護(hù)理不良事件管理和根因分析主題講座課件

1、 目 錄32 護(hù)理不良事件管理1護(hù)理不良事件概述 根因分析法 目 錄32 護(hù)理不良事件管理1護(hù)理不良事件概述 患者安全是醫(yī)療護(hù)理工作的基本要求，也是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制和管理的核心目標(biāo)。目前，我國(guó)已有多家醫(yī)院初步建立了不良事件的院內(nèi)非懲罰性自愿呈報(bào)系統(tǒng)，事件報(bào)告后的分析則成為安全管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。 前 言 患者安全是醫(yī)療護(hù)理工作的基本要求，也是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)2018年護(hù)理不良事件管理中存在的問題1.護(hù)士對(duì)不良事件識(shí)別能力欠缺。2.上報(bào)不及時(shí)。3.表單填寫錯(cuò)誤或表單項(xiàng)目不全4.事件定級(jí)定性不準(zhǔn)確。5.事件描述不完整。6.分析不到位，7.整改措施與原因不相符，措施不具體沒有可行性。2018年護(hù)理不良事件

2、管理中存在的問題1.護(hù)士對(duì)不良事件識(shí)別一、護(hù)理不良事件概述（一）定義：護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。一、護(hù)理不良事件概述（一）定義：護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中 I級(jí)事件 II級(jí)事件 III級(jí)事件 IV級(jí)事件（警訊事件）涉及死亡、嚴(yán)重生理或心理傷害的意外事件，嚴(yán)重的生理傷害具體包括肢體或功能喪失（不良后果事件、嚴(yán)重差錯(cuò)事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害（未造成后果事件、一般差錯(cuò)事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事

3、實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可康復(fù)（蹤近事件、隱患事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)（二）分級(jí)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、護(hù)理不良事件概述 I級(jí)事件 II級(jí)事件 III級(jí)事件 IV級(jí)事件（未造成后果一、護(hù)理不良事件概述（三）事件類型： 1.手術(shù)麻醉事件 2.院內(nèi)感染相關(guān)事件 3.輸血事件 4.醫(yī)療處置治療事件 5. 檢查/檢驗(yàn)事件 6.醫(yī)學(xué)裝備事件 7.職業(yè)暴露事件 8.傷害行為及治安事件 9.公共意外事件 10.其他事件 11.跌倒/墜床不良事件 12.藥物安全不良事件 13.壓瘡不良事件 14.管道脫落不良事件 一、護(hù)理不良事件概述（三）事件類型：三、護(hù)理不良事件管理

4、（一）護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度1 發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件后，當(dāng)事人應(yīng)報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及科主任，并按以下規(guī)定進(jìn)行上報(bào)：2.發(fā)生或發(fā)現(xiàn) I 級(jí)事件（警訊事件）時(shí)，應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部，必要時(shí)上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)，并在 24 小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表。3.發(fā)生或發(fā)現(xiàn) II 級(jí)事件時(shí)，應(yīng)立即采取有效處理措施，并在 24 小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)，必要時(shí)報(bào)告護(hù)理部。4.發(fā)生或發(fā)現(xiàn) III、IV 級(jí)事件在 3 個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表。5.事件發(fā)生后注意保護(hù)患者，密切觀察病情，積極采取補(bǔ)救措施，將不良后果降至最低；造成不良影響

5、時(shí)，當(dāng)事人及科室應(yīng)做好相關(guān)善后工作。6.及時(shí)將與此次不良事件有關(guān)的物品、藥品及器械等妥善保管或封存，在法規(guī)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完善各種記錄，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。必要時(shí)與患者或家屬共同封存，填好準(zhǔn)確日期、時(shí)間及雙方有效的簽名。7.護(hù)士長(zhǎng)須及時(shí)進(jìn)行調(diào)查并核實(shí)，對(duì)于 I、II 級(jí)事件進(jìn)行個(gè)案討論分析原因、制定整改措施并記錄，對(duì)于 III、IV 級(jí)事件在每月會(huì)議上一并討論分析并匯總記錄，均在科室護(hù)理質(zhì)量與安全小組會(huì)議上通報(bào)。8.護(hù)理部風(fēng)險(xiǎn)與安全管理組每季度對(duì)醫(yī)院護(hù)理安全（不良）事件進(jìn)行匯總、討論分析，制定防范措施，并向全院反饋。 9.全院每年上報(bào)不良事件不少于20例/百?gòu)埓?科室每月上報(bào)護(hù)理不良事件

6、不少于1例。10.獎(jiǎng)懲機(jī)制：10.1鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且阻止重大安全事件發(fā)生的報(bào)告者予以獎(jiǎng)勵(lì)。10.2每年由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)不良事件報(bào)告中的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)請(qǐng)?jiān)狐h委會(huì)通過執(zhí)行。10.3對(duì)于瞞報(bào)造成嚴(yán)重不良后果的個(gè)人或科室按醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。三、護(hù)理不良事件管理（一）護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度三、護(hù)理不良事件管理（二）護(hù)理不良事件報(bào)告流程三、護(hù)理不良事件管理（二）護(hù)理不良事件報(bào)告流程三、護(hù)理不良事件管理（三）護(hù)理不良事件經(jīng)過模板（入院時(shí)間，診斷，主要診療過程，何時(shí)何地發(fā)生什么？有什么后果？給了什么處理？預(yù)后如何？）例1：患者于3月1日以“右膝滑膜炎”收住，于3月3日

7、在連硬麻醉下行“右膝關(guān)節(jié)鏡下診治術(shù)”，于3月10日13時(shí)35分扶拐下地上衛(wèi)生間時(shí)不慎滑倒，家屬將患者扶起并通知值班護(hù)士古麗娜，古麗娜立即趕到將患者扶至病床并監(jiān)測(cè)生命體征，值班醫(yī)生尼加提給與查體，患者無任何損傷及不適。遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察并重點(diǎn)交班，通知衛(wèi)生員處置衛(wèi)生間濕滑處，再次向患者及家屬宣教預(yù)防跌倒墜床的注意事項(xiàng)，如不慎將水濺出至地面濕滑，立即通知工作人員及時(shí)處置，患者及家屬表示理解并配合。三、護(hù)理不良事件管理（三）護(hù)理不良事件經(jīng)過模板三、護(hù)理不良事件管理（四）護(hù)理不良事件分析討論1.與患者生理及行為因素相關(guān)（人）2.與流程設(shè)計(jì)因素相關(guān)（法）3.與工作人員個(gè)人因素相關(guān)（人）4.與醫(yī)學(xué)裝備因素相關(guān)

8、（機(jī)）5.與溝通因素相關(guān)（法）6.其他因素（料、環(huán)）首先列出基礎(chǔ)原因，最后確定主要原因三、護(hù)理不良事件管理（四）護(hù)理不良事件分析討論（五）如何進(jìn)行不良事件討論分析？討論主要圍繞主題：1 、此事件是否為護(hù)理不良事件？如何確定等級(jí)？屬于哪一類型？2 、發(fā)生的具體原因是什么？3、通過此事件，在護(hù)理工作流程、制度中存在哪些缺陷隱患？4 、從事件中吸取哪些教訓(xùn)？藥物安全不良事件報(bào)告表 -.docx改藥物安全不良事件報(bào)告表 -.docx（五）如何進(jìn)行不良事件討論分析？討論主要圍繞主題：（六）每月科室不良事件匯總個(gè)案討論分析：級(jí)、級(jí)不良事件每月匯總記錄：所有不良事件例：本月 上報(bào) 不良事件xx 例， 發(fā)生護(hù)

9、理不良事件xx 例，其中跌倒？X例，管路滑脫？X例，藥物安全不良事件？X例.；主要原因：交接班不清、查對(duì)落實(shí)、個(gè)人疏忽；主要改進(jìn)措施：具體有效的，如改進(jìn)了發(fā)藥流程.（六）每月科室不良事件匯總個(gè)案討論分析：級(jí)、級(jí)不良事件三、護(hù)理不良事件管理（七）院級(jí)層面、級(jí)事件、院內(nèi)壓瘡事件追蹤： 安全組成員及科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)3 天內(nèi)完成 1.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 2.評(píng)價(jià)跌倒、壓瘡評(píng)估、 原因分析、發(fā)生后處理、防范措施是否到位給出指導(dǎo)意見 3.匯總分析 4.全院分享改進(jìn)建議三、護(hù)理不良事件管理（七）院級(jí)層面、級(jí)事件、院內(nèi)壓瘡事件三、護(hù)理不良事件管理（七）科室層面不良事件追蹤： 1.調(diào)查事件發(fā)生經(jīng)過 2.組織科室討論 3.提出

10、改進(jìn)建議 4.追蹤患者結(jié)局 5.監(jiān)督改進(jìn)措施落實(shí) 6.評(píng)價(jià)改進(jìn)效果 注意頻繁轉(zhuǎn)科、出院患者的效果追蹤！三、護(hù)理不良事件管理（七）科室層面不良事件追蹤：管理者的擔(dān)心：為了“上報(bào)”而上報(bào)避重就輕鏡子只照別人，不照自己管理者的擔(dān)心：為了“上報(bào)”而上報(bào)三、根因分析（一）定義：是屬回溯失誤事件分析工具，找出造成潛在執(zhí)行偏差之最基本或因果關(guān)系原因程序。該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。三、根因分析（一）定義：（二）為什么要進(jìn)行RCA三、根因分析（二）為什么要進(jìn)行RCA三、根因分析未造成傷害之異常事件錯(cuò)誤或異常 已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害不良事件醫(yī)療處置而非原有疾

11、病造成的傷害警訊事件非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性 功能喪失跡近錯(cuò)失因及時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生 為什么我們需要RCA？未造成傷害之異常事件錯(cuò)誤或異常不良事件醫(yī)療處置而非原有疾病造為什么我們需要RCA？RCA為什么我們需要RCA？RCA（三）進(jìn)行RCA 的好處1.改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做處理，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)；2. 協(xié)助組織找出工作流程及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)；3.借助組織間的經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的信息、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)在同行間參考，做好事前防范，預(yù)防不良事件的發(fā)生；三、根因分析（三）進(jìn)行RCA 的好處三、根因分析第四階段 設(shè)計(jì)并執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果第三階段 根本原因的確

12、認(rèn)問為什么/如何引起第二階段 近端原因?yàn)楹螌ふ宜泻褪录赡艿脑驎r(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)計(jì)等因子分析第一階段 個(gè)案發(fā)生過程組織RCA小組定義要解決的問題資料收集RCA的四個(gè)階段RCA 的實(shí)施步驟第四階段 設(shè)計(jì)并執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃第三階段 根本原因的確認(rèn)第二階段步驟一組織小組步驟二簡(jiǎn)述事件步驟三資料收集步驟四敘述事件發(fā)生始末步驟五評(píng)估步驟六列出近端原因步驟七即時(shí)改進(jìn)步驟八列出系統(tǒng)分類步驟九列出根本原因步驟十實(shí)施改進(jìn)RCA 的實(shí)施步驟RCA的十個(gè)步驟步驟一組織小組步驟二簡(jiǎn)述事件步驟三資料收集步驟四敘述事件發(fā)生第一階段步驟一:組建RCA小組，人數(shù)10人，成員選擇相關(guān)流程的一線工作人員慎重考慮是否納入事件

13、最直接的當(dāng)事人(不建議)Team leader組長(zhǎng):具有與事件相關(guān)的專業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的領(lǐng)導(dǎo)者Facilitator協(xié)調(diào)員: 推動(dòng)RCA的主要負(fù)責(zé)人有決策權(quán)的人必要時(shí)可以包括機(jī)構(gòu)外的人RCA 的實(shí)施步驟第一階段步驟一:組建RCA小組，人數(shù)10人，成員選擇RCA步驟二：簡(jiǎn)述事件經(jīng)過What 發(fā)生了什么事？Where 在哪發(fā)生的？When 何時(shí)發(fā)生？How 如何發(fā)生的？Extent 造成了什么后果？不要直接問“為什么會(huì)發(fā)生”，避免事件完全理清前妄加推測(cè)。RCA 的實(shí)施步驟第一階段例：2016年6月6日消化科A病人因?yàn)檩斪⑴c血型不符的血制品而產(chǎn)生嚴(yán)重的溶血現(xiàn)象而死亡步驟二：簡(jiǎn)述事件經(jīng)過RCA

14、的實(shí)施步驟第一階段例：2016第一階段步驟三：相關(guān)資料收集作為事件分析的佐證，最好盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間淡忘。資料收集來源：目擊者說明觀察資料、物證書面文件收集哪些資料：人員、地點(diǎn)、記錄、流程、設(shè)備RCA 的實(shí)施步驟第一階段步驟三：相關(guān)資料收集RCA 的實(shí)施步驟第二階段步驟四：具體敘述事件發(fā)生始末及先后順序。方式：時(shí)間線或流程圖注意：將焦點(diǎn)放在事件經(jīng)過上，不能直接跳到結(jié)論。步驟五：評(píng)估評(píng)估事件發(fā)生時(shí)的醫(yī)療護(hù)理流程，和醫(yī)院規(guī)定是否一致？和平時(shí)做的是否一致？（確認(rèn)操作程序有無問題）RCA 的實(shí)施步驟第二階段步驟四：具體敘述事件發(fā)生始末及先后順序。RCA 的如何讓事實(shí)重現(xiàn)RCA地圖工具RC

15、A 的實(shí)施步驟如何讓事實(shí)重現(xiàn)RCA地圖工具RCA 的實(shí)施步驟記事法Narrative Chronology杰西卡,17歲墨裔女孩, 先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US，等候移植三年，動(dòng)員多方愛心2月6日某人器官捐贈(zèng)，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，最后找上杰西卡，經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型2月7日移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為O型，捐贈(zèng)者為A型2月22日兩周后，杰西卡病逝RCA 的實(shí)施步驟記事法Narrative Chronology杰西卡,17歲時(shí)序法Tabular Timeline事件發(fā)生時(shí)間事件補(bǔ)充資料正確做法問題3/7 8:00急診室精神科會(huì)診病人藥物過量及

16、淺部手腕割傷精神科及時(shí)評(píng)估9:15資深醫(yī)師接新病人病史，生理，心理評(píng)估病歷記錄完整9:30護(hù)士接新病人病人躁動(dòng)，辱罵，不顧護(hù)士講話護(hù)士未完成住院護(hù)理計(jì)劃10:00病房查房另一位病人需加強(qiáng)觀察，不清楚此病人是否列入觀察及多久一次未觀察病人RCA 的實(shí)施步驟時(shí)序法Tabular Timeline事件發(fā)生時(shí)間事件補(bǔ)充資步驟六：列出近端原因，再收集資料支持近端原因：指造成事件發(fā)生較明顯或較易聯(lián)想到的原因。按以下幾類：人為因素、設(shè)備因素、環(huán)境因素、其他因素RCA 的實(shí)施步驟第二階段根本原因的分析是找出事件的潛在錯(cuò)誤，即是造成近端原因的原因，所以是組織中系統(tǒng)的問題。步驟六：列出近端原因，再收集資料支持RC

17、A 的實(shí)施步驟第二第二階段步驟七：針對(duì)近端原因?qū)嵤┘磿r(shí)的改進(jìn)措施即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或馬上實(shí)施改進(jìn)，減少事件造成的影響。RCA 的實(shí)施步驟第二階段步驟七：針對(duì)近端原因?qū)嵤┘磿r(shí)的改進(jìn)措施RCA 的實(shí)步驟八：列出與系統(tǒng)相關(guān)的事件分類，如人力資源、信息系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備、組織領(lǐng)導(dǎo)。第三階段RCA 的實(shí)施步驟醫(yī)療不良事件近端原因人力資源其它因子不可控制外在因子可控制環(huán)境因子設(shè)備因子人為因子事件相關(guān)的流程或活動(dòng)組織領(lǐng)導(dǎo)&溝通不可控制因子環(huán)境管理資訊管理步驟八：列出與系統(tǒng)相關(guān)的事件分類，如人力資源、信息系統(tǒng)、環(huán)境步驟九：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因，并確認(rèn)根本原因間的關(guān)系

18、RCA 的實(shí)施步驟第三階段系統(tǒng)因子1.當(dāng)此原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？2.若原因被矯正或排除，此問題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？3.原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？近端原因根本原因否是步驟九：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因，并確認(rèn)根本原因間的關(guān)系R5 Whys是一種找出根本原因的工具，不是解決問題的方法一個(gè)5 Whys的結(jié)果是一個(gè)或幾個(gè)根本原因任何5 Whys 必須同一時(shí)間內(nèi)解決兩個(gè)不同的問題：為什么會(huì)造成問題？為什么會(huì)造成問題之前沒被發(fā)現(xiàn)？盡管這種方法叫做5 Whys ，5個(gè)只是經(jīng)驗(yàn)法則，并非總是要問到5個(gè)，可能多于5，也可能少于5。明確地界定問題是解決問題的一半。第三階段RCA 的實(shí)施步驟5 Whys是一種找出根本原因的工具，不是解決問題的方法第PLAN1. 分析現(xiàn)