人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)教材課件

1、第七章人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)第七章人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)學(xué)習(xí)要求 掌握全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)評定和治療 掌握人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)評定和治療 掌握人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)評定和治療熟悉髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點 熟悉人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床特點熟悉人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床特點 學(xué)習(xí)要求 第一節(jié) 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 第一節(jié) 一、概 述人工關(guān)節(jié)置換外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)取得成就自20世紀(jì)60年代以來的發(fā)展人工全髖、關(guān)節(jié)置換技術(shù)已經(jīng)被肯定術(shù)后康復(fù)治療技術(shù)也獲得肯定術(shù)后康復(fù)治療的基礎(chǔ)和臨床研究方面更高要求一、概 述人工關(guān)節(jié)置換外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)取得成就二、臨床特點(一)髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點

2、 髖關(guān)節(jié)的骨骼韌帶結(jié)構(gòu)髖關(guān)節(jié)是連接軀干和下肢的穩(wěn)定而多軸性杵臼關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)由股骨頭、髖臼和股骨頸組成下方與股骨相連，頸干交界處內(nèi)外側(cè)有大小轉(zhuǎn)子，股骨頭為2/3球狀體二、臨床特點(一)髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點 髖臼周圍附有纖維軟骨構(gòu)成的髖臼唇以增加其深度髖臼切跡被髖臼橫韌帶封閉，使髖臼關(guān)節(jié)面擴(kuò)大為環(huán)形以緊抱股骨頭髖臼通過股骨頭向股骨頸傳導(dǎo)的應(yīng)力大小和作用力的方向髖臼周圍附有纖維軟骨構(gòu)成的髖臼唇以增加其深度2.髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群 (1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、恥骨肌 組成,還是包括股直肌、縫匠肌、闊筋 膜張肌、長收肌、短收肌、大收肌、 骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束。2.髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群(2

3、)大腿伸肌群：主要由臀大肌組成，協(xié)助 肌包括股二頭肌、半腱肌、半膜肌、臀 中肌、臀小肌后部肌束、梨狀肌、閉孔 內(nèi)肌。(3)大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌 組成闊筋膜張肌、梨狀肌、縫匠肌。(2)大腿伸肌群：主要由臀大肌組成，協(xié)助 (4)大腿內(nèi)收肌群：主要由大收肌、長收 肌、短收肌、恥骨肌、骨薄肌組成；輔 助肌有臀大肌、股四頭肌、股二頭肌、 閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、半腱肌、半膜 肌、髂肌、腰大肌。(4)大腿內(nèi)收肌群：主要由大收肌、長收(5)大腿內(nèi)旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌 前部肌束以及闊筋膜張肌組成。(6)大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌 束、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、臀 大肌、縫匠肌、恥骨

4、肌、股方肌、股二 頭肌長頭、髂腰肌等。(5)大腿內(nèi)旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌 3.髖關(guān)節(jié)正常關(guān)節(jié)活動度 屈曲0125，伸展015內(nèi)收、外展各045內(nèi)旋、外旋各045 3.髖關(guān)節(jié)正常關(guān)節(jié)活動度 4.股骨頭負(fù)重區(qū) 此區(qū)為幾何扇形體，中心夾角約65，股骨頭重心位于此半球狀頭的幾何中心處。 4.股骨頭負(fù)重區(qū) 5.前傾角 股骨頸軸與額狀面形成一個銳角，稱為前 傾角。是股骨干兩個重要的角度關(guān)系之一。 5.前傾角 前傾角測量：sin-1(P/0.4D)，P為X線平片上的鋼絲環(huán)最大直徑（D）和在直徑的1/5處垂直線與弧相交兩點間的距離。前傾角增大-外翻。前傾角測量：sin-1(P/0.4D)，P為X線平片上

5、的 6.頸干角或內(nèi)傾角 成人正常頸干角范圍110140，平均為127。大于正常為髖外翻，此時股骨頭所承 受的壓力增加。小于正常為髖內(nèi)翻，此時股骨頭、頸部的壓力分布正好與髖外翻相反。 6.頸干角或內(nèi)傾角 7.股骨距 是股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的延伸位于股骨頸與股骨干連接部的后內(nèi)方是直立負(fù)重時壓應(yīng)力最大的部位7.股骨距 8.髖關(guān)節(jié)力學(xué) (1)雙足站立時，髖關(guān)節(jié)支撐人體的頭、軀 干和上肢，占人體重量的62%，其重心 在兩股骨頭中心連線中點。每側(cè)髖關(guān)節(jié) 支持人體重量的31%，應(yīng)力垂直作用在 髖關(guān)節(jié)上。 8.髖關(guān)節(jié)力學(xué) (2)單足站立負(fù)重負(fù)重一側(cè)髖關(guān)節(jié)支持頭、軀干、雙上肢和對側(cè)下肢。約為體重的81%。該重心通過

6、負(fù)重足與地面垂直。但重量中心偏離髖關(guān)節(jié)，使骨盆傾斜。 (2)單足站立負(fù)重 (3)步行時單腿負(fù)重 兩側(cè)髖關(guān)節(jié)交替支撐頭、軀干、雙上肢 和擺動的對側(cè)下肢。受加速度產(chǎn)生的慣性力矩作用。股骨內(nèi)收，股骨頭受到三維空間合力的 作用。 (3)步行時單腿負(fù)重 跑步過程中髖關(guān)節(jié)承受的壓力是1/35倍于體重的重量。股骨頭和髖臼之間的不均衡。股骨頭和髖臼之間的壓力增加。每一次跨步髖關(guān)節(jié)的平均活動范圍大約是4050（3040屈曲和510伸展）。跑步過程中髖關(guān)節(jié)承受的壓力是1/35倍于體重的重量。(二)人工全髖關(guān)節(jié)固定方式1.骨水泥是固定人工關(guān)節(jié)假體的理想材料 和重要方法 骨水泥假體的松動率和翻修率均低于非骨水泥型假體

7、適用于老年患者和合并骨質(zhì)疏松者(二)人工全髖關(guān)節(jié)固定方式2.非骨水泥固定表面多為金屬多孔結(jié)構(gòu)長入組織的面積很有限適合65歲的患者2.非骨水泥固定(三)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥1.術(shù)后脫位 關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史手術(shù)部位肌肉癱瘓，神經(jīng)支配功能喪失(三)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥假體之間撞擊手術(shù)入路、假體位置放置不當(dāng)關(guān)節(jié)周圍軟組織張力差術(shù)后康復(fù)治療或活動時下肢體位不當(dāng)假體之間撞擊2.人工假體脫位處理 整復(fù)后反復(fù)脫位或整復(fù)失敗者，考慮 重新手術(shù)固定。假體位置無錯誤，可麻醉下手法復(fù)位 髖關(guān)節(jié)固定在屈曲20、外2030 位，后側(cè)脫位者應(yīng)將下肢放置在輕度外旋位前方不穩(wěn)定則放置在內(nèi)旋位。2.人工假體脫位處理 術(shù)后避

8、免過度內(nèi)收屈髖的動作。如有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，延長外固定時間。術(shù)后避免過度內(nèi)收屈髖的動作。(四)深靜脈血栓形成是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥最致命的是繼發(fā)肺栓塞40 60 的病人可以發(fā)生深靜脈血栓骨水泥比非骨水泥者發(fā)生率高全麻較局麻的患者發(fā)生率高(四)深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成因素：血流緩慢、血管壁損傷、血液為高凝狀態(tài)；高齡患者、原靜脈血栓史、骨盆、股骨頸、髖關(guān)節(jié)骨折史；長時間的被動體位、術(shù)中止血帶的使用時間過長；長期臥床體弱下肢活動明顯受限；損傷增加血管間接損傷。深靜脈血栓形成因素：血流緩慢、血管壁損傷、血液為高凝狀態(tài)；高 (五)疼痛 術(shù)后能明顯緩解髖疼痛。術(shù)后幾個月疼痛常見。關(guān)節(jié)內(nèi)臀部、腹股溝區(qū)、大轉(zhuǎn)子

9、內(nèi)側(cè)或大 腿前內(nèi)側(cè)正方。 (五)疼痛 髖臼的松動或異位骨化表現(xiàn)為臀部或腹股溝區(qū)的疼痛。大腿部疼痛在非骨水泥假體發(fā)生率較骨水泥假體高。髖臼的松動或異位骨化表現(xiàn)為臀部或腹股溝區(qū)的疼痛。(六)假體松動 假體松動是關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期失敗的主要原因。1.髖關(guān)節(jié)假體松動分為三期 早期 5年以內(nèi) 中期 510年 遠(yuǎn)期 10年以上(六)假體松動 2.假體松動的相關(guān)因素 機(jī)械因素 假體-骨或骨水泥、骨界面的微動 假體磨損 假體對周圍應(yīng)力的遮擋作用假體與骨界面間出現(xiàn)150m，抑制骨的生 長。微動80 kg有不利影響。手術(shù)原因：假體植入位置不當(dāng)。骨溶解：磨損產(chǎn)生顆粒物質(zhì)誘發(fā)生物反應(yīng)年齡：年齡過大、原發(fā)病致殘嚴(yán)重、骨質(zhì)

10、疏松、手術(shù)創(chuàng)傷等。體重或負(fù)重：體重80 kg有不利影響。 (七)異位骨化 發(fā)生率在5%81% 1.異位骨化兩個主要特征 發(fā)病為多因素起源 形成廣泛骨化 (七)異位骨化 2.髖關(guān)節(jié)異位骨化分級 髖關(guān)節(jié)X線正位上骨化分為4級:級：髖關(guān)節(jié)周圍組織內(nèi)骨島形成級：從骨盆或者股骨近端延伸出的 骨刺力對位骨表面至少1cm2.髖關(guān)節(jié)異位骨化分級 級：髖關(guān)節(jié)周圍發(fā)生彌漫性骨化級：股骨和骨盆之間發(fā)生橋梁狀續(xù)性骨化，出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。級：髖關(guān)節(jié)周圍發(fā)生彌漫性骨化3.導(dǎo)致異位骨化的危險因素 性別：男性是女性的2倍。 高發(fā)病: 強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié) 炎。 手術(shù)：軟組織損傷和出血。3.導(dǎo)致異位骨化的危險因素 三、康復(fù)評

11、定(一)功能評定 1.體格檢查 術(shù)前評定做髖關(guān)節(jié)功能的局部檢查脊柱與關(guān)節(jié)形態(tài)、關(guān)節(jié)活動范圍神經(jīng)肌肉運(yùn)動情況。三、康復(fù)評定(一)功能評定Harris 髖關(guān)節(jié)評分表（1969） Charnley髖關(guān)節(jié)功能評分（1972） 改良Aubigne-Postel臨床評估標(biāo)準(zhǔn) 視覺評估（VAS）Harris 髖關(guān)節(jié)評分表（1969）2.肌力評定測試肌肉或肌群對抗重力或外在阻力完成運(yùn)動的能力神經(jīng)系統(tǒng)功能:注意肢體有無神經(jīng)功能障礙2.肌力評定(二)X線診斷雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片患髖蛙式位片與健側(cè)進(jìn)行對比觀察髂骨、坐骨、恥骨、骶骨和骶髂關(guān)節(jié)(二)X線診斷(三)CT和MRI檢查 骨贅和剝脫骨碎片骨質(zhì)改變MRI軸位像

12、補(bǔ)充矢狀位、冠狀位和三維影像不足雙側(cè)對比游離體關(guān)節(jié)積液(三)CT和MRI檢查 (四)核素骨掃描(ECT)ECT反映骨的代謝股骨頭缺血性壞死、感染、骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)力骨折、腫瘤和營養(yǎng)不良性骨病 (四)核素骨掃描(ECT)四、康復(fù)治療(一)術(shù)前康復(fù)教育 術(shù)前心理準(zhǔn)備康復(fù)注意事項、正確轉(zhuǎn)移訓(xùn)練要點正確使用助行器拐杖使用方法關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練髖部肌肉,股四頭肌和膕繩肌的肌力練習(xí)深呼吸和咳嗽訓(xùn)練四、康復(fù)治療(一)術(shù)前康復(fù)教育 (二)康復(fù)治療目的 是通過功能訓(xùn)練防止組織粘連與攣縮恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍肌群的力量重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性(二)康復(fù)治療目的 (三)術(shù)后康復(fù)治療分4階段早期保護(hù)期訓(xùn)練階段：術(shù)后02周中

13、期保護(hù)期階段： 術(shù)后312周肌力強(qiáng)化訓(xùn)練階段： 術(shù)后36月運(yùn)動功能訓(xùn)練階段： 36月(三)術(shù)后康復(fù)治療分4階段1.術(shù)后0 1周(1)康復(fù)治療目標(biāo)控制疼痛和出血減輕水腫，保護(hù)創(chuàng)傷部位防止下肢深靜脈血栓和關(guān)節(jié)粘連維持關(guān)節(jié)活動度1.術(shù)后0 1周(2)基本方法：疼痛控制髖部冰袋冷敷體位擺放,髖關(guān)節(jié)外展30(3)注意事項健側(cè)臥位 患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)伸屈角度為090防止髖內(nèi)收、屈曲，防止髖脫位(2)基本方法：(4)康復(fù)程序 術(shù)后第1天：床旁運(yùn)動訓(xùn)練 一般訓(xùn)練 A.呼吸訓(xùn)練 B.踝泵運(yùn)動肌力訓(xùn)練 A.下肢肌力訓(xùn)練 B.上肢肌力練習(xí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展2030,每次保持 515關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 A.髖關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練 B.髖關(guān)

14、節(jié)屈曲訓(xùn)練(4)康復(fù)程序 術(shù)后第1天：床旁運(yùn)動訓(xùn)練 負(fù)重訓(xùn)練 A.骨水泥固定型假體負(fù)重 B.非骨水泥固定型假體負(fù)重 C.大粗隆截骨或結(jié)構(gòu)植骨，用雙拐12周步行訓(xùn)練臥坐位、坐站位訓(xùn)練負(fù)重訓(xùn)練 2.術(shù)后第2周 (1)康復(fù)治療目標(biāo) 改善關(guān)節(jié)活動度減少疼痛和水腫2.術(shù)后第2周(2)基本方法 肌力訓(xùn)練：等長收縮、直腿抬高、角 度小于30關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：被動屈髖：角度為 3060負(fù)重、步行訓(xùn)練：A.骨水泥固定型假體部分負(fù)重 B.非骨水泥固定型假體(2)基本方法 3.術(shù)后第3周 康復(fù)治療目標(biāo) 增強(qiáng)肌力，保持ROM本體感覺訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練增加生活活動能力3.術(shù)后第3周(2)基本方法 肌力訓(xùn)練：患側(cè)股四頭肌等長收

15、縮、等張收縮加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展肌群肌力 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：加強(qiáng)髖、膝關(guān)節(jié)活動度髖關(guān)節(jié)外旋及內(nèi)收功能(2)基本方法 負(fù)重、步行訓(xùn)練：平衡杠內(nèi)少量負(fù)重站立扶雙拐練習(xí)行走開始本體感覺訓(xùn)練負(fù)重、步行訓(xùn)練：4.術(shù)后第4周（ 4周以后）(1)康復(fù)治療目標(biāo)：以增強(qiáng)肌力為主，提 高患側(cè)負(fù)重能力，加強(qiáng)本體感覺練， 髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練改善步態(tài)。4.術(shù)后第4周（ 4周以后）(2)基本方法 肌力訓(xùn)練：增加抗阻力的主動關(guān)節(jié) 運(yùn)動。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：站立下主動屈髖, 角度小于90。負(fù)重、步行訓(xùn)練：骨水泥固定者可 以完全負(fù)重，非骨水泥固定者6 周。(2)基本方法 (四)注意事項： 1.正確的翻身方法向術(shù)側(cè)翻身 伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)向健側(cè)翻身

16、 伸直術(shù)側(cè)髖,兩腿之間夾軟枕2.正確的下床 健腿先離床并使足部著 地患肢外展屈髖離床(四)注意事項：3.正確的穿襪方法伸直健側(cè)膝關(guān)節(jié),術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健側(cè)下肢前方向近端滑動4.正確的上下樓梯法上樓時健側(cè)先上下樓時術(shù)側(cè)先下3.正確的穿襪方法5.拐杖的使用骨水泥固定型假體 術(shù)后用雙拐46周，然后改用健側(cè)單拐34周非骨水泥固定型假體 雙拐8周后改用健側(cè)單拐4周5.拐杖的使用患者需要注意以下問題：術(shù)后3個月內(nèi)防止髖關(guān)節(jié)屈曲90臥位時保持雙下肢外展位不要交叉雙腿，不將患腿放在另外腿上患者需要注意以下問題：保持身體不會前屈，髖關(guān)節(jié)屈曲不90衛(wèi)生間的坐便器必要時應(yīng)加高不要下蹲取物不要在短

17、時間超強(qiáng)度訓(xùn)練，不可以髖關(guān)節(jié) 承受反復(fù)沖擊性運(yùn)動保持身體不會前屈，髖關(guān)節(jié)屈曲不90第二節(jié)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)第二節(jié)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)一、概 述(一)定義 人工全膝關(guān)節(jié)置換是指應(yīng)用人工材料制作的全膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的自體關(guān)節(jié)，從而獲得膝關(guān)節(jié)功能。一、概 述(一)定義1.發(fā)展人工膝關(guān)節(jié)技術(shù)發(fā)展比人工髖關(guān)節(jié)較晚。在20世紀(jì)早期。最早期的膝關(guān)節(jié)是鉸鏈?zhǔn)降募袤w置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)的材料要求：強(qiáng)度高、耐磨損、耐腐蝕、生物兼容性好、無毒性。多采用合金、碳素、微晶陶瓷及硅膠。20世紀(jì)70年代之后相繼出現(xiàn)全髁型假體。1.發(fā)展2.手術(shù)影響因素外科技術(shù)器械的正確操作患者的依從性康復(fù)治療計劃及相關(guān)技術(shù)

18、的正確實施2.手術(shù)影響因素3.人工全膝關(guān)節(jié)置換（TKR）手術(shù)的最終 成功的5個環(huán)節(jié)病例適應(yīng)證的選擇假體設(shè)計假體材料手術(shù)操作技術(shù)術(shù)后康復(fù)技術(shù)實施3.人工全膝關(guān)節(jié)置換（TKR）手術(shù)的最終 二、臨床特點(一)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制(二)人工膝關(guān)節(jié)遵守三項原則(三)手術(shù)適應(yīng)癥(四)手術(shù)禁忌癥二、臨床特點(一)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制(一)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制：兩種1.膝關(guān)節(jié)的靜力性穩(wěn)定結(jié)韌帶，關(guān)節(jié)囊，半月板等2.膝關(guān)節(jié)的動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉3力學(xué)問題 (一)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制：兩種1.膝關(guān)節(jié)的靜力性穩(wěn)定結(jié)(二)人工膝關(guān)節(jié)遵守三項原則 1.固定 保護(hù)股骨近端脛骨近端面積減少，強(qiáng)度隨之下降保護(hù)脛骨近端防止假體松動2.

19、運(yùn)動學(xué)因素 保持關(guān)節(jié)力線3.磨損因素 耐磨損及破裂，延長假體使用壽命。(二)人工膝關(guān)節(jié)遵守三項原則 1.固定 保護(hù)股骨近端(三)手術(shù)適應(yīng)證 嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形正常生活活動嚴(yán)重障礙保守治療無效膝部各種炎癥性關(guān)節(jié)炎包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、charcot關(guān)節(jié)炎。(三)手術(shù)適應(yīng)證 嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形1.少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2.脛骨高位截骨術(shù)失敗后骨性關(guān)節(jié)炎3.骨結(jié)核4.嚴(yán)重原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病1.少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(四)手術(shù)禁忌證1.膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓2.嚴(yán)重屈膝攣縮畸形(60)3.嚴(yán)重骨質(zhì)疏松4.嚴(yán)重肌力減退5.關(guān)節(jié)不穩(wěn)定6.局部感染 (四)手術(shù)禁忌證1.

20、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓三、康復(fù)評定1.膝關(guān)節(jié)評分體系者術(shù)前狀況評價2.1976年，美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS） 膝關(guān)節(jié)評分量表3.X線片評定4.膝關(guān)節(jié)活動范圍 正常膝關(guān)節(jié)活動范圍01455.關(guān)節(jié)是否有畸形，力線是否正確三、康復(fù)評定1.膝關(guān)節(jié)評分體系者術(shù)前狀況評價6.關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形和髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。7.下肢肌肉和肌力評定。8.手術(shù)情況。9.局部軟組織情況評定。10.原發(fā)疾病的診斷、病程、發(fā)展經(jīng)過、 治療及效果。6.關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形和髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。11.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥血栓形成及栓塞傷口愈合與感染關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分析神經(jīng)損傷11.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥假體及半脫位假體松動假體磨損假體變形及斷裂假體及半脫位四、康

21、復(fù)治療 (一)康復(fù)原則 個性化：客觀地設(shè)計TKR的康復(fù)治療計劃全面計劃：心肺功能、局部功能，全面治療循序漸進(jìn)：切忌操之過急。四、康復(fù)治療 (一)康復(fù)原則 (二)康復(fù)目標(biāo)力求客觀最終努力恢復(fù)正常、日常生活活動最大程度減輕疼痛癥狀 (二)康復(fù)目標(biāo)(三)康復(fù)教育人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后康復(fù)的重要性術(shù)后康復(fù)基本程序和注意事項正確預(yù)計康復(fù)治療目標(biāo)緩解心理壓力，患者建立較好的依從性(三)康復(fù)教育1.術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動度的最大程度改善指導(dǎo)患者使用步行器或拐杖深呼吸和咳嗽技巧的訓(xùn)練進(jìn)行患肢肌力訓(xùn)練指導(dǎo)肥胖患者減肥(四)康復(fù)程序1.術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練 (四)康復(fù)程序2.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練第階段(術(shù)后1天1周) 康復(fù)目標(biāo)控制

22、疼痛、腫脹、預(yù)防感染和血栓形成，促進(jìn)傷口正常愈合基礎(chǔ)治療：深呼吸和咳談訓(xùn)練下肢穿彈力襪抬高肢體患膝冰敷2.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練第階段(術(shù)后1天1周) 基礎(chǔ)治療 康復(fù)訓(xùn)練重點負(fù)重訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練肌力訓(xùn)練踝泵運(yùn)動肢體循環(huán)治療儀鎮(zhèn)痛措施物理治療基礎(chǔ)治療 康復(fù)訓(xùn)練重點踝泵運(yùn)動第階段(術(shù)后12周) 康復(fù)目標(biāo)重點巡練關(guān)節(jié)活動度不負(fù)重狀態(tài)下的主動運(yùn)動恢復(fù)股四頭肌和膕繩肌肌力獨(dú)立完成日常生活活動第階段(術(shù)后12周) 康復(fù)訓(xùn)練重點負(fù)重訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練肌力訓(xùn)練本體感覺訓(xùn)練 基礎(chǔ)治療繼續(xù)控制疼痛與水腫防止深靜脈血栓訓(xùn)練 物理治療控制疼痛和腫脹冷敷 康復(fù)訓(xùn)練重點 基礎(chǔ)治療第階段(術(shù)后24周) 康復(fù)目標(biāo) 控制腫脹保持關(guān)

23、節(jié)活動范圍增加肌力負(fù)重站立行走訓(xùn)練關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練基礎(chǔ)治療運(yùn)動后局部冷敷繼續(xù)控制在腫脹物理治療第階段(術(shù)后24周) 基礎(chǔ)治療康復(fù)訓(xùn)練重點負(fù)重訓(xùn)練：扶拐或助行器部分或完全負(fù)重關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：逐漸達(dá)到完全伸直與屈曲 肌力訓(xùn)練：多角度下肢肌力訓(xùn)練本體感覺訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練重點第階段(術(shù)后24周) 康復(fù)目標(biāo)恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)患肢負(fù)重能力步態(tài)、平衡功能訓(xùn)練 第階段(術(shù)后24周) 康復(fù)訓(xùn)練重點負(fù)重訓(xùn)練：靜態(tài)自行車、步行器步態(tài) 訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練肌力訓(xùn)練負(fù)荷訓(xùn)練本體感覺訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練重點第階段(術(shù)后612周)康復(fù)目標(biāo)繼續(xù)增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力保持正常關(guān)節(jié)ROM加強(qiáng)肌肉功能改善膝部穩(wěn)定性功能性控制生活自理能力康復(fù)訓(xùn)練重

24、點負(fù)重訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練肌力訓(xùn)練維持性康復(fù)訓(xùn)練第階段(術(shù)后612周)康復(fù)訓(xùn)練重點基礎(chǔ)治療 繼續(xù)上述訓(xùn)練項目 有針對性地選用物理治療項目基礎(chǔ)治療1.冷療法2.毫米波療法3.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法4.光療法5.蠟療(五)物理治療1.冷療法(五)物理治療(六)注意事項1.閉式引流2.傷口愈合情況3.防止深靜脈血栓形成4.負(fù)重問題5.關(guān)節(jié)不穩(wěn) 6.假體松動7.假體屈曲限值(六)注意事項1.閉式引流第三節(jié)人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)第三節(jié)人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)一、概 述1.定義 人工全肩關(guān)節(jié)置換（total shoulder arthroplasty，TSA）是指應(yīng)用人工材料制作的全肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的

25、自體關(guān)節(jié)，從而獲得肩關(guān)節(jié)功能。一、概 述1.定義2.簡 介人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)從20世紀(jì)50年代開始臨床 應(yīng)用。通常多用于治療肱骨近端骨折和腫瘤 治療。盡管存在關(guān)節(jié)不足的缺陷，但是假體的前景 依然被認(rèn)可在設(shè)計和材料方面的不斷改進(jìn)， 促進(jìn)了人工肩關(guān)節(jié)外科的進(jìn)步。2.簡 介第三代人工肩關(guān)節(jié)假體和生物型肩關(guān)節(jié)假體的問世，力求設(shè)計出更加完美、仿生的人工肩關(guān)節(jié)假體。第三代人工肩關(guān)節(jié)假體和生物型肩關(guān)節(jié)假體的問世，力求設(shè)計出更加3.手術(shù)成功的關(guān)鍵:精確的重建技術(shù)準(zhǔn)確的重建肱骨大結(jié)節(jié)保持肩袖的完整性和關(guān)節(jié)功能以及重建 肩峰下滑動機(jī)制3.手術(shù)成功的關(guān)鍵:二、臨床特點 (一)解剖特點 (二)人工肩關(guān)節(jié)分為三型號 (三

26、)人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥二、臨床特點 (一)解剖特點(一)解剖特點 1.肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大、最不穩(wěn)定 的關(guān)節(jié)。2.肩部是由三個關(guān)節(jié)組成:盂肱關(guān)節(jié)、胸鎖 關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)，及兩個接合部，肩胛 胸廓間和喙突肩峰下接合部。 (一)解剖特點 1.肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大、最不穩(wěn)定3.肩關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu) 主要取決于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織特別是肩 袖肌肉的完整性。肩袖及肩周韌帶受損，會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不 穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)由于解剖學(xué)和動力學(xué)方面的特殊 性和復(fù)雜性，使其康復(fù)訓(xùn)練方面也有很 大不同。3.肩關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu) 4.肩盂關(guān)節(jié)的解剖特點一個較大的肱骨與較小的肩胛盂所組成肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度比任何關(guān)節(jié)活動度均大

27、4.肩盂關(guān)節(jié)的解剖特點5.肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肱骨的特點是肱骨干的傾斜度（inclination）平均為130(114147)。由于肩胛骨的位置關(guān)系，肱骨頭必須向后轉(zhuǎn)，才能與肩盂相吻合構(gòu)成關(guān)節(jié)，肱骨頭的平均后轉(zhuǎn)度為17.9。5.肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肱骨髓腔的中線（肱骨假體干中線）與肱骨頭最高邊緣的交點為關(guān)鍵點（critical point），與指導(dǎo)假體插入位置有關(guān)。肱骨髓腔的中線（肱骨假體干中線）與肱骨頭最高邊緣的交點為關(guān)鍵(二)人工肩關(guān)節(jié)分為三型 1.非限制型非制約式假體由肩胛盂假體和肱骨頭 假體組成適應(yīng)于肱骨頭壞死(二)人工肩關(guān)節(jié)分為三型 1.非限制型2.限制型限制型人工全肩關(guān)節(jié)由于球頭曲面較小, 安

28、放在較深的臼窩中,后期骨與假體間松 動率較高僅使用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3.非制約型可用于各種關(guān)節(jié)痛,如骨腫瘤人工半肩關(guān)節(jié)(即人工肱骨假體)多用于 骨折2.限制型并發(fā)癥發(fā)生率約為14%，最常見的并發(fā)癥：假體松動神經(jīng)損傷感染三角肌損傷假體松動是全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的 并發(fā)癥，也是翻修的主要原因X線片上的診斷依據(jù)是：假體下沉或周圍透亮區(qū)完整，并且超過 2mm。通常X線片上松動較普遍，而臨床松動 相對較少關(guān)節(jié)盂假體的松動與疼痛相關(guān)，而肱骨 假體松動與疼痛無關(guān)盂假體松動發(fā)生率高于肱骨假體假體松動隨時間延長而呈進(jìn)行性發(fā)展(三)人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥 并發(fā)癥發(fā)生率約為14%，最常見的并發(fā)癥：假體松動是全肩

29、關(guān)節(jié)置肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定術(shù)后改變和影響關(guān)節(jié)表面的對合性三角肌和肩袖肌肉的協(xié)同收縮作用關(guān)節(jié)囊、盂唇結(jié)構(gòu)以及骨性結(jié)構(gòu)的 互相作用上方不穩(wěn)定-三角肌的強(qiáng)力收縮與 肩袖肌肉力量不平衡下方不穩(wěn)定-假體體置入過深而導(dǎo) 致肱骨長度減少，三角肌力弱前方不穩(wěn)定-假體后傾不足，肩胛 下肌重建后斷裂或者三角肌前方部分 功能喪失后方不穩(wěn)定-假體后傾過大，軟組 織張力不平衡，以及關(guān)節(jié)盂磨損肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定術(shù)后改變和影響關(guān)節(jié)表面的對合性若重建位置不正確，將導(dǎo)致肩 袖肌肉張力紊亂，導(dǎo)致撞擊征早期康復(fù)要注意不損傷縫合的 肩袖肩袖損傷若重建位置不正確，將導(dǎo)致肩肩袖損傷外傷是發(fā)生異位骨化的重要 因素反復(fù)手法復(fù)位延遲的手術(shù)治療肱骨近端骨折肩

30、關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重軟組織損傷假體周圍骨折 外傷是發(fā)生異位骨化的重要假體周圍骨折 異位骨化 術(shù)前注意增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗感染 能力，及時防治原發(fā)病灶術(shù)前作好皮膚準(zhǔn)備及抗生素的應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，杜絕醫(yī) 院性感染的發(fā)生術(shù)中嚴(yán)格無菌操作術(shù)后加強(qiáng)觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生異位骨化 術(shù)前注意增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗感染三、康復(fù)評定(一)術(shù)前評定肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動測量肌肉萎縮程度平定(15度)肌肉分級及測量(05級)疼痛測定三、康復(fù)評定(一)術(shù)前評定(二)肩關(guān)節(jié)X線測量 1.肩關(guān)節(jié)CE角(shoulder center edge,SCE)肱骨頭中心至關(guān)節(jié)盂腔連線與水平線的垂 線(縱軸)所成角度顯示肱骨頭字關(guān)節(jié)盂腔的移位程度(

31、二)肩關(guān)節(jié)X線測量若肱骨頭外移,即盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)。正常肩CE正常值為27,外展150時,SCE為19.55.6。外展180時,SCE角有所下降,CE變小時,盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。若肱骨頭外移,即盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)。2.盂角(glenoid angle,GA)盂角即關(guān)節(jié)盂上下緣連線與水平線所成夾角與SCE相反，GA隨肩關(guān)節(jié)外展增大而降低肩關(guān)節(jié)外展至180時,GA為32.56.2 (17)。肩胛骨外展,外旋時關(guān)節(jié)盂上傾,盂角變小。GA越小，盂肱關(guān)節(jié)越穩(wěn)定。2.盂角(glenoid angle,GA)(三)觀察并記錄手術(shù)部位的皮膚顏色、感覺、運(yùn)動功 能末梢循環(huán)切口滲血情況有無手指麻木、肢端發(fā)組、出血(四)觀察和記

32、錄引流液及顏色(三)觀察并記錄(五)Neer評定系統(tǒng)內(nèi)容為疼痛35分；功能30分活動能力25分解剖10分評分標(biāo)準(zhǔn)：90100 優(yōu)秀，8090滿意， 7079 不滿意，27分：好/優(yōu)秀,27分： 失敗/差。(六)美國加洲大學(xué)肩評分表(UCLA)(七)SST肩關(guān)節(jié)問卷 （Simple Shoulder Test） SST問卷有12個問題，內(nèi)容簡單易理解 顯示出較好的可重復(fù)性 同樣的問卷每2周對肩關(guān)節(jié)損傷患者作1 次評定 評估肩關(guān)節(jié)治療計劃對增加肩關(guān)節(jié)功能 有效性(七)SST肩關(guān)節(jié)問卷 四、康復(fù)治療1.術(shù)后康復(fù)治療方案選擇關(guān)鍵假體的正確植入平衡肩周軟組織張力和維持肩穩(wěn)定肩袖止點重建 四、康復(fù)治療1.

33、術(shù)后康復(fù)治療方案選擇關(guān)鍵2.早期康復(fù)提高關(guān)節(jié)活動度減緩肌肉萎縮防止關(guān)節(jié)粘連2.早期康復(fù)3.早期康復(fù)治療的實施須強(qiáng)調(diào)骨折損傷的類型及程度具體手術(shù)方案大小結(jié)節(jié)重建的穩(wěn)定性是否重建肩袖組織密切注意觀察患者心肺功能的改變循序漸進(jìn)3.早期康復(fù)治療的實施須強(qiáng)調(diào)第階段 術(shù)后03周 制動階段第階段 術(shù)后1224周 運(yùn)動功能恢復(fù)階段第階段 術(shù)后36周 保護(hù)性被動/助動訓(xùn)練階段第階段 術(shù)后612周 功能恢復(fù)階段康復(fù)程序第階段 術(shù)后03周 制動階段第階段 術(shù)后122(一)第階段 術(shù)后03周 制動階段1.康復(fù)目標(biāo)：控制水腫、止痛，保護(hù)修復(fù) 重建的組織2.治療項目 (1)支具 (2)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練(一)第階段 術(shù)后03周 制動階段1.康復(fù)目標(biāo)：控制水腫術(shù)后第1天開始患側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手