他汀 氟伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀他汀類藥物的系統(tǒng)性回顧和薈萃分析*本研究系統(tǒng)的回顧了多種他汀類藥

21、物的有效性和安全性，包括75項頭對頭項研究，其中62項研究比較了兩種不同的他汀類，4項研究比較了3種不同的他汀類，6項研究比較了4種他汀類，另有3項研究同時比較了5種他汀類。注：橫坐標的字母分別是各種他汀類藥物名稱的縮寫，數(shù)字代表給藥劑量（mg）從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略27只有少數(shù)大劑量他汀單藥治療能達到LDL-C 50%的降幅他汀“6原則”的存在決定難以通過提高劑量使降脂達標Knopp RH.N Engl J Med. 1999;341(7):498-511. Stein E. Am J Cardiol. 2002;89(5A):50C-57C.降低6%010305080他汀劑量

22、 (mg)LDL-C降低 (%)他汀“6原則”20407060進一步降低約18%的LDL-C8倍劑量降低6%降低6%從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略28他汀“6原則”的存在決定難以通過提高劑量使降脂達標Knop藥物相關(guān)不良事件OR95% CIZPOR 和 95% CI任何不良事件1.4371.329-1.5539.1310.001任何需停用他汀的不良事件1.2821.182-1.3906.0080.001肝功能試驗異常 AST/ALT3ULN)4.4843.265-6.1599.2680.001肌酸磷酸激酶10ULN9.9721.276-77.9192.1920.028橫紋肌溶解癥1.66

23、10.604-4.5700.9830.326總計1.4131.337-1.49312.2870.001藥物因素：大劑量他汀治療顯著增加不良反應(yīng)薈萃分析結(jié)果顯示：使用大劑量他汀顯著增加藥物相關(guān)不良反應(yīng) Silva M, et al. Clin Ther 2007;29:253-260.0.10.51.02.05.010.00.2大劑量治療更佳中等劑量治療更佳從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略29藥物相關(guān)不良事件OR95% CIZPOR 和 95% CI任藥物因素：對于他汀類藥物反應(yīng)的個體差異很大順應(yīng)性差飲食習慣藥物的劑量和調(diào)整合并的藥物治療LDL-受體基因變異apo-B-100基因變異PCSK

24、9基因變異膽固醇生物合成的速度膽固醇吸收的速度apoE 多態(tài)性O(shè)ATP 多態(tài)性內(nèi)源性因素（基因決定）外源性因素從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略30藥物因素：對于他汀類藥物反應(yīng)的個體差異很大順應(yīng)性差LDL-強化降脂的理念臨床實踐中應(yīng)明確：強化降脂不是選擇大劑量他汀，而是目標的強化強化降脂=目標強化強化降脂大劑量他汀從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略31強化降脂的理念臨床實踐中應(yīng)明確：強化降脂不是選擇大劑量他汀Kesaniemi YA, et al. Eur J Clin Invest 1987;17:391-395LDL-C50 45 403 4 5 （mmol/L）=與最低十分位數(shù)的差異

25、 （P0.02）115 154 192 (mg/dL)血漿LDL-C水平與膽固醇吸收正相關(guān)膽固醇吸收（%）從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略32Kesaniemi YA, et al. Eur J Cl高膽固醇吸收的人群不能單從他汀的治療中獲益4S研究亞組分析結(jié)果顯示： Miettinen TA, et al. BMJ 1998;316:112730膽固醇吸收比例4分位I148膽甾烷醇(102 mmol/mol 膽固醇)434例冠心病患者使用辛伐他?。?0-40mg/天）治療5年3個月與安慰劑對照的心血管事件風險N=868高膽固醇吸收水平的冠心病患者心血管事件發(fā)生風險并沒有減低膽固醇水平(m

26、mol/l)LDL-C水平(mmol/l)HDL-C水平(mmol/l)辛伐他丁6.45安慰劑(n=106)(n=111)4.501.186.674.711.15辛伐他丁6.64安慰劑(n=106)(n=111)4.701.196.624.701.19辛伐他丁6.60安慰劑(n=113)(n=104)4.681.256.514.581.21辛伐他丁6.60安慰劑(n=110)(n=107)4.681.326.654.711.33從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略33高膽固醇吸收的人群不能單從他汀的治療中獲益4S研究亞組分析結(jié)2013 AHA/ACC 降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCV

27、D）膽固醇治療指南更新Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略342013 AHA/ACC 降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ㄐ轮改弦鉀Q的三個關(guān)鍵問題Critical Questions（CQ）CQ1: 在ASCVD二級預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標值的證據(jù)？3W：Who should get which therapy at what intensity誰應(yīng)該接受哪類藥物的何種強度的治療？CQ2:在ASCVD一級預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標值的證據(jù)？CQ3: 在

28、ASCVD一級/二級預(yù)防的血脂管理中，哪些因素影響調(diào)脂藥物的降脂水平、有效性及安全性？Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略35新指南要解決的三個關(guān)鍵問題Critical Questio36NCEP ATP IIIAHA/ACC公布時間2001 年公布（2004年更新）2013年制定目的降低CHD風險降低ASCVD風險，包括CHD、 卒中/TIA、外周動脈疾病或血管重建風險評估風險分層 /主要風險因素以確定LDL-C目標Framingham 10年風險評分(CHD 死亡 +非致

29、死性MI)匯集隊列方程（致死或非致死性CHD + 致死或非致死性卒中）風險分層3 個主要風險分層（1）CHD或CHD風險等同；（2）2個風險因素且10年CHD風險20%；（3）0-1個風險因素且10年CHD風險 10%CHD風險等同：糖尿病、臨床CHD、癥狀性頸動脈疾病、外周動脈疾病四類他汀獲益人群: （1）確診ASCVD；（2）原發(fā)性 LDLC 190 mg/dL (4.9 mmol/L)；（3）無ASCVD的糖尿病 ；（4）無糖尿病或CVD， 但10年ASCVD風險7.5% 治療靶標LDL-C 作為首要靶標CHD 或 CHD 等同：100 mg/dL (2.6 mmol/L) (極高危患者

30、理想選擇 70 mg/dL 1.8 mmol/L)2個風險因素且10年CHD風險20%: 130 mg/dL (3.4 mmol/L) (如果風險10-20%理想選擇100 mg/dL 2.6 mmol/L), 0-1 個風險因素且10年風險10%: 160 mg/dL (50%) :阿托伐他汀 40 -80 mg瑞舒伐他汀20-40 mg治療推薦他汀 (或膽汁酸螯合劑或煙酸) 治療，達到LDL-C 目標最大耐受劑量他汀作為降低ASCVD 事件的一線選擇從ATP III 到ACC/AHA：新的改變從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略3636NCEP ATP IIIAHA/ACC公布時間2001

31、 新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設(shè)定LDL-C和非HDL-C治療靶目標值3注重一級預(yù)防的總體風險評估4更新了他汀治療的安全性推薦Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略37新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設(shè)定LDL-C和新指南確定的四類他汀獲益人群臨床存在ASCVD者 （包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動脈疾病或外周血管重建）原發(fā)性LDLC升高 190 mg/dL （4.9mmol/l）臨床無A

32、SCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDLC 70-189mg/dL 臨床無ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，但10年ASCVD 風險7.5% 者(匯集隊列風險方程，Pooled Cohort Risk Equations)Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略38新指南確定的四類他汀獲益人群臨床存在ASCVD者 （包括AC四類他汀獲益人群治療方案推薦ASCVD他汀獲益人群健康生活方式是ASCVD預(yù)防的基石。在未接受降膽固醇藥物治療的個體中，

33、年齡40-75歲，無臨床ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 mg/dL的個體，應(yīng)每4-6年評估一次10年ASCVD風險臨床ASCVDLDL-C190mg/dl糖尿病1或2型40-75歲21歲的成人（ATP定義）且是他汀治療候選人*高和中等強度他汀治療定義（參見表5）高強度降LDL-C50%的他汀日劑量中等強度降LDL-C 30%-50%他汀日劑量年齡75歲高強度他汀（如果不適用換用中等強度他?。┠挲g75歲 或不適用高強度他汀中等強度他汀高強度他?。ㄈ绻贿m用換用中等強度他?。┲械葟姸人≡u估10年ASCVD風險7.5%高強度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB從動脈粥樣硬化

34、形成機制看調(diào)脂治療策略39四類他汀獲益人群治療方案推薦ASCVD他汀獲益人群臨床ASC新指南推動治療模式的轉(zhuǎn)變：降低ASCVD事件新指南從LDL-C目標值到直接推薦有明確獲益證據(jù)的治療方案是更簡單、易操作的臨床實踐模式 對于四類他汀獲益人群，推薦大部分患者使用高強度他汀治療，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C達到某個目標值或減少動脈粥樣硬化從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略40新指南推動治療模式的轉(zhuǎn)變：降低ASCVD事件新指南從LDL不設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標值的原因1，RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強化治療，而不是逐步滴定到特定LDL-C

35、或非HDL-C目標值2，不清楚更低的治療目標值與另一較高目標值相比，能獲得的ASCVD風險降低的幅度大小。3，為了實現(xiàn)特定的目標，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明：盡管聯(lián)合治療可以進一步降低LDL-C，但未被證明能夠減少ASCVD事件Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略41不設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標值的原因1，RCTs清楚設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標值的局限性（一）使用LDL-C目標值可能會導致有循證證據(jù)的他汀治療不足（減量、停藥、換成弱他汀）

36、（因為達標了，會導致有循證證據(jù)的他汀治療未達最佳劑量）或?qū)е路撬∷幬铮ㄒ勒埯湶肌⒇愄?、煙酸）的過度治療（指南未推薦他汀治療同時加用非他汀類藥物常規(guī)用于ASCVD預(yù)防） （為了達到某一特定靶標，加用無RCTs獲益證據(jù)的非他汀類藥物）Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.從動脈粥樣硬化形成機制看調(diào)脂治療策略42設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標值的局限性（一）Stone 設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標值的局限性（二）“LDL-C達標值”的治療方法會使患者產(chǎn)生“像一個失敗者”的不必要的感覺場景一：許多LDL-C190mg/dL的家族性高膽固醇血癥患者無法達到LDL-C100mg/dL這個目標值，但是觀察性研究表明這些患者LDL-C下降50%就會有顯著的ASCVD事件降低場景二：糖尿病患者的LDL-C水平常常比無糖尿病患者的LDL-C水平更低，“目標值指導治療”常常會鼓勵醫(yī)生或患者使用未經(jīng)RCT證明有效的劑量更低的他汀劑量，同時為升高較低的HDL-C或降低高水平TG而添加非他汀治療。然而，在伴有DM的ASCVD一級/二級預(yù)防中，均證明高強度