檢體診斷全面版課件

1、檢體診斷第1頁/共48頁檢體診斷第1頁/共48頁 黃 疸第2頁/共48頁 黃 疸第2頁/共48頁目的要求1、掌握黃疸的病因?qū)W分類及各類黃疸的病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)。2、了解黃疸伴隨癥狀對(duì)病因診斷的意義。第3頁/共48頁目的要求第3頁/共48頁主要內(nèi)容1、黃疸的定義。2、膽紅素的正常代謝。3、黃疸的分類。4、溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁瘀積性黃疸的鑒別；病因的發(fā)病機(jī)制上的鑒別；臨床表現(xiàn)的區(qū)別血清膽紅素代謝實(shí)驗(yàn)室檢查方面的鑒別其它實(shí)驗(yàn)室檢查的鑒別5、黃疸伴隨癥狀對(duì)病因的診斷意義。第4頁/共48頁主要內(nèi)容第4頁/共48頁 黃疸是指血中膽紅素濃度增高超過34.2 mol/L (2.0mg/dl)，

2、使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。正常膽紅素最高為17.1mol/L(1.0mg/dl),其中結(jié)合膽紅素3.42 mol/L ,非結(jié)合膽紅素13.68 mol/L。膽紅素在 17.134.2 mol/L ,而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸。第5頁/共48頁 黃疸是指血中膽紅素濃度增高超過34.2 m膽紅素正常代謝示意圖第6頁/共48頁膽紅素正常代謝示意圖第6頁/共48頁 分類 按黃疸的發(fā)生機(jī)制分為： 溶血性黃疸； 肝細(xì)胞性黃疸； 膽汁淤積性黃疸； 先天性非溶血性黃疸。第7頁/共48頁 分類 按黃疸的發(fā)生機(jī)制分為：第7頁/共4 病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)第8頁/共4

3、8頁 病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)第8頁/共48頁 1溶血性黃疸第9頁/共48頁 1溶血性黃疸第9頁/共48頁 (1)病因和發(fā)生機(jī)制：溶血性黃疸常由各種溶血性疾病引起。如自身免疫性溶血性貧血、蠶豆病、錯(cuò)型輸血后的溶血、新生兒溶血、蛇毒、伯氨喹啉等引起的溶血。第10頁/共48頁 (1)病因和發(fā)生機(jī)制：溶血性黃疸常由各種溶血性疾病引溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖第11頁/共48頁溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖第11頁/共48頁 溶血時(shí)由于紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的代謝能力；另一方面，溶血性貧血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能減弱，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血

4、中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。第12頁/共48頁 溶血時(shí)由于紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過 (2)臨床表現(xiàn)：急性溶血時(shí)，常表現(xiàn)有突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢酸痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿似醬油色或濃茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎衰竭；慢性溶血時(shí)，癥狀多輕微，可有輕度或間歇性黃疸，常伴有貧血及脾腫大，多為遺傳性或家族性。第13頁/共48頁 (2)臨床表現(xiàn)：急性溶血時(shí)，常表現(xiàn)有突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、 溶血性黃疸一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。由于非結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素的形成也相應(yīng)的增加，故尿膽素增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。第14頁/共48頁 溶血性黃疸一般黃疸為輕度，呈淺檸檬

5、色。由于非結(jié)合膽紅 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總膽紅素增加，以非結(jié)合膽紅素為主；腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加，加之缺氧及毒素作用，肝功能減退，處理大量尿膽原的能力減弱，尿中尿膽原增多，但尿中無膽紅素；第15頁/共48頁 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：第15頁/共48頁 急性溶血時(shí)，尿中有血紅蛋白排出，故尿隱血試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)； 血液檢查除貧血外，尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等表現(xiàn)。第16頁/共48頁 急性溶血時(shí)，尿中有血紅蛋白排出，故尿隱血試驗(yàn)呈陽性0mg/dl),其中結(jié)合膽紅素3.由于非結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素的形成也相應(yīng)的增加，故尿膽素增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。按黃疸的發(fā)生機(jī)

6、制分為：確定是否黃疸 注意與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等的區(qū)別。因此，肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高。明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。輕、中度腫大，質(zhì)軟或中，表面光滑，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞。雖然未受損的肝細(xì)胞能將部分非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，但這些膽紅素可經(jīng)壞死的肝細(xì)胞周圍與血竇間隙1、黃疸伴發(fā)熱 ：急性膽管炎、肝膿腫、鉤體病、敗血癥、大葉性肺炎。先天性非溶血性黃疸。臨床表現(xiàn)的區(qū)別血清膽紅素代謝實(shí)驗(yàn)室檢查方面的鑒別其它實(shí)驗(yàn)室檢查的鑒別尿膽紅素試驗(yàn)陽性，尿膽原減少或缺如；8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查確定是否黃疸 注意與皮膚蒼黃

7、、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等的區(qū)別。2 mol/L ,而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸。血液檢查除貧血外，尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等表現(xiàn)。尿膽紅素試驗(yàn)陽性，尿膽原減少或缺如； 2肝細(xì)胞性黃疸第17頁/共48頁0mg/dl),其中結(jié)合膽紅素3. 2肝細(xì)胞性黃疸第 (1)病因和發(fā)生機(jī)制：肝細(xì)胞性黃疸由各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病引起，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、敗血癥等。第18頁/共48頁 (1)病因和發(fā)生機(jī)制：肝細(xì)胞性黃疸由各種使肝細(xì)胞廣泛肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖第19頁/共48頁肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖第19頁/共48頁 肝細(xì)胞的損傷，致使肝細(xì)

8、胞對(duì)膽紅素代謝能力降低，血中的非結(jié)合膽紅素增加。雖然未受損的肝細(xì)胞能將部分非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，但這些膽紅素可經(jīng)壞死的肝細(xì)胞周圍與血竇間隙第20頁/共48頁 肝細(xì)胞的損傷，致使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素代謝能力降低，血中的反流入血液中；或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。因此，肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高。第21頁/共48頁反流入血液中；或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)， (2)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)各異。如急性病毒性肝炎引起者，多有乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛、肝腫大伴有明顯壓痛等；肝硬化

9、病人多有消瘦，?？梢娭┲腽?，第22頁/共48頁 (2)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)各異。如急性病毒性肝肝可變小、質(zhì)硬而無明顯壓痛，且有腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水等門脈高壓征。嚴(yán)重肝病時(shí)尚有出血傾向，甚至昏迷。 肝細(xì)胞性黃疸時(shí)皮膚、粘膜一般呈淺黃至深黃色。第23頁/共48頁肝可變小、質(zhì)硬而無明顯壓痛，且有腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水等 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查： 血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加； 尿中結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽性，尿膽原可因肝功能障礙而增高。但在疾病高峰期因肝內(nèi)膽汁淤積，尿膽原反可減少； 血液檢查有不同程度的肝功能損害。第24頁/共48頁 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查： 血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅 3膽汁

10、淤積性黃疸第25頁/共48頁 3膽汁淤積性黃疸第25頁/共48頁 (1)病因和發(fā)生機(jī)制：膽汁淤積性黃疸由膽管阻塞、膽汁排泄障礙所致，可分為肝內(nèi)性或肝外性。前者見于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲基睪丸素等)、第26頁/共48頁 (1)病因和發(fā)生機(jī)制：膽汁淤積性黃疸由膽管阻塞、膽膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖第27頁/共48頁膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖第27頁/共48頁原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支睪蟲病)；后者可由急性膽囊炎、膽總管的結(jié)石、蛔蟲、炎癥水腫及腫瘤等阻塞所引起。第28頁/共48頁原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支睪蟲病

11、膽管阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流人血中。藥物引起的膽汁淤積是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。第29頁/共48頁 膽管阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，導(dǎo)致小膽管與 (2)臨床表現(xiàn)：急性膽囊炎、膽石癥病人，起病急驟，常伴有發(fā)熱、右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、膽囊區(qū)明顯壓痛、黃疸和白細(xì)胞增多等；胰頭癌所致者，起病緩慢，黃疸呈進(jìn)行性加重，晚期出現(xiàn)腹痛、消瘦、乏力等。第30頁/共48頁 (2)臨床表現(xiàn)：急性膽囊炎、膽石癥病人，起病急驟，常 膽汁淤積性黃疸時(shí)，皮膚呈暗黃色，嚴(yán)重者皮膚呈黃

12、綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過緩，尿色深，糞便顏色淺灰或呈白陶土色。由于腸道缺乏膽汁，脂溶性維生素K吸收障礙，可引起出血傾向。第31頁/共48頁 膽汁淤積性黃疸時(shí)，皮膚呈暗黃色，嚴(yán)重者皮膚呈黃綠色， (3)實(shí)驗(yàn)室檢查： 血清結(jié)合膽紅素增加； 尿膽紅素試驗(yàn)陽性，尿膽原減少或缺如； 血清堿性磷酸酶及總膽固醇均增高。第32頁/共48頁 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查： 血清結(jié)合膽紅素增加； 4先天性非溶血性黃疸 由肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能的不足，或由于肝細(xì)胞內(nèi)酶的缺陷，致血內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高(或同時(shí)兼有結(jié)合膽紅素增高)，并出現(xiàn)黃疸。第33頁/共48頁 4先天性非溶血性黃疸 由肝細(xì)胞對(duì)膽本組疾病大多為家族遺

13、傳性，臨床上少見。如慢性波動(dòng)性黃疸病人臨床癥狀較輕，肝功能試驗(yàn)除膽紅素代謝障礙外，無其他明顯異常，病程經(jīng)過不符合病毒性肝炎的一般轉(zhuǎn)歸規(guī)律，特別是有家族史者，應(yīng)注意此類少見的黃疸。第34頁/共48頁本組疾病大多為家族遺傳性，臨床上少見。如慢性波動(dòng)性黃疸病人臨三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TBCBCB/TB尿膽紅素尿膽原ALT、ASTALPGGTPT對(duì)VitK反應(yīng)膽固醇血漿蛋白增加正常15%-20%增加正常正常正常正常無正常正常增加增加30%-40%+輕度增加明顯增高增高增高延長差輕度增加或降低Alb降低Glob升高增加明顯增加50%-60%+減少或消失可增高明顯增高明顯增高

14、延長好明顯增加正常TB為總膽紅素，CB為結(jié)合膽紅素，UCB為非結(jié)合膽紅素第35頁/共48頁三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加輔助檢查1、B超2、X線3、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（ PTC ）5、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）6、磁共振成像（MRI）7、放射性核素檢查8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查第36頁/共48頁輔助檢查1、B超第36頁/共48頁伴隨癥狀1、黃疸伴發(fā)熱 ：急性膽管炎、肝膿腫、鉤體病、敗血癥、大葉性肺炎。2、黃疸伴腹痛 ：膽石癥、肝膿腫或膽道蛔蟲；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科氏三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛

15、或脹痛者見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。第37頁/共48頁伴隨癥狀第37頁/共48頁3、黃疸伴肝腫大：輕、中度腫大，質(zhì)軟或中，表面光滑，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞。明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。肝大不顯但質(zhì)硬，邊緣不整表面有小結(jié)節(jié)為肝硬化。第38頁/共48頁3、黃疸伴肝腫大：第38頁/共48頁4、伴膽囊腫大：提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。5、伴脾腫大：見于病毒性肝炎、鉤體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化和各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤等。6、黃疸伴腹水見于肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。第39頁/共48頁4、伴膽囊腫大：第39頁/共48頁問診

16、要點(diǎn)1.確定是否黃疸 注意與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等的區(qū)別。詢問尿色變化。2.黃疸的起病 急起或緩起，有否群集發(fā)病、旅游史、用藥史，有否長期酗酒或肝病史。第40頁/共48頁問診要點(diǎn)1.確定是否黃疸 注意與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪3.黃疸伴隨的癥狀 有無胃腸道癥狀、發(fā)熱、腹痛，以及其關(guān)系。先右上腹痛，后伴黃疸多為膽石梗阻；發(fā)熱后有黃疸可能為傳染性疾??；畏寒、發(fā)熱、腹痛、黃疸多為多總管結(jié)石梗阻伴感染的典型表現(xiàn)。4.黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況 有利于區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸。5.黃疸對(duì)全身健康的影響 肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功損害呈正相關(guān)，先天性膽紅素代謝障礙全身情況良好。 第41頁/共48頁

17、3.黃疸伴隨的癥狀 有無胃腸道癥狀、發(fā)熱、腹痛，以及其關(guān) 黃 疸第42頁/共48頁 黃 疸第42頁/共48頁肝細(xì)胞的損傷，致使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素代謝能力降低，血中的非結(jié)合膽紅素增加。胰頭癌所致者，起病緩慢，黃疸呈進(jìn)行性加重，晚期出現(xiàn)腹痛、消瘦、乏力等。黃疸的起病 急起或緩起，有否群集發(fā)病、旅游史、用藥史，有否長期酗酒或肝病史。原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支睪蟲病)；肝大不顯但質(zhì)硬，邊緣不整表面有小結(jié)節(jié)為肝硬化。急性溶血時(shí)，尿中有血紅蛋白排出，故尿隱血試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)；(2)臨床表現(xiàn)：急性溶血時(shí)，常表現(xiàn)有突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢酸痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿似

18、醬油色或濃茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎衰竭；(2)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)各異。三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別發(fā)熱后有黃疸可能為傳染性疾??；目的要求1、掌握黃疸的病因?qū)W分類及各類黃疸的病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)。2、了解黃疸伴隨癥狀對(duì)病因診斷的意義。第43頁/共48頁肝細(xì)胞的損傷，致使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素代謝能力降低，血中的非結(jié)合膽 急性溶血時(shí)，尿中有血紅蛋白排出，故尿隱血試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)； 血液檢查除貧血外，尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等表現(xiàn)。第44頁/共48頁 急性溶血時(shí)，尿中有血紅蛋白排出，故尿隱血試驗(yàn)呈陽性反流入血液中；或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。因此，肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高。第45頁/共48頁反流入血液中；或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支睪蟲病)；后者可由急