休克醫(yī)學(xué)宣講培訓(xùn)課件

1、休克的定義休克是指任何原因引起有效循環(huán)血量減少,導(dǎo)致組織器官氧合血液灌流不足, 從而發(fā)生的代謝障礙和細(xì)胞功能受損的病理過程維持有效循環(huán)血量的必要因素: 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周圍血管張力休克的定義休克是指任何原因引起有效循環(huán)血量減少,導(dǎo)致組織器官休克的分類 分類 疾病舉例 心源性休克 心梗 心填塞性休克 心包內(nèi)出血、張力性氣胸 出血性休克 創(chuàng)傷出血、上消化道出血 失液性休克 燒傷、腸梗阻 感染性休克 膽道感染等 過敏性休克 青霉素過敏、血清過敏 神經(jīng)源性休克 疼痛刺激、脊髓損傷 細(xì)胞性休克 氰化物中毒、生物毒素中毒、 低血糖休克的分類 分類 休克的病理生理過程-微循環(huán)的變化微循環(huán)

2、收縮期(休克代償期)的特點: 心跳中樞、血管舒縮中樞、交感神經(jīng)興奮心跳加快，心排出量增加，兒茶酚胺大量釋放兒茶酚胺的作用： 促使外周和內(nèi)臟小、微血管和毛細(xì)血管前括約肌強烈收縮，動靜脈短路和直捷通道開放收縮期結(jié)果: 微動脈阻力增高，毛細(xì)血管血量減少，管內(nèi)壓降低，血管外液進(jìn)入血管內(nèi)休克的病理生理過程-微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期(休克代償期休克的病理生理過程-微循環(huán)的變化微循環(huán)擴張期(休克抑制期)的特點: 組織灌流不足，乏氧代謝，酸性物質(zhì)增多，微動脈和毛細(xì)血管前括約肌擴張，但毛細(xì)血管后靜脈仍收縮 肥大細(xì)胞釋放組胺,緩激肽,毛細(xì)血管擴張范圍增加擴張期結(jié)果： 毛細(xì)血管多灌少流，容積增加，血液濃縮，回心血大

3、減，心排血量減少，血壓下降 休克的病理生理過程-微循環(huán)的變化微循環(huán)擴張期(休克抑制期休克的病理生理過程-微循環(huán)的變化微循環(huán)衰竭期（DIC期）的特點： 毛細(xì)血管內(nèi)形成微血栓，DIC，細(xì)胞缺氧，組織自溶，由于凝血因子消耗，纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向休克的病理生理過程-微循環(huán)的變化微循環(huán)衰竭期（DIC期）休克的病理生理變化體液代謝的改變能量不足和代謝性酸中毒乏氧代謝致乳酸和丙酮酸積聚，造成酸中毒鈉泵和鈣泵功能異常，致細(xì)胞腫脹，甚至死亡休克的病理生理變化體液代謝的改變能量不足和代謝性酸中毒休克的病理生理變化內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害多器官衰竭:幾個臟器相繼或同時受損肺：呼吸窘迫綜合征（ARDS

4、）腎：腎皮質(zhì)內(nèi)腎小管上皮變性壞死腎衰心：心肌受損，局灶性壞死肝：小葉中央壞死，肝功能衰竭胃腸道：粘膜糜爛、出血腦：腦水腫、腦疝休克的病理生理變化內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害多器官衰竭:幾個臟休克的臨床表現(xiàn)休克代償期： 1. 喪失血容量20% 2. 神志淡漠昏迷 3. 口唇、肢端發(fā)紺，出冷汗； 4. 脈細(xì)速，血壓下降，脈壓差明顯縮小 5. 尿量減少或無尿休克的臨床表現(xiàn)休克抑制期：休克的臨床表現(xiàn)重度休克的特點： 1. 血容量喪失40% 2. 昏迷 3. 全身皮膚粘膜紫紺，四肢冰冷 4. 脈搏摸不到，血壓測不出 5. 無尿 6. 器官功能衰竭的表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)重度休克的特點：休克的診斷早期診斷: 病史：失

5、血、失液、創(chuàng)傷等 臨床表現(xiàn)：興奮或煩躁，出冷汗，心率快，脈壓縮小，尿少抑制期診斷：依靠典型表現(xiàn)神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白或紫紺， 四肢濕冷，脈細(xì)速，呼吸淺快，收縮壓下降至12kPa（90mmHg）以下，尿少或無尿休克的診斷早期診斷:休克的監(jiān)測一般監(jiān)測： 神志狀態(tài) 肢體溫度、色澤 血壓 脈率 尿量休克的監(jiān)測一般監(jiān)測：休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測中心靜脈壓(CVP):血容量和心功能 影響因素：血容量；靜脈血管張力；右心室排血能力；胸腔或心包內(nèi)壓力；靜脈回心血量 正常值：0.49-0.98 kPa (5-10 cmH2O) CVP，血容量不足 CVP，心功能不全或過度收縮（1.47 kPa) 充血性心力衰竭

6、(1.96 kPa)休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測中心靜脈壓(CVP):血容量和心功能休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測肺動脈楔壓：可直接反映肺靜脈、左心房和左心室的壓力，了解肺循環(huán)阻力 正常值：0.8-2.0 kPa 4.0 kPa，表示肺水腫心排出量和心臟指數(shù)：心排出量難以準(zhǔn)確測定，臨床應(yīng)用少動脈血氣分析：可了解呼吸功能和酸堿平衡的變化。 PaCO260mmHg, PaO28 mmol/L, 死亡率100%。L/pDIC的實驗室檢查確診依據(jù)： Plat 8109/L，纖維蛋白原3, 副凝實驗(+)休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測動脈血乳酸鹽測定：反映細(xì)胞血液灌流情況。休克的治療一般緊急措施 控制活動性大出血 休克體位: 頭和軀干抬

7、高20-30度, 下肢抬高5-20度 吸氧，6-8L/min；保持呼吸道通暢 保持安靜，避免搬動 保暖，可用休克服休克的治療一般緊急措施休克的治療補充血容量：是抗休克的根本措施 補充量：可根據(jù)CVP調(diào)節(jié)，應(yīng)補充喪失 量和已擴大的毛細(xì)血管床容量積極處理原發(fā)?。涸诨謴?fù)有效血容量后積極手術(shù)處理外科原發(fā)病。在原發(fā)病不除，休克不能糾正時，應(yīng)抗休克的同時，積極手術(shù)處理，以免喪失搶救時機休克的治療補充血容量：是抗休克的根本措施休克的治療糾正酸堿平衡失調(diào)：主要是酸中毒 酸中毒的糾正有賴于休克的根本好轉(zhuǎn) 補充血容量，改善組織灌流， 休克嚴(yán)重者，應(yīng)給予堿性藥物如碳酸氫鈉心血管藥物的應(yīng)用：去甲腎上腺素；間羥胺；苯腎

8、上腺素；苯芐胺；芐胺唑啉；多巴胺；異丙腎上腺素；西地蘭等治療DIC改善微循環(huán)皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用休克的治療糾正酸堿平衡失調(diào)：主要是酸中毒失血性休克的治療補充血容量：根據(jù)情況輸入晶體或/和膠體溶液 出血量少，無活動性出血者，輸入晶體液 出血量大，有活動性出血者，先輸晶體液，后輸血 根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量和速度止血：在補充血容量的同時積極止血 要處理好休克和止血手術(shù)間的辨證關(guān)系失血性休克的治療補充血容量：根據(jù)情況輸入晶體或/和膠體溶液中心靜脈壓和補液的關(guān)系CVP BP 原因 處理原則 低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補液 低 正常 血容量不足 適當(dāng)補液 高 低 心功能不全 強心藥，糾酸， 或血

9、容量相對過多 舒血管 高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管 正常 低 心功能不全 補液實驗 或血容量不足 中心靜脈壓和補液的關(guān)系CVP BP 損傷性休克的治療補充血容量：應(yīng)根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)的變化來決定補液量糾正酸堿平衡失調(diào)：堿中毒酸中毒 適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物手術(shù)治療：應(yīng)根據(jù)病情判斷是否需要手術(shù)以及手術(shù)時機的選擇藥物治療：大量抗生素，復(fù)合維生素等損傷性休克的治療補充血容量：應(yīng)根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)的變化來決定補液量感染性休克的特點內(nèi)毒素性休克微循環(huán)變化的不同階段常同時存在微循環(huán)變化和內(nèi)臟損害比較嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征感染性休克的特點內(nèi)毒素性休克感染性休克的類型高排低阻型（高動力型）： 原因：感染灶釋放擴血管物質(zhì) 特點：周圍血管阻力降低，心排出量增加低排高阻型（低動力型） 原因：血容量減少+繼發(fā)感染 活性因子：兒茶酚胺、5-羥色胺、組織胺、緩激肽 特點：周圍血管阻力增加，心排出量降低感染性休克的類型高排低阻型（高動力型）：感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 冷休克(高阻力型) 暖休克(低阻力型)神志 躁動、淡漠或嗜睡 清醒皮膚色澤 蒼白、紫紺或花斑樣紫紺 淡紅或潮紅皮膚溫度 濕冷或冷汗 溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時間 延長 1-2秒脈搏 細(xì)速 慢、有力脈壓（kPa） 4尿量(每小時) 30ml感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 感染性休克的治療補充血容量：以平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿和全