強(qiáng)直性脊柱炎新版課件

1、強(qiáng)直性脊柱炎 （AS ） Ankylosing spondylitis1強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022強(qiáng)直性脊柱炎 （AS ） Ankylos強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS） AS是一種慢性炎癥性疾病，其病因不明，主要累及中軸骨，不過四肢骨骼也可明顯受累。其病變主要發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)的滑膜關(guān)節(jié)、軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱和韌帶的骨骼附著點(diǎn)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形。 早期主要病變發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)，尤其是下1/3。包括關(guān)節(jié)面模糊、骨質(zhì)侵蝕、硬化、關(guān) 節(jié)骨性強(qiáng)直。發(fā)生在脊柱的

2、病理改變有：椎體邊緣骨質(zhì)侵蝕、方形椎體、骨橋形成或骨性連接、椎 間韌帶骨化等。2強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，病因?qū)W1.遺傳 遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用.HLA-B27基因位點(diǎn)，其中AS病人的陽性率有90%一級(jí)親屬子女患病概率高達(dá)20-40倍，國(guó)內(nèi)研究為120倍3強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022病因?qū)W1.遺傳 遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用.32.感染 近年來研究提示AS發(fā)病率可能與感染相關(guān)。胃腸炎柳氮磺吡啶3.自身免疫 免疫機(jī)制參與本病的發(fā)病4.其它 創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素。4強(qiáng)直性脊柱

3、炎新版10/4/20222.感染 近年來研究提示AS發(fā)病率可能與感染相關(guān)。4強(qiáng)病理特點(diǎn)AS的基本病理是附著點(diǎn)炎與滑膜炎早期：骶髂關(guān)節(jié)炎晚期: 脊柱受累到的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱5強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022病理特點(diǎn)AS的基本病理是附著點(diǎn)炎與滑膜炎5強(qiáng)直性脊柱炎新版1直性脊柱炎的基本病理為原發(fā)性、慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)性修復(fù)性病變。一般病變始發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，逐步沿脊柱向上身延，波及椎間關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊，以及脊柱周圍的韌帶等軟組織，發(fā)生鈣化和骨化。病變可停止于任何脊柱節(jié)段，導(dǎo)致嚴(yán)重的駝背或稱圓背，但也可強(qiáng)直于伸直位。 6強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022直性脊柱炎的基本病理為原發(fā)

4、性、慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶骨7強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/20227強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/20228強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/20228強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/2022強(qiáng)直性脊柱炎（AS ）的發(fā)病階段9強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022強(qiáng)直性脊柱炎（AS ）的發(fā)病階段9強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/臨床癥狀一、骨骼系統(tǒng)癥狀：AS可侵犯滑膜性關(guān)節(jié)、軟骨性關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱本身及其在骨的附著部，從而引起相應(yīng)部位的臨床癥狀。二、非骨骼系統(tǒng)癥狀：AS作為一種全身性慢性炎癥性疾病，除了累及脊柱、外周關(guān)節(jié)和肌腱/韌帶附著點(diǎn)外，還可累及其他器官。10強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022臨床癥狀一、骨骼系統(tǒng)

5、癥狀：AS可侵犯滑膜性關(guān)節(jié)、軟骨性關(guān)節(jié)、骨骼系統(tǒng)癥狀（一）骶髂關(guān)節(jié)最早為骶髂關(guān)節(jié)炎，后發(fā)展至腰骶部、胸椎及頸椎。腰骶部或腰部的疼痛、晨僵常累及臀部、大腿上升性疼痛：可由骶部向上蔓延11強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022骨骼系統(tǒng)癥狀（一）骶髂關(guān)節(jié)11強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/20骨骼系統(tǒng)癥狀（二）腰椎 下腰痛及活動(dòng)受限多是腰椎受累和骶髂關(guān)節(jié)炎所致。早期為彌漫性肌肉疼痛，腰部前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)均受限。12強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022骨骼系統(tǒng)癥狀（二）腰椎 12強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/20骨骼系統(tǒng)癥狀（三）胸廓胸椎腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和側(cè)胸痛，胸部擴(kuò)張受限。胸痛為吸氣性，

6、可因咳嗽、噴嚏加重。主要由于肋椎關(guān)節(jié)、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)受累。胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上。13強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022骨骼系統(tǒng)癥狀（三）胸廓胸椎13強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/20骨骼系統(tǒng)癥狀（四）頸椎早期可為頸椎炎，由胸腰椎病變上行而來。可發(fā)生頸-胸后凸畸形，頭部固定于前屈位。頸后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)可受限。可有頸椎部疼痛，沿頂部向頭部放射，神經(jīng)根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙攣，最后肌肉萎縮。個(gè)別患者癥狀始自頸椎，逐漸向下波及胸椎和腰椎，稱Bechterew病。14強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022骨骼系統(tǒng)癥狀（四）頸椎14強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/2022骨骼

7、系統(tǒng)癥狀（五）周圍關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)受累率為肩和髖40%、膝15 %、踝10 %、腕和足各5 %，極少累及手。肩和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限較疼痛突出，早期滑膜炎期，即活動(dòng)受限，隨著病變進(jìn)展，出現(xiàn)軟骨退變，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)纖維化，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。15強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022骨骼系統(tǒng)癥狀（五）周圍關(guān)節(jié)15強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/2016強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/202216強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/2022非骨骼系統(tǒng)癥狀（一）心臟病變脊柱炎較重并有全身和周圍關(guān)節(jié)病患者，心臟病變常見。表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、心臟擴(kuò)大和房室傳導(dǎo)阻滯，并可發(fā)生阿-斯綜合征。17強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022非骨骼系統(tǒng)癥狀（一）心

8、臟病變17強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/2非骨骼系統(tǒng)癥狀（二）眼部病變結(jié)膜炎和虹膜炎的發(fā)病率可達(dá)25%，眼部侵犯在周圍關(guān)節(jié)病變者較常見。病程越長(zhǎng)，發(fā)生虹膜炎的機(jī)會(huì)越多。18強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022非骨骼系統(tǒng)癥狀（二）眼部病變18強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/2實(shí)驗(yàn)室和影響學(xué)檢查a.實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP、ESR、HLA-B27、血清RF、血常規(guī)、尿常規(guī)、IgA、b.影像學(xué)診斷 : X線檢查、CT檢查、MRI檢查、超聲檢查、同位素（核醫(yī)學(xué)） 19強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022實(shí)驗(yàn)室和影響學(xué)檢查a.實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP、ESR、HLA-B骶髂關(guān)節(jié)炎20強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022骶髂關(guān)節(jié)炎2

9、0強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/202221強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/202221強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/2022 修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷依據(jù)1下腰背痛的病程至少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨著活動(dòng)改善，但休息不減輕2腰椎在前后和側(cè)方活動(dòng)受限3胸廓擴(kuò)展范圍小于同齡和性別的正常值22強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022 修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷依據(jù)22強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/2放射學(xué)檢查雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎-級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎- 級(jí)分級(jí)肯定：符合放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)23強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022放射學(xué)檢查23強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/20222001年全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案 1臨床表現(xiàn): (1

10、)腰和(或) 脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對(duì)稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎。癥狀持續(xù)6周(2)夜間痛或晨僵0.5h(3)活動(dòng)后緩解(4)足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病(5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史(6)AS家族史或HLA-B27陽性(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀24強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/20222001年全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案 1臨床表現(xiàn): 24強(qiáng)直2. 影像學(xué)或病理學(xué): (1) 雙側(cè)X 線骶髂關(guān)節(jié)炎級(jí)(2) 雙側(cè)CT 骶髂關(guān)節(jié)炎級(jí)(3) CT 骶髂關(guān)節(jié)炎不足級(jí)者,可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和(或) 廣泛脂肪沉積,尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁

11、增強(qiáng)強(qiáng)度20%,且增強(qiáng)斜率10%/min者(4)骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者3診斷:符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中的3項(xiàng),以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者,可診斷AS 25強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/20222. 影像學(xué)或病理學(xué): 25強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/202物理檢查（一） Schobers test腰椎活動(dòng)度測(cè)試從髂后上脊連線的中點(diǎn)向上、向下分別作一標(biāo)記，令患者雙腿站直彎腰，如上下兩標(biāo)記之間的間距增加少于4cm,即為(+). 10cm5cm26強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022物理檢查（一） Schobers test10cm5cm2指地距離（脊柱前屈功能評(píng)定）中指距離地面的距離大約

12、0-10c脊柱側(cè)屈評(píng)定27強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022指地距離（脊柱前屈功能評(píng)定）中指距離地面的距離大約0-10c下頜胸骨距離正常：028強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022下頜胸骨距離正常：028強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/2022物理檢查(二) 胸廓活動(dòng)度檢查： 在第4肋間隙測(cè)量，深呼、吸之胸圍差3個(gè))及嚴(yán)重椎體炎，或輕、中度的椎體后部的病灶，年齡在50歲以下者強(qiáng)烈提示AS早期病變FS-T2WI（fat-saturated T2-weighted image）58強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022這種在MRI壓脂序列上表現(xiàn)的多發(fā)椎體炎（3個(gè))及嚴(yán)重椎體炎 26-year-old man

13、with early active sacroiliitis. A and B, STIR ( A ) and fat-saturated fast spin-echo T2-weighted ( B ) images show hyperintense lesions consistent with bone marrow edema in sacral and iliac aspects of sacroiliac joints.Bone Marrow Edema59強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022 26-year-old man with C, Contrast enhanced T1

14、-weighted image shows enhancement in lesions.60強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022C, Contrast enhanced T1-weighD F, Lesions are hyperintense on diffusion-weighted images at b values of 1,000 ( D), 600 ( E ), and 100(F ) s/mm 2.61強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022D F, Lesions are hyperintensFig. 234-year-old woman with chronic low bac

15、k pain of mechanical origin. Sacroiliac joints and subarticular areas were normal.A, Black-and-white apparent diffusion coefficient (ADC) map shows 12 regions of interest (ROIs) placed in subarticular surface of sacroiliac joints.B, Color ADC map shows ADC values of ROIs in normal-appearing areas. a

16、pparent diffusion coefficient (ADC) 62強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022Fig. 234-year-old woman withFig. 326-year-old man with early active sacroiliitis.A, Black-and-white apparent diffusion coef ficient (ADC) map shows placement of regions of interest over affected areas.B, Color ADC map shows increased ADC values

17、in affected areas (lesions). apparent diffusion coefficient (ADC) 63強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022Fig. 326-year-old man with ea全身 MRI 全身（包括整個(gè)中軸骨、肩關(guān)節(jié)和骨盆）MRI檢查可以有效評(píng)估早期AS患者（可疑或確診）炎癥病變的發(fā)生部位、分布。 根據(jù)Baraliakos 等研究，與頸、腰椎相比較，脊柱關(guān)節(jié)炎在胸椎更為常見。經(jīng)采用STIR 序列發(fā)現(xiàn)，頸椎、胸椎及腰椎的 Modic type I 改變分別為 26%, 74%, 24% 。其中 T7T8 最常受累。64強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4

18、/2022全身 MRI 全身（包括整個(gè)中軸骨、肩關(guān)節(jié)和骨男性，28歲，后背部痛7個(gè)月，懷疑早期AS。冠狀位MR見骶髂關(guān)節(jié)受侵，松質(zhì)骨水腫。矢狀位見胸椎椎體前緣骨質(zhì)侵潤(rùn)。65強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022男性，28歲，后背部痛7個(gè)月，懷疑早期AS。冠狀位MR見骶髂 男性，30歲，被確診為AS（持續(xù)背痛7年，BASDAI 4.8, HLA B27 陽性).矢狀位 STIR 顯示胸腰椎的炎癥（如箭頭所示）。 L4 棘突旁的軟組織炎癥(如弧形箭頭所示)66強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022 男性，30歲，被確診為AS（持續(xù)背痛7年，BASDAI AS是最常見的脊柱關(guān)節(jié)炎。由于信號(hào)強(qiáng)度的差異，TIW

19、I，T2WI，STIR, FST2WI,等序列能夠?qū)υ缙邝诀年P(guān)節(jié)的炎癥改變做出有效的評(píng)價(jià)。目前，很多研究都采用這些序列來評(píng)估病變。為了實(shí)現(xiàn)對(duì)本病病理過程的功能成像，這些年來，CET1WI 及DWI 也已經(jīng)被廣泛使用。大多數(shù)研究表明：上述各種方法都被證明對(duì)顯示組織的微觀結(jié)構(gòu)很有價(jià)值，CET1WI及DWI對(duì)急性炎癥的量化評(píng)估、療效評(píng)估比TIWI及DWI ，T2WI，STIR及FST2WI更為敏感。67強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022 AS是最常見的脊柱關(guān)節(jié)炎。由于信號(hào)強(qiáng)度的差異彩超檢查 超聲檢查顯示，SA骶髂關(guān)節(jié)炎以多血流信號(hào)為主，血流阻力指數(shù)（RI）較低。骶髂關(guān)節(jié)的血流豐富程度及RI分級(jí)指標(biāo)可

20、做為AS的診斷指標(biāo)，但對(duì)活動(dòng)性評(píng)估價(jià)值不大。68強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022彩超檢查 超聲檢查顯示，SA骶髂關(guān)節(jié)炎以多血流SPECT骨顯像對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的臨床診斷 99m锝-亞甲基二膦酸鹽全身骨關(guān)節(jié)顯像對(duì)判斷強(qiáng)直性脊柱炎病變骨質(zhì)的代謝活躍程度和病變程度以及評(píng)估骨質(zhì)病變范圍有一 定價(jià)值。69強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022SPECT骨顯像對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的臨床診斷 99m锝-亞甲基二骶髂關(guān)節(jié)穿刺診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎 為了提高AS的早期診斷可能性, 對(duì)于那些可疑的、不確定的, 影像學(xué)檢查有一定變化而臨床表現(xiàn)明顯, 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)高度懷疑的、可能AS0, 可以考慮做骶髂關(guān)節(jié)穿刺、滑膜病理檢查。CT

21、導(dǎo)引下骶髂關(guān)節(jié)穿刺, 定位準(zhǔn)確, 該部位也無重要的神經(jīng)血管, 一般很安全。70強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022骶髂關(guān)節(jié)穿刺診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎 為了提高AS的早期診AS與其他骶髂關(guān)節(jié)疾病鑒別1. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于40-60歲女性，常為多關(guān)節(jié)發(fā)病，受累關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性、大小關(guān)節(jié)皆可受累，較多侵及上肢小關(guān)節(jié)，但很少累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，骨質(zhì)疏松改變比AS明顯。 2. 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：常為一側(cè)發(fā)病，且以破壞為主，軟骨下硬化不明顯，身體其他部位可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。 3. 致密性髂骨炎：病變僅侵犯髂骨，有硬化帶與正常骨質(zhì)分界明顯，很少形成骨性強(qiáng)直。71強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022AS與其他骶髂關(guān)節(jié)疾病

22、鑒別71強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/20診斷小結(jié) 綜上所述， AS的早期診斷中，臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、CT、MRI 、SPECT和 CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)穿刺各 有 特 點(diǎn)，具 有 一 定 的特異性。 影像學(xué)檢查作為其診斷方法之一，具有重要優(yōu)勢(shì)。X線檢查費(fèi)用相對(duì)低廉，可以做為篩查的基本手段。MRI較X線及CT 能更早發(fā)現(xiàn)病變和發(fā)現(xiàn)更多的 病 變，但 在檢查費(fèi)用方面與X線及CT相比不具有優(yōu)勢(shì)。SPECT費(fèi)用更為昂貴，創(chuàng)傷大，僅做為補(bǔ)充手段。CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)穿刺屬于有創(chuàng)檢查。因此，影像學(xué)的綜合檢查對(duì)病變的早期確診具有重要價(jià)值。當(dāng)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示AS時(shí)，首選X線檢 查，篩選可疑部位，再進(jìn)一

23、步行CT或MRI檢查，必要時(shí)行骶髂關(guān)節(jié)穿刺確診。 根據(jù)患者的情況以及醫(yī)院設(shè)備配置的情況將多種檢查方法充分結(jié) 合，可為AS的早期診斷和治療提供有力的醫(yī)學(xué)佐證。72強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022診斷小結(jié) 綜上所述， AS的早期診斷中，臨床癥狀、體征治療原則迅速控制癥狀合理使用激素及早使用緩作用藥聯(lián)合用藥：以若干年計(jì)，不宜太短定期放射學(xué)隨訪73強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022治療原則73強(qiáng)直性脊柱炎新版10/2/2022一般治療必要的心理干預(yù)，樹立對(duì)本病治療的正確態(tài)度，既不悲觀，也不盲目樂觀。體育鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行積極、正確的體育鍛煉。（如太極拳、柔軟體操、瑜珈、游泳、慢跑等） 1、維持胸廓活動(dòng)度 2、保持脊柱靈活性 3、肢體活動(dòng)74強(qiáng)直性脊柱炎新版10/4/2022一般治療必要的心理干預(yù)，樹立對(duì)本病治療的正確態(tài)度，既不悲觀，西藥治療1.非甾體類抗炎藥作用：抗炎、減輕疼痛和僵硬。副作用：胃腸道刺激癥狀。應(yīng)用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。2.柳氮磺胺吡啶（考慮強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病可能與腸源性菌感染有關(guān)）作用：抗炎和緩解病情。